La calcifilaxis , también conocida como arteriopatía urémica calcificada ( CUA ) o “escala de grises”, es un síndrome poco común que se caracteriza por lesiones cutáneas dolorosas. La patogenia de la calcifilaxis no está clara, pero se cree que implica la calcificación de los pequeños vasos sanguíneos ubicados dentro del tejido graso y las capas más profundas de la piel , coágulos de sangre y la muerte eventual de las células de la piel debido a la falta de flujo sanguíneo . [1] Se observa principalmente en personas con enfermedad renal terminal , pero puede ocurrir en las primeras etapas de la enfermedad renal crónica y rara vez en personas con riñones que funcionan normalmente . [1] La calcifilaxis es una enfermedad rara pero grave, que se cree que afecta al 1-4% de todos los pacientes de diálisis . [2] Da lugar a heridas crónicas que no cicatrizan e indica un mal pronóstico, con una esperanza de vida típica de menos de un año. [1]
La calcifilaxis es un tipo de calcificación extraesquelética. Se observan calcificaciones extraesqueléticas similares en algunas personas con niveles elevados de calcio en la sangre , incluidas las personas con síndrome de leche y alcalinos , sarcoidosis , hiperparatiroidismo primario e hipervitaminosis D. En casos raros, ciertos medicamentos como la warfarina también pueden provocar calcifilaxis. [3]
Los primeros cambios en la piel en las lesiones de calcifilaxis son el moteado de la piel y la induración en un patrón de livedo reticularis . A medida que se produce la trombosis y el infarto del tejido, se desarrolla una escara negra y correosa en una úlcera con esfacelo negro adherido. Alrededor de las úlceras suele haber una zona de piel indurada en forma de placa. [4] Estas lesiones son siempre extremadamente dolorosas y se producen con mayor frecuencia en las extremidades inferiores, el abdomen, las nalgas y el pene. Las lesiones también suelen ser múltiples y bilaterales. [1] Debido a que el tejido se ha infartado, la cicatrización de la herida rara vez se produce y es más probable que las úlceras se infecten secundariamente. Muchos casos de calcifilaxis conducen a una infección bacteriana sistémica y la muerte. [5]
La calcifilaxis se caracteriza por los siguientes hallazgos histológicos:
Las formas graves de calcifilaxis pueden causar insuficiencia cardíaca diastólica debido a la calcificación cardíaca, llamada corazón de piedra . La calcificación intravascular generalizada típica de las lesiones de calcifilaxis se produce en el miocardio e impide el llenado diastólico normal de los ventrículos. [6]
Se desconoce la causa de la calcifilaxis. La calcifilaxis no es una reacción de hipersensibilidad (es decir, una reacción alérgica) que produzca una calcificación local repentina. La enfermedad también se conoce como arteriopatía urémica calcificada; sin embargo, no se limita a los pacientes con insuficiencia renal. La creencia actual es que en la enfermedad renal terminal, la homeostasis anormal de calcio y fosfato da como resultado el depósito de calcio en los vasos, también conocido como calcificación metastásica . Una vez que se ha depositado el calcio, se produce un evento trombótico dentro del lumen de estos vasos, lo que resulta en la oclusión del vaso y el infarto tisular posterior. Se desconocen los desencadenantes específicos de los eventos trombóticos o isquémicos. [7] Se ha demostrado que los adipocitos calcifican las células musculares lisas vasculares cuando se exponen a altos niveles de fosfato in vitro, mediado por el factor de crecimiento endotelial vascular A (VEGF-A) y la leptina liberada por los adipocitos. Dado que la calcifilaxis tiende a afectar al tejido adiposo, esta puede ser una explicación contribuyente. [8] Se ha propuesto otra hipótesis, que la deficiencia de vitamina K contribuye al desarrollo de la calcifilaxis. La vitamina K actúa como un inhibidor de la calcificación en las paredes de los vasos al activar la proteína Gla de la matriz (MGP), que a su vez inhibe la calcificación. Los pacientes con enfermedad renal terminal tienen más probabilidades de tener deficiencia de vitamina K debido a las restricciones dietéticas destinadas a limitar el potasio y el sodio. Muchos pacientes con enfermedad renal terminal también toman un medicamento llamado warfarina , un antagonista de la vitamina K, que limita el reciclaje de vitamina K en el cuerpo. [8]
Los factores de riesgo reportados incluyen sexo femenino, obesidad , producto elevado de fosfato de calcio, medicamentos como warfarina , derivados de la vitamina D (por ejemplo, calcitriol, aglutinantes a base de calcio o esteroides sistémicos), deficiencia de proteína C o S , niveles bajos de albúmina en sangre y diabetes mellitus . [9] Los pacientes que requieren o se han sometido a cualquier tipo de procedimiento vascular también tienen un mayor riesgo de tener malos resultados. [10]
No existe una prueba diagnóstica para la calcifilaxis. El diagnóstico es clínico. Las lesiones características son las lesiones cutáneas isquémicas (generalmente con áreas de necrosis cutánea). Las lesiones cutáneas necróticas (es decir, las áreas de piel moribunda o ya muerta) suelen aparecer como lesiones violáceas (púrpura azulado oscuro) y/o lesiones coriáceas completamente negras. [11] Pueden ser extensas y encontrarse en múltiples. El diagnóstico sospechado puede apoyarse con una biopsia de piel, generalmente una biopsia por punción, que muestra calcificación arterial y oclusión en ausencia de vasculitis . La biopsia escisional no debe realizarse debido al mayor riesgo de ulceración y necrosis adicionales. [1] La gammagrafía ósea se puede realizar en casos en los que la biopsia de piel está contraindicada. Los resultados del estudio muestran una mayor acumulación de trazador en los tejidos blandos. [12] En ciertos pacientes, una prueba de anticuerpos antinucleares puede desempeñar un papel en el diagnóstico de calcifilaxis. [13] La radiografía simple y la mamografía también pueden mostrar calcificaciones, pero estas pruebas son menos sensibles. [8] Los estudios de laboratorio, como los niveles de fosfato, calcio y paratiroides, no son específicos y no son útiles para el diagnóstico de calcifilaxis. [1]
El tratamiento de la calcifilaxis requiere un enfoque multidisciplinario, utilizando el conocimiento de nefrólogos, cirujanos plásticos, dermatólogos y especialistas en el cuidado de heridas que trabajan juntos para controlar la enfermedad y sus resultados. [8]
El manejo del dolor y la elección de analgésicos es una tarea difícil en el manejo de la calcifilaxis. El dolor es uno de los síntomas más graves y generalizados de la enfermedad y puede no responder a los opioides en dosis altas. El fentanilo y la metadona son analgésicos preferidos sobre la morfina, ya que la descomposición de la morfina produce metabolitos activos que se acumulan en el cuerpo de los pacientes con insuficiencia renal. [8] También se pueden utilizar medicamentos complementarios como la gabapentina y la ketamina para la analgesia. En casos refractarios, se pueden utilizar anestésicos espinales (bloqueos nerviosos) para un alivio más completo del dolor. [1] El cuidado de las heridas para las lesiones de calcifilaxis implica el uso de apósitos adecuados, el desbridamiento de la herida (eliminación de tejido muerto) y la prevención de infecciones. Las infecciones de las heridas conducen a sepsis , que es una de las principales causas de muerte en pacientes con calcifilaxis. El desbridamiento de heridas quirúrgicas conlleva un mayor riesgo de infección, por lo que solo debe considerarse como terapia si el beneficio en términos de supervivencia supera las posibilidades de que la herida no cicatrice y de que siga habiendo dolor. [1] También puede considerarse la terapia con oxígeno hiperbárico . Existen algunos estudios retrospectivos más pequeños que muestran el uso de oxígeno hiperbárico para mejorar el suministro de oxígeno a las heridas, lo que mejora el flujo sanguíneo y ayuda a la cicatrización de las heridas. [14] [1]
La mayoría de los pacientes con calcifilaxis ya están en hemodiálisis , o simplemente diálisis, pero la duración o frecuencia de las sesiones puede aumentarse. La mayoría de los pacientes en diálisis tienen un programa de 4 horas tres veces por semana. Las indicaciones para aumentar la duración o frecuencia de las sesiones de diálisis incluyen anomalías electrolíticas y minerales, como hiperfosfatemia , hipercalcemia e hiperparatiroidismo , que también son factores de riesgo para el desarrollo de calcifilaxis. [1] Los pacientes en diálisis peritoneal también deben hacer la transición a la hemodiálisis, ya que solo la hemodiálisis conlleva el beneficio adicional de un mejor control del fosfato y el calcio. [15] La paratiroidectomía quirúrgica también se recomienda para aquellos que tienen dificultad para controlar el equilibrio del nivel de fosfato y calcio. Sin embargo, los riesgos incluyen el desarrollo del síndrome del hueso hambriento posoperatorio (HBS), un estado patológico que causa un bajo nivel de calcio y requiere el uso de suplementos de calcio y calcitriol , que deben evitarse en pacientes con enfermedad renal terminal y calcifilaxis. [1]
El tiosulfato de sodio se prescribe comúnmente para el tratamiento de pacientes con calcifilaxis. Se desconoce el mecanismo real del fármaco, pero se han propuesto varias explicaciones, incluida la quelación del calcio, la vasodilatación, las propiedades antioxidantes y la restauración de la función endotelial. Los efectos adversos del tiosulfato de sodio incluyen acidosis metabólica con brecha aniónica alta y niveles altos de sodio ( hipernatremia ). [16] Los bifosfonatos son una opción popular para el tratamiento de la osteoporosis , pero también se han utilizado para tratar la calcifilaxis, aunque se desconoce el mecanismo exacto de la calcifilaxis. Son más beneficiosos en pacientes que tienen una deficiencia genética de ENPP1 y se ha demostrado que retardan el desarrollo de lesiones de calcifilaxis en un pequeño estudio prospectivo . [1] Cinacalcet (paratiroidectomía con medicamentos) es un medicamento oral que se puede utilizar para suprimir las glándulas paratiroides en pacientes que no pueden someterse a una paratiroidectomía quirúrgica. También se ha demostrado que la suplementación con vitamina K retarda el desarrollo de la calcificación en las arterias coronarias y la válvula aórtica en pacientes mayores. [17] La capacidad de la suplementación con vitamina K para retardar la calcificación de los vasos sanguíneos en la calcifilaxis no ha sido bien estudiada. La warfarina, un antagonista de la vitamina K mencionado anteriormente, debe suspenderse si es posible. [8]
Otros tratamientos aceptables pueden incluir uno o más de los siguientes:
En general, el pronóstico clínico de la calcifilaxis es malo. La tasa de mortalidad a 1 año en pacientes con enfermedad renal terminal es del 45-80%. [1] La supervivencia media en pacientes que no tienen enfermedad renal terminal es de 4,2 meses. [19] La respuesta al tratamiento no está garantizada. La causa más común de muerte en pacientes con calcifilaxis es la sepsis , una infección grave que se origina a partir de una úlcera que no cicatriza. [1]
La calcifilaxis ocurre con mayor frecuencia en pacientes con enfermedad renal terminal que están en hemodiálisis o que han recibido recientemente un trasplante de riñón. Cuando se informa en pacientes sin enfermedad renal terminal (como en etapas tempranas de enfermedad renal crónica o en función renal normal), Nigwekar et al. la denominan calcifilaxis no urémica. [20] La calcifilaxis no urémica se ha observado en pacientes con hiperparatiroidismo primario , cáncer de mama (tratado con quimioterapia), cirrosis hepática (debido al consumo peligroso de alcohol), colangiocarcinoma , enfermedad de Crohn , artritis reumatoide (AR) y lupus eritematoso sistémico (LES). La calcifilaxis, independientemente de la etiología, se ha informado con una incidencia de 35 en 10 000 pacientes en diálisis por año en los Estados Unidos, [15] 4 en 10 000 pacientes en Alemania, [21] y menos de 1 en 10 000 pacientes en Japón. [22] Se desconoce si la mayor incidencia en los Estados Unidos se debe a una incidencia genuinamente mayor o a una subnotificación en otros países. También se desconoce la incidencia anual en pacientes con trasplante renal y en pacientes con calcifilaxis no urémica. La edad media de los pacientes en el momento del diagnóstico de calcifilaxis es de 60 años y la mayoría de estos pacientes son mujeres (60-70%). [23] La ubicación de las lesiones, centrales (ubicadas en el tronco) o periféricas (ubicadas en las extremidades), depende de varios factores de riesgo. Las lesiones centrales se asocian con pacientes más jóvenes, pacientes con un índice de masa corporal más alto y un mayor riesgo de muerte que aquellos que tienen lesiones solo periféricas. [23]
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