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Cáncer de tiroides

El cáncer de tiroides es un cáncer que se desarrolla a partir de los tejidos de la glándula tiroides . [1] Es una enfermedad en la que las células crecen de manera anormal y tienen el potencial de propagarse a otras partes del cuerpo . [8] [9] Los síntomas pueden incluir hinchazón o un bulto en el cuello , dificultad para tragar o cambios en la voz que incluyen ronquera, o una sensación de que hay algo en la garganta debido al efecto de masa del tumor. Sin embargo, la mayoría de los casos son asintomáticos. [1] [10] El cáncer también puede ocurrir en la tiroides después de propagarse desde otras ubicaciones, en cuyo caso no se clasifica como cáncer de tiroides. [4]

Los factores de riesgo incluyen la exposición a la radiación a una edad temprana, tener una tiroides agrandada , antecedentes familiares y obesidad . [1] [2] [3] Los cuatro tipos principales son el cáncer de tiroides papilar , el cáncer de tiroides folicular , el cáncer de tiroides medular y el cáncer de tiroides anaplásico . [4] El diagnóstico a menudo se basa en la ecografía y la aspiración con aguja fina . [1] No se recomienda realizar pruebas de detección a personas sin síntomas y con riesgo normal de padecer la enfermedad. [10] [11]

Las opciones de tratamiento pueden incluir cirugía , radioterapia que incluye yodo radiactivo , quimioterapia , hormona tiroidea , terapia dirigida y conducta expectante . [1] La cirugía puede implicar la extirpación parcial o total de la tiroides. [4] Las tasas de supervivencia a cinco años son del 98 % en los Estados Unidos. [5]

A nivel mundial, en 2015, 3,2 millones de personas tenían cáncer de tiroides. [6] En 2012, se produjeron 298.000 casos nuevos. [12] Se diagnostica con mayor frecuencia entre los 35 y los 65 años. [5] Las mujeres se ven afectadas con más frecuencia que los hombres. [5] Las personas de ascendencia asiática son las más afectadas; [4] con una mayor tasa de mortalidad entre las mujeres filipinas . [13] Las tasas han aumentado en las últimas décadas, lo que se cree que se debe a una mejor detección. [12] En 2015, resultó en 31.900 muertes. [7]

Signos y síntomas

La mayoría de las personas con cáncer de tiroides no presentan síntomas en el momento del diagnóstico y los nódulos tiroideos y el cáncer de tiroides suelen detectarse de forma incidental en imágenes del cuello. [10] [14] Hasta el 65% de los adultos tienen pequeños nódulos en la tiroides, pero normalmente menos del 10% de estos nódulos son cancerosos. [15] A veces, el primer signo es un ganglio linfático agrandado. Los síntomas posteriores que pueden presentarse son dolor en la región anterior del cuello y cambios en la voz debido a la afectación del nervio laríngeo recurrente . [16]

El cáncer de tiroides suele detectarse en pacientes eutiroideos , pero los síntomas de hipertiroidismo o hipotiroidismo pueden estar asociados a un tumor grande o metastásico, bien diferenciado. Los nódulos tiroideos son de especial preocupación cuando se detectan en pacientes menores de 20 años. La presentación de nódulos benignos a esta edad es menos probable, por lo que el potencial de malignidad es mucho mayor. [17]

Causas

Se cree que los cánceres de tiroides están relacionados con una serie de factores predisponentes ambientales y genéticos, pero aún existe una gran incertidumbre respecto de sus causas. [18]

Se sospecha que la exposición ambiental a la radiación ionizante de fuentes naturales y artificiales juega un papel importante, y se producen tasas significativamente mayores de cáncer de tiroides en aquellos expuestos a la radiación del manto para el linfoma y aquellos expuestos al yodo-131 después de los desastres nucleares de Chernóbil , [19] Fukushima , Kyshtym y Windscale [20] . [21] La tiroiditis y otras enfermedades de la tiroides también predisponen al cáncer de tiroides. [20] [22]

Las causas genéticas incluyen la neoplasia endocrina múltiple tipo 2 , que aumenta notablemente las tasas, en particular de la forma medular más rara de la enfermedad. [23] Las mutaciones en los genes de MenA y Men2B en la neoplasia endocrina múltiple son responsables del 25% de los cánceres medulares de tiroides. [10]

Diagnóstico

Micrografía de un ganglio linfático con carcinoma papilar de tiroides.

Después de que se encuentra un nódulo tiroideo durante un examen físico o incidentalmente en una imagen, puede ocurrir una derivación a un endocrinólogo o un tiroidólogo . Lo más común es que se realice una ecografía para confirmar la presencia de un nódulo y evaluar el estado de toda la glándula. Varios criterios clínicos radiológicos, incluyendo la puntuación del sistema de datos e informes de imágenes de tiroides (TIRADs), se utilizan para caracterizar el riesgo de malignidad. [24] En la ecografía, los nódulos que son hipoecogénicos (consistencia sólida), que tienen bordes irregulares, mayor vascularidad, calcificaciones o que son más altos que anchos en las vistas transversales se asocian con malignidad. [10] Se requiere biopsia o citología si las características de la ecografía sugieren malignidad. Si los resultados de la ecografía son equívocos o poco claros, o si el nódulo tiroideo es pequeño (normalmente menos de 1 cm), el nódulo se puede controlar a lo largo del tiempo con ecografías seriadas. [10] La ecografía tiene una sensibilidad del 64-77% y una especificidad del 82-90% para la detección del cáncer de tiroides. [10] La medición de los niveles de hormona estimulante de la tiroides , triyodotironina (T3) y tiroxina (T4) libres y/o totales , y los anticuerpos antitiroideos ayudarán a decidir si está presente una enfermedad tiroidea funcional como la tiroiditis de Hashimoto , una causa conocida de un bocio nodular benigno. [25] Una gammagrafía tiroidea, realizada a menudo junto con una prueba de captación de yodo radiactivo, puede usarse para determinar si un nódulo es hiperactivo [26], lo que puede ayudar a tomar una decisión sobre si realizar una biopsia del nódulo. [27] La ​​medición de calcitonina es necesaria para excluir la presencia de cáncer medular de tiroides . Para lograr un diagnóstico definitivo, se puede realizar una prueba de citología por aspiración con aguja fina e informarla de acuerdo con el sistema Bethesda . [28]

Después del diagnóstico, para comprender el potencial de propagación de la enfermedad o para realizar un seguimiento después de la cirugía, se puede realizar una exploración corporal completa con yodo radiactivo I-131 o I-123. [29]

En adultos asintomáticos no se recomienda la detección del cáncer de tiroides. [30]

Clasificación

Gráfico circular de los tipos de cáncer de tiroides según incidencia. [31]

Los cánceres de tiroides se pueden clasificar según sus características histopatológicas . [32] [33] Se pueden distinguir estas variantes (la distribución en varios subtipos puede mostrar variación regional):

Los tipos folicular y papilar en conjunto pueden clasificarse como “cáncer de tiroides diferenciado”. [39] Estos tipos tienen un pronóstico más favorable que los tipos medular e indiferenciado. [40]

Puesta en escena

La estadificación del cáncer es el proceso mediante el cual se determina el grado de desarrollo de un cáncer. El sistema de estadificación TNM se utiliza habitualmente para clasificar los estadios de los cánceres, pero no del cerebro. [45]

Metástasis

La detección de metástasis de cáncer de tiroides diferenciado se puede realizar mediante la realización de una gammagrafía de cuerpo completo con yodo-131 . [46] [47]

Desparramar

El cáncer de tiroides puede propagarse directamente, a través de los vasos linfáticos o la sangre. La propagación directa se produce a través de la infiltración de los tejidos circundantes. El tumor se infiltra en los músculos infrahioideos , la tráquea, el esófago, el nervio laríngeo recurrente , la vaina carotídea , etc. El tumor luego se fija. El carcinoma anaplásico se propaga principalmente por propagación directa, mientras que el carcinoma papilar se propaga de manera menos frecuente. La propagación linfática es más común en el carcinoma papilar. Los ganglios linfáticos cervicales se vuelven palpables en el carcinoma papilar incluso cuando el tumor primario es impalpable. Los ganglios cervicales profundos, los grupos de ganglios linfáticos pretraqueales, prelaríngeos y paratraqueales suelen verse afectados. El ganglio linfático afectado suele ser del mismo lado que el de la ubicación del tumor. La propagación sanguínea también es posible en los cánceres de tiroides, especialmente en el carcinoma folicular y anaplásico. Los émbolos tumorales provocan angioinvasión de los pulmones; se ven afectados los extremos de los huesos largos, el cráneo y las vértebras. Las metástasis pulsátiles se producen debido a su mayor vascularidad. [48]

Tratamiento

La tiroidectomía y la disección del compartimento central del cuello es el paso inicial en el tratamiento del cáncer de tiroides en la mayoría de los casos. [14] Las operaciones de preservación de la tiroides se pueden aplicar en casos, cuando el cáncer de tiroides muestra baja agresividad biológica ( por ejemplo , cáncer bien diferenciado, sin evidencia de metástasis en los ganglios linfáticos, índice MIB-1 bajo, sin alteraciones genéticas importantes como mutaciones BRAF , reordenamientos RET/PTC , mutaciones p53, etc.) en pacientes menores de 45 años. [49] Si el diagnóstico de cáncer de tiroides bien diferenciado (por ejemplo, cáncer de tiroides papilar) se establece o sospecha mediante FNA , entonces está indicada la cirugía. [49] [50] La resección quirúrgica es el tratamiento preferido para todos los cánceres de tiroides confirmados por biopsia. En aquellos con tumores de riesgo muy bajo (como tumores papilares pequeños sin evidencia de diseminación local o metastásica o hallazgos citológicos preocupantes), pacientes con alto riesgo quirúrgico debido a problemas médicos, aquellos con esperanzas de vida cortas o pacientes con problemas médicos graves que impidan la cirugía, se puede adoptar un enfoque de vigilancia activa, en el que el tumor se monitorea a lo largo del tiempo (como con imágenes seriadas). [51]

El seguimiento posquirúrgico para detectar recurrencia o metástasis puede incluir ecografías de rutina, tomografías computarizadas, FDG-PET/CT, exploraciones corporales completas con yodo radiactivo y análisis de sangre de laboratorio de rutina para detectar cambios en la tiroglobulina, anticuerpos de tiroglobulina o calcitonina, según el subtipo de cáncer de tiroides. [52] [53] [54]

El yodo radiactivo-131 se utiliza en personas con cáncer de tiroides papilar o folicular para la ablación del tejido tiroideo residual después de la cirugía y para el tratamiento del cáncer de tiroides. [55] El yodo radiactivo posquirúrgico se recomienda para aquellos con alto riesgo de recurrencia del cáncer. El yodo radiactivo posquirúrgico no reduce la recurrencia en aquellos con cáncer de tiroides de bajo riesgo. [10] Los pacientes con cánceres medulares, anaplásicos y la mayoría de los cánceres de células de Hürthle no se benefician de esta terapia. [14] La irradiación externa se puede utilizar cuando el cáncer es irresecable, cuando recurre después de la resección o para aliviar el dolor de la metástasis ósea . [14]

El sorafenib y el lenvatinib están aprobados para el cáncer de tiroides metastásico avanzado. [56] Numerosos agentes se encuentran en ensayos clínicos de fase II y III. [56]

Pronóstico

El pronóstico del cáncer de tiroides está relacionado con el tipo de cáncer y el estadio en el momento del diagnóstico. En el caso de la forma más común de cáncer de tiroides, el papilar, el pronóstico general es excelente, con una supervivencia general del 97 %, 95 % y 90 % a los 10, 15 y 20 años, respectivamente. [57] La ​​supervivencia a los 5 años de todos los cánceres de tiroides, con tratamiento, es del 98 %. [10]

Muchos cánceres de tiroides pequeños (en su mayoría de tipo papilar) rara vez crecen o hacen metástasis. Algunos han afirmado que los cánceres de tiroides se diagnostican en exceso y rara vez causan síntomas, enfermedad o muerte, incluso sin tratamiento. [58] El cáncer de tiroides de bajo grado se observa muy comúnmente durante los estudios de autopsia , y la persona muere por otras causas. [58] Cada vez más, los nódulos tiroideos pequeños se descubren como hallazgos incidentales en imágenes (tomografía computarizada, resonancia magnética, ecografía) realizadas con otro propósito. Pocas de estas personas con cánceres de tiroides subclínicos descubiertos incidentalmente tendrán algún síntoma, y ​​puede haber un tratamiento excesivo. [58]

El cáncer de tiroides es tres veces más común en mujeres que en hombres. [59] La tasa de supervivencia relativa general a 5 años para el cáncer de tiroides es del 85% para las mujeres y del 74% para los hombres. [60]

La identificación de algunas anomalías moleculares o del ADN ha llevado al desarrollo de terapias dirigidas a estos defectos moleculares. El primero de estos agentes en negociar el proceso de aprobación es vandetanib , un inhibidor de la tirosina quinasa que se dirige al protooncogén RET , dos subtipos del receptor del factor de crecimiento endotelial vascular y el receptor del factor de crecimiento epidérmico . [61] Para el carcinoma tiroideo diferenciado, se están desarrollando estrategias para utilizar tipos seleccionados de terapia dirigida para aumentar la captación de yodo radiactivo en carcinomas tiroideos papilares que han perdido la capacidad de concentrar yodo. Esta estrategia haría posible el uso de la terapia con yodo radiactivo para tratar cánceres tiroideos "resistentes".

Las variantes de la proteína quinasa activada por mitógeno (MAPK) son las variantes genéticas más comunes que se observan en el cáncer de tiroides. [10] La variante genética BRAF 600E se observa en el 60% de los cánceres papilares de tiroides. Se asocia con un mayor riesgo de metástasis en los ganglios linfáticos cervicales, una respuesta atenuada al yodo radiactivo y mayores tasas de recurrencia local. [10] Las mutaciones de RasGTPasa se observan en el 13% de los cánceres papilares y en el 25-50% de los cánceres foliculares y se asocian con un mayor riesgo de invasión vascular y una mayor respuesta al yodo radiactivo. [10]

El pronóstico es mejor en personas más jóvenes que en las mayores. [60]

El pronóstico depende principalmente del tipo de cáncer y del estadio del cáncer . [10]

Epidemiología

En 2010, el cáncer de tiroides provocó 36.000 muertes a nivel mundial, frente a las 24.000 de 1990. [67] La ​​obesidad puede estar asociada a una mayor incidencia de cáncer de tiroides, pero esta relación sigue siendo objeto de mucho debate. [68]

El cáncer de tiroides representa menos del 1% de los casos y muertes por cáncer en el Reino Unido. En 2011, se diagnosticó cáncer de tiroides a unas 2.700 personas en el Reino Unido y en 2012, unas 370 personas murieron a causa de esta enfermedad. [69]

Sin embargo, en Corea del Sur, el cáncer de tiroides fue el quinto cáncer más prevalente, representando el 7,7% de los nuevos casos de cáncer en 2020. [70]

La incidencia del cáncer de tiroides en los Estados Unidos aumentó un 313%, pasando de una incidencia de 4,6 casos por cada 100.000 personas en 1974-1977 a 14,4 casos por cada 100.000 personas en 2010-13. [71] Se cree que este aumento se debe a un uso más generalizado de imágenes de cabeza y cuello (que pueden detectar incidentalmente masas tiroideas), así como a un mayor uso de biopsias por aspiración con aguja fina. [10]

Casos notables

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