El brote de Walkerton E. coli fue el resultado de una contaminación del suministro de agua potable de Walkerton, Ontario , Canadá, con las bacterias E. coli y Campylobacter jejuni . El suministro de agua estaba contaminado como resultado de un tratamiento inadecuado del agua tras las fuertes lluvias de finales de abril y principios de mayo de 2000, que habían arrastrado bacterias del estiércol del ganado cercano utilizado para fertilizar los cultivos al acuífero poco profundo de un pozo cercano. El primer caso reportado fue el 17 de mayo. La contaminación provocó gastroenteritis y enfermó a más de 2.000 personas y provocó siete muertes.
Posteriormente, el presidente adjunto del Tribunal Supremo de Ontario, Dennis O'Connor, dirigió una investigación sobre el brote, denominada Investigación Walkerton . Los operadores de la Comisión de Servicios Públicos de Walkerton, Stan y Frank Koebel, ninguno de los cuales tenía ninguna capacitación formal, fueron sentenciados el 20 de diciembre de 2004, después de declararse culpables de molestias comunes derivadas de la contaminación: Stan a un año de cárcel y Frank a nueve. meses de arresto domiciliario. Como resultado, el gobierno implementó pautas más estrictas para el tratamiento del agua.
Walkerton, Ontario es un pequeño municipio del municipio de Brockton , 180 kilómetros (110 millas) al noroeste de Toronto . Sirve como centro administrativo de Brockton, en el que se fusionó en 1999, [1] y como sede del condado de Bruce . La población de Walkerton en 1996 se registró en 5.036 individuos en un área de 6,4 kilómetros cuadrados (2,5 millas cuadradas). [2] En el momento de los acontecimientos del año 2000, el agua potable de la ciudad se extraía de tres pozos clorados al oeste y suroeste de la ciudad. [3] Los pozos eran propiedad y estaban operados por la Comisión de Servicios Públicos de Walkerton (PUC), administrada por Stan Koebel y dirigida por el capataz Frank Koebel. [4]
En 2000, la Comisión de Servicios Públicos de Walkerton estaba bajo la supervisión de dos hombres, los hermanos Stan y Frank Koebel. [5] Ambos hombres habían estado trabajando para la Comisión de Servicios Públicos de Walkerton (PUC) desde la década de 1970, cuando eran adolescentes [6] y su padre trabajaba en la PUC. [7] Ninguno de los dos tenía capacitación formal en operación de servicios públicos o en gestión del agua, pero en el año 2000, ambos habían sido promovidos a puestos gerenciales sobre la base de su experiencia. Ambos hermanos contaban con la certificación como operadores de sistemas de distribución de agua clase 3, licencias obtenidas a través de un programa de derechos adquiridos del Ministerio del Medio Ambiente (ME) y en base a su experiencia laboral en sus cargos. Aunque la ley de Ontario exigía que los operadores de sistemas de agua recibieran 40 horas de educación continua por año, Stan Koebel interpretó que esto incluía actividades sólo marginalmente relacionadas con los sistemas de agua, como la certificación CPR , y como resultado, ninguno de los hermanos utilizó tiempo de educación continua para obtener o mantener experiencia en seguridad del agua. [6]
Como resultado de su falta de capacitación formal y de autocontrol, los hermanos Koebel estaban relativamente desinformados sobre la seguridad en el agua. Posteriormente, ambos testificaron que no estaban familiarizados con las secciones de la documentación de Normas de Agua Potable de Ontario (ODWS) que trataban de tareas que debían conocer para realizar su trabajo adecuadamente: el gerente Stan Koebel no había leído la sección de la ODWS sobre la identificación de aguas contaminadas. agua, mientras que el capataz Frank Koebel no había leído el capítulo sobre pruebas químicas del agua por motivos de seguridad. Ninguno de los dos tenía más que una familiaridad pasajera con la E. coli o el peligro que la bacteria representaba para los sistemas de agua, ni con los estándares y mejores prácticas de cloración. [6]
Los pozos que extrajeron agua para Walkerton se conocían como Pozo 5, Pozo 6 y Pozo 7, siendo el Pozo 5 el más al sur y el más cercano a la parte residencial del municipio. [3] El pozo 5, que extrae agua de profundidades de 5,5 a 5,8 metros (18,0 a 19,0 pies) y de 7,0 a 7,3 metros (23,0 a 24,0 pies) a través de piedra caliza blanda, se puso en línea en el sistema de agua de Walkerton en 1978, siguiendo un análisis hidrológico. evaluación encargada por la PUC. Debido a que el acuífero del Pozo 5 se extraía parcialmente de zonas con suelo de grava alimentadas por manantiales que eran propensas a absorber la escorrentía superficial , la evaluación hidrológica recomendó que el Pozo 5 fuera monitoreado periódicamente para garantizar que el agua se extrajera de profundidades más bajas en lugar de más altas. También recomendó que se limite el uso de la tierra en el área inmediata del pozo en vista de que se pueden detectar escorrentías de desechos agrícolas en el agua del pozo. Ninguna de estas recomendaciones se implementó como condiciones de operación cuando el Pozo 5 recibió un Certificado de Aprobación en 1979. Múltiples pruebas posteriores en el pozo entre 1979 y 2000 continuaron concluyendo que, debido a la poca profundidad a la que se perforó el Pozo 5 y la tendencia de Dado que su nivel de agua y composición se verían directamente afectados por la escorrentía superficial, se aconsejaba tener precaución con los niveles de contaminación en el pozo. [8]
Los pozos 6 y 7 se perforaron más profundamente y se extrajeron de áreas de tierra con un lecho de roca significativamente menos fracturado que el pozo 5. [9]
En 2000, la ley de Ontario indicó que en una comunidad del tamaño de Walkerton, se debían enviar al menos trece muestras de agua por mes para pruebas microbiológicas, extraídas del "punto en el que el agua tratada ingresa al sistema de distribución". [10] Sin embargo, una norma de larga data en la PUC de Walkerton era cumplir con un requisito gubernamental anterior de nueve muestras por mes. [11] Se ordenó a los empleados que recolectaran cuatro muestras semanales de cada uno de los tres pozos que daban servicio a Walkerton. [12] Esto significaba que incluso en un mes ideal, la PUC normalmente presentaba una muestra menos de lo requerido por la ley; en la práctica, era más común que se presentaran ocho o nueve muestras que trece. [11] Además, las muestras que se presentaban a menudo tenían sus puntos de origen mal etiquetados; Por conveniencia, los empleados que realizan las pruebas pueden tomar dos muestras de un lugar pero etiquetar las botellas como si provinieran de dos lugares, o tomar una muestra de agua del suministro de agua de su propia casa en lugar de hacerlo desde los puntos de distribución del sistema. Como resultado, no todas las fuentes de agua se estaban analizando adecuadamente y había poca regularidad en cuanto a cuáles se analizaban y cuándo. [12] Múltiples documentos del Ministerio de Medio Ambiente (MOE) que datan de la década de 1990 señalan que faltaban las prácticas de muestreo de Walkerton. Walkerton fue incluido en una lista de municipios que no cumplían en 1997, pero fue eliminado poco después después de que Stan Koebel asegurara que el cumplimiento mejoraría. Sin embargo, una inspección de 1998 verificó que ocho o nueve muestras seguían siendo el estándar de recolección en Walkerton. Se advirtió nuevamente a la PUC sobre el incumplimiento y nuevamente Stan Koebel acordó mejorar las prácticas de prueba. [11]
Los informes del MOE a lo largo de la década de 1990 también señalaron que la PUC estaba clorando inadecuadamente el agua que corría por el sistema de Walkerton. Las mejores prácticas dictaban que los niveles de cloro residual después de quince minutos de contacto entre el cloro y el agua se mantuvieran en 0,5 mg/L, y ese nivel se verificaba mediante pruebas diarias; esto indicaría que el agua se estaba purificando adecuadamente de microorganismos potencialmente dañinos. Las inspecciones del sistema Walkerton en 1991, 1995 y 1998 mostraron niveles de cloro residual en el sistema Walkerton de entre 0,12 mg/L y 0,4 mg/L, con un nivel medio de 0,27 mg/L. Según la investigación Walkerton posterior , "Stan Koebel testificó que generalmente ajustaba el clorador a un poco menos de 0,5 mg/L y que Frank Koebel lo bajaba a aproximadamente 0,3 mg/L varias veces al mes". Ambos hombres sentían que el agua de Walkerton era suficientemente pura y segura sin un cloro residual de 0,5 mg/L (se sabía que bebían voluntariamente agua cruda de los pozos) y habían recibido quejas de miembros de la comunidad acerca de que el agua del sistema sabía demasiado clorada. [13] La evaluación de los niveles de cloro residual por parte de la PUC generalmente se realizaba semanalmente, en lugar de diariamente, y las pruebas reales a menudo se evitaban en favor de inspeccionar visualmente la "burbuja" en el clorador para obtener una "estimación" del residuo. Estas "estimaciones" se anotarían en las hojas operativas diarias de la PUC como si fueran niveles reales probados. Cuando se realizaron pruebas reales, el período de tiempo de 15 minutos de la prueba a menudo se acortó, lo que resultó en lecturas de cloro residual superiores a las reales. [14]
Las pruebas de coliformes fecales y E. coli en el Pozo 5 entre 1990 y 2000 mostraron un deterioro continuo en la calidad del agua del pozo. [8] A mediados de la década de 1990, se añadió a los Objetivos de Agua Potable de Ontario (ODWO) una disposición para un monitoreo más intensivo de los pozos susceptibles a la contaminación del agua subterránea; sin embargo, el Ministerio del Medio Ambiente (MOE) no aplicó esta disposición a la reclasificación de pozos existentes. Como resultado, a pesar de que las pruebas demostraron repetidamente que el Pozo 5 era propenso a la contaminación, no tenía alarmas de contaminación ni mecanismos de cierre de emergencia. [8] El muestreo de abril de 2000 realizado en agua de los pozos 5 y 6 mostró coliformes fecales presentes en el agua del pozo 5, tanto cruda como tratada, pero no en el agua del pozo 6. El pozo 7 no estuvo funcionando durante este período y no fue probado. Las pruebas del 1 de mayo de 2000 mostraron resultados similares, siendo el Pozo 5 la única fuente de agua aparentemente contaminada. [15]
Las pruebas de agua del 15 de mayo en el proyecto de construcción de la tubería principal de agua de la autopista 9 en Walkerton arrojaron resultados positivos para coliformes fecales y E. coli . [16] Debido al etiquetado incorrecto de las fuentes de las muestras por parte del personal de la PUC, no estaba claro para el laboratorio de pruebas qué muestras de agua procedían del agua cruda de Walkerton versus su agua tratada, o qué agua procedía de qué fuente de pozo; [17] sin embargo, el laboratorio notificó a Stan Koebel el 17 de mayo que las muestras enviadas habían dado positivo para E. coli y coliformes fecales. El personal del laboratorio de pruebas, sin saber que Ontario Drinking Water Objectives exigía la notificación al Ministerio de Medio Ambiente en tal caso, no notificó a ninguna agencia además de la PUC sobre los resultados fallidos de las pruebas. [dieciséis]
Utilizando el conocimiento sobre los períodos de incubación típicos de las bacterias E. coli O157:H7 (promedio de 3 a 4 días) y Campylobacter (promedio de 2 a 5 días) [18] y trabajando hacia atrás desde la primera aparición de síntomas en la comunidad, los investigadores determinaron que el La mayoría de los miembros infectados de la comunidad habían estado expuestos a la bacteria entre el 13 y el 16 de mayo y, por lo tanto, la contaminación probablemente había ingresado al pozo infeccioso alrededor del 12 de mayo. [19]
En la primavera de 2000, el sistema de Walkerton normalmente extraía la mayor parte de su agua de un pozo a la vez, alternando de manera desigual entre los pozos 5, 6 y 7. El pozo 7 se cerró entre el 10 de marzo y el 2 de mayo, funcionó solo del 2 de mayo al 9 de mayo antes de cerrarse nuevamente, y luego se usó nuevamente entre el 15 y el 19 de mayo. Del 9 al 13 de mayo, el pozo 5 proporcionó la mayor parte del agua de Walkerton, complementada del 10 al 13 de mayo por el pozo 6. [20] [nota 1] Aunque el pozo 7 funcionó sin cloración entre el 3 y el 9 de mayo, [21] la evaluación de expertos del programa de bombeo del pozo 7 y la falta de vulnerabilidades físicas a la contaminación concluyó que era muy poco probable que hubiera estado involucrado en el brote. De manera similar, se determinó que era poco probable que el pozo 6, que los registros indican que estuvo fuera de servicio a partir del 13 de mayo, [22] hubiera sido la fuente de contaminación según su ubicación y características. [9]
Al sur y al oeste inmediatos del pozo 5 se encontraban tierras de cultivo utilizadas como operación de cría de ganado, que ocupaban cuatro lotes (18 a 21, de oeste a este). El 22 de abril de 2000, luego de las fuertes lluvias del 20 al 21 de abril, se utilizó estiércol del ganado para fertilizar los cultivos que crecían en el lote 20 de la propiedad, cuyo borde más cercano se encontraba aproximadamente a 81 metros (266 pies) del pozo 5. Posteriormente se incorporó estiércol al suelo del lote 20 mediante una grada de discos . [23]
La incorporación en abril de estiércol contaminado con E. coli en suelo fresco y húmedo cerca del Pozo 5 significó que las bacterias se encontraban en un ambiente ideal para su longevidad. [23] Las fuertes lluvias posteriores por un total de 134 milímetros (5,3 pulgadas) cayeron entre el 8 y el 12 de mayo, arrastrando a las bacterias más profundamente en el suelo cerca del pozo 5. [24] Durante investigaciones posteriores del brote, los expertos del Panel de Revisión de Expertos de la Comisión Walkerton determinó que el agua contaminada con estiércol probablemente se había filtrado en el acuífero que se encontraba debajo del Pozo 5, aunque pudo haber sido posible que la escorrentía superficial, en lugar del agua subterránea contaminada, fuera la fuente de las bacterias. [9]
El estiércol de ganado, incluso con las mejores prácticas, normalmente contiene bacterias coliformes fecales, incluida E. coli . Un informe gubernamental posterior concluyó que la operación ganadera había seguido todas las mejores prácticas de seguridad y cría con respecto al almacenamiento y uso del estiércol, y que aunque la contaminación por E. coli casi con certeza se debió al uso del estiércol en la granja, el operador de la granja no tuvo la culpa. por contaminación del pozo. [23]
A partir del 17 de mayo de 2000, el ausentismo en el sistema escolar de Walkerton aumentó. Ese día, el Hospital Walkerton trató a siete niños que padecían dolencias gastrointestinales que incluían calambres y diarrea. Inicialmente, las enfermedades no se reconocieron como parte de un patrón y no se realizó ningún informe a la Unidad de Salud Bruce-Grey-Owen-Sound, [25] que era responsable de la salud pública en los condados de Gray y Bruce. [26]
El 18 de mayo, veinte estudiantes estuvieron ausentes de la Escuela Madre Teresa en Walkerton; al día siguiente, veinticinco lo fueron, cuatro más fueron enviados a casa por la Madre Teresa y ocho enviados a casa por la Escuela Pública de Walkerton. [4] El creciente número de enfermedades comunitarias se hizo aún más notorio el 19 de mayo, cuando un pediatra [4] y una residencia de ancianos [25] informaron sobre brotes de gastroenteritis entre sus pacientes. Para el 20 de mayo, el hospital de Walkerton había recibido llamadas de más de cien personas sobre incidentes de gastroenteritis en la ciudad y atendió a docenas más en su Departamento de Emergencias. [27] Los médicos tratantes y los trabajadores de la salud, conscientes de que los síntomas de gastroenteritis que observaban eran consistentes con una posible infección por E. coli , comenzaron a recolectar muestras de heces de los pacientes afectados. [4]
Cuando los funcionarios de salud pública elaboraron informes comunes, descubrieron que tres hospitales del área habían registrado incidentes de pacientes que padecían síntomas de gastroenteritis. El hospital de Walkerton registró el mayor número de pacientes de este tipo: al menos veinte pacientes visitaron el departamento de urgencias con diarrea con sangre el 20 de mayo y dos pacientes más ingresaron por deshidratación relacionada con la diarrea. Los hospitales de dos ciudades vecinas habían atendido cada uno de ellos un caso de diarrea con sangre. [28]
El 20 de mayo, se completaron las primeras pruebas de laboratorio en muestras fecales enviadas el día anterior. Se encontró E. coli O157 en al menos una muestra del Hospital Owen Sound; Cuando los funcionarios de salud se comunicaron con otros hospitales del sistema Bruce-Grey, descubrieron que todos atendían a pacientes con dolencias gastrointestinales compatibles con la infección por E. coli . [25] La posible infección por E. coli cambió el plan de tratamiento para los pacientes que acudían a estos hospitales o a los médicos locales; Los medicamentos antimotilidad que normalmente se recetarían a pacientes que sufren diarrea no relacionada con E. coli podrían de hecho exacerbar la condición de los pacientes cuya diarrea se debía a una infección por E. coli , y cualquier paciente infectado con E. coli O157 estaba en riesgo de sufrir Síndrome hemolítico-urémico potencialmente mortal . [27]
David Patterson, subdirector de Protección de la Salud de la Unidad de Salud Bruce-Grey-Owen-Sound (BGOSHU), se comunicó inmediatamente con Beverly Middleton, inspectora de salud pública en la oficina de la Unidad de Salud de Owen Sound, y los dos funcionarios comenzaron a transmitir información. a los centros médicos locales sobre cómo tratar adecuadamente la gastroenteritis causada por E. coli . Más tarde, ese mismo día, Patterson pidió a James Schmidt, homólogo de Middleton en la Unidad de Salud de Walkerton, que se comunicara con la Comisión de Servicios Públicos de Walkerton (PUC) y obtuviera información sobre los niveles de cloración en el sistema de agua. Stan Koebel (gerente de la PUC) informó a Schmidt que los residuos de cloro en el sistema de distribución eran de 0,1 a 0,4 partes por millón; Basado en la falta de familiaridad con la cloración del agua, Patterson concluyó que la presencia de residuos de cloro en cualquier nivel indicaba que el sistema de agua estaba libre de contaminación. Procedió a investigar otras posibles fuentes de E. coli . A lo largo del 20 de mayo, Patterson expresó su comprensión a los miembros de la comunidad y otros investigadores de que el agua de Walkerton no podía ser la fuente del brote; [27] El personal de BGOSHU también instó a la PUC a emitir un comunicado de prensa asegurando al público la seguridad del agua. [28]
El 18 de mayo, ya circulaban rumores de que el agua de la Comisión de Servicios Públicos de Walkerton (PUC) era la causa de la enfermedad que sufría un número cada vez mayor de residentes. [25] El personal de la PUC también había comenzado a recibir llamadas preguntando sobre la seguridad del agua de la ciudad. [25] El 19 de mayo, funcionarios de salud pública se comunicaron con la PUC de Walkerton sobre la posibilidad de que el sistema de agua estuviera involucrado en la transmisión de la gastroenteritis; les dijeron que el agua potable del pueblo estaba "bien". [25] Después de hablar con funcionarios de salud pública ese día, Stan Koebel (gerente de la PUC) comenzó el proceso de purgar el sistema y aumentar los niveles de cloración, procedimientos que describió a David Patterson como "precautorios". [29] Este rubor continuó hasta el 20 de mayo; Los registros de las pruebas de Koebel de ese día indican que aumentaron drásticamente los niveles de cloro residual, aunque la evidencia posterior indicó que las pruebas de Koebel probablemente se habían realizado de manera incorrecta y, por lo tanto, arrojaron resultados de cloración superiores a la realidad. El mismo día, Koebel volvió a poner en servicio el pozo 5, que no había estado alimentando el suministro de agua de Walkerton desde el 15 de mayo. [27] El pozo se cerró a la 1:15 am del 21 de mayo. [30]
El informe posterior del presidente del Tribunal Supremo de Ontario, Dennis O'Connor , sobre el evento concluyó que para el 19 de mayo, Koebel estaba consciente de que las pruebas del agua del 15 de mayo en el sistema de Walkerton habían arrojado resultados que indicaban contaminación, y su acción de lavar el sistema con El 19 de mayo se tomó agua muy clorada del pozo 7 con la esperanza de erradicar la contaminación antes de que se pudieran realizar más pruebas. Significativamente, Koebel no reveló a los inspectores de salud con quienes habló el 19 de mayo [29] o el 20 de mayo [27] ninguna información sobre resultados adversos conocidos de las pruebas o el hecho de que sabía que el pozo 7 había estado suministrando agua sin cloro al sistema desde Del 15 al 19 de mayo. El informe de O'Connor interpretó esto no como un acto de omisión accidental, sino como un intento deliberado de Koebel de ocultar lo que él sabía que eran prácticas deficientes y potencialmente inseguras en su departamento. [29] Al mismo tiempo, sin embargo, Koebel continuó consumiendo agua servida por la PUC y permitió que su familia hiciera lo mismo sin aparente preocupación por su seguridad; O'Connor concluyó que, si bien Koebel sabía que el sistema estaba contaminado, no entendía que la bacteria E. coli que causaba la contaminación era potencialmente mortal. [29]
Christopher Johnston : Sólo quiero preguntar y saber qué está pasando, eso es todo.
Stan Koebel : Tuvimos bastantes obras de construcción y hay cierta preocupación. No estoy seguro, no encontramos nada... pero estoy haciendo esto [enjuagar y clorar] como precaución...
Christopher Johnston : ¿Entonces no ha tenido ninguna muestra adversa?
Stan Koebel : Hemos tenido alguna que otra, ya sabes, estamos en el proceso de cambiar de compañía, porque la otra compañía cerró las puertas, así que estamos pasando por algunos esfuerzos ahora mismo para ponerla en marcha.
Extracto de la conversación telefónica del 20 de mayo entre Stan Koebel, de la Comisión de Servicios Públicos de Walkerton, y Christopher Johnston, del Ministerio de Medio Ambiente. [27]
El 20 de mayo, Robert McKay, un empleado de la PUC que estaba de baja médica en ese momento, se comunicó de forma anónima con el Centro de Acción de Derrames (SAC) del Ministerio de Medio Ambiente para informar posibles problemas con el suministro de agua de Walkerton; después de observar el uso de hidrantes contra incendios para la descarga del sistema, concluyó que la descarga podría haber estado relacionada con el brote de enfermedad en curso en la comunidad y sintió que necesitaba informar su conclusión. McKay también informó al SAC que el agua de Walkerton no había pasado las "pruebas de laboratorio", pero no pudo proporcionar detalles sobre qué aspecto de la calidad del agua había causado la falla. Más tarde, el día 20 de mayo, McKay intentó comunicarse directamente con el Ministerio de Salud acerca de sus sospechas, pero no pudo ponerse en contacto con nadie autorizado para manejar los problemas en Walkerton; Con la esperanza de acelerar el tiempo de respuesta del gobierno, volvió a llamar al SAC para informar que sabía que Walkerton PUC estaba utilizando un "operador sin licencia". [27]
Los empleados de SAC, en respuesta a esta información, se comunicaron con la PUC de Walkerton el mismo día para obtener información sobre posibles resultados adversos de las pruebas de agua. Stan Koebel reconoció ante el Ministerio de Medio Ambiente (MOE) que "hemos tenido alguna que otra [muestra adversa]" debido a trabajos de construcción anteriores [27] pero que el lavado del sistema se estaba realizando sólo como "una precaución". [27] El empleado del MOE que habló con Koebel creía que esto significaba que cualquier muestra adversa del agua de Walkerton pertenecía al pasado y presentó su informe posterior de la conversación en consecuencia; Koebel tampoco había notado que conocía los resultados de las pruebas actuales que mostraban evidencia de E. coli y coliformes fecales. [27]
Los informes de noticias matutinos en la radio pública del 21 de mayo incluyeron una declaración del Dr. Murray McQuigge, director médico de salud de Walkerton, que reflejaba el entendimiento entonces actual de los investigadores médicos de que se suponía que el sistema de agua de Walkerton era seguro y no estaba involucrado en el brote. La opinión citada de McQuigge también caracterizó a E. coli como "poco probable" que fuera la fuente del brote de gastroenteritis. [30]
Sin embargo, a las 12 pm [30] del 21 de mayo, los resultados de laboratorio habían confirmado suficientes casos de E. coli O157 en pacientes con gastroenteritis del área como para merecer una declaración por parte de la Unidad de Salud Bruce-Grey-Owen-Sound (BGOSHU) de que existía un brote infeccioso. y estaba siendo causado por contaminación por E. coli O157 en alguna parte. La Unidad de Salud emitió un número de brote y alertó a las unidades de salud vecinas sobre su situación, además de notificar a una variedad de organismos gubernamentales y administrativos centrados en Walkerton, incluida la Comisión de Servicios Públicos de Walkerton (PUC).1. [31]
Poco después de recibir los resultados definitivos del laboratorio, McQuigge, en representación de BGOSHU, se puso en contacto con David Thompson, alcalde de Brockton, el municipio matriz de Walkerton. Según McQuigge, la conversación involucró a McQuigge alertando a Thompson sobre el hecho de que los miembros de la comunidad estaban enfermando con infecciones de E. coli potencialmente fatales; Según Thompson, E. coli no fue mencionada en la conversación y le dejó la impresión de que las enfermedades no presentaban ninguna amenaza inminente para la salud pública. A pesar de sus recuerdos contradictorios de la conversación, los testimonios posteriores de McQuigge y Thompson coincidieron en que no se había emitido ninguna solicitud para que el alcalde tomara medidas en respuesta a las enfermedades; El plan de emergencia de Brockton no se puso en práctica y Thompson no se comunicó con ninguna agencia pública para buscar información o acción. [30]
Dado que el brote continuaba y que aún no había información confiable disponible sobre la fuente de la contaminación, el BGOSHU emitió una advertencia de hervir agua (BWA) a la comunidad, que se distribuirá únicamente a través de estaciones de radio locales. [31] No se contactó a las estaciones de televisión locales sobre el aviso, ni tampoco a la radio nacional CBC ; Ese día no se distribuyó a la comunidad ninguna versión impresa del aviso. La estación de radio local CKNX-FM , bajo la impresión de que la BWA era solo de precaución, informó el aviso aproximadamente a intervalos de una hora, comenzando a la 1:30 pm, en lugar de más rápidamente como afirmaron más tarde que lo habrían hecho si la importancia del anuncio hubiera les quedó claro en su momento. Como resultado de la distribución limitada de información sobre la BWA, gran parte de la comunidad permaneció sin conocimiento del aviso de hervir agua hasta días después de su emisión el 21 de mayo. [31]
Aproximadamente en el momento en que se transmitió la BWA por primera vez, David Patterson (director adjunto de Protección de la Salud en BGOSHU) se comunicó con el Centro de Acción de Derrames (SAC) del Ministerio de Educación para informar oficialmente un brote de E. coli en Walkerton. Paul Webb, el empleado de SAC que atendió la llamada telefónica de Patterson, mencionó que previamente habían sido contactados por una fuente anónima (Robert McKay) sobre la calidad del agua que sale de Walkerton PUC. Los hombres discutieron las garantías de la PUC de que su agua era segura y la llamada terminó sin ninguna acción. Sin embargo, poco después, Patterson se puso en contacto nuevamente con Stan Koebel, el gerente de Walkerton PUC. Koebel expresó su consternación por el aviso de hervir agua y el hecho de que la PUC no había sido notificada de antemano. Pidió consejo a Patterson sobre los mejores pasos a seguir; Patterson sugirió aumentar los niveles de cloración en el sistema. [31]
Esa misma tarde, el Centro de Acción de Derrames se comunicó directamente con Stan Koebel (el gerente de la PUC) para discutir los eventos en curso; Koebel una vez más no mencionó los resultados de pruebas adversas conocidas anteriormente. En un testimonio posterior, reconoció que se había tratado de una omisión deliberada; El informe de O'Connor concluyó que Koebel había estado esperando que cuando se recolectaran nuevas muestras el 23 de mayo, las pruebas resultaran limpias y le quitaran la carga de encima. [31] Stan y Frank Koebel nuevamente pasaron parte de su día el 21 de mayo limpiando el sistema. [30]
A las 2:30 pm del 21 de mayo, el BGOSHU convocó un equipo de respuesta estratégica para manejar el brote. Después de una discusión, el equipo decidió notificar directamente a las instituciones involucradas o en riesgo, incluidos los hospitales, sobre el aviso de hervir agua. El hospital Walkerton recibió su notificación a las 3:30 pm de ese día. Antes de esto, y a pesar de numerosos contactos con el personal de BGOSHU, el personal del hospital no había sido consciente del peligro potencial del agua de Walkerton; en algunos casos, al personal del hospital se le había dicho específicamente que el agua no era la causa del brote. [30]
El Ministerio de Medio Ambiente recibió nominalmente la notificación del brote a través de un mensaje dejado en el contestador automático de la casa del empleado Philip Bye. Bye, sin embargo, no reconoció la importancia de la presencia de E. coli en el agua de Walkerton y, creyendo que las medidas que los funcionarios de salud pública ya habían tomado eran suficientes para hacer frente a la contaminación, no transmitió la noticia al brazo de respuesta de emergencia. del Ministerio de Educación ese día. [30]
Ante el aumento de víctimas en la comunidad (para la tarde del 21 de mayo, 270 personas se habían puesto en contacto con el hospital de Walkerton después de experimentar síntomas de gastroenteritis, y un paciente había tenido que ser trasladado en avión a London, Ontario , para recibir tratamiento), la situación se percibía como cada vez más grave. grave para la mayoría de los implicados. Esa noche, el BGOSHU se puso en contacto con el Ministro de Salud y el Director Médico de Salud de Ontario. Se solicitaron al Ministerio de Salud un epidemiólogo y personal para ayudar en el tratamiento de pacientes con gastroenteritis de la región de Walkerton; El personal de salud pública comenzó a buscar el equipo que sería necesario para tratar a cualquier paciente con E. coli cuyas infecciones progresaran al síndrome urémico hemolítico (SHU). [30]
David Patterson ordenó más pruebas del agua de Walkerton y envió a James Schmidt a recolectar muestras de agua de varias fuentes en Walkerton, incluidos "locales de alimentos, hospitales y la oficina de la unidad de salud". [30] Patterson recibió las muestras recolectadas por Schmidt y las llevó a Londres durante la noche. [30] Las muestras fueron recibidas por el Laboratorio Regional de Salud Pública de Londres a las 12:45 am del 22 de mayo; Se ordenó realizar una nueva ronda de muestreo al día siguiente. [31]
A pesar de una mayor conciencia sobre la gravedad del brote, cuando comenzó el 22 de mayo, algunos eslabones de la cadena de seguridad pública todavía no estaban informados sobre la existencia del brote o el hecho de que presentaba un peligro real y presente para la salud pública. El alcalde David Thompson, que padecía síntomas de gastroenteritis, que supuso que se trataba de gripe , no tomó ninguna medida de investigación ni de preparación para emergencias el 22 de mayo, ni tampoco lo hizo James Kieffer, presidente de la Comisión de Servicios Públicos de Walkerton (PUC), que había sido alertado. al brote del día anterior. Philip Bye, empleado del Ministerio de Medio Ambiente (MOE), a quien había sido notificado mediante una llamada telefónica de la Unidad de Salud Bruce-Grey-Owen-Sound (BGOSHU) la noche anterior, no entendía que la contaminación por E. coli era una emergencia potencialmente mortal; no tomó ninguna medida hasta que el Dr. McQuigge, preocupado, se puso en contacto con él nuevamente más tarde, el 22 de mayo. En ese momento, Bye envió a un oficial ambiental para unirse a la investigación en Walkerton. [32]
El funcionario ambiental del Ministerio de Educación enviado por Bye, John Earl, habló primero con David Patterson (director adjunto de Protección de la Salud en BGOSHU), quien expresó su creciente sospecha de que el agua de Walkerton PUC era la fuente de la contaminación; Patterson le pidió a Earl que obtuviera más información y registros de Stan Koebel, el gerente de la PUC. Koebel, en su entrevista verbal con Earl, nuevamente no proporcionó información sobre resultados adversos de las pruebas de agua y otra información potencialmente crucial del sistema; Le informó a Earl que al Pozo 7 se le instaló un nuevo clorador, por ejemplo, pero omitió mencionar que esto había sido después de que el pozo había bombeado agua sin cloro al sistema durante días. Earl solicitó y recibió documentación sobre pruebas de pozos, mapas de distribución de agua e historial de bombeo de los pozos. En esta documentación se incluyeron registros de los resultados adversos de las pruebas del 17 de mayo de las muestras del 15 de mayo de la construcción principal de agua de la "Autopista 9"; Se excluyó el historial de bombeo del Pozo 7. Earl regresó al Ministerio de Educación con estos documentos y los revisó, tomando nota de los resultados de las pruebas del 17 de mayo, pero no notificó a nadie más sobre estos resultados. [32]
Después de que Earl dejó la PUC, Stan Koebel se puso en contacto con su hermano Frank para pedirle que "limpiara" [33] el registro de bombeo del pozo 7. Stan Koebel esperaba tener un nuevo documento para presentarle a Earl al día siguiente que no reflejara eso. El pozo 7 había estado desatendido y sin cloro. Frank Koebel cumplió con esta petición. Destruyó la versión anterior del documento y creó una nueva con datos ficticios: el nuevo documento mostraba que el Pozo 7 no había operado los días en que en realidad había estado bombeando agua sin cloro al sistema, y contenía registros de cloro residual para el Pozo 7 que eran enteramente ficticios. [33] Frank Koebel testificó más tarde que había falsificado este documento "para que se viera mejor ante el Ministerio de Educación". [33]
Mientras el Ministerio de Medio Ambiente investigaba el brote desde el punto de vista procesal, los funcionarios de salud pública iniciaron una investigación médica. Las primeras investigaciones epidemiológicas habían demostrado con bastante firmeza que el riesgo de infección parecía correlacionarse con la presencia física en Walkerton; incluso en el caso de los pacientes que visitaban otros hospitales del área, los investigadores generalmente encontraban que el paciente vivía o había visitado Walkerton durante el período de su infección [28] y Los investigadores comenzaron ahora a hacer llamadas telefónicas a los pacientes, recopilando información sobre la aparición de los síntomas, los posibles métodos de exposición y la información demográfica personal de los pacientes. [34]
Una recopilación de datos de esta investigación secundaria demostró que la mayoría de los pacientes tuvieron una aparición de síntomas dentro de un período de tiempo bastante estrecho, y la tasa más alta de aparición ocurrió el 17 de mayo. Teniendo en cuenta el período de incubación de la infección por E. coli , el médico El equipo determinó que la mayoría de los pacientes habían estado expuestos al patógeno entre el 12 y el 14 de mayo. [32] Los investigadores tuvieron menos suerte al tratar de identificar una fuente física de la infección; Cuando se mapearon las residencias de los pacientes afectados, su distribución en un mapa de Walkerton no mostró un patrón aparente de inmediato, [34] con poblaciones afectadas presentes en todas las áreas atendidas por el sistema de agua de Walkerton. [32]
Esa noche, los investigadores de salud pública habían llegado a la conclusión, basándose en entrevistas a pacientes y mapas demográficos, de que el sistema de agua era el vehículo más probable de infección, a pesar de no conocer los documentos que lo corroboraban que había recopilado John Earl. [32] Comenzaron a notificar a las sucursales del BGOSHU sobre el brote y su causa. [34]
La presunta conclusión de la Unidad de Salud Bruce-Grey-Owen-Sound (BGOSHU) del 22 de mayo sobre el agua de Walkerton se confirmó a las 8:45 de la mañana siguiente, cuando el Laboratorio Regional de Salud Pública de Londres informó los resultados de las pruebas en el agua que Schmidt había recolectado en mayo. 21 y 22: los resultados de E. coli y coliformes fecales dieron positivo en las muestras del 21 de mayo, y aunque las pruebas no se completaron en las muestras del 22 de mayo, la evidencia de crecimiento de coliformes ya era evidente. [33] [35]
John Earl (funcionario ambiental del Ministerio de Medio Ambiente) regresó a la Comisión de Servicios Públicos de Walkerton (PUC) esa mañana para continuar su investigación. Stan Koebel, el gerente de la PUC, le entregó los documentos relacionados con el Pozo 7 que él y Frank Koebel, el capataz de la PUC, habían falsificado, y Earl comenzó a analizar la documentación que había recopilado durante los últimos días. Notó aparentes irregularidades en los historiales de bombeo de los tres pozos, así como niveles poco probables de cloración registrados en el Pozo 5. Comunicó estas irregularidades a Philip Bye del Ministerio de Educación, pero ninguno de los dos las informó fuera de su propia organización. [33]
A las 9:45 de la mañana del 23 de mayo, David Patterson (director adjunto de Protección de la Salud en BGOSHU) se comunicó con Stan Koebel en Walkerton PUC y le informó sobre los resultados de las pruebas del 21 de mayo. Koebel, al darse cuenta de que sus intentos de limpiar el sistema a partir del 19 de mayo no habían sido suficientes, confesó a Patterson que había estado al tanto de la contaminación del agua de Walkerton desde el 17 de mayo. Se informó que Koebel estaba "angustiado" [33] en este momento del conversación. Después de finalizar su llamada con Koebel, Patterson inmediatamente pasó la información sobre los resultados de las pruebas del 15 de mayo al presidente de la Junta de Salud y al Dr. Murray McQuigge, el Oficial Médico de Salud local. [33]
Poco después de las 11 de la mañana se celebró una rueda de prensa en el hospital de Walkerton. Dirigida por McQuigge y a la que asistieron personal del hospital, personal de BGOSHU y los medios de comunicación, esta conferencia de prensa fue el primer informe confiable para el público sobre la existencia y las causas de un brote de E. coli en la comunidad. [33] [35]
El hospital Walkerton organizó una mesa redonda a la 1 pm del mismo día para informar a los médicos locales sobre el tratamiento adecuado para la gastroenteritis asociada a E. coli O157:H7 , especialmente en lo que respecta a los niños infectados, que tenían un mayor riesgo de insuficiencia renal debido a la hemolítica-urémica. Síndrome. [35] Poco después, el personal de BGOSHU se reunió con el consejo de la ciudad de Brockton en la cámara del consejo. A esta reunión asistieron representantes del Ministerio de Medio Ambiente y de la Comisión de Servicios Públicos, así como de BGOSHU y el ayuntamiento. Los asistentes a la reunión revisaron lo que se sabía hasta el momento sobre el cronograma del brote, discutieron qué pasos podrían tomarse en el futuro e intentaron analizar la idoneidad de su respuesta a la crisis hasta el momento. El representante del Ministerio de Educación, Philip Bye, anunció que el Ministerio de Educación estaría investigando las formas en que el sistema de agua de Walkerton podría haberse convertido en la causa del brote. McQuigge, en respuesta a las preguntas, afirmó que no creía que se pudiera haber notificado al público con un aviso de hervir agua antes de lo que lo hicieron; Antes del 21 de mayo, ni la distribución de las admisiones hospitalarias ni los resultados de las pruebas vigentes en ese momento respaldaban la declaración pública de un problema en Walkerton. [33]
La reunión se volvió acalorada: McQuigge instó a Stan Koebel a "confesar", Koebel se negó a revelar los resultados adversos de las pruebas y McQuigge y el alcalde Thompson intercambiaron palabras de confrontación cuando la reunión terminó. McQuigge afirmó más tarde que había instado a Thompson a "decirle al público lo que sabe"; Thompson alegó que McQuigge lo había amenazado si "delataba a Brockton o a mí". [33]
Más tarde esa misma tarde, Thompson y el consejo convocaron una reunión privada sin personal de BGOSHU para decidir sus próximos pasos. Stan Koebel dijo a los participantes de la reunión que las pruebas habían mostrado problemas bacteriológicos en los pozos 5 y 7; aunque admitió que el clorador del Pozo 7 no había estado funcionando correctamente, no reveló que el Pozo 7 en realidad había estado funcionando sin ningún clorador. Con el aporte de Koebel y Steve Burns, un ingeniero de la firma consultora del proyecto de la Carretera 9, se decidió que la firma de Burns desarrollaría un plan de acción para remediar la contaminación del agua. Sobre la base de este plan de remediación, los participantes de la reunión decidieron que no sería necesario declarar el estado de emergencia en Walkerton. [33]
A pesar de esta declaración, la publicidad de la epidemia y el aviso de hervir agua, los hospitales locales continuaron tratando a pacientes con gastroenteritis durante la última semana de mayo en cifras que duplican con creces el rendimiento típico de las salas de emergencia. El personal del hospital se vio obligado a tomar medidas de emergencia: los tratamientos electivos y diferibles se redirigieron a otros hospitales y se presionó al personal médico de fuera de la ciudad para que prestara servicio. Para el 24 de mayo, se habían producido cuatro muertes de pacientes y el hospital de Walkerton y el BGOSHU acogían a tres epidemiólogos de diversas ramas de Health Canada . [36] 27 personas habían desarrollado SUH , una complicación grave y potencialmente mortal de la infección por E. coli . [28] El número total de muertes por el brote se informó inicialmente como siete, pero luego se revisó a seis. [37]
Mientras la comunidad intentaba recuperarse de los acontecimientos de mayo de 2000, la ira y la culpa aumentaron. El 25 de mayo, el Dr. Murray McQuigge había hecho una declaración pública diciendo que, en su opinión, la difusión de información a la comunidad se había visto obstaculizada por la falta de divulgación de los resultados adversos de las pruebas de la Comisión de Servicios Públicos de Walkerton (PUC), y que las muertes de los pacientes podrían haber sido evitado si la divulgación se hubiera hecho antes; [nota 2] [36] el 29 de mayo, miembros de la comunidad habían presentado una demanda colectiva por mil millones de dólares [38] alegando de manera similar que los funcionarios locales no habían cumplido con su deber de notificar a la comunidad. [39]
Las autoridades de la Agencia de Agua Limpia de Ontario se hicieron cargo de las operaciones de la Comisión de Servicios Públicos de Walkerton el 25 de mayo a petición del alcalde Thomson. [40] Al día siguiente, la Policía Provincial de Ontario inició una investigación sobre las causas del brote, [40] seguida a los pocos días de una investigación forense y una investigación ambiental. [41]
Durante el brote, tanto Stan como Frank Koebel negaron haber actuado mal y sostuvieron firmemente que el agua de Walkerton era segura para beber. Sin embargo, a medida que el brote creció en gravedad, los dos finalmente formaron parte de la investigación criminal sobre el incidente y, como resultado, ambos eventualmente se declararían culpables de un cargo de molestia común a través de un acuerdo de culpabilidad . En su declaración, admitieron haber falsificado informes y Frank admitió haber bebido en el trabajo, ya que existía un refrigerador para cerveza en las instalaciones. [42]
Stan y Frank Koebel fueron sentenciados formalmente el 20 de diciembre de 2004; Stan a un año de cárcel y Frank a nueve meses de arresto domiciliario . [43]
La Agencia de Agua Limpia de Ontario quedó a cargo de la limpieza del sistema de agua de Walkerton después del brote. [44] El incidente generó una conciencia ambiental más amplia en Ontario, que se ha relacionado con el cambio en la política eléctrica de Ontario para eliminar gradualmente el carbón . [45]
Una investigación, conocida como Comisión Walkerton, dirigida por el presidente adjunto del Tribunal de Apelaciones de Ontario , Dennis O'Connor , redactó un informe de dos partes en 2002.
La primera parte se publicó en enero de 2002. [46] El Informe Walkerton, primera parte, describió eventos en la comunidad y una serie de fallas, tanto humanas como sistémicas, que llevaron a la contaminación del suministro de agua. El informe hizo recomendaciones basadas en las circunstancias del brote. Estimó que la contaminación del agua de Walkerton costó un mínimo de 64,5 a 155 millones de dólares canadienses y atribuyó gran parte de la culpa a la Comisión de Servicios Públicos de Walkerton:
Los operadores de la Comisión de Servicios Públicos de Walkerton incurrieron en una serie de prácticas operativas inadecuadas, entre ellas no utilizar dosis adecuadas de cloro , no monitorear diariamente los residuos de cloro, realizar entradas falsas sobre los residuos en los registros operativos diarios e indicar erróneamente los lugares en los que se tomaron las muestras microbiológicas . tomado. Los operadores sabían que estas prácticas eran inaceptables y contrarias a las directrices y directivas del Ministerio de Medio Ambiente . [46]
También se culpó al gobierno de Ontario de Mike Harris por no regular la calidad del agua y no hacer cumplir las directrices vigentes. Las pruebas de agua se privatizaron en octubre de 1996. [47]
La parte 2 del informe hizo muchas recomendaciones para mejorar la calidad del agua y la salud pública en Ontario. [47] La segunda parte discutió la seguridad del agua en toda la provincia y los pasos necesarios para prevenir tragedias similares. Hizo noventa y tres recomendaciones. Todas sus recomendaciones han sido aceptadas por los sucesivos gobiernos de la provincia. Las recomendaciones también han influido en las políticas provinciales de todo Canadá.
Las recomendaciones clave se referían a la protección de las fuentes de agua como parte de un enfoque integral de múltiples barreras , la capacitación y certificación de operadores, un sistema de gestión de calidad para los proveedores de agua y una aplicación más competente. En Ontario, estos requisitos se han incorporado a la nueva legislación. [48]
Las lecciones aprendidas de este incidente fueron descritas por Kim Vicente en su libro El factor humano . [ cita necesaria ]
Un episodio de 2002 de Diagnóstico desconocido: en el corazón de la crisis humana, temporada 1, episodio 6, titulado "Fuente poco probable", relató el brote y entrevistó a muchos de los médicos y funcionarios de salud pública involucrados en el control de fuentes y la gestión de este brote, junto con documentos de archivo. imágenes.
Un docudrama de CBC Television de 2005 llamado Betrayed se basó libremente en el brote de Walkerton E. coli . [56]
El 11 de mayo de 2018, el Toronto Star informó que después de 18 años de sufrimiento, Robbie Schnurr hizo que los médicos lo ayudaran a poner fin a su vida debido a una enfermedad causada por el brote. [57]
Veintidós de los niños que enfermaron en 2000 sufrieron daño renal permanente. [57]
{{cite encyclopedia}}: Mantenimiento CS1: varios nombres: lista de autores ( enlace )44°08′N 81°09′W / 44.133°N 81.150°W / 44.133; -81.150