La avulsión dental es el desplazamiento completo de un diente de su alvéolo en el hueso alveolar debido a un traumatismo . [1] Normalmente, un diente está conectado al alvéolo mediante el ligamento periodontal . Cuando se cae un diente, el ligamento se rompe. [2]
Los dientes permanentes avulsionados pueden reimplantarse, es decir, devolverse a su alvéolo. Los dientes temporales no se replantan por el riesgo de dañar el germen del diente permanente. La reimplantación inmediata se considera ideal, pero puede que no sea posible si el paciente sufrió otras lesiones graves. Si se conservan adecuadamente, los dientes pueden reimplantarse hasta una hora después de la avulsión. El éxito de la reimplantación tardía depende de la supervivencia de las células que quedan en la superficie de la raíz. El almacenamiento en un entorno similar al alvéolo dental puede proteger estas células hasta la operación.
Los deportes de contacto conllevan un riesgo importante de lesiones dentales, [3] que se puede reducir usando un protector bucal o un casco . [4] Los protectores bucales suelen ser menos eficaces si no se ajustan correctamente al usuario. [3]
A pesar de su amplia disponibilidad, el uso de protectores bucales es relativamente poco común. [5] [6] Muchas personas no los usan incluso en situaciones que conllevan un alto riesgo de lesión dental, o cuando su uso es obligatorio. [7] Además, los protectores bucales pueden desprenderse de la boca del usuario, dejando los dientes desprotegidos.
Ciertos rasgos oclusales , como las maloclusiones de clase II y el aumento del resalte , se asocian con una mayor incidencia de traumatismo dental. [8] [9] Estos rasgos pueden ser corregidos por un ortodoncista.
La avulsión dental es una emergencia dental real en la que el tratamiento oportuno (dentro de los 20 a 40 minutos posteriores a la lesión) afecta el pronóstico del diente. [11] El diente permanente avulsionado debe enjuagarse suave pero bien con solución salina, teniendo cuidado de no dañar la superficie de la raíz que puede tener fibras y células periodontales vivas. Una vez que el diente y la boca estén limpios, se puede intentar replantarlo en su alvéolo original dentro del hueso alveolar y luego un dentista lo feruliza durante varias semanas. [12] No reimplantar el diente avulsionado dentro de los primeros 40 minutos después de la lesión puede resultar en un pronóstico menos favorable para el diente. [12] Si el diente no se puede volver a colocar inmediatamente en su alvéolo, siga las instrucciones para el tratamiento de dientes caídos (avulsionados) y leche o saliva fría y llévelo a una sala de emergencia o a un dentista. Si la boca está adolorida o lesionada, puede ser necesaria la limpieza de la herida, junto con puntos, anestesia local y una actualización de la vacuna contra el tétanos si la boca estaba contaminada con tierra. El tratamiento de los dientes temporales lesionados difiere del tratamiento de los dientes permanentes; El diente temporal avulsionado no debe reimplantarse (para evitar daños a la cripta dental permanente). [13]
Aunque algunos dentistas recomiendan que el mejor tratamiento para un diente avulsionado es la reimplantación inmediata, [14] [15] por diversas razones esto puede resultar difícil para el no profesional. Los dientes suelen estar cubiertos de residuos. Estos residuos deben lavarse con una solución fisiológica y no frotarse. A menudo se caen varios dientes y la persona no sabe a qué cavidad pertenece cada diente. La víctima lesionada puede tener otras lesiones más graves que requieren atención más inmediata o lesiones como un labio o encía sangrante gravemente lacerado que impiden una fácil visualización de la cavidad. El dolor puede ser intenso y la persona puede resistirse a la reimplantación de los dientes. Las personas pueden, debido a enfermedades infecciosas (por ejemplo, VIH ), temer manipular los dientes o tocar la sangre asociada a ellos. Si no es posible la reimplantación inmediata, los dientes deben colocarse en una solución de almacenamiento adecuada y llevarse a un dentista, quien luego podrá reimplantarlos. El dentista limpiará el alvéolo, lavará los dientes si es necesario y los replantará en sus alvéolos. Los entablillará en dientes no extraídos durante un máximo de dos semanas para dientes con proceso alveolar normal y soporte óseo. Se ha informado de casos de reimplantación de dientes permanentes periodontalmente comprometidos, manejados adecuadamente, incluso en pacientes mayores con buen mantenimiento, con ferulizaciones que se extienden por más de 4 semanas debido a la estructura de soporte reducida para la raíz debido a la enfermedad periodontal . [16] Una semana a diez días después de la reimplantación, se deben extraer las pulpas dentales de los dientes reimplantados y completar un tratamiento de conducto dentro de dos meses.
Además, como se recomienda en todos los traumatismos dentales , una buena higiene bucal con enjuague bucal con gluconato de clorhexidina al 0,12% , una dieta blanda y fría y evitar fumar durante varios días pueden proporcionar una condición favorable para la regeneración de los ligamentos periodontales. [11]
Cuando un paciente llega al dentista debe ser atendido rápidamente y con urgencia. Si el diente no se ha colocado en un medio de almacenamiento adecuado, el dentista debe hacerlo inmediatamente. Se debe realizar un examen extraoral e intraoral minucioso. El médico debe considerar la edad del paciente, la historia de la lesión y si coincide con los hallazgos clínicos. Si existe preocupación por lesiones no accidentales, se deben seguir procedimientos de protección. [17]
Antes de comenzar el procedimiento, se debe administrar un anestésico local en los tejidos palatino y lingual para minimizar las molestias. Se debe realizar una irrigación suave con una solución salina , ya que esto elimina los coágulos dentro del alvéolo, que podrían impedir el correcto posicionamiento del diente en su posición original. El diente siempre debe manipularse a través del esmalte de la corona, no de la raíz. Lave la superficie de la raíz con solución salina, tenga cuidado de no frotar la superficie de la raíz, ya que esto puede aplastar las delicadas células. Cualquier residuo rebelde se puede eliminar "limpiando suavemente con una gasa empapada en solución salina". Luego se puede volver a colocar el diente suavemente en el alvéolo. [18]
El remojo es la práctica de remojar el diente en un medicamento activo antes de la reimplantación. [19] [ necesita actualización ] Se ha demostrado que remojar el diente avulsionado en un fármaco inmunomodulador antes de la reimplantación puede aumentar la curación periodontal y la supervivencia del diente, en comparación con un control de solución salina. [20]
Cada diente está conectado al hueso que lo rodea por el ligamento periodontal. El diente recibe su alimento a través de este ligamento. Cuando se cae un diente, este ligamento se estira y se divide por la mitad, la mitad permanece en la raíz del diente y la otra mitad en la pared del alvéolo. Si estas dos mitades se pueden mantener vivas, el diente se puede replantar, las mitades del ligamento se volverán a unir y el diente seguirá siendo vital. La mitad que permanece en la pared del encaje, ya que permanece conectada al suministro de sangre ósea, se mantiene viva de forma natural. Sin embargo, las células del ligamento que permanecen en la raíz del diente pierden su suministro de sangre y nutrientes y deben mantenerse artificialmente. Deben protegerse de dos procesos potencialmente destructivos: la trituración celular y la pérdida del metabolismo celular normal . [2] Todo tratamiento entre el momento del accidente y la reimplantación definitiva debe centrarse en prevenir estas dos posibilidades.
Cuando los dientes se caen, terminan en una superficie artificial: el suelo, el suelo o un material como una alfombra. Si la superficie es dura, las células de la raíz del diente quedarán traumatizadas. Dado que las células que quedan en la raíz del diente son muy delicadas, se debe evitar un traumatismo adicional en las células de la raíz del diente para evitar un mayor aplastamiento de las células de la raíz del diente. Este daño puede ocurrir al recoger el diente y/o durante el transporte al dentista.
Cuando se recoge un diente, siempre se debe agarrar por el esmalte de la corona. [14] [15] [21] La presión de los dedos sobre las células de la raíz del diente provocará el aplastamiento de las células. Se debe evitar cualquier intento de limpiar cualquier residuo. Los residuos siempre deben lavarse suavemente con, como mínimo, una solución salina fisiológica. Incluso con el uso de una solución salina fisiológica, se debe evitar "restregar" la raíz del diente para eliminar los residuos. [2] Cuando se coloca en una solución fisiológica, el diente debe agitarse suavemente para permitir la limpieza de la raíz del diente. Al mismo tiempo que se produce esta agitación, también se debe evitar el choque de la raíz del diente contra una superficie dura como vidrio, plástico o incluso cartón. [2] Por las mismas razones, se debe seleccionar cuidadosamente el método de transporte de los dientes caídos. [2] Colocar los dientes caídos en vehículos de transporte, como pañuelos y pañuelos, puede ser perjudicial y transportarlos en recipientes de vidrio o cartón también puede ser potencialmente perjudicial para las células. Además del daño potencial que puede causar la superficie dura, los recipientes de vidrio tienen la posibilidad adicional de rotura o fuga del fluido de almacenamiento fisiológico. Si el recipiente de vidrio no tiene una tapa bien ajustada, durante el transporte la solución de almacenamiento fisiológico puede derramarse y los dientes pueden caer nuevamente al suelo y, al mismo tiempo, quedar fuera del entorno fisiológico.
Las células de la raíz del diente que normalmente se metabolizan tienen una presión celular interna (osmolalidad) de 280 a 300 mOs y un pH de 7,2. [22] Cuando hay un suministro de sangre ininterrumpido, se proporcionan todos los metabolitos (calcio, fosfato, potasio) y glucosa que las células necesitan. Cuando el diente se cae, este suministro normal de sangre se corta y en 15 minutos [21] la mayoría de los metabolitos almacenados se han agotado y las células comenzarán a morir. En una o dos horas, morirán suficientes células como para que el cuerpo rechace el diente más adelante. [23] [24] [25] [26] El método por el cual el cuerpo rechaza el diente reimplantado es un proceso llamado "reabsorción de raíz de reemplazo". [4] Durante este proceso, las células de la raíz del diente se vuelven necróticas (muertas) y activarán el mecanismo inmunológico del cuerpo para intentar eliminar esta capa necrótica y literalmente devora la raíz del diente. Esto se llama "resorción radicular". Es un proceso lento, pero no doloroso, que en ocasiones no se observa mediante radiografías durante años. Una vez que este proceso comienza, es irreversible y el diente eventualmente se caerá. En los niños en crecimiento, esto puede causar problemas de desarrollo óseo porque la reabsorción de reemplazo (también denominada anquilosis ) fija el diente firmemente a la mandíbula y detiene la erupción normal de los dientes e impide el crecimiento normal de la mandíbula. [ cita necesaria ]
Las investigaciones han demostrado que el factor crítico para la reducción de la muerte de las células de la raíz del diente y la subsiguiente reabsorción de reemplazo de la raíz después del reimplante de dientes caídos es el mantenimiento de la fisiología celular normal y el metabolismo de las células que quedan en la raíz del diente mientras el diente está en crecimiento. fuera del enchufe. [2] Para mantener esta normalidad, el entorno en el que se almacenan los dientes debe proporcionar la presión celular interna, los nutrientes celulares y el pH óptimos. [22]
Hay muchos medios de almacenamiento disponibles para el almacenamiento de dientes caídos. Los más recomendados son: saliva , solución salina fisiológica, leche y líquidos preservadores de células con pH equilibrado. Se ha demostrado que el agua y el hielo dañan las células de la raíz del diente y, como tal, los dientes avulsionados nunca deben almacenarse en ellos. [22] La osmolalidad y el pH del agua y el hielo son muy bajos (7–17 mOs) en comparación con la presión celular normal (280 mOs). Cuando un diente caído se coloca en agua, las células intentan igualarse con el entorno circundante, el líquido celular intenta moverse al entorno de presión exterior y explotar. El agua con sal de mesa es perjudicial para los dientes caídos.
Se recomienda la saliva, es decir, colocar el diente debajo de la lengua o en la mejilla de la víctima del accidente. La saliva, como medio de almacenamiento, causa el doble de daño que el agua. Su osmolalidad es muy baja, lo que provoca la explosión de las células de la raíz del diente, pero además, debido a que la saliva está llena de su flora normal de microorganismos, infectará gravemente las células de la raíz del diente. Cuando se reimplanta el diente, las células no sólo se necrosan, sino que también infectan la cavidad ósea. [2] La solución salina fisiológica tiene una osmolalidad bastante compatible y no causa inflamación celular , pero carece de los metabolitos y la glucosa necesarios para el mantenimiento del metabolismo celular normal. [22]
También se ha recomendado la leche como medio de almacenamiento para dientes avulsionados. [22] Su ventaja es la alta disponibilidad de leche entera fresca. Para la conservación de los dientes sólo se puede utilizar leche entera. La leche descremada y la crema espesa no tienen la presión de líquido adecuada y dañarán las células de la raíz. No se han observado propiedades regenerativas de las células de los dientes caídos en la leche.
Hace 30 años se descubrió que la leche era menos dañina para los dientes caídos que el agua o la saliva. Se recomendó porque tiene una osmolalidad (presión de líquido) compatible con las células de la raíz del diente y se cree que está fácilmente disponible. Sin embargo, al igual que la solución salina fisiológica, la leche carece de los metabolitos y la glucosa necesarios para mantener el metabolismo celular normal de las células de la raíz del diente. [22] Las células de las raíces de los dientes arrancados en la leche no mueren inmediatamente, pero no pueden replicarse ( mitosis ) y, por lo tanto, son menos capaces de reformar nuevas células cuando se replantan.
Se ha demostrado que los medios de almacenamiento más óptimos disponibles son soluciones de conservación de células con pH equilibrado. [22] [27] [28] La más conocida y probada más exhaustivamente se llama solución salina equilibrada de Hank (HBSS). [22] [27] [29] [30] [31] Tiene todos los metabolitos como Ca, iones fosfato, K + y glucosa que son necesarios para mantener el metabolismo celular normal durante largos períodos de tiempo. [22] HBSS ha sido ampliamente probado en investigaciones médicas y dentales durante los últimos veinte años. Esta investigación ha demostrado que el 90% de las células almacenadas en HBSS durante 24 horas mantienen su viabilidad normal y, después de cuatro días, todavía tienen un 70% de viabilidad. [27] En estudios de investigación, los dientes de perro extraídos que se han colocado en HBSS durante cuatro días aún se pueden reimplantar con pocos signos de reabsorción. [27]
También se ha demostrado que HBSS es capaz de reemplazar los metabolitos celulares perdidos. [29] Dado que una célula a la que se le ha cortado el suministro de sangre agota sus metabolitos almacenados después de quince minutos, un diente que ha estado extraoral durante una hora tiene menos células vitales para reconectarse con las células del ligamento óseo.
Algunos estudios de investigación dental han demostrado que los dientes caídos que han estado secos durante hasta una hora tendrán menos reabsorción si se sumergen en HBSS durante 30 minutos antes de la reimplantación. En estos estudios, se extrajeron dientes de perro y se dejaron secos durante 30, 45 y 60 minutos y luego se sumergieron en HBSS durante 30 minutos y luego se reimplantaron. [29] Estos dientes mostraron un 50% menos de reabsorción de reemplazo después de la reimplantación. También se ha demostrado que mantener los dientes fríos durante el HBSS no afecta el éxito.
Se han probado muchos otros tipos de líquidos de almacenamiento, como leche en polvo , Enfamil, Gatorade y solución para lentes de contacto. Se ha demostrado que todos ellos son ineficaces o perjudiciales para el diente avulsionado.
A pesar del tratamiento proporcionado, la avulsión dental conlleva uno de los peores resultados: entre el 73% y el 96% de los dientes reimplantados finalmente se pierden. [32] Hay tres factores principales que influyen significativamente en el pronóstico del diente. Éstas incluyen:
El trauma dental varía mucho en complejidad y, por lo general, es poco lo que los legos o los profesionales (excluidos los dentistas) pueden hacer. [36] Sin embargo, la avulsión es el único tipo de lesión dental traumática en la que los legos pueden desempeñar un papel fundamental en la determinación del pronóstico del diente. [36] El diente tiene el mejor pronóstico si se reimplanta dentro de los 15 minutos posteriores al accidente [21] pero también tiene un pronóstico excelente si se ha almacenado en un medio de almacenamiento óptimo dentro de la hora posterior al accidente. [37]
La curación del PDL es la medida de resultado principal al evaluar las intervenciones para la avulsión dental. [38] Cuando la curación del PDL es desfavorable, significa que ya no hay protección para la raíz del hueso alveolar circundante. El hueso que rodea el diente está en continua remodelación fisiológica. Con el tiempo, la raíz es reemplazada gradualmente por hueso, [39] lo que conduce a la pérdida de la raíz del diente y, por lo tanto, a la fractura de la corona del diente. [38]
Los resultados de la reimplantación de dientes incisivos permanentes se pueden dividir en supervivencia del diente a corto, mediano y largo plazo. [38] Si se reimplanta el diente, actúa a corto plazo para mantener el espacio, mantener el hueso y proporcionar una estética buena o excelente. [38] Si se ha producido una curación desfavorable, el diente puede durar a mediano plazo, entre 2 y 10 años o más [33] , dependiendo de la velocidad del recambio óseo. [39] [34] La supervivencia a largo plazo del diente sólo ocurre cuando se ha producido una curación favorable del ligamento periodontal. Si esto sucede, se puede estimar que el diente sobrevivirá tanto como cualquier otro diente [38]
Las investigaciones han demostrado que cada año se caen más de cinco millones de dientes en los Estados Unidos . [40] La avulsión dental es un tipo de traumatismo dental, y la prevalencia del traumatismo dental se estima en un 17,5% y puede variar según la zona geográfica. [41] Aunque el traumatismo dental es relativamente bajo, la avulsión dental es el cuarto tipo más prevalente de traumatismo dental. [42]
La avulsión dental es más frecuente en hombres que en mujeres. Los hombres tienen tres veces más probabilidades de sufrir avulsión dental que las mujeres. [42]
Hasta el 25% de los niños en edad escolar y de los militares en formación y combatientes experimentan algún tipo de traumatismo dental cada año. [1] [2] La incidencia de avulsión dental en niños en edad escolar oscila entre el 0,5 y el 16% de todos los traumatismos dentales. Muchos de estos dientes se caen durante actividades escolares o eventos deportivos como deportes de contacto , fútbol , baloncesto y hockey . Es importante que cualquier persona que esté relacionada, trabaje o sea testigo de deportes reciba educación sobre este tema. Recibir educación podría ayudar a minimizar las lesiones que podrían causar más daño a la víctima. Informarse y difundir la conciencia sobre la avulsión dental en el estado del conocimiento, tratamiento y prevención podría tener un impacto. [43]
El primer caso informado de reimplantación de dientes caídos fue el de Paré en 1593. En 1706, Pierre Fauchard también informó sobre la reimplantación de dientes caídos. Wigoper en 1933 utilizó una férula de oro para mantener en su lugar los dientes reimplantados. En 1959, Lenstrup y Skieller [44] declararon que la tasa de éxito de la reimplantación de dientes caídos debería considerarse un procedimiento temporal porque la tasa de éxito de menos del 10% era muy pobre. En 1966 [37] [45] en un estudio retrospectivo, Andresen teorizó que el 90% de los dientes avulsionados podrían conservarse con éxito si se reimplantaban dentro de los primeros 30 minutos del accidente. En 1974, Cvek [46] demostró que la eliminación de la pulpa dental después del reimplante era necesaria para prevenir la reabsorción de la raíz del diente. En 1974, Cvek [46] demostró que el almacenamiento de dientes caídos en solución salina podía mejorar el éxito de los dientes reimplantados. En 1977, Lindskog et al. [47] demostraron que la clave para la retención de los dientes caídos era mantener la vitalidad del ligamento periodontal. En 1980, Blomlof [22] demostró que almacenar las células del ligamento periodontal en un medio biocompatible podía extender el tiempo extra oral a cuatro horas o más. Descubrió que el mejor medio de almacenamiento era un fluido de investigación médica llamado Solución Equilibrada de Hank. En este estudio, se descubrió por casualidad que la leche también podía mantener la viabilidad celular durante dos horas. En 1981, Andreasen [23] [24] [25] demostró que el aplastamiento de las células en la raíz del diente podría causar la muerte de las células y conducir a la reabsorción y la reducción del pronóstico. En 1983, Matsson et al. [29] demostraron que sumergirse en la solución equilibrada de Hank durante treinta minutos antes de la reimplantación podría revitalizar los dientes de perro extraídos que estuvieron secos durante 60 minutos. En 1989, [48] se desarrolló un dispositivo de almacenamiento sistemático para almacenar y preservar de manera óptima los dientes caídos. En 1992, Trope et al. [27] demostraron que los dientes de perro extraídos podían almacenarse en la solución equilibrada de Hank durante hasta 96 horas y aún mantener una vitalidad significativa. En este estudio, la leche sólo pudo mantener la vitalidad durante dos horas.
En la antigüedad, la avulsión dental ritual estaba muy extendida entre diferentes culturas del mundo. Por ejemplo, fue común durante el Holoceno temprano (desde alrededor de 11.500 a 5.000 a. C.) en el norte de África y ocasionalmente se observó en la cultura natufiense (14.000 a 11.500 a. C.). [49]
Dicha avulsión dental era la extracción intencionada de uno o más dientes, realizada por motivos rituales o estéticos. También se utilizó para indicar afiliación a un grupo. Normalmente, los incisivos superiores eran los dientes seleccionados con mayor frecuencia para su extracción. Esta práctica todavía es común en algunas partes de África. [50]
