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Ortesis

Un par de aparatos ortopédicos AFO (órtesis de tobillo y pie) que se utilizan para ayudar a la caída bilateral del pie.

La ortesis ( griego : Ορθός , romanizado :  ortho , lit.  'enderezar, alinear') es una especialidad médica que se centra en el diseño y la aplicación de ortesis , a veces conocidas como aparatos ortopédicos, calibradores o férulas. [1] Una órtesis es "un dispositivo aplicado externamente que se utiliza para influir en las características estructurales y funcionales de los sistemas neuromuscular y esquelético ". [2] Los ortesistas son profesionales médicos que se especializan en el diseño de dispositivos ortopédicos como aparatos ortopédicos u ortesis para el pie.

Clasificación

Codificación de Ortesis

Los dispositivos ortopédicos se clasifican en cuatro áreas del cuerpo según el sistema de clasificación internacional (ICS): [2] ortesis de las extremidades inferiores , ortesis de las extremidades superiores , ortesis para el tronco y ortesis para la cabeza. Las ortesis también se clasifican por función: ortesis para parálisis y ortesis de alivio. [3]

Según la terminología del Estándar Internacional , las ortesis se clasifican mediante un acrónimo que describe las articulaciones anatómicas que sostienen. [2] Algunos ejemplos incluyen KAFO, u ortesis de rodilla, tobillo y pie, que abarcan la rodilla, el tobillo y el pie; TLSO, u ortesis torácico-lumbar-sacro, que sostienen las regiones torácica , lumbar y sacra de la columna . Se promueve el uso del Estándar Internacional para reducir la variación generalizada en la descripción de las ortesis, que a menudo es una barrera para la interpretación de los estudios de investigación. [4]

La transición de una órtesis a una prótesis puede ser fluida. Un ejemplo es la compensación de una discrepancia en la longitud de una pierna, equivalente a reemplazar una parte faltante de una extremidad. Otro ejemplo es el reemplazo del antepié después de una amputación del antepié . Este tratamiento a menudo se realiza a partir de una combinación de una prótesis para reemplazar el antepié y una órtesis para reemplazar la función muscular perdida (ortoprótesis). [ cita requerida ]

Ortesista

Un ortesista es un especialista responsable de la personalización, fabricación y reparación de dispositivos ortopédicos (órtesis). [5] La fabricación de órtesis modernas requiere tanto habilidades artísticas en el modelado de formas corporales como habilidades manuales en el procesamiento de materiales tradicionales e innovadores : en la fabricación de órtesis se utilizan CAD / CAM , máquinas CNC e impresión 3D . [6] La órtesis también combina conocimientos de anatomía y fisiología, fisiopatología , biomecánica e ingeniería. [7]

En Estados Unidos, si bien los ortesistas requieren una receta de un proveedor de atención médica autorizado, los fisioterapeutas no están legalmente autorizados a recetar ortesis. En el Reino Unido, los ortesistas suelen aceptar recomendaciones de médicos u otros profesionales de la salud para una evaluación de ortesis sin necesidad de receta médica. [8]

Prescripción y fabricación

Las ortesis se ofrecen como:

En los cuidados de larga duración se utilizan tanto productos fabricados a medida como productos semiacabados, que son fabricados o adaptados por el ortesista o por técnicos ortopédicos capacitados según la prescripción. En muchos países, el médico o clínico define las desviaciones funcionales en su prescripción, p. ej. parálisis ( paresia ) de los músculos de la pantorrilla ( m. Triceps surae ) y deriva la indicación de esto, p. ej. órtesis para restaurar la seguridad al estar de pie y caminar después de un accidente cerebrovascular . El ortesista crea otro examen físico detallado y lo compara con la prescripción del médico. El ortesista describe la configuración de la órtesis, que muestra qué funciones ortopédicas son necesarias para compensar la desviación funcional del sistema neuromuscular o esquelético y qué elementos funcionales deben integrarse en la órtesis para esto. Idealmente, las funciones ortopédicas necesarias y los elementos funcionales que deben integrarse se discuten en un equipo interdisciplinario entre el médico, el fisioterapeuta , el ortesista y el paciente.

Órtesis de miembros inferiores

Paciente con lesión medular con paraplejia incompleta (altura de la lesión L3) con ortesis de rodilla-tobillo-pie con articulación de rodilla con control integrado de la fase de apoyo

A la categoría de ortesis para las extremidades inferiores pertenecen todas las ortesis que afectan al pie, a la articulación del tobillo, a la parte inferior de la pierna, a la articulación de la rodilla, al muslo o a la articulación de la cadera. [2]

Órtesis para parálisis

Las ortesis para parálisis se utilizan en caso de parálisis parcial o completa, así como en caso de fallo funcional completo de músculos o grupos musculares o parálisis incompleta ( paresia ). Su finalidad es corregir o mejorar limitaciones funcionales o reemplazar funciones que se han perdido como resultado de la parálisis. Las diferencias funcionales en la longitud de las piernas causadas por la parálisis se pueden compensar mediante el uso de ortesis. [9]

Para la calidad y el funcionamiento de una órtesis para parálisis, es importante que la carcasa de la órtesis esté en contacto total con la pierna del paciente para crear un ajuste óptimo, por lo que a menudo se prefiere una órtesis hecha a medida. Como reducir el peso de una órtesis disminuye significativamente la energía necesaria para caminar con ella, el uso de materiales livianos y altamente resistentes como fibra de carbono , titanio y aluminio es indispensable para la fabricación de una órtesis hecha a medida. [10]

La fabricación de una órtesis a medida permite también la integración de articulaciones ortopédicas, lo que permite adaptar la dinámica de la órtesis exactamente a los puntos de giro de las articulaciones anatómicas del paciente. De este modo, la dinámica de la órtesis se produce exactamente en el lugar que dicta la anatomía del paciente. Como la dinámica de la órtesis se lleva a cabo a través de las articulaciones ortopédicas, es posible fabricar las carcasas de la órtesis de forma que sean estables y resistentes a la torsión, lo que es necesario para la calidad y el funcionamiento de la órtesis. De este modo, la órtesis ofrece la estabilidad necesaria para recuperar la seguridad que se ha perdido debido a la parálisis al estar de pie y al caminar. [11]

Además, una órtesis puede configurarse individualmente mediante el uso de articulaciones ortopédicas. De esta manera, la combinación de las articulaciones ortopédicas y la capacidad de ajuste de los elementos funcionales se pueden ajustar para compensar cualquier desviación funcional existente que haya resultado de la debilidad muscular. [12] [13] [14] [15] [16] [17] El objetivo de un ajuste ortopédico de alta calidad es ajustar los elementos funcionales con tanta precisión que la órtesis proporcione el soporte necesario al tiempo que restringe lo menos posible la dinámica de las extremidades inferiores para preservar la funcionalidad restante de los músculos. [11]

Determinación de los niveles de fuerza para el examen físico

En el caso de parálisis debida a una enfermedad o lesión del sistema nervioso espinal/periférico, es necesario un examen físico para determinar los niveles de fuerza de los seis grupos musculares principales de la pierna afectada y las funciones necesarias de la ortesis.

Descripción de las funciones de los grandes grupos musculares utilizados para definir los elementos funcionales de una ortesis de parálisis destinada a compensar las funciones musculares restringidas.
  1. Los dorsiflexores mueven el pie a través del trabajo muscular concéntrico alrededor del eje del tobillo en dirección a la dorsiflexión y controlan la flexión plantar a través del trabajo muscular excéntrico.
  2. Los músculos flexores plantares contribuyen de forma importante a la capacidad de permanecer de pie, ya que activan la palanca del antepié y, por lo tanto, aumentan la superficie de apoyo al estar de pie. Este grupo de músculos mueve el pie en la dirección de la flexión plantar.
  3. Los extensores de la rodilla extienden la rodilla en la dirección de la extensión de la rodilla.
  4. Los flexores de la rodilla doblan la rodilla en la dirección de la flexión de la rodilla.
  5. Los flexores de la cadera doblan la articulación de la cadera hacia la flexión de la cadera.
  6. Los extensores de cadera estiran la articulación de la cadera en la dirección de la extensión de la cadera y, al mismo tiempo, extienden la rodilla en la dirección de la extensión de la rodilla.

Según Vladimir Janda, se realiza una prueba de función muscular para determinar los niveles de fuerza. [18] El grado de parálisis se da para cada grupo muscular en una escala de 0 a 5, donde el valor 0 indica parálisis completa (0%) y el valor 5 indica fuerza normal (100%). Los valores entre 0 y 5 indican una reducción porcentual de la función muscular. Todos los niveles de fuerza por debajo de cinco se denominan debilidad muscular .

La combinación de los niveles de fuerza de los grupos musculares determina el tipo de ortesis (AFO o KAFO) y los elementos funcionales necesarios para compensar las restricciones causadas por los niveles reducidos de fuerza muscular. [ cita médica necesaria ]

Examen físico para detectar parálisis debida a enfermedades o lesiones de la médula espinal y/o del sistema nervioso periférico

La parálisis puede ser causada por una lesión en el sistema nervioso periférico o espinal después de una lesión de la médula espinal , o por enfermedades como la espina bífida , la poliomielitis y la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth . En estos pacientes, es necesario conocer los niveles de fuerza de los grandes grupos musculares para configurar la ortesis para las funciones necesarias. [ cita médica requerida ]

Examen físico para detectar parálisis debida a enfermedades o lesiones del sistema nervioso central

La parálisis causada por enfermedades o lesiones del sistema nervioso central (por ejemplo, parálisis cerebral , traumatismo craneoencefálico , accidente cerebrovascular y esclerosis múltiple ) puede causar impulsos motores incorrectos que a menudo resultan en desviaciones claramente visibles en la marcha. [19] [20] Por lo tanto, la utilidad de las pruebas de fuerza muscular es limitada, ya que incluso con altos grados de fuerza, pueden producirse alteraciones en el patrón de marcha debido al control incorrecto del sistema nervioso central.

Parálisis cerebral y traumatismo craneoencefálico
La clasificación de la marcha de Ámsterdam facilita la evaluación del patrón de marcha en pacientes con PC y pacientes con lesión cerebral traumática y ayuda a determinar el tipo de marcha.

En pacientes ambulatorios con parálisis por parálisis cerebral o traumatismo craneoencefálico , se analiza el patrón de marcha como parte del examen físico para determinar las funciones necesarias de una ortesis. [21] [22]

Una forma de clasificar la marcha es según la "Clasificación de la marcha de Ámsterdam", que describe cinco tipos de marcha. Para evaluar el patrón de marcha, se observa al paciente directamente, o mediante una grabación de vídeo, desde el lado de la pierna que se está evaluando. En el momento en que la pierna está en posición intermedia, se evalúan el ángulo de la rodilla y el contacto del pie con el suelo. [21] Los cinco tipos de marcha son:

  1. Tipo 1, el ángulo de la rodilla es normal y el contacto del pie es completo.
  2. Tipo 2, el ángulo de la rodilla está hiperextendido y el contacto del pie es completo.
  3. Tipo 3, el ángulo de la rodilla está hiperextendido y el contacto del pie es incompleto (sólo en el antepié).
  4. Tipo 4, el ángulo de la rodilla está flexionado y el contacto del pie es incompleto (sólo en el antepié).
  5. Tipo 5, el ángulo de la rodilla está flexionado y el contacto del pie es completo, esto también se conoce como marcha agachada.

Los pacientes con parálisis por parálisis cerebral o traumatismo craneoencefálico suelen ser tratados con una órtesis tobillo-pie (AFO). Aunque en estos pacientes los músculos no están paralizados sino que reciben impulsos erróneos desde el cerebro, los elementos funcionales utilizados en las órtesis son los mismos para ambos grupos. La marcha compensatoria es una reacción inconsciente a la falta de seguridad al estar de pie o caminar que suele empeorar con la edad; [20] si se integran en la órtesis los elementos funcionales adecuados para contrarrestar esto y mantener la movilidad fisiológica, se envían los impulsos motores adecuados para crear nuevas conexiones cerebrales. [23] El objetivo de una órtesis es la mejor aproximación posible al patrón de marcha fisiológico. [24]

Ataque
La clasificación de la marcha NAP facilita la evaluación del patrón de marcha en pacientes con accidente cerebrovascular y ayuda a determinar el tipo de marcha.

En caso de parálisis tras un ictus , es necesario un tratamiento rápido con una órtesis. A menudo se ven afectadas zonas del cerebro que contienen "programas" para controlar el sistema musculoesquelético. [25] [26] [27] Con la ayuda de una órtesis se puede volver a aprender a estar de pie y a caminar fisiológicamente, previniendo las consecuencias para la salud a largo plazo causadas por un patrón de marcha anormal. [28] Según Vladimir Janda, al configurar la órtesis es importante entender que los grupos musculares no están paralizados, sino que son controlados por el cerebro con impulsos erróneos, y es por eso que una prueba de función muscular puede conducir a resultados incorrectos al evaluar la capacidad de estar de pie y caminar. [ cita requerida ]

Un requisito básico importante para recuperar la capacidad de caminar es que el paciente se entrene desde el principio para mantenerse de pie sobre ambas piernas de forma segura y equilibrada. Una ortesis con elementos funcionales que favorezcan el equilibrio y la seguridad al estar de pie y al caminar se puede integrar en la fisioterapia desde los primeros ejercicios de bipedestación, lo que facilita el trabajo de movilización del paciente en una etapa temprana. Con los elementos funcionales adecuados que mantengan la movilidad fisiológica y proporcionen seguridad al estar de pie y al caminar, se pueden producir los impulsos motores necesarios para crear nuevas conexiones cerebrales. [23] Los estudios clínicos confirman la importancia de las ortesis en la rehabilitación de los pacientes con ictus. [29]

Los pacientes con parálisis tras un ictus suelen ser tratados con una órtesis de tobillo y pie (AFO), ya que después de un ictus pueden producirse tropiezos si solo los dorsiflexores reciben impulsos incorrectos del sistema nervioso central. Esto puede provocar una elevación insuficiente del pie durante la fase de balanceo de la marcha y, en estos casos, puede resultar útil una órtesis que solo tenga elementos funcionales para apoyar los dorsiflexores. Este tipo de órtesis también se denomina órtesis de pie caído. Al configurar una órtesis de elevación de pie, se pueden incluir elementos funcionales ajustables para ajustar la resistencia, lo que permite adaptar la bajada pasiva del antepié (flexión plantar) al trabajo excéntrico de los flexores dorsales durante la respuesta de carga. [12] [13]

En los casos en que el grupo muscular de los flexores plantares recibe impulsos erróneos del sistema nervioso central, lo que provoca incertidumbre al estar de pie y al caminar, puede producirse una marcha compensatoria inconsciente. [20] Al configurar una ortesis, en estos casos se deben utilizar elementos funcionales que puedan restablecer la seguridad al estar de pie y al caminar; una ortesis elevadora de pie no es adecuada, ya que solo compensa las desviaciones funcionales causadas por la debilidad de los dorsiflexores.

Los pacientes con parálisis tras un ictus que pueden caminar tienen la opción de analizar el patrón de marcha para determinar la función óptima de una ortesis. Una forma de evaluación es la clasificación según la "Clasificación de la Marcha NAP", que es un concepto de tratamiento fisioterapéutico. [30] Según esta clasificación, el patrón de marcha se evalúa en la fase de apoyo medio y se describe como uno de los cuatro tipos de marcha posibles.

Esta evaluación es un proceso de dos pasos. En el primer paso, se observa al paciente desde el costado de la pierna que se va a evaluar, ya sea directamente o mediante una grabación de video. En el tipo de marcha 1, el ángulo de la rodilla está hiperextendido, mientras que en el tipo 2, el ángulo de la rodilla está flexionado. En el segundo paso, se observa al paciente desde el frente para determinar si el pie está invertido ; si es así, se agrega la letra "a" a la marcha. Esto se asocia con una deformidad en varo de la rodilla. Si, en cambio, el paciente se para sobre el borde interno del pie (eversión), lo que se asocia con una deformidad en valgo de la rodilla, se agrega la letra "b" al tipo de marcha. Por lo tanto, los pacientes se clasifican en tipos de marcha 1a, 1b, 2a o 2b. El objetivo de la adaptación ortopédica para pacientes que pueden caminar es la mejor aproximación posible al patrón de marcha fisiológico. [ cita médica necesaria ]

Esclerosis múltiple (EM)
Determinación de los niveles de fuerza de los grandes grupos musculares, teniendo en cuenta la fatiga muscular típica de los pacientes con EM utilizando el ejemplo del grupo muscular de los extensores dorsales.

En caso de parálisis por esclerosis múltiple , se debe determinar el grado de fuerza de los seis grupos musculares principales de la pierna afectada como parte del examen físico para determinar las funciones necesarias de una ortesis, al igual que en el caso de enfermedades o lesiones del sistema nervioso espinal/periférico. Sin embargo, los pacientes con esclerosis múltiple también pueden experimentar fatiga muscular. La fatiga puede ser más o menos pronunciada y, según la gravedad, puede provocar restricciones considerables en la vida cotidiana. El estrés persistente, como el causado por caminar, provoca un deterioro de la función muscular y tiene un efecto significativo en los parámetros espaciales y temporales de la marcha, por ejemplo, reduciendo significativamente la cadencia y la velocidad de la marcha. [31] [32] [33] La fatiga se puede medir como debilidad muscular . Al determinar los niveles de fuerza de los seis grupos musculares principales como parte de la historia clínica del paciente, se puede tener en cuenta la fatiga utilizando una prueba de marcha estandarizada de seis minutos. [34] Según Vladimir Janda, la prueba de función muscular se realiza en combinación con la prueba de marcha de seis minutos en los siguientes pasos:

  1. Primera prueba de función muscular (sin fatiga muscular)
  2. Prueba de caminata de seis minutos seguida directamente de
  3. Segunda prueba de función muscular (con fatiga muscular)

Esta secuencia de prueba de función muscular y prueba de caminata de seis minutos se utiliza para determinar si se puede inducir la fatiga muscular. Si la prueba revela fatiga muscular, los niveles de fuerza y ​​la fatiga medida deben incluirse en la planificación de una ortesis y al determinar los elementos funcionales. [ cita médica necesaria ]

Desviaciones funcionales en caso de parálisis de grandes grupos musculares

Parálisis de los dorsiflexores  : la debilidad de los dorsiflexores da lugar a un pie caído . El pie del paciente no puede levantarse lo suficiente durante la fase de balanceo al caminar, ya que no se puede activar el trabajo concéntrico necesario de los dorsiflexores. [35] Existe el riesgo de tropezar y el paciente no puede influir en la absorción de impactos al caminar (fase de marcha, respuesta de carga), ya que el trabajo excéntrico de los dorsiflexores es limitado. [35] Después del contacto inicial del talón, el antepié golpea demasiado rápido el suelo a través del balancín del talón, lo que crea un ruido audible, o el pie toca el suelo con el antepié primero, lo que interrumpe el desarrollo de la marcha. [36] : 178–181  [37] : 44–45, 50–54 y 126  [38]

Parálisis de los flexores plantares  : si los flexores plantares están débiles, los músculos de la palanca del antepié no se activan o no se activan en absoluto. El paciente no tiene equilibrio cuando está de pie y tiene que apoyarse con ayudas como muletas . La palanca del antepié necesaria para caminar ahorrando energía en las fases de la marcha desde la posición intermedia hasta la fase previa al balanceo no puede ser activada por los flexores plantares. Esto conduce a una dorsiflexión excesiva en la articulación del tobillo en la posición terminal y a una pérdida de energía al caminar. El centro de gravedad del cuerpo desciende hacia el final de la fase de apoyo y la rodilla de la pierna contralateral se flexiona excesivamente. Con cada paso, el centro de gravedad debe elevarse por encima de la pierna estirando la rodilla excesivamente flexionada. Dado que los flexores plantares se originan por encima de la articulación de la rodilla, también tienen un efecto de extensión de la rodilla en la fase de apoyo. [36] : 177–210  [37] : 72  [38]

Parálisis de los extensores de la rodilla  : si los extensores de la rodilla están débiles, existe un mayor riesgo de caídas al caminar, ya que entre la respuesta de carga y la posición intermedia, los extensores de la rodilla controlan la flexión de la rodilla de manera inadecuada o no lo hacen en absoluto. Para controlar la rodilla, el paciente desarrolla mecanismos compensatorios que conducen a un patrón de marcha incorrecto, por ejemplo, mediante la activación exagerada de los flexores plantares, lo que lleva a una hiperextensión de la rodilla, o cuando el contacto inicial es con el antepié y no con el talón para evitar el efecto de flexión de la rodilla del balancín del talón. [36] : 222, 226  [37] : 132, 143, 148–149  [38]

Parálisis de los flexores de la rodilla  : si los flexores de la rodilla están débiles, es más difícil flexionar la rodilla en el pre-balanceo. [36] : 220  [37] : 154  [38]

Parálisis de los flexores de la cadera  : si los flexores de la cadera están débiles, es más difícil flexionar la rodilla en el pre-balanceo. [36] : 221  [37] : 154  [38]

Parálisis de los extensores de cadera  : los extensores de cadera ayudan a controlar la rodilla contra la flexión no deseada al caminar entre la respuesta de carga y la postura media. [36] : 216–17  [37] : 45–46  [38]

Elementos funcionales en la parálisis de grandes grupos musculares

Los elementos funcionales de una órtesis garantizan los movimientos de flexión y extensión de las articulaciones del tobillo, la rodilla y la cadera. Corrigen y controlan los movimientos y protegen las articulaciones contra movimientos incorrectos no deseados, y ayudan a evitar caídas al estar de pie o al caminar. [ cita requerida ]

Elementos funcionales en caso de parálisis de los dorsiflexores  : si los dorsiflexores son débiles, una ortesis debe elevar el antepié durante la fase de balanceo para reducir el riesgo de tropiezo del paciente. Una ortesis que tiene solo un elemento funcional para elevar el antepié para compensar una debilidad en los dorsiflexores también se conoce como ortesis de pie caído. Por lo tanto, una AFO del tipo de ortesis de pie caído no es adecuada para el tratamiento de pacientes con debilidad en otros grupos musculares, ya que estos pacientes requieren que se tengan en cuenta elementos funcionales adicionales. El contacto inicial con el talón debe lograrse levantando el pie a través de la ortesis y, si los dorsiflexores son muy débiles, el control de la caída rápida del antepié debe asumirse mediante elementos funcionales dinámicos que permitan una resistencia ajustable de la flexión plantar . Las ortesis deben adaptarse a la desviación funcional de los dorsiflexores para corregir la absorción de impactos de la palanca de balancín del talón durante la respuesta de carga, pero no deben bloquear la flexión plantar de la articulación del tobillo, ya que esto conduce a una flexión excesiva de la rodilla y la cadera y un aumento de la energía necesaria para caminar. Es por esto que los elementos funcionales estáticos no se recomiendan cuando existen alternativas técnicas más nuevas. [12] [36] : 105  [37] : 134  [38]

Elementos funcionales en caso de parálisis de los músculos flexores plantares  : para compensar la debilidad de los músculos flexores plantares , la órtesis debe transmitir grandes fuerzas que, de lo contrario, asumiría el grupo muscular fuerte. Estas fuerzas se transmiten de forma similar a una bota de esquí durante el esquí alpino a través de los elementos funcionales de la parte del pie, la articulación del tobillo y la parte inferior de la pierna. Los elementos funcionales dinámicos son preferibles para la articulación del tobillo, ya que los elementos funcionales estáticos bloquearían por completo la dorsiflexión, que tendría que ser compensada por la parte superior del cuerpo, lo que daría como resultado un mayor gasto de energía al caminar. [15] La resistencia del elemento funcional para proteger contra la dorsiflexión no deseada debe poder adaptarse según la debilidad de los músculos flexores plantares. En el caso de flexores plantares muy débiles, la resistencia del elemento funcional contra la dorsiflexión no deseada debe ser muy alta para compensar las desviaciones funcionales que esto provoca. [39] [16] Los elementos funcionales ajustables permiten ajustar la resistencia exactamente a la debilidad del músculo, y estudios científicos recomiendan la resistencia ajustable en pacientes con parálisis o debilidad de los flexores plantares. [13] [14]

Elementos funcionales en caso de parálisis de los extensores de rodilla y cadera  : en caso de debilidad de los extensores de rodilla o cadera , la ortesis debe asumir la estabilidad y el control de la fase de apoyo al caminar. Dependiendo de la debilidad de estos músculos, se necesitan diferentes elementos funcionales para asegurar la rodilla. Para compensar las desviaciones funcionales con una ligera debilidad de estos grupos musculares, puede ser suficiente una articulación de rodilla mecánica de movimiento libre con el punto de pivote mecánico detrás del punto de pivote anatómico de la rodilla. En caso de debilidad significativa, la flexión de la rodilla al caminar debe controlarse con elementos funcionales que aseguren mecánicamente la articulación de la rodilla durante las fases iniciales de apoyo entre la respuesta de carga y la postura media. Aquí se pueden utilizar articulaciones de rodilla de control de la fase de apoyo que bloquean la rodilla en las fases iniciales de apoyo y la liberan para la flexión de la rodilla durante la fase de balanceo; con estas articulaciones, se puede lograr un patrón de marcha natural a pesar de asegurar mecánicamente contra la flexión no deseada de la rodilla. En estos casos, a menudo se utilizan articulaciones de rodilla bloqueadas, que, si bien tienen una buena función de seguridad, la articulación de la rodilla permanece bloqueada mecánicamente durante la fase de balanceo mientras se camina. Los pacientes con articulaciones de rodilla bloqueadas tienen que manejar la fase de balanceo con una pierna rígida, lo que solo funciona si el paciente desarrolla mecanismos compensatorios, como elevar el centro de gravedad del cuerpo en la fase de balanceo ( cojera de Duchenne ) o balancear la pierna ortopédica hacia un lado ( circunducción ). Las articulaciones de rodilla que controlan la fase de apoyo y las articulaciones bloqueadas se pueden "desbloquear" mecánicamente para que la rodilla se pueda flexionar para sentarse. [17]

Ortesis de tobillo y pie (AFO) en el campo de las ortesis para la parálisis
Ortesis de tobillo y pie para el cuidado de pacientes con ictus , parálisis cerebral , esclerosis múltiple y otras parálisis de los flexores dorsales y plantares. Denominación de la ortesis según las partes del cuerpo incluidas en la ortesis: tobillo y pie, abreviatura en inglés: AFO for Ankle-foot Orthoses.

AFO es la abreviatura de ortesis tobillo-pie, que es el nombre en inglés para una ortesis que abarca el tobillo y el pie. [2] En el tratamiento de pacientes paralizados, se utilizan principalmente cuando hay una debilidad de los dorsiflexores o flexores plantares . [40] [41]

El uso de materiales modernos, como fibras de carbono y fibras de aramida , y los nuevos conocimientos sobre el procesamiento de estos materiales para obtener materiales compuestos, han permitido reducir significativamente el peso de las ortesis. Además de la reducción de peso, estos materiales y tecnologías han creado la posibilidad de hacer que algunas áreas de una ortesis sean tan rígidas que puedan absorber las fuerzas de los músculos debilitados (por ejemplo, la conexión de la articulación del tobillo con la superficie de contacto frontal en la espinilla), mientras que al mismo tiempo se dejan muy flexibles las áreas que requieren menos apoyo (por ejemplo, la parte flexible del antepié). [42]

Hoy en día es posible combinar la rigidez requerida de las carcasas ortopédicas con la dinámica del tobillo, [43] con esto, otras nuevas tecnologías y la posibilidad de producir ortesis ligeras pero rígidas, se han planteado nuevas demandas a las ortesis: [44] [45]

Un AFO hecho a medida puede compensar las desviaciones funcionales de los grupos musculares y debe configurarse de acuerdo con los datos del paciente mediante un cálculo de función y carga para que cumpla con los requisitos funcionales y de carga. Al calcular o configurar un AFO, las variantes se adaptan de manera óptima a los requisitos individuales para los elementos funcionales de la articulación del tobillo, para la rigidez de la carcasa del pie y para la forma de la carcasa de la parte inferior de la pierna. El tamaño de estos componentes se selecciona adecuando su capacidad de recuperación a los datos de carga. [ cita médica necesaria ]

Una articulación de tobillo basada en una nueva tecnología es la conexión entre la carcasa del pie y la carcasa de la parte inferior de la pierna y al mismo tiempo contiene todos los elementos funcionales ajustables necesarios de un AFO. [ aclaración necesaria ]

Dependiendo de la combinación del grado de parálisis de los músculos dorsoflexores o flexores plantares , se pueden integrar en la articulación del tobillo diferentes elementos funcionales para compensar su debilidad; si ambos grupos musculares están afectados, los elementos deben integrarse en una articulación ortopédica. La dinámica y la resistencia necesarias a los movimientos en el tobillo se pueden adaptar mediante elementos funcionales ajustables en la articulación del tobillo de la ortesis, lo que permite compensar las debilidades musculares, proporcionar seguridad al estar de pie y caminar, y aún así permitir la mayor movilidad posible. Por ejemplo, las unidades de resorte ajustables con precompresión pueden permitir una adaptación exacta de la resistencia estática y dinámica al grado medido de debilidad muscular. Los estudios muestran los efectos positivos de estas nuevas tecnologías. [12] [14] [15] [39] [16] Es una gran ventaja si las resistencias para estos dos elementos funcionales se pueden configurar por separado. [13]

Un AFO con elementos funcionales para compensar una debilidad de los flexores plantares también se puede utilizar en caso de una debilidad leve de los grupos musculares que aseguran la rodilla, los extensores de la rodilla y los extensores de la cadera . [ cita médica necesaria ]

Una ortesis de pie caído es una AFO que solo tiene un elemento funcional para levantar el antepié con el fin de compensar una debilidad en los dorsiflexores. [46] Si otros grupos musculares, como los flexores plantares, son débiles, se deben tener en cuenta elementos funcionales adicionales, lo que hace que una ortesis de pie caído no sea adecuada para pacientes con debilidad en otros grupos musculares.

Ortesis de tobillo y pie (AFO) fabricada con tecnología antigua a partir de polipropileno en una variante que también se denomina "AFO con bisagra". Puede utilizarse para dar soporte a un pie caído aislado , pero bloqueará la flexión plantar. Esta AFO no puede transmitir las altas fuerzas necesarias para contrarrestar los flexores plantares débiles al estar de pie y caminar.

En 2006, antes de que estas nuevas tecnologías estuvieran disponibles, el Comité Internacional de la Cruz Roja publicó en 2006 sus Directrices de fabricación para ortesis de tobillo y pie, con el objetivo de proporcionar a las personas con discapacidad en todo el mundo procesos estandarizados para la producción de dispositivos de alta calidad, modernos, duraderos y económicos. [47]

Debido a que las nuevas tecnologías no se utilizan ampliamente, las AFO suelen estar hechas de plástico a base de polipropileno, generalmente en forma de "L" continua, con la parte vertical detrás de la pantorrilla y la parte inferior debajo del pie, sin embargo, esto solo ofrece la rigidez del material. Las AFO hechas de polipropileno todavía se llaman "DAFO" (ortesis dinámica de tobillo y pie), "SAFO" (ortesis sólida de tobillo y pie) o "AFO con bisagra". Las DAFO no son lo suficientemente estables para transferir las altas fuerzas requeridas para equilibrar los flexores plantares débiles al estar de pie y caminar, y las SAFO bloquean la movilidad de la articulación del tobillo. Una "AFO con bisagra" solo permitía la compensación que se podía lograr con las articulaciones ortopédicas de la época, por ejemplo, comúnmente bloqueaban la flexión plantar, ya que las articulaciones no pueden transmitir simultáneamente las grandes fuerzas que se requieren para compensar las desviaciones musculares y al mismo tiempo ofrecer la dinámica necesaria. [ cita médica requerida ]

Si bien en la práctica clínica existía una multitud de AFO con diferentes diseños, también había una clara falta de detalles sobre el diseño y los materiales utilizados para su fabricación, lo que llevó a Eddison y Chockalingam a solicitar una nueva estandarización de la terminología. [48] [49] Con el foco puesto en el cuidado de niños con parálisis cerebral, existe una recomendación para investigar el potencial de mejora del patrón de marcha mediante el diseño y la fabricación de ortesis hechas de polipropileno. [50] Por otro lado, la integración de articulaciones ortopédicas con elementos funcionales modernos en la producción de tecnologías más antiguas que utilizan polipropileno es inusual porque las carcasas ortopédicas hechas de polipropileno no podrían transferir las altas fuerzas o serían demasiado blandas. [ cita médica necesaria ]

Nuevos estudios muestran ahora mayores posibilidades de mejorar el patrón de marcha a través de las nuevas tecnologías. [12] [15] [39] [16] [13]

El Comité Internacional de la Cruz Roja publicó sus directrices de fabricación para las ortesis de tobillo y pie en 2006 y, lamentablemente, la terminología actual todavía se basa en esas directrices y, por lo tanto, requiere un nivel de explicación particularmente alto. [47] La ​​intención era proporcionar procedimientos estandarizados para la fabricación de dispositivos modernos, duraderos y económicos de alta calidad para personas con discapacidad en todo el mundo. Sin embargo, con las nuevas tecnologías disponibles, los principales tipos mencionados necesitan hoy una revisión.

Ortesis de rodilla, tobillo y pie (KAFO) en el campo de las ortesis paralizante
Ortesis de rodilla, tobillo y pie para el tratamiento de pacientes, por ejemplo, con paraplejia tras lesión de la médula espinal , poliomielitis o esclerosis múltiple . Denominación de la ortesis según las partes del cuerpo incluidas en la adaptación de la ortesis: rodilla, tobillo y pie. Abreviatura en inglés: KAFO (ortesis de rodilla, tobillo y pie).

KAFO es la abreviatura de ortesis de rodilla-tobillo-pie, que abarca la rodilla, el tobillo y el pie. [51] En el tratamiento de pacientes paralizados, se utiliza una KAFO cuando hay debilidad en los extensores de la rodilla o de la cadera. [17] [40] [41] Tienen dos articulaciones ortopédicas: una articulación del tobillo entre las conchas del pie y la parte inferior de la pierna y una articulación de la rodilla entre las conchas de la parte inferior de la pierna y el muslo. [ cita requerida ]

Las KAFO se pueden dividir aproximadamente en tres variantes, dependiendo de si la articulación mecánica de la rodilla está: bloqueada, desbloqueada o bloqueada y desbloqueada. [ cita médica necesaria ]

KAFO con articulación de rodilla bloqueada: la articulación de rodilla mecánica se bloquea tanto al estar de pie como al caminar (tanto en la fase de apoyo como de balanceo) para lograr la estabilidad necesaria. Para sentarse, el usuario puede desbloquear la articulación de la rodilla. Al caminar con una articulación de rodilla bloqueada, al usuario le resulta difícil balancear la pierna hacia adelante y, para no tropezar, la pierna debe balancearse hacia adelante y hacia afuera en un arco circular (circunducción) o debe elevar la cadera de forma antinatural para balancear la pierna rígida. Cada uno de estos patrones de marcha incorrectos puede provocar enfermedades secundarias en el sistema óseo y muscular, y estos patrones de movimiento compensatorios conducen a un mayor consumo de energía al caminar. La película Forrest Gump muestra de manera impresionante cómo el protagonista Forrest Gump se ve obstaculizado adicionalmente en su impulso de moverse por estas ortesis. [ ¿Relevante? ] Durante siglos, las KAFO se construyeron con articulaciones de rodilla mecánicas que endurecían la rodilla de la pierna paralizada, e incluso hoy en día, estos accesorios ortopédicos siguen siendo comunes. Las denominaciones típicas para un KAFO con una articulación de rodilla bloqueada incluyen "KAFO con bloqueo suizo" o "KAFO con bloqueo de caída". [ cita médica necesaria ]

KAFO con articulación de rodilla desbloqueada: una articulación de rodilla desbloqueada permite moverse libremente tanto en posición de pie como al caminar, tanto en la fase de apoyo como en la fase de balanceo. Para que la pierna se balancee sin tropezar, se permite una flexión de rodilla de aproximadamente 60°; el usuario no necesita desbloquear la articulación de la rodilla para sentarse. Dado que un KAFO con una articulación de rodilla desbloqueada solo puede proporcionar una compensación menor para los problemas relacionados con la parálisis al estar de pie y al caminar, se puede instalar una articulación de rodilla ortopédica con un desplazamiento hacia atrás del punto de pivote para aumentar la seguridad. Sin embargo, incluso con esto, un KAFO con una articulación de rodilla no bloqueada solo debe usarse en casos de parálisis leve de los extensores de la rodilla y la cadera. En caso de parálisis más severas y niveles bajos de fuerza en estos grupos musculares, existe un riesgo significativo de caída. Una denominación típica para un KAFO con una articulación de rodilla desbloqueada es, entre otras cosas, "KAFO con articulación de rodilla para control del movimiento". [ cita médica requerida ]

KAFO con articulación de rodilla bloqueada y desbloqueada - La articulación de rodilla mecánica de un KAFO con articulación de rodilla bloqueada y desbloqueada se bloquea al caminar en la fase de apoyo, [52] proporcionando la estabilidad y seguridad necesarias para el usuario. A continuación, la articulación de rodilla se desbloquea automáticamente en la fase de balanceo, lo que permite que la pierna se balancee sin tropezar. Para poder caminar de forma eficiente, sin tropezar y sin mecanismos de compensación, la articulación debe permitir una flexión de rodilla de aproximadamente 60° en la fase de balanceo. Los primeros desarrollos prometedores de articulaciones de rodilla automáticas, o articulaciones de rodilla con bloqueo en la fase de apoyo, surgieron en la década de 1990. Al principio, había construcciones mecánicas automáticas que se encargaban del bloqueo y desbloqueo, ahora [¿ cuándo? ] están disponibles sistemas electromecánicos automáticos y electrohidráulicos automáticos que hacen que estar de pie y caminar sea más seguro y cómodo. Se utilizan varios términos para un KAFO con articulación de rodilla bloqueada y desbloqueada. Las denominaciones típicas son "KAFO con articulación de rodilla automática" o "KAFO con articulación de rodilla con control de la fase de apoyo". En los artículos científicos se utiliza a menudo el término inglés Stance Control Orthoses SCO, pero como este término difiere de la clasificación ICS, es preferible uno de los dos primeros términos.

En función del grado de parálisis de los dos grupos musculares, se pueden integrar en la articulación del tobillo de la órtesis diferentes elementos funcionales para compensar la debilidad de los flexores dorsales o de los flexores plantares . Resulta muy ventajoso que las resistencias de estos dos elementos funcionales se puedan ajustar por separado. [13] Los elementos funcionales para compensar la parálisis de los grupos musculares que protegen la rodilla, es decir, los extensores de la rodilla y de la cadera , se integran en la articulación de la rodilla de la órtesis mediante elementos funcionales que protegen la rodilla. Una KAFO puede utilizar una variedad de combinaciones de diferentes variantes en la rigidez de la carcasa del pie, las diferentes variantes de los elementos funcionales de una articulación del tobillo dinámica, las variantes en la forma de la carcasa de la parte inferior de la pierna y los elementos funcionales de una articulación de la rodilla para compensar las limitaciones del usuario. [41]

Órtesis de cadera, rodilla, tobillo y pie (HKAFO) en el campo de las órtesis para parálisis

HKAFO es la abreviatura de ortesis de cadera, rodilla, tobillo y pie; que es el nombre en inglés para una ortesis que abarca la cadera, la rodilla, el tobillo y el pie. [51] En el tratamiento de pacientes paralizados, se utiliza una HKAFO cuando hay una debilidad de los músculos estabilizadores del tronco pélvico. [41]

Órtesis de alivio

Las ortesis de alivio se utilizan cuando hay degeneración en una articulación (por "desgaste", por ejemplo) o después de una lesión como un ligamento roto. [53] Las ortesis de alivio también se utilizan después de operaciones como operaciones en los ligamentos de la articulación, otras estructuras óseas y musculares, o después de un reemplazo completo de una articulación. [54] [55]

La ortesis de alivio también se puede utilizar para: [ cita requerida ]

Órtesis para la curación de úlceras (UHO)

Se puede utilizar una órtesis de tobillo/pie hecha a medida para el tratamiento de pacientes con úlceras en el pie. Es un miembro de soporte rígido en forma de L con una carcasa de soporte anterior rígida sobre una bisagra articulada. La porción plantar del miembro en forma de L tiene al menos un hueco que protege la úlcera para permitir que el usuario transfiera su peso lejos de la úlcera para facilitar el tratamiento. La carcasa de soporte anterior está diseñada con un accesorio con bisagra lateral para aprovechar la estructura de ensanchamiento tibial medial para mejorar las propiedades de soporte de peso de la órtesis. Una bisagra flexible de polietileno une la carcasa de soporte al miembro en forma de L y las correas unen de forma segura la carcasa de soporte anterior a la parte inferior de la pierna del usuario. [56]

Ortesis de pie (FO)

Una ortesis de tobillo y pie (AFO) personalizada, diseñada y fabricada específicamente según la anatomía y la biomecánica del pie y el tobillo de cada corredor.

Las ortesis de pie (comúnmente llamadas ortesis ) son dispositivos insertados en los zapatos para brindar apoyo al pie al redistribuir las fuerzas de reacción del suelo que actúan sobre las articulaciones del pie al estar de pie, caminar o correr. Pueden ser premoldeadas (también llamadas prefabricadas) o hechas a medida de acuerdo con un yeso o impresión del pie. Son utilizadas por todos, desde atletas hasta ancianos, para adaptarse a deformidades biomecánicas y una variedad de condiciones de los tejidos blandos. Las ortesis de pie son efectivas para reducir el dolor en personas con pies dolorosos con arco alto y pueden ser efectivas para personas con artritis reumatoide , fascitis plantar , dolor en la primera articulación metatarsofalángica (MTP) [57] o hallux valgus (juanetes). Para los niños con artritis idiopática juvenil (JIA), las ortesis de pie hechas a medida y prefabricadas también pueden reducir el dolor de pie. [58] Las ortesis de pie también se pueden usar junto con un calzado ortopédico adecuadamente ajustado en la prevención de úlceras del pie diabético . [59] [60] Se puede crear una ortesis con soporte de peso en tiempo real utilizando un dispositivo de yeso en posición neutra y el sistema de alineación vertical del pie VFAS. [ cita requerida ]

Ortesis de tobillo y pie (AFO) en el campo de las ortesis de alivio

Ortesis de rodilla con articulaciones segmentadas dentadas para el cuidado de pacientes, por ejemplo, tras una rotura del ligamento cruzado. Denominación de la ortesis según la parte del cuerpo que se incluye en la ortesis: rodilla, abreviatura en inglés: KO para ortesis de rodilla.

También se puede utilizar una AFO para inmovilizar el tobillo y la parte inferior de la pierna en caso de artritis o fractura. Las ortesis de tobillo y pie son las más utilizadas y representan aproximadamente el 26 % de todas las ortesis que se ofrecen en los Estados Unidos. [61] Según una revisión de los pagos de Medicare de 2001 a 2006, el costo base de una AFO era de aproximadamente $500 a $700. [62]

Ortesis de rodilla (KO) en el campo de las ortesis de alivio

Una órtesis de rodilla (KO) o rodillera se extiende por encima y por debajo de la articulación de la rodilla y generalmente se usa para sostener o alinear la rodilla. En el caso de enfermedades que causan deterioro neurológico o muscular de los músculos que rodean la rodilla, una KO puede prevenir la flexión, extensión o inestabilidad de la rodilla. Si los ligamentos o el cartílago de la rodilla están afectados, una KO puede proporcionar estabilización a la rodilla reemplazando sus funciones. Por ejemplo, las rodilleras se pueden usar para aliviar la presión de enfermedades como la artritis o la osteoartritis al realinear la articulación de la rodilla. De esta manera, una KO puede ayudar a reducir el dolor de la osteoartritis, [63] sin embargo, no hay evidencia clara sobre la órtesis más efectiva o el mejor enfoque para la rehabilitación. [64] Una rodillera no está destinada a tratar una lesión o enfermedad por sí sola, sino que se usa como un componente del tratamiento junto con medicamentos, fisioterapia y posiblemente cirugía. Cuando se usa correctamente, una rodillera puede ayudar a una persona a mantenerse activa al mejorar la posición y el movimiento de la rodilla o reducir el dolor. [ cita médica requerida ]

Ortesis profilácticas, funcionales y de rehabilitación

Los atletas que practican deportes de contacto utilizan principalmente aparatos ortopédicos profilácticos. La evidencia indica que los aparatos ortopédicos profilácticos para la rodilla, como los que usan los jugadores de fútbol americano, que suelen ser rígidos con una bisagra en la rodilla, no son eficaces para reducir los desgarros del ligamento cruzado anterior, pero pueden ser útiles para resistir los desgarros del ligamento colateral medial y lateral. [65]

Los aparatos ortopédicos funcionales están diseñados para personas que ya han sufrido una lesión de rodilla y necesitan apoyo mientras se recuperan de ella, o para ayudar a las personas que tienen dolor asociado con la artritis. Su objetivo es reducir la rotación de la rodilla, brindar estabilidad, reducir la posibilidad de hiperextensión y aumentar la agilidad y la fuerza de la rodilla. La mayoría de estos aparatos están hechos de elástico. Son los más económicos de todos y se encuentran fácilmente en una variedad de tamaños. [ cita médica requerida ]

Los aparatos ortopédicos de rehabilitación se utilizan para limitar el movimiento de la rodilla tanto en dirección medial como lateral. Estos aparatos suelen tener un rango de movimiento ajustable y se pueden utilizar para limitar la flexión y la extensión después de la reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA). Se utilizan principalmente después de una lesión o cirugía para inmovilizar la pierna y son más grandes que otros aparatos ortopédicos debido a su función.

Brackets blandos

Vendaje de rodilla/Rodillera

Un aparato ortopédico blando, a veces llamado soporte blando o vendaje, pertenece al campo de las ortesis y se supone que protege las articulaciones de cargas excesivas. Los aparatos ortopédicos blandos también se clasifican según las regiones del cuerpo. En el deporte, los vendajes se utilizan para proteger los huesos y las articulaciones, y prevenir y proteger las lesiones. [66] Los vendajes también deben permitir la propiocepción . En su mayoría consisten en textiles, algunos de los cuales tienen elementos de soporte. Las funciones de soporte son bajas en comparación con las ortesis para parálisis y alivio, aunque a veces se utilizan de forma profiláctica o para optimizar el rendimiento en el deporte. [67] En la actualidad, la literatura científica no proporciona suficiente investigación de alta calidad para permitir conclusiones sólidas sobre su eficacia y rentabilidad. [68]

Órtesis de miembros superiores

Las ortesis de miembros superiores (o extremidades superiores) son dispositivos mecánicos o electromecánicos que se aplican externamente al brazo, o a segmentos del mismo, con el fin de restaurar o mejorar la función o las características estructurales de los segmentos del brazo incluidos en el dispositivo. En general, los problemas musculoesqueléticos que pueden aliviarse mediante el uso de ortesis de miembros superiores incluyen aquellos resultantes de traumatismos [69] o enfermedades (artritis, por ejemplo). También pueden beneficiar a personas que tienen un deterioro neurológico debido a un accidente cerebrovascular, una lesión de la médula espinal o una neuropatía periférica. [ cita requerida ]

Tipos de ortesis para miembros superiores

Órtesis espinales

Medición de la inclinación pélvica durante el examen físico para determinar si las ortesis espinales están indicadas para tratar la escoliosis
Corsé Halo utilizado para inmovilizar la columna cervical
Ortesis de hiperextensión Jewett ajustada a una paciente adolescente con traje de soporte completo. La órtesis se denomina TLSO porque se adapta a las regiones torácica, lumbar y sacroilíaca, lo que la convierte en una órtesis toracolumbosacra.

La escoliosis , una afección que describe una curvatura anormal de la columna vertebral, puede tratarse en ciertos casos con órtesis espinales, [70] como la férula Milwaukee , la férula Boston , la férula Charleston o la férula Providence . Como la escoliosis se desarrolla con mayor frecuencia en mujeres adolescentes que están pasando por el estirón de la adolescencia , el cumplimiento se ve obstaculizado por las preocupaciones de las pacientes sobre la apariencia y las restricciones de movimiento causadas por la férula. [ cita requerida ]

Las ortesis espinales también se pueden utilizar en el tratamiento de fracturas espinales. Por ejemplo, se puede utilizar un corsé Jewett para ayudar a la curación de una fractura en cuña anterior que afecte las vértebras T10 a L3, y se puede utilizar una corsé para estabilizar fracturas más comprometidas de la columna. Existen varios tipos de ortesis para tratar la patología de la columna cervical. [71] El corsé Halo es la ortesis cervical torácica más restrictiva en uso; se utiliza para inmovilizar la columna cervical, generalmente después de una fractura, y fue desarrollado por Vernon L. Nickel en el Centro Nacional de Rehabilitación Rancho Los Amigos en 1955. [72]

Ortesis de cabeza

Los cascos, como las ortesis de moldeado craneal, son un ejemplo de ortesis para la cabeza. [73] Estos dispositivos se suelen recomendar para bebés con plagiocefalia posicional . [74] [75]

Véase también

Referencias

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