El síndrome antifosfolípido , o síndrome de anticuerpos antifosfolípidos ( APS o APLS ) , es un estado autoinmune hipercoagulable causado por anticuerpos antifosfolípidos . El APS puede provocar coágulos de sangre ( trombosis ) tanto en arterias como en venas , complicaciones relacionadas con el embarazo y otros síntomas como niveles bajos de plaquetas, enfermedad renal, enfermedad cardíaca y sarpullido. Aunque la etiología exacta del SAF aún no está clara, se cree que la genética desempeña un papel clave en el desarrollo de la enfermedad. [3] El diagnóstico se realiza basándose en los síntomas y las pruebas, pero a veces se utilizan criterios de investigación para ayudar en el diagnóstico. Los criterios de investigación para APS definitivo requieren un evento clínico (es decir, trombosis o complicación del embarazo) y dos resultados positivos de análisis de sangre con un intervalo de al menos tres meses que detecten anticoagulante lúpico , anticuerpos antiapolipoproteína y/o anticuerpos anticardiolipina . [4]
El síndrome antifosfolípido puede ser primario o secundario. El síndrome antifosfolípido primario ocurre en ausencia de cualquier otra enfermedad relacionada. El síndrome antifosfolípido secundario ocurre con otras enfermedades autoinmunes , como el lupus eritematoso sistémico . En casos raros, el SAF conduce a una rápida insuficiencia orgánica debido a una trombosis generalizada; esto se denomina " síndrome antifosfolípido catastrófico " (CAPS o síndrome de Asherson) y se asocia con un alto riesgo de muerte.
El síndrome antifosfolípido a menudo requiere tratamiento con medicación anticoagulante para reducir el riesgo de nuevos episodios de trombosis y mejorar el pronóstico del embarazo. El medicamento anticoagulante utilizado para el tratamiento puede variar según las circunstancias, como el embarazo.
El síndrome antifosfolípido es conocido por provocar coágulos sanguíneos arteriales o venosos , en cualquier sistema orgánico, y complicaciones relacionadas con el embarazo . Si bien los coágulos de sangre y las complicaciones del embarazo son los síntomas diagnósticos más comunes asociados con el SAF, otros órganos y partes del cuerpo pueden verse afectados, como los niveles de plaquetas, el corazón, los riñones, el cerebro y la piel. [4] [5] Además, las personas con SAF pueden tener síntomas asociados con otras enfermedades autoinmunes como el lupus eritematoso que no son causados por el SAF porque el SAF puede ocurrir al mismo tiempo que otras enfermedades autoinmunes.
En los pacientes con SAF, el evento venoso más común es la trombosis venosa profunda de las extremidades inferiores y el evento arterial más común es el accidente cerebrovascular . [6] Las personas con un coágulo en las extremidades pueden experimentar hinchazón, dolor o enrojecimiento en el área afectada. [7] Las personas que sufren un derrame cerebral pueden experimentar una variedad de síntomas dependiendo del vaso sanguíneo del cerebro afectado. Los síntomas incluyen, entre otros, dificultad para hablar, pérdida de sensibilidad o debilidad en un lado de la cara o el cuerpo. [8] Los coágulos de sangre también pueden ocurrir en los pulmones , lo que puede causar dificultad para respirar o dolor en el pecho, y pueden ocurrir en el corazón, lo que podría provocar un ataque cardíaco. [5]
Los coágulos de sangre en pacientes con SAF a menudo se consideran no provocados, lo que significa que ocurren en ausencia de condiciones que típicamente causan coágulos de sangre (es decir, comportamiento sedentario prolongado, inmovilización, infección, cáncer). Sin embargo, una persona puede desarrollar un coágulo de sangre provocado mientras tiene APS debido a que el APS causa un mayor riesgo de desarrollo de coágulos de sangre. [5]
En las mujeres embarazadas afectadas por SAF, existe un mayor riesgo de aborto espontáneo recurrente , parto prematuro , restricción del crecimiento intrauterino , preeclampsia , eclampsia . [9] [10] Los abortos espontáneos recurrentes asociados con SAF generalmente ocurren antes de la décima semana de gestación, pero los abortos espontáneos asociados con SAF también pueden ocurrir después de la décima semana de gestación. [10] Ciertas causas deben excluirse antes de atribuir estas complicaciones al SAF. Además, en mujeres embarazadas con lupus y síndrome antifosfolípido, el síndrome antifosfolípido es responsable de la mayoría de los abortos espontáneos en trimestres posteriores. [11]
Otros hallazgos comunes que sugieren SAF son recuento bajo de plaquetas , enfermedad de las válvulas cardíacas , presión arterial alta en los pulmones, enfermedad renal y una erupción llamada livedo reticularis . [5] También existen asociaciones entre los anticuerpos antifosfolípidos y diferentes manifestaciones neurológicas [12] que incluyen dolor de cabeza , [13] migraña , [14] epilepsia , [15] y demencia [16], aunque se necesita más investigación para demostrar que estos síntomas son indicativos. de APS. También se observa que el cáncer ocurre al mismo tiempo en algunos pacientes con SAF. [17]
El síndrome antifosfolípido es una enfermedad autoinmune en la que los "anticuerpos antifosfolípidos" reaccionan contra proteínas que se unen a los fosfolípidos aniónicos en las membranas plasmáticas . Los anticuerpos anticardiolipina, la β2glicoproteína 1 y el anticoagulante lúpico son anticuerpos antifosfolípidos que se cree que clínicamente causan enfermedad. Estos anticuerpos provocan coágulos sanguíneos y enfermedades vasculares en presencia (SAF secundario) o ausencia (SAF primario) de otras enfermedades. [18] Si bien no se conocen las funciones exactas de los anticuerpos, la activación del sistema de coagulación es evidente.
Anti-ApoH y un subconjunto de anticuerpos anti-cardiolipina se unen a ApoH. ApoH inhibe la proteína C , una glicoproteína con importante función reguladora de la coagulación (inactiva el Factor Va y el Factor VIIIa ). Los anticuerpos anticoagulantes lúpicos se unen a la protrombina , aumentando así su escisión en trombina , su forma activa. [ cita necesaria ]
Otros anticuerpos asociados con APS incluyen anticuerpos contra la proteína S y la anexina A5. La proteína S es un cofactor de la proteína C.,que es uno de los factores anticoagulantes propios del cuerpo. La anexina A5 forma un escudo alrededor de las moléculas de fosfolípidos cargadas negativamente, lo que reduce la capacidad de la membrana para participar en la coagulación. Por lo tanto, los anticuerpos contra la proteína S y la anti-anexina A5 disminuyen la eficiencia de la proteína C y aumentan los pasos de coagulación dependientes de fosfolípidos, respectivamente, lo que conduce a un mayor potencial de coagulación. [19] [20]
Los anticuerpos anticoagulantes lúpicos son los que muestran una asociación más estrecha con la trombosis; los que se dirigen a la β 2 glicoproteína 1 tienen una mayor asociación con la trombosis que los que se dirigen a la protrombina. Los anticuerpos anticardiolipina se asocian con trombosis en títulos moderados a altos (más de 40 GPLU o MPLU). Los pacientes con anticuerpos anticoagulantes lúpicos y anticuerpos anticardiolipina con títulos moderados o altos muestran un mayor riesgo de trombosis que con uno solo. [ cita necesaria ]
Los mayores riesgos de aborto espontáneo recurrente , restricción del crecimiento intrauterino y parto prematuro por anticuerpos antifosfolípidos, respaldados por estudios in vitro , incluyen disminución de la viabilidad, sincitialización e invasión del trofoblasto , producción alterada de hormonas y moléculas de señalización por parte de los trofoblastos, así como activación de la coagulación y vías del complemento . [9]
El diagnóstico del síndrome antifosfolípido a menudo se realiza mediante la combinación de síntomas y pruebas. Es necesario repetir las pruebas de anticuerpos 12 semanas después de descubrir la presencia de anticuerpos antifosfolípidos (aPL) para establecer un diagnóstico porque pueden ocurrir falsos positivos. [4] [21] [22]
Si bien el SAF se clasificaba anteriormente en SAF primario y secundario según la ausencia o presencia de enfermedad autoinmune concurrente respectivamente, el 16º Congreso Internacional sobre Anticuerpos Antifosfolípidos clasifica el SAF en 6 categorías: [5]
En su informe, reconocen que algunas personas pueden calificar para más de una categoría según los síntomas. [5]
Debido a que no existen criterios de diagnóstico acordados para el SAF, a veces se utilizan criterios de clasificación de investigación para ayudar en el diagnóstico. [5] Los criterios de clasificación de Sapporo APS (1998, publicado en 1999) [23] fueron reemplazados por los criterios de Sydney en 2006. [10] Los criterios de Sydney requieren una manifestación clínica (trombosis o relacionada con el embarazo) y la presencia persistente de una o más Anticuerpo APS. [10] En los criterios conjuntos del Colegio Americano de Reumatología y la Liga Europea contra el Reumatismo de 2023, agregaron síntomas relacionados con el corazón y niveles bajos de plaquetas como criterios clínicos y cambiaron algunos umbrales y detalles específicos para las pruebas de anticuerpos. [4] Sin embargo, todos los criterios de investigación propuestos anteriormente tienen como objetivo crear un grupo estandarizado de personas con APS para aumentar la precisión en el análisis estadístico, por lo que los criterios no son representativos de todas las personas con APS. [4] [5] Por lo tanto, las personas que no cumplen con todos los criterios aún podrían tener APS.
En términos de APS catastrópico, la Declaración de Consenso Internacional se utiliza comúnmente para el diagnóstico. Según esta afirmación, el diagnóstico definitivo de CAPS requiere: [24]
Las pruebas de anticuerpos antifosfolípidos son ensayos de coagulación en fase líquida para detectar anticoagulante lúpico o ELISA (ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas) en fase sólida para detectar anticuerpos anticardiolipina y β 2 glicoproteína 1 . [22] Actualmente se está debatiendo el uso de pruebas de anticuerpos específicos para objetivos individuales de aPL, como la fosfatidilserina . [ cita necesaria ]
Esto se prueba mediante el uso de dos pruebas de coagulación que son sensibles a los fosfolípidos, debido a la naturaleza heterogénea de los anticuerpos anticoagulantes lúpicos . En un paciente con anticuerpos anticoagulantes lúpicos en el examen inicial normalmente se habrá encontrado que tiene un tiempo de tromboplastina parcial (PTT) prolongado que no se corrige en una mezcla 80:20 con plasma humano normal (las mezclas 50:50 con plasma normal son insensibles a todos pero los niveles más altos de anticuerpos). El PTT (más una mezcla 80:20), el tiempo de veneno de víbora de Russell diluido , el tiempo de coagulación con sílice y el tiempo de protrombina (utilizando una tromboplastina sensible al lupus ) son las principales pruebas utilizadas para la detección del anticoagulante lúpico . El Comité Científico y de Estandarización para anticoagulantes lúpicos/anticuerpos antifosfolípidos de la Sociedad Internacional sobre Trombosis y Hemostasia ya no recomienda los ensayos basados en el tiempo de coagulación del caolín , el tiempo de tromboplastina diluida y el veneno de serpiente Taipan/Ecarin debido a problemas de implementación debidos a una variedad de factores. [21]
Distinguir un lupusanticoagulanteEl anticuerpo de un inhibidor del factor de coagulación específico (p. ej.: factor VIII ) normalmente se logra diferenciando los efectos de un anticoagulante lúpico en ensayos de factor de los efectos de un anticuerpo del factor de coagulación específico. El anticoagulante lúpico inhibirá todos los factores de la vía de activación por contacto ( factor VIII , factor IX , factor XI y factor XII ). El anticoagulante lúpico también rara vez hará que un análisis de factor dé un resultado inferior a 35 iu/dl (35%), mientras que un anticuerpo de factor específico rara vez dará un resultado superior a 10 iu/dl (10%). La monitorización de la terapia anticoagulante intravenosa mediante el índice PTT se ve comprometida debido a los efectos del anticoagulante lúpico y en estas situaciones generalmente se realiza mejor mediante un ensayo cromogénico basado en la inhibición del factor Xa por la antitrombina en presencia de heparina . [ cita necesaria ]
Los anticuerpos anticardiolipina se pueden detectar mediante una prueba inmunológica de ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA) , que detecta la presencia de anticuerpos anticardiolipina dependientes de la β 2 glicoproteína 1. En un diagnóstico positivo también se puede observar un recuento bajo de plaquetas y positividad para anticuerpos contra la fosfatidilserina . [ cita necesaria ]
La presencia de anticuerpos antifosfolípidos puede no indicar SAF, por lo que es esencial considerar los síntomas presentes y volver a analizar los niveles de anticuerpos. Las personas pueden ser transitoriamente positivas, incorrectamente positivas o incorrectamente negativas si se les realiza la prueba cuando ocurre lo siguiente: [21]
En general, se recomienda volver a realizar la prueba a las personas 12 semanas después de la primera prueba positiva para confirmar que fue correcta, excepto para aquellas que dan positivo durante el embarazo. [21] Para ese grupo, se recomienda esperar 3 meses para volver a realizar la prueba, si es posible. Volver a realizar la prueba tiene más matices si la persona está tomando un anticoagulante, lo que puede requerir no tomar el medicamento durante un cierto período de tiempo o programar específicamente la prueba. [21]
Además, los pacientes que tienen ciertos anticuerpos antifosfolípidos pueden tener resultados falsos positivos en la prueba VDRL , cuyo objetivo es detectar una infección por sífilis . Esto ocurre porque los aPL se unen a los lípidos de la prueba y hacen que ésta resulte positiva. Una prueba más específica para la sífilis, FTA-Abs , no dará un resultado falso positivo en presencia de aPL. [ cita necesaria ]
Para las personas con SAF relacionado con coágulos sanguíneos, se deben considerar otras afecciones que pueden causar coágulos sanguíneos, incluidas, entre otras, coágulos sanguíneos adquiridos, trombofilia genética y hemoglobinuria paroxística nocturna . La trombofilia genética puede coexistir en algunos pacientes con SAF. [ cita necesaria] Para las personas con SAF relacionado con el embarazo, se deben considerar otras causas de aborto espontáneo recurrente antes del diagnóstico de SAF, como anomalías genéticas, estructurales o inmunitarias.
El tratamiento depende de los síntomas del APS de una persona. [25] Por lo general, se administra un medicamento que disminuye la capacidad del cuerpo para formar coágulos de sangre para prevenir futuros coágulos. Se pueden administrar dosis bajas de aspirina a personas que tienen anticuerpos APS pero no presentan síntomas, personas de alto riesgo con lupus eritematoso y anticuerpos APS pero no presentan síntomas de APS, y personas no embarazadas que tuvieron APS durante el embarazo. [25] [26] Para aquellas personas con SAF que han tenido un coágulo de sangre (venoso o arterial), se usan anticoagulantes como la warfarina para prevenir futuros coágulos. [25] [26] Si se usa warfarina, el INR se mantiene entre 2,0 y 3,0. [26] Los anticoagulantes orales de acción directa se pueden usar como una alternativa a la warfarina, pero no en personas con SAF que tuvieron un coágulo de sangre arterial previo [27] [28] o son "triple positivos" con todos los tipos de anticuerpos antifosfolípidos (lupus anticoagulante, anticuerpo anticardiolipina y anticuerpo anti-β2 glicoproteína I). [25] [26] [29] [30] En personas con SAF relacionado con coágulos de sangre arterial, se ha demostrado que el uso de anticoagulantes orales de acción directa aumenta el riesgo de futuros coágulos de sangre arterial y no deben usarse. [27] [28]
En personas embarazadas que solo tienen SAF relacionado con el embarazo o solo SAF relacionado con coágulos sanguíneos en el pasado, se usan heparina de bajo peso molecular y aspirina en dosis bajas en lugar de warfarina debido a la capacidad de la warfarina para causar defectos de nacimiento . [25] [26] La heparina y la aspirina juntas parecen hacer que el aborto espontáneo sea menos probable en mujeres embarazadas con SAF. [26] A las mujeres con abortos espontáneos recurrentes a menudo se les recomienda tomar aspirina y comenzar un tratamiento con heparina de bajo peso molecular después de perder un ciclo menstrual . [ cita necesaria ] En casos refractarios se puede utilizar plasmaféresis . [ cita necesaria ]
Los factores que aumentan la probabilidad de desarrollar futuros coágulos sanguíneos relacionados con APS y complicaciones del embarazo incluyen:
Además, un historial de coágulos de sangre previos en alguien con SAF aumenta el riesgo de ciertas complicaciones del embarazo, como la muerte del niño, un bebé más pequeño y coágulos de sangre durante y después del embarazo. [31] Aparte de que las personas con APS tienen un mayor riesgo de coágulos sanguíneos y complicaciones en el embarazo, las personas con APS generalmente tienen un mayor riesgo de enfermedad aterosclerótica. [6] [32]
Se han propuesto otros criterios de estratificación de riesgo para predecir coágulos sanguíneos y complicaciones del embarazo, como la puntuación aPL y la puntuación Global APS, pero se necesitan más datos para validar estas herramientas. [5]
Los factores asociados con el desarrollo del síndrome antifosfolípido incluyen:
El síndrome antifosfolípido fue descrito completamente en la década de 1980 por E. Nigel Harris y Aziz Gharavi. Publicaron los primeros artículos en 1983. [35] [36] El síndrome fue denominado "síndrome de Hughes" entre los colegas en honor al reumatólogo Graham RV Hughes ( Hospital St. Thomas , Londres , Reino Unido ), quien reunió al equipo. [ cita necesaria ]
Según una declaración de consenso de Sydney de 2006, [10] es aconsejable clasificar APS en una de las siguientes categorías para fines de investigación: