Se han hecho muchos intentos para clasificar los agentes antiarrítmicos. Muchos de los agentes antiarrítmicos tienen múltiples modos de acción, lo que hace que cualquier clasificación sea imprecisa.
Potencial de acción
El miocito cardíaco tiene dos tipos generales de potenciales de acción: sistema de conducción y miocardio de trabajo. El potencial de acción se divide en 5 fases y se muestra en el diagrama. El fuerte aumento de voltaje ("0") corresponde a la entrada de iones de sodio, mientras que las dos desintegraciones ("1" y "3", respectivamente) corresponden a la inactivación del canal de sodio y la salida repolarizante de iones de potasio. La meseta característica ("2") resulta de la apertura de canales de calcio sensibles al voltaje . Cada fase utiliza diferentes canales y es útil comparar estas fases con el sistema de clasificación más común, Vaughan Williams, que se describe a continuación.
Clasificación de Vaughan Williams
La clasificación de Vaughan Williams [1] fue introducida en 1970 por Miles Vaughan Williams . [2]
Vaughan Williams fue tutor de farmacología en Hertford College , Oxford. Uno de sus alumnos, Bramah N. Singh , [3] contribuyó al desarrollo del sistema de clasificación. Por lo tanto, el sistema a veces se conoce como clasificación de Singh-Vaughan Williams .
Las cinco clases principales de agentes antiarrítmicos de la clasificación de Vaughan Williams son:
Los agentes de clase I interfieren con el canal de sodio (Na + ).
Los agentes de clase V funcionan mediante mecanismos otros o desconocidos.
Con respecto al tratamiento de la fibrilación auricular, las clases I y III se utilizan en el control del ritmo como agentes de cardioversión médica, mientras que las clases II y IV se utilizan como agentes de control de la frecuencia.
Los agentes de clase I se denominan agentes estabilizadores de membrana, refiriéndose "estabilizadores" a la disminución de la excitogenicidad de la membrana plasmática que provocan estos agentes. (También es digno de mención que algunos agentes de clase II, como el propranolol, también tienen un efecto estabilizador de la membrana ).
Los agentes de clase I se dividen en tres grupos (Ia, Ib y Ic) según su efecto sobre la duración del potencial de acción. [10] [11]
Los fármacos de clase Ia alargan el potencial de acción (desplazamiento a la derecha)
Los fármacos de clase Ib acortan el potencial de acción (desplazamiento a la izquierda)
Los fármacos de clase Ic no afectan significativamente el potencial de acción (sin cambio)
Clase Ia
Clase Ib
clase ic
Agentes de clase II
Los agentes de clase II son bloqueadores beta convencionales . Actúan bloqueando los efectos de las catecolaminas en los receptores adrenérgicos β 1 , disminuyendo así la actividad simpática en el corazón, lo que reduce los niveles de AMPc intracelular y, por tanto, reduce la entrada de Ca 2+ . Estos agentes son particularmente útiles en el tratamiento de taquicardias supraventriculares . Disminuyen la conducción a través del nodo AV .
Los agentes de clase III bloquean predominantemente los canales de potasio , prolongando así la repolarización. [12] Dado que estos agentes no afectan el canal de sodio, la velocidad de conducción no disminuye. La prolongación de la duración del potencial de acción y del período refractario, combinada con el mantenimiento de la velocidad de conducción normal, previene las arritmias reentrantes. (Es menos probable que el ritmo reentrante interactúe con el tejido que se ha vuelto refractario). Los agentes de clase III exhiben dependencia del uso inverso (su potencia aumenta con frecuencias cardíacas más lentas y, por lo tanto, mejora el mantenimiento del ritmo sinusal). La inhibición de los canales de potasio produce una repolarización lenta de los miocitos auriculoventriculares. Los agentes de clase III tienen el potencial de prolongar el intervalo QT del ECG y pueden ser proarrítmicos (más asociados con el desarrollo de TV polimórfica).
Los agentes de clase IV son bloqueadores lentos de los canales de calcio no dihidropiridínicos . Disminuyen la conducción a través del nódulo AV y acortan la fase dos (la meseta) del potencial de acción cardíaco . Por tanto, reducen la contractilidad del corazón, por lo que pueden resultar inadecuados en la insuficiencia cardíaca. Sin embargo, a diferencia de los betabloqueantes, permiten que el cuerpo retenga el control adrenérgico de la frecuencia cardíaca y la contractilidad. [ cita necesaria ]
Desde el desarrollo del sistema de clasificación original de Vaughan Williams, se han utilizado agentes adicionales que no encajan claramente en las categorías I a IV. Dichos agentes incluyen:
La digoxina disminuye la conducción de impulsos eléctricos a través del nodo AV y aumenta la actividad vagal mediante su acción sobre el sistema nervioso central. A través de su acción indirecta, conduce a un aumento en la producción de acetilcolina , estimulando los receptores M2 en el nódulo AV, lo que lleva a una disminución general de la velocidad de conducción.
El sistema de clasificación inicial tenía 4 clases, aunque sus definiciones difieren de la clasificación moderna. Los propuestos en 1970 fueron: [2]
Fármacos con acción directa de membrana: el prototipo fue la quinidina y la lidocaína fue un ejemplo clave. A diferencia de otros autores, Vaughan-Williams describe la acción principal como una desaceleración de la fase ascendente del potencial de acción.
Compuestos que prolongan el potencial de acción: coinciden con la clasificación moderna, siendo el ejemplo farmacológico clave la amiodarona y un ejemplo quirúrgico la tiroidectomía . Esta no fue una característica definitoria en una revisión anterior realizada por Charlier et al. (1968), [17] pero fue respaldado por datos experimentales presentados por Vaughan Williams (1970). [2] : 461 La figura que ilustra estos hallazgos también fue publicada en el mismo año por Singh y Vaughan Williams. [18]
Fármacos que actúan como la difenilhidantoína (DPH): mecanismo de acción desconocido, pero otros habían atribuido su acción cardíaca a una acción indirecta sobre el cerebro; [19] este medicamento es mejor conocido como fenitoína, un fármaco antiepiléptico .
Clasificación del gambito siciliano
Otro enfoque, conocido como el "gámbito siciliano", otorgaba un mayor enfoque al mecanismo subyacente. [20] [21] [22]
Presenta los fármacos en dos ejes, en lugar de uno, y se presenta en forma de tabla. En el eje Y, se enumera cada fármaco, aproximadamente en el orden de Singh-Vaughan Williams. En el eje X, se enumeran los canales, receptores, bombas y efectos clínicos de cada fármaco, y los resultados se enumeran en una cuadrícula. Por lo tanto, no es una clasificación verdadera ya que no agrega drogas en categorías. [23]
Clasificación de Oxford modernizada por Lei, Huang, Wu y Terrar
Ha surgido una publicación reciente (2018) con una clasificación de medicamentos completamente modernizada. [24] Esto preserva la simplicidad del marco original de Vaughan Williams al tiempo que captura descubrimientos posteriores de biomoléculas sarcolemales, reticulares sarcoplásmicas y citosólicas. El resultado es una clasificación ampliada pero pragmática que abarca fármacos antiarrítmicos potenciales y aprobados. Esto ayudará a nuestra comprensión y manejo clínico de las arritmias cardíacas y facilitará futuros desarrollos terapéuticos. Comienza considerando la variedad de objetivos farmacológicos y los rastrea hasta sus efectos electrofisiológicos celulares particulares. Conserva pero amplía las clases I a IV originales de Vaughan Williams, que cubren respectivamente acciones sobre los componentes actuales de Na+, señalización autonómica, subespecies de canales de K + y objetivos moleculares relacionados con la homeostasis de Ca 2+ . Ahora introduce nuevas clases que incorporan objetivos adicionales, que incluyen:
Clase 0: canales iónicos implicados en la automaticidad.
Clase V: canales iónicos mecánicamente sensibles
Clase VI: conexinas que controlan el acoplamiento de celdas electrotónicas.
Clase VII: moléculas que subyacen a procesos de señalización a largo plazo que afectan la remodelación estructural.
También permite múltiples objetivos/acciones farmacológicas y efectos proarrítmicos adversos. El nuevo plan ayudará además al desarrollo de nuevos fármacos en desarrollo y se ilustra aquí.
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