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Agente antiarrítmico

Los agentes antiarrítmicos , también conocidos como medicamentos para la disritmia cardíaca , son una clase de fármacos que se utilizan para suprimir los ritmos anormalmente rápidos ( taquicardias ), como la fibrilación auricular , la taquicardia supraventricular y la taquicardia ventricular .

Se han realizado muchos intentos para clasificar los agentes antiarrítmicos. Muchos de los agentes antiarrítmicos tienen múltiples modos de acción, lo que hace que cualquier clasificación sea imprecisa.

Potencial de acción

Gráfico de potencial de membrana versus tiempo.
Fármacos que afectan el potencial de acción cardíaco.

El miocito cardíaco tiene dos tipos generales de potenciales de acción: sistema de conducción y miocardio de trabajo. El potencial de acción se divide en 5 fases y se muestra en el diagrama. El fuerte aumento de voltaje ("0") corresponde a la entrada de iones de sodio, mientras que las dos desintegraciones ("1" y "3", respectivamente) corresponden a la inactivación del canal de sodio y la salida repolarizante de iones de potasio. La meseta característica ("2") resulta de la apertura de canales de calcio sensibles al voltaje . Cada fase utiliza diferentes canales y es útil comparar estas fases con el sistema de clasificación más común, Vaughan Williams, que se describe a continuación.

Clasificación de Vaughan Williams

La clasificación de Vaughan Williams [1] fue introducida en 1970 por Miles Vaughan Williams . [2]

Vaughan Williams fue tutor de farmacología en Hertford College , Oxford. Uno de sus alumnos, Bramah N. Singh , [3] contribuyó al desarrollo del sistema de clasificación. Por lo tanto, el sistema a veces se conoce como clasificación de Singh-Vaughan Williams .

Las cinco clases principales de agentes antiarrítmicos de la clasificación de Vaughan Williams son:

Con respecto al tratamiento de la fibrilación auricular, las clases I y III se utilizan en el control del ritmo como agentes de cardioversión médica, mientras que las clases II y IV se utilizan como agentes de control de la frecuencia.

agentes clase I

Los agentes antiarrítmicos de clase I interfieren con el canal de sodio . Los agentes de clase I se agrupan según el efecto que tienen sobre el canal de Na + y el efecto que tienen sobre los potenciales de acción cardíacos .

Los agentes de clase I se denominan agentes estabilizadores de membrana, refiriéndose "estabilizadores" a la disminución de la excitogenicidad de la membrana plasmática que provocan estos agentes. (También es digno de mención que algunos agentes de clase II, como el propranolol, también tienen un efecto estabilizador de la membrana ).

Los agentes de clase I se dividen en tres grupos (Ia, Ib y Ic) según su efecto sobre la duración del potencial de acción. [10] [11]

Agentes de clase II

Los agentes de clase II son bloqueadores beta convencionales . Actúan bloqueando los efectos de las catecolaminas en los receptores adrenérgicos β 1 , disminuyendo así la actividad simpática en el corazón, lo que reduce los niveles de AMPc intracelular y, por tanto, reduce la entrada de Ca 2+ . Estos agentes son particularmente útiles en el tratamiento de taquicardias supraventriculares . Disminuyen la conducción a través del nodo AV .

Los agentes de clase II incluyen atenolol , esmolol , propranolol y metoprolol .

Agentes de clase III

Efecto de los fármacos de clase III sobre la duración del potencial de acción.

Los agentes de clase III bloquean predominantemente los canales de potasio , prolongando así la repolarización. [12] Dado que estos agentes no afectan el canal de sodio, la velocidad de conducción no disminuye. La prolongación de la duración del potencial de acción y del período refractario, combinada con el mantenimiento de la velocidad de conducción normal, previene las arritmias reentrantes. (Es menos probable que el ritmo reentrante interactúe con el tejido que se ha vuelto refractario). Los agentes de clase III exhiben dependencia del uso inverso (su potencia aumenta con frecuencias cardíacas más lentas y, por lo tanto, mejora el mantenimiento del ritmo sinusal). La inhibición de los canales de potasio produce una repolarización lenta de los miocitos auriculoventriculares. Los agentes de clase III tienen el potencial de prolongar el intervalo QT del ECG y pueden ser proarrítmicos (más asociados con el desarrollo de TV polimórfica).

Los agentes de clase III incluyen: bretylium , amiodarona , ibutilida , sotalol , dofetilida , vernakalant y dronedarona .

Agentes de clase IV

Los agentes de clase IV son bloqueadores lentos de los canales de calcio no dihidropiridínicos . Disminuyen la conducción a través del nodo AV y acortan la fase dos (la meseta) del potencial de acción cardíaco . Por tanto, reducen la contractilidad del corazón, por lo que pueden resultar inadecuados en la insuficiencia cardíaca. Sin embargo, a diferencia de los betabloqueantes, permiten que el cuerpo retenga el control adrenérgico de la frecuencia cardíaca y la contractilidad. [ cita necesaria ]

Los agentes de clase IV incluyen verapamilo y diltiazem .

Clase V y otros

Desde el desarrollo del sistema de clasificación original de Vaughan Williams, se han utilizado agentes adicionales que no encajan claramente en las categorías I a IV. Dichos agentes incluyen:

Historia

El sistema de clasificación inicial tenía 4 clases, aunque sus definiciones difieren de la clasificación moderna. Los propuestos en 1970 fueron: [2]

  1. Fármacos con acción directa de membrana: el prototipo fue la quinidina y la lidocaína fue un ejemplo clave. A diferencia de otros autores, Vaughan-Williams describe la acción principal como una desaceleración de la fase ascendente del potencial de acción.
  2. Fármacos simpaticolíticos (fármacos que bloquean los efectos del sistema nervioso simpático ): los ejemplos incluyen bretylium y fármacos bloqueadores de los receptores beta adrenérgicos . Esto es similar a la clasificación moderna, que se centra en la última categoría.
  3. Compuestos que prolongan el potencial de acción: coinciden con la clasificación moderna, siendo el ejemplo farmacológico clave la amiodarona y un ejemplo quirúrgico la tiroidectomía . Esta no fue una característica definitoria en una revisión anterior realizada por Charlier et al. (1968), [17] pero fue respaldado por datos experimentales presentados por Vaughan Williams (1970). [2] : 461  La figura que ilustra estos hallazgos también fue publicada en el mismo año por Singh y Vaughan Williams. [18]
  4. Fármacos que actúan como la difenilhidantoína (DPH): mecanismo de acción desconocido, pero otros habían atribuido su acción cardíaca a una acción indirecta sobre el cerebro; [19] este medicamento es mejor conocido como fenitoína, un fármaco antiepiléptico .

Clasificación del gambito siciliano

Otro enfoque, conocido como el "gámbito siciliano", otorgaba un mayor enfoque al mecanismo subyacente. [20] [21] [22]

Presenta los fármacos en dos ejes, en lugar de uno, y se presenta en forma de tabla. En el eje Y, se enumera cada fármaco, aproximadamente en el orden de Singh-Vaughan Williams. En el eje X, se enumeran los canales, receptores, bombas y efectos clínicos de cada fármaco, y los resultados se enumeran en una cuadrícula. Por lo tanto, no es una clasificación verdadera ya que no agrega drogas en categorías. [23]

Clasificación de Oxford modernizada por Lei, Huang, Wu y Terrar

Fármacos antiarrítmicos habituales según la clasificación modernizada según Lei et al. 2018

Ha surgido una publicación reciente (2018) con una clasificación de medicamentos completamente modernizada. [24] Esto preserva la simplicidad del marco original de Vaughan Williams al tiempo que captura descubrimientos posteriores de biomoléculas sarcolemales, reticulares sarcoplásmicas y citosólicas. El resultado es una clasificación ampliada pero pragmática que abarca fármacos antiarrítmicos potenciales y aprobados. Esto ayudará a nuestra comprensión y manejo clínico de las arritmias cardíacas y facilitará futuros desarrollos terapéuticos. Comienza considerando la variedad de objetivos farmacológicos y los rastrea hasta sus efectos electrofisiológicos celulares particulares. Conserva pero amplía las clases I a IV originales de Vaughan Williams, que cubren respectivamente acciones sobre los componentes actuales de Na+, señalización autonómica, subespecies de canales de K + y objetivos moleculares relacionados con la homeostasis de Ca 2+ . Ahora introduce nuevas clases que incorporan objetivos adicionales, que incluyen:

También permite múltiples objetivos/acciones de fármacos y efectos proarrítmicos adversos. El nuevo plan ayudará además al desarrollo de nuevos fármacos en desarrollo y se ilustra aquí.

Ver también

Referencias

  1. ^ Sonó, Humphrey P.; Ritter, James M.; Flor, Rod J.; Henderson, Graeme (2012). Farmacología de Rang y Dale (7ª ed.). Elsevier. pag. 255.ISBN​ 9780702034718.
  2. ^ abc Vaughan Williams, EM (1970) "Clasificación de fármacos antiarrítmicos". En Simposio sobre arritmias cardíacas (Eds. Sandoe E; Flensted-Jensen E; Olsen KH). Astra, Elsinor. Dinamarca (1970) [ Falta ISBN ]
  3. ^ Kloner RA (2009). "Un saludo a nuestro editor en jefe fundador Bramah N. Singh, MD, DPhil, DSc, FRCP". Revista de farmacología y terapéutica cardiovascular . 14 (3): 154-156. doi : 10.1177/1074248409343182 . PMID  19721129. S2CID  44733401.
  4. ^ A menos que se especifique lo contrario en los cuadros, la referencia es: Rang, HP (2003). Farmacología . Edimburgo: Churchill Livingstone. ISBN 978-0-443-07145-4.[ página necesaria ]
  5. ^ Kulmatycki KM, Abouchehade K, Sattari S, Jamali F (mayo de 2001). "Interacciones entre fármacos y enfermedades: reducción de las actividades beta-adrenérgicas y antagonistas de los canales de potasio del sotalol en presencia de afecciones inflamatorias agudas y crónicas en la rata". Hno. J. Farmacol . 133 (2): 286–294. doi : 10.1038/sj.bjp.0704067. PMC 1572777 . PMID  11350865. 
  6. ^ Waller, Derek G.; Sampson, Tony (2013). Libro electrónico de farmacología y terapéutica médica. Ciencias de la Salud Elsevier. pag. 144.ISBN​ 9780702055034.
  7. ^ "tratamiento de la fibrilación auricular paroxística - Cuaderno de práctica general". www.gpnotebook.co.uk .
  8. ^ "protocolo para el manejo de la taquicardia ventricular hemodinámicamente estable - Cuaderno de práctica general". www.gpnotebook.co.uk . Consultado el 9 de febrero de 2016 .
  9. ^ Singh, Shashank; McKintosh, Rebecca (2023), "Adenosine", StatPearls , Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, PMID  30085591 , consultado el 12 de diciembre de 2023
  10. ^ Milne JR, Hellestrand KJ, Bexton RS, Burnett PJ, Debbas NM, Camm AJ (febrero de 1984). "Fármacos antiarrítmicos de clase 1: diferencias electrocardiográficas características cuando se evalúan mediante estimulación auricular y ventricular". EUR. Corazón J. 5 (2): 99-107. doi : 10.1093/oxfordjournals.eurheartj.a061633. PMID  6723689.
  11. ^ Trevor, Anthony J.; Katzung, Bertram G. (2003). Farmacología . Nueva York: Lange Medical Books/McGraw-Hill, División de Publicaciones Médicas. pag. 43.ISBN​ 978-0-07-139930-2.
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  13. ^ Conti JB, Belardinelli L, Utterback DB, Curtis AB (marzo de 1995). "La adenosina endógena es un agente antiarrítmico". Circulación . 91 (6): 1761-1767. doi :10.1161/01.cir.91.6.1761. PMID  7882485.
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  15. ^ Hoshino K, Ogawa K, Hishitani T, Isobe T, Eto Y (octubre de 2004). "Dosis de administración óptima de sulfato de magnesio para torsades de pointes en niños con síndrome de QT largo". J Am Coll Nutr . 23 (5): 497S–500S. doi :10.1080/07315724.2004.10719388. PMID  15466950. S2CID  30146333.
  16. ^ Hoshino K, Ogawa K, Hishitani T, Isobe T, Etoh Y (abril de 2006). "Usos exitosos del sulfato de magnesio para las torsades de pointes en niños con síndrome de QT largo". Pediatra Int . 48 (2): 112-117. doi :10.1111/j.1442-200X.2006.02177.x. PMID  16635167. S2CID  24904388.
  17. ^ Charlier, R; Deltour, G; Baudine, A; Chaillet, F (noviembre de 1968). "Farmacología de la amiodarona y fármaco antianginoso con un nuevo perfil biológico". Arzneimittel-Forschung . 18 (11): 1408-1417. PMID  5755904.
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  19. ^ Damato, Anthony N. (1 de julio de 1969). "Difenilhidantoína: uso farmacológico y clínico". Avances en Enfermedades Cardiovasculares . 12 (1): 1–15. doi :10.1016/0033-0620(69)90032-2. PMID  5807584.
  20. ^ "El 'Gambito Siciliano'. Un nuevo enfoque para la clasificación de fármacos antiarrítmicos en función de sus acciones sobre los mecanismos arritmogénicos. El Grupo de Trabajo del Grupo de Trabajo sobre Arritmias de la Sociedad Europea de Cardiología". EUR. Corazón J. 12 (10): 1112-1131. Octubre de 1991. PMID  1723682.
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  22. ↑ «Hitos en la evolución del estudio de las arritmias» . Consultado el 31 de julio de 2008 . [ enlace muerto ]
  23. ^ Fogoros, Richard N. (1997). Fármacos antiarrítmicos: una guía práctica . Oxford: Ciencia de Blackwell. pag. 49.ISBN​ 978-0-86542-532-3.
  24. ^ Lei, Ming; Wu, Lin; Terrar, Derek A.; Huang, Christopher L.-H. (23 de octubre de 2018). "Clasificación modernizada de fármacos antiarrítmicos cardíacos". Circulación . 138 (17): 1879–1896. doi : 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.035455 . PMID  30354657.