Los anestésicos generales (o anestésicos ) a menudo se definen como compuestos que inducen la pérdida del conocimiento en humanos o la pérdida del reflejo de enderezamiento en los animales. Las definiciones clínicas también se amplían para incluir un coma inducido que provoca falta de conciencia ante estímulos dolorosos, suficiente para facilitar las aplicaciones quirúrgicas en la práctica clínica y veterinaria. Los anestésicos generales no actúan como analgésicos y tampoco deben confundirse con los sedantes . Los anestésicos generales son un grupo estructuralmente diverso de compuestos cuyos mecanismos abarcan múltiples objetivos biológicos involucrados en el control de las vías neuronales. El funcionamiento preciso es objeto de cierto debate e investigación en curso. [1]
Los anestésicos generales provocan un estado de anestesia general . Sigue existiendo cierta controversia sobre cómo debería definirse este estado. [2] Sin embargo, los anestésicos generales suelen provocar varios efectos reversibles clave: inmovilidad, analgesia, amnesia , inconsciencia y reducción de la capacidad de respuesta autónoma a estímulos nocivos. [2] [3] [4]
Los anestésicos generales se pueden administrar en forma de gases o vapores ( anestésicos inhalados ), o en forma de inyecciones ( intravenosas o incluso intramusculares ). Todos estos agentes comparten la propiedad de ser bastante hidrófobos (es decir, como líquidos, no son libremente miscibles (ni mezclables) en agua, y como gases se disuelven mejor en aceites que en agua). [3] [5] Es posible administrar anestesia únicamente mediante inhalación o inyección, pero lo más común es que las dos formas se combinen: se administra una inyección para inducir la anestesia y se utiliza un gas para mantenerla. [5]
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Las sustancias anestésicas inhalatorias son líquidos o gases volátiles y generalmente se administran mediante una máquina de anestesia . Una máquina de anestesia permite componer una mezcla de oxígeno, anestésicos y aire ambiente, entregarla al paciente y monitorear los parámetros del paciente y de la máquina. Los anestésicos líquidos se vaporizan en la máquina. [5]
Se han utilizado muchos compuestos para la anestesia por inhalación, pero sólo unos pocos todavía se utilizan ampliamente. El desflurano , el isoflurano y el sevoflurano son los anestésicos volátiles más utilizados en la actualidad. A menudo se combinan con óxido nitroso . Los anestésicos volátiles más antiguos y menos populares incluyen halotano , enflurano y metoxiflurano . Los investigadores también están explorando activamente el uso del xenón como anestésico. [5]
Los anestésicos inyectables se utilizan para la inducción y mantenimiento de un estado de inconsciencia. Los anestesistas prefieren utilizar inyecciones intravenosas , ya que son más rápidas, generalmente menos dolorosas y más fiables que las inyecciones intramusculares o subcutáneas . Entre los fármacos más utilizados se encuentran:
Las benzodiazepinas son sedantes y se utilizan en combinación con otros anestésicos generales. [2] [5]
La inducción y el mantenimiento de la anestesia general y el control de los diversos efectos secundarios fisiológicos se logran típicamente mediante un enfoque combinatorio de fármacos. Los anestésicos generales individuales varían con respecto a sus efectos fisiológicos y cognitivos específicos. Si bien la inducción de la anestesia general puede verse facilitada por un anestésico general, se pueden usar otros en paralelo o posteriormente para lograr y mantener el estado anestésico deseado. El enfoque farmacológico utilizado depende del procedimiento y de las necesidades de los proveedores de atención médica. [2]
Se postula que los anestésicos generales ejercen su acción mediante la activación de los receptores inhibidores del sistema nervioso central (SNC) y la inactivación de los receptores excitadores del SNC . Las funciones relativas de los diferentes receptores aún están en debate, pero existe evidencia de que objetivos particulares están involucrados con ciertos anestésicos y efectos de fármacos. [2] [6] [7]
A continuación se presentan varios objetivos clave de los anestésicos generales que probablemente median en sus efectos:
Durante la administración de un anestésico, el receptor pasa por diferentes etapas de comportamiento que finalmente conducen a la pérdida del conocimiento . Este proceso se acelera con los anestésicos intravenosos, hasta el punto de que es insignificante tenerlo en cuenta durante su uso. Las cuatro etapas de la anestesia se describen mediante los signos de Guedel, que indican la profundidad de la anestesia. Estas etapas describen los efectos de la anestesia principalmente sobre la cognición, la actividad muscular y la respiración. [4]
El receptor de la anestesia siente principalmente analgesia seguida de amnesia y una sensación de confusión al pasar a la siguiente etapa. [4]
La etapa II a menudo se caracteriza por que el receptor delira y está confundido, con amnesia severa. Las irregularidades en los patrones de respiración son comunes en esta etapa de la anestesia. Las náuseas y los vómitos también son indicadores de la anestesia en etapa II. A veces pueden producirse luchas y pánico como resultado del delirio. [4]
La respiración normal se reanuda al comienzo de la etapa III. Cerca del final de la etapa, la respiración cesa por completo. Los indicadores de la anestesia en etapa III incluyen la pérdida del reflejo de las pestañas y la respiración regular. La profundidad de la anestesia en etapa III a menudo se puede medir mediante el movimiento ocular y el tamaño de la pupila. [4]
No se produce respiración en el estadio IV. A esto le sigue poco después insuficiencia circulatoria y depresión de los centros vasomotores . La muerte es común en esta etapa de la anestesia si no se dispone de soporte respiratorio y circulatorio. [4]
Aparte de los efectos clínicamente ventajosos de los anestésicos generales, existen otras consecuencias fisiológicas mediadas por esta clase de fármaco. En particular, una reducción de la presión arterial puede verse facilitada por una variedad de mecanismos, incluida la reducción de la contractilidad cardíaca y la dilatación de la vasculatura. Esta caída de la presión arterial puede activar un aumento reflejo de la frecuencia cardíaca, debido a un mecanismo de retroalimentación mediado por barorreceptores . Sin embargo, algunos anestésicos alteran este reflejo. [3] [4]
Los pacientes bajo anestesia general tienen mayor riesgo de desarrollar hipotermia , ya que la vasodilatación antes mencionada aumenta el calor perdido a través del flujo sanguíneo periférico. En general, estos fármacos reducen el umbral de temperatura interna del cuerpo en el que se activan los mecanismos termorreguladores autónomos en respuesta al frío. (Por otro lado, el umbral en el que se activan los mecanismos termorreguladores en respuesta al calor suele aumentar). [9]
Los anestésicos suelen afectar la respiración. Los anestésicos inhalatorios provocan broncodilatación , aumento de la frecuencia respiratoria y reducción del volumen corriente . El efecto neto es una disminución de la respiración, que debe ser controlada por los proveedores de atención médica, mientras el paciente está bajo anestesia general. [4] Los reflejos que funcionan para aliviar las obstrucciones de las vías respiratorias también se amortiguan (por ejemplo, náuseas y tos). Sumado a una reducción en el tono del esfínter esofágico inferior , que aumenta la frecuencia de la regurgitación, los pacientes son especialmente propensos a la asfixia mientras están bajo anestesia general. Los proveedores de atención médica monitorean de cerca a las personas bajo anestesia general y utilizan varios dispositivos, como un tubo endotraqueal , para garantizar la seguridad del paciente. [3]
Los anestésicos generales también afectan la zona desencadenante de los quimiorreceptores y el centro del vómito del tronco encefálico , provocando náuseas y vómitos después del tratamiento. [3]
Los anestésicos generales administrados por vía intravenosa suelen ser moléculas pequeñas y altamente lipófilas . Estas características facilitan su rápida distribución preferencial en el cerebro y la médula espinal, que son altamente vascularizados y lipófilos. Es aquí donde la acción de estos fármacos conduce a la inducción de la anestesia general. [3]
Después de su distribución en el sistema nervioso central (SNC), el fármaco anestésico se difunde desde el SNC hacia los músculos y las vísceras, seguido de los tejidos adiposos . En pacientes que reciben una sola inyección de fármaco, esta redistribución da como resultado la interrupción de la anestesia general. Por lo tanto, después de la administración de un único bolo anestésico , la duración del efecto del fármaco depende únicamente de la cinética de redistribución. [3]
Sin embargo, la vida media de un fármaco anestésico después de una infusión prolongada depende tanto de la cinética de redistribución del fármaco como de su metabolismo en el hígado y de su concentración en la grasa. Cuando ya se han disuelto grandes cantidades de un fármaco anestésico en las reservas de grasa del cuerpo, esto puede retardar su redistribución fuera del cerebro y la médula espinal, prolongando sus efectos en el SNC. Por esta razón, se dice que la vida media de estos fármacos infundidos depende del contexto . Generalmente, las infusiones prolongadas de fármacos anestésicos dan como resultado vidas medias más prolongadas, una eliminación más lenta del cerebro y la médula espinal y una finalización tardía de la anestesia general. [3]
La concentración alveolar mínima (MAC) es la concentración de un anestésico inhalado en los pulmones que impide que el 50% de los pacientes respondan a la incisión quirúrgica. Este valor se utiliza para comparar las potencias de varios anestésicos generales por inhalación e impacta la presión parcial del fármaco utilizado por los proveedores de atención médica durante la inducción y/o el mantenimiento de la anestesia general. [3] [4]
La inducción de la anestesia se facilita mediante la difusión de un fármaco anestésico inhalado hacia el cerebro y la médula espinal. La difusión por todo el cuerpo continúa hasta que la presión parcial del fármaco dentro de los distintos tejidos es equivalente a la presión parcial del fármaco dentro de los pulmones. [3] Los proveedores de atención médica pueden controlar la velocidad de inducción de la anestesia y las concentraciones tisulares finales del anestésico variando la presión parcial del anestésico inspirado. Una presión parcial más alta del fármaco en los pulmones impulsará la difusión más rápidamente por todo el cuerpo y producirá una concentración tisular máxima más alta. La frecuencia respiratoria y el volumen inspiratorio también afectarán la rapidez del inicio de la anestesia, al igual que la extensión del flujo sanguíneo pulmonar. [4]
The partition coefficient of a gaseous drug is indicative of its relative solubility in various tissues. This metric is the relative drug concentration between two tissues, when their partial pressures are equal (gas:blood, fat:blood, etc.). Inhalational anesthetics vary widely with respect to their tissue solubilities and partition coefficients.[3] Anesthetics that are highly soluble require many molecules of drug to raise the partial pressure within a given tissue, as opposed to minimally soluble anesthetics which require relatively few.[4] Generally, inhalational anesthetics that are minimally soluble reach equilibrium more quickly. Inhalational anesthetics that have a high fat:blood partition coefficient, however, reach equilibrium more slowly, due to the minimal vascularization of fat tissue, which serves as a large, slowly-filling reservoir for the drug.[3]
Inhaled anesthetics are eliminated via expiration, following diffusion into the lungs. This process is dependent largely upon the anesthetic blood:gas partition coefficient, tissue solubility, blood flow to the lungs, and patient respiratory rate and inspiratory volume.[4] For gases that have minimal tissue solubility, termination of anesthesia generally occurs as rapidly as the onset of anesthesia. For gases that have high tissue solubility, however, termination of anesthesia is generally context-dependent. As with intravenous anesthetic infusions, prolonged delivery of highly soluble anesthetic gases generally results in longer drug half-lives, slowed elimination from the brain and spinal cord, and delayed termination of anesthesia.[3]
Metabolism of inhaled anesthetics is generally not a major route of drug elimination.[4]
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