Los anestésicos generales (o anestésicos ) se definen a menudo como compuestos que inducen una pérdida de conciencia en humanos o una pérdida del reflejo de enderezamiento en animales. Las definiciones clínicas también se amplían para incluir un coma inducido que causa una falta de conciencia ante estímulos dolorosos, suficiente para facilitar las aplicaciones quirúrgicas en la práctica clínica y veterinaria. Los anestésicos generales no actúan como analgésicos y tampoco deben confundirse con los sedantes . Los anestésicos generales son un grupo estructuralmente diverso de compuestos cuyos mecanismos abarcan múltiples objetivos biológicos involucrados en el control de las vías neuronales. El funcionamiento preciso es objeto de cierto debate y de una investigación en curso. [1]
Los anestésicos generales provocan un estado de anestesia general . Sigue habiendo cierta controversia sobre cómo se debe definir este estado. [2] Sin embargo, los anestésicos generales suelen provocar varios efectos reversibles clave: inmovilidad, analgesia, amnesia , inconsciencia y respuesta autónoma reducida a estímulos nocivos. [2] [3] [4]
Los anestésicos generales pueden administrarse en forma de gases o vapores ( anestésicos inhalatorios ) o en forma de inyecciones ( intravenosas o incluso intramusculares ). Todos estos agentes comparten la propiedad de ser bastante hidrófobos (es decir, como líquidos, no son fácilmente miscibles —o mezclables— en agua, y como gases se disuelven en aceites mejor que en agua). [3] [5] Es posible administrar anestesia únicamente por inhalación o inyección, pero lo más común es que se combinen las dos formas, con una inyección administrada para inducir la anestesia y un gas utilizado para mantenerla. [5]
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Las sustancias anestésicas inhalatorias son líquidos volátiles o gases y se administran generalmente mediante un aparato de anestesia . Un aparato de anestesia permite componer una mezcla de oxígeno, anestésicos y aire ambiente, suministrarla al paciente y controlar los parámetros del paciente y del aparato. Los anestésicos líquidos se vaporizan en el aparato. [5]
Se han utilizado muchos compuestos para la anestesia por inhalación, pero solo unos pocos siguen utilizándose ampliamente. El desflurano , el isoflurano y el sevoflurano son los anestésicos volátiles más utilizados en la actualidad. A menudo se combinan con óxido nitroso . Entre los anestésicos volátiles más antiguos y menos populares se encuentran el halotano , el enflurano y el metoxiflurano . Los investigadores también están explorando activamente el uso del xenón como anestésico. [5]
Los anestésicos inyectables se utilizan para la inducción y el mantenimiento de un estado de inconsciencia. Los anestesistas prefieren utilizar inyecciones intravenosas , ya que son más rápidas, generalmente menos dolorosas y más confiables que las inyecciones intramusculares o subcutáneas . Entre los fármacos más utilizados se encuentran:
Las benzodiazepinas son sedantes y se utilizan en combinación con otros anestésicos generales. [2] [5]
La inducción y el mantenimiento de la anestesia general, y el control de los diversos efectos secundarios fisiológicos, se logran típicamente mediante un enfoque de combinación de medicamentos. Los anestésicos generales individuales varían con respecto a sus efectos fisiológicos y cognitivos específicos. Si bien la inducción de la anestesia general puede ser facilitada por un anestésico general, se pueden utilizar otros en paralelo o posteriormente para lograr y mantener el estado anestésico deseado. El enfoque farmacológico utilizado depende del procedimiento y de las necesidades de los proveedores de atención médica. [2]
Se postula que los anestésicos generales ejercen su acción mediante la activación de los receptores inhibidores del sistema nervioso central (SNC) y la inactivación de los receptores excitatorios del SNC . Las funciones relativas de los diferentes receptores aún están en debate, pero existen evidencias de que determinados objetivos están involucrados en ciertos anestésicos y efectos de los fármacos. [2] [6] [7]
A continuación se presentan varios objetivos clave de los anestésicos generales que probablemente median sus efectos:
Durante la administración de un anestésico, el receptor pasa por diferentes etapas de comportamiento que finalmente conducen a la inconsciencia . Este proceso se acelera con anestésicos intravenosos, tanto que es insignificante tenerlo en cuenta durante su uso. Las cuatro etapas de la anestesia se describen utilizando los signos de Guedel, que significan la profundidad de la anestesia. Estas etapas describen los efectos de la anestesia principalmente en la cognición, la actividad muscular y la respiración. [4]
El receptor de la anestesia siente principalmente analgesia seguida de amnesia y una sensación de confusión que pasa a la siguiente etapa. [4]
La etapa II suele caracterizarse por el delirio y la confusión del receptor, con amnesia grave. Las irregularidades en los patrones de respiración son comunes en esta etapa de la anestesia. Las náuseas y los vómitos también son indicadores de la anestesia en etapa II. A veces, pueden producirse forcejeos y pánico como resultado del delirio. [4]
La respiración normal se reanuda al comienzo de la etapa III. Al acercarse el final de la etapa, la respiración cesa por completo. Los indicadores de la anestesia de la etapa III incluyen la pérdida del reflejo de las pestañas, así como la respiración normal. La profundidad de la anestesia de la etapa III a menudo se puede medir por el movimiento de los ojos y el tamaño de las pupilas. [4]
En la etapa IV no se produce respiración. Poco después se produce insuficiencia circulatoria y depresión de los centros vasomotores . La muerte es frecuente en esta etapa de la anestesia si no se dispone de asistencia respiratoria y circulatoria. [4]
Además de los efectos clínicamente ventajosos de los anestésicos generales, existen otras consecuencias fisiológicas mediadas por esta clase de fármacos. En particular, una reducción de la presión arterial puede ser facilitada por una variedad de mecanismos, incluyendo la contractilidad cardíaca reducida y la dilatación de la vasculatura. Esta caída de la presión arterial puede activar un aumento reflejo de la frecuencia cardíaca, debido a un mecanismo de retroalimentación mediado por barorreceptores . Sin embargo, algunos anestésicos alteran este reflejo. [3] [4]
Los pacientes bajo anestesia general tienen mayor riesgo de desarrollar hipotermia , ya que la vasodilatación antes mencionada aumenta la pérdida de calor a través del flujo sanguíneo periférico. En general, estos fármacos reducen el umbral de temperatura corporal interna en el que se activan los mecanismos termorreguladores autónomos en respuesta al frío. (Por otro lado, el umbral en el que se activan los mecanismos termorreguladores en respuesta al calor suele estar aumentado.) [9]
Los anestésicos suelen afectar la respiración. Los anestésicos inhalatorios provocan broncodilatación , un aumento de la frecuencia respiratoria y una reducción del volumen corriente . El efecto neto es una disminución de la respiración, que debe ser controlada por los profesionales sanitarios, mientras el paciente está bajo anestesia general. [4] Los reflejos que funcionan para aliviar las obstrucciones de las vías respiratorias también se reducen (por ejemplo, las náuseas y la tos). Esto, combinado con una reducción del tono del esfínter esofágico inferior , que aumenta la frecuencia de regurgitación, hace que los pacientes sean especialmente propensos a la asfixia mientras están bajo anestesia general. Los profesionales sanitarios controlan de cerca a las personas bajo anestesia general y utilizan una serie de dispositivos, como un tubo endotraqueal , para garantizar la seguridad del paciente. [3]
Los anestésicos generales también afectan la zona gatillo de los quimiorreceptores y el centro del vómito del tronco encefálico , provocando náuseas y vómitos después del tratamiento. [3]
Los anestésicos generales administrados por vía intravenosa son moléculas pequeñas y altamente lipofílicas . Estas características facilitan su rápida distribución preferencial en el cerebro y la médula espinal, que son ambos altamente vascularizados y lipofílicos. Es aquí donde las acciones de estos fármacos conducen a la inducción de la anestesia general. [3]
Después de su distribución en el sistema nervioso central (SNC), el fármaco anestésico se difunde desde el SNC hacia los músculos y las vísceras, seguidos por los tejidos adiposos . En pacientes que reciben una única inyección del fármaco, esta redistribución da lugar a la finalización de la anestesia general. Por lo tanto, tras la administración de un único bolo anestésico , la duración del efecto del fármaco depende únicamente de la cinética de redistribución. [3]
Sin embargo, la vida media de un fármaco anestésico después de una infusión prolongada depende tanto de la cinética de redistribución del fármaco, del metabolismo del fármaco en el hígado y de la concentración existente del fármaco en la grasa. Cuando ya se han disuelto grandes cantidades de un fármaco anestésico en las reservas de grasa del cuerpo, esto puede ralentizar su redistribución fuera del cerebro y la médula espinal, prolongando sus efectos sobre el SNC. Por este motivo, se dice que las vidas medias de estos fármacos infundidos dependen del contexto . En general, las infusiones prolongadas de fármacos anestésicos dan lugar a vidas medias más largas del fármaco, una eliminación más lenta del cerebro y la médula espinal y una finalización tardía de la anestesia general. [3]
La concentración alveolar mínima (CAM) es la concentración de un anestésico inhalatorio en los pulmones que evita que el 50 % de los pacientes respondan a una incisión quirúrgica. Este valor se utiliza para comparar las potencias de varios anestésicos generales inhalatorios e influye en la presión parcial del fármaco utilizado por los profesionales de la salud durante la inducción y/o el mantenimiento de la anestesia general. [3] [4]
La inducción de la anestesia se facilita mediante la difusión de un fármaco anestésico inhalado en el cerebro y la médula espinal. La difusión por todo el cuerpo continúa hasta que la presión parcial del fármaco en los diversos tejidos es equivalente a la presión parcial del fármaco en los pulmones. [3] Los profesionales sanitarios pueden controlar la velocidad de inducción de la anestesia y las concentraciones tisulares finales del anestésico variando la presión parcial del anestésico inspirado. Una mayor presión parcial del fármaco en los pulmones impulsará la difusión más rápidamente por todo el cuerpo y producirá una concentración tisular máxima más alta. La frecuencia respiratoria y el volumen inspiratorio también afectarán la rapidez del inicio de la anestesia, al igual que la extensión del flujo sanguíneo pulmonar. [4]
El coeficiente de partición de un fármaco gaseoso es indicativo de su solubilidad relativa en varios tejidos. Esta métrica es la concentración relativa del fármaco entre dos tejidos, cuando sus presiones parciales son iguales (gas:sangre, grasa:sangre, etc.). Los anestésicos inhalatorios varían ampliamente con respecto a sus solubilidades tisulares y coeficientes de partición. [3] Los anestésicos que son altamente solubles requieren muchas moléculas de fármaco para aumentar la presión parcial dentro de un tejido determinado, a diferencia de los anestésicos mínimamente solubles que requieren relativamente pocas. [4] En general, los anestésicos inhalatorios que son mínimamente solubles alcanzan el equilibrio más rápidamente. Sin embargo, los anestésicos inhalatorios que tienen un coeficiente de partición grasa:sangre alto alcanzan el equilibrio más lentamente, debido a la vascularización mínima del tejido graso, que sirve como un gran reservorio de llenado lento para el fármaco. [3]
Los anestésicos inhalados se eliminan por espiración, después de difundirse a los pulmones. Este proceso depende en gran medida del coeficiente de partición sangre:gas del anestésico , la solubilidad tisular, el flujo sanguíneo a los pulmones y la frecuencia respiratoria y el volumen inspiratorio del paciente. [4] En el caso de los gases que tienen una solubilidad tisular mínima, la finalización de la anestesia generalmente ocurre tan rápidamente como el inicio de la anestesia. Sin embargo, en el caso de los gases que tienen una alta solubilidad tisular, la finalización de la anestesia generalmente depende del contexto . Al igual que con las infusiones de anestésicos intravenosos, la administración prolongada de gases anestésicos altamente solubles generalmente da como resultado vidas medias más largas del fármaco, una eliminación más lenta del cerebro y la médula espinal y una finalización tardía de la anestesia. [3]
El metabolismo de los anestésicos inhalados generalmente no es una vía importante de eliminación de fármacos. [4]
Aunque la mayoría de las investigaciones se centran en los efectos intoxicantes del etanol, también puede producir anestesia general. [10] Desde la antigüedad , antes del desarrollo de los agentes modernos, el alcohol se utilizaba como anestésico general. [11]
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