El penfigoide es un grupo de enfermedades ampollosas autoinmunes raras de la piel y las membranas mucosas . Como su nombre lo indica, el penfigoide es similar en apariencia al pénfigo , [1] sin embargo, a diferencia del pénfigo, el penfigoide no presenta acantólisis , una pérdida de conexiones entre las células de la piel. [2]
El penfigoide es más común que el pénfigo y es ligeramente más común en mujeres que en hombres. También es más común en personas mayores de 70 años que en personas más jóvenes. [3]
Las formas de penfigoide se consideran enfermedades cutáneas autoinmunes del tejido conectivo . Existen varios tipos:
El penfigoide ampolloso y de membrana mucosa generalmente afecta a personas mayores de 60 años. [4] [5] El penfigoide gestacional ocurre durante el embarazo, [6] típicamente en el segundo o tercer trimestre, o inmediatamente después del embarazo.
Generalmente se considera que el penfigoide está mediado por IgG , pero también se han descrito formas mediadas por IgA . [7]
Las enfermedades inmunoampollosas mediadas por IgA a menudo pueden ser difíciles de tratar incluso con medicamentos habitualmente eficaces como el rituximab. [8]
El penfigoide ampolloso (PA) es un trastorno autoinmune crónico y poco frecuente que se caracteriza por la aparición de grandes ampollas subepidérmicas llamadas bullas que afectan predominantemente la piel y, con menor frecuencia, las membranas mucosas. Es el tipo más común del grupo del penfigoide y representa el 80 % de los casos inmunoampollosos subepidérmicos. [9] Se lo conoce más comúnmente como penfigoide cutáneo .
Las lesiones primarias de ampollas pequeñas y grandes, conocidas como vesículas y bullas, se encuentran en la piel y, a veces, en las membranas mucosas. [10]
En algunos pacientes, el penfigoide comienza con manifestaciones cutáneas de BP sin ampollas, como único signo de la enfermedad. También pueden persistir durante semanas o meses lesiones cutáneas pruriginosas , eccematosas, papulares o urticarias . [11]
La etapa ampollosa de la BP muestra vesículas y bullas que aparecen en piel aparentemente normal o eritematosa, predominantemente en las zonas de flexión de las extremidades y la parte inferior del tronco. [11] Las lesiones mucosas, que típicamente son erosiones de la mucosa oral, están presentes en el 10 al 30 por ciento de los pacientes. [12] Ocasionalmente, el líquido de la ampolla se tiñe de sangre. Las ampollas son tensas, de aproximadamente 1 a 4 cm de diámetro, dejando áreas erosionadas y con costras, junto con pápulas y placas urticariales e infiltradas en un patrón anular o figurado. [11] [12]
Se ha propuesto que la homología entre los antígenos del penfigoide ampolloso en la piel y los antígenos neuronales en el sistema nervioso central es la causa del vínculo observado entre el penfigoide ampolloso y la enfermedad neurológica; esto podría explicarse por una predisposición genética subyacente. Los pacientes con penfigoide ampolloso suelen presentar dos o más enfermedades crónicas, como trastornos neurológicos ( demencia , enfermedad de Parkinson o accidente cerebrovascular ). Sin embargo, se necesitan más estudios para explorar la relación entre estos trastornos. [12]
Se conoce el mecanismo patogénico de la formación de ampollas; el desencadenante de la formación de anticuerpos contra los antígenos del hemidesmosoma aún se desconoce. [13] La mayoría de los casos de penfigoide ampolloso se deben a autoanticuerpos (principalmente IgG) dirigidos a antígenos ( BP180 y BP230 ) dispuestos en la unión dermoepidérmica. [14] Sin embargo, lo más común es que los fármacos sean una de las causas del penfigoide ampolloso, como los diuréticos tiazídicos , los antibióticos (p. ej., penicilinas , vancomicina ), los antiinflamatorios no esteroides ( AINE ) y los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina ( ECA ) (p. ej., captopril ) y posiblemente los bloqueadores de los receptores de angiotensina ( ARA II , p. ej., valsartán ). [10]
Los medicamentos implicados incluyen:
En un número muy pequeño de casos se han implicado traumatismos, quemaduras, linfedema, fototerapia y radiación. [13]
La fisiopatología del penfigoide ampolloso consta de dos componentes principales: inmunológico e inflamatorio. En el componente inmunológico, los autoanticuerpos actúan contra los antígenos del penfigoide ampolloso hemidesmosómico BP230 (BPAg1) y BP180 (BPAg2 o colágeno tipo XVII), ubicados en la lámina lúcida de la zona de la membrana basal . Estos antígenos juegan un papel importante en los complejos de adhesión que promueven la adhesión epitelial-estromal. [9] La subclase predominante de anticuerpos que actúa contra los antígenos es IgG4. Los anticuerpos IgG1 e IgG2 se detectan con menor frecuencia en comparación con los anticuerpos IgG4, mientras que los anticuerpos IgG3 suelen estar ausentes. [14] Cuando los autoanticuerpos se unen específicamente a los antígenos diana, se activan el sistema del complemento y los mastocitos , lo que representa el componente inflamatorio. Las células inflamatorias como los neutrófilos y los eosinófilos son atraídas hacia el área afectada. Se postula que liberan enzimas proteolíticas que degradan las proteínas hemidesmosómicas, lo que resulta en la formación de ampollas. [9]
También se sabe que otros factores contribuyentes potenciales, incluidos los factores genéticos, la exposición ambiental a infecciones y fármacos, así como el fenómeno de propagación de epítopos, causan penfigoide ampolloso. [14]
El diagnóstico del penfigoide ampolloso incluye evaluación clínica, biopsia de piel para histopatología e inmunofluorescencia directa , inmunofluorescencia indirecta y prueba ELISA . Entre todas, la inmunofluorescencia directa es el estándar de oro para el diagnóstico del penfigoide ampolloso.
Para pacientes mayores de 70 años [15] [16]
Se obtiene tejido lesionado, preferiblemente de una vesícula intacta o del borde de una bulla intacta, mediante biopsia por punción para tinción con hematoxilina y eosina (H&E) .
Los hallazgos histopatológicos típicos incluyen: [17] [13]
Los estudios de inmunofluorescencia directa (DIF) implican la detección directa de anticuerpos unidos al tejido. Las muestras de biopsia para DIF deben tomarse de la piel perilesional en lugar de la piel lesionada para la evaluación histopatológica con H&E. Las muestras de DIF deben colocarse en solución de Michel o en medios de transporte Zeuss en lugar de formalina.
El DIF del penfigoide ampolloso mostrará la presencia de depósitos finos, continuos y lineales de IgG y/o C3 a lo largo de la membrana basal epidérmica. Otras clases de inmunoglobulinas como IgM e IgA están presentes en aproximadamente el 20% de los casos y generalmente son menos intensas. En algunos casos con depósitos de IgA, el paciente puede tener una lesión oral. En las primeras etapas de la enfermedad, solo puede estar presente C3. [13]
La inmunofluorescencia indirecta se utiliza para detectar anticuerpos circulantes dirigidos a los antígenos en la zona de la membrana basal en pacientes con penfigoide. En este procedimiento, se recoge el suero del paciente y se lo aplica sobre piel humana normal separada con sal y se lo incuba. A continuación, se tiñe la muestra con fluorescencia para detectar anticuerpos.
En el penfigoide ampolloso, en el 60-80% de los pacientes se detectan IgG circulantes dirigidas a la membrana basal, principalmente las proteínas hemidesmosómicas BP180 y BP230. También se pueden detectar las clases IgA e IgE, pero con menor frecuencia. [13]
Existen pruebas ELISA para el penfigoide ampolloso disponibles comercialmente para detectar la presencia de Ig circulante contra el dominio NC16A de BP180 y BP230, conocidos como antígeno 2 del penfigoide ampolloso [BPAg2] y antígeno 1 del penfigoide ampolloso [BPAg1] respectivamente. Los anticuerpos contra el dominio BP180NC16A son útiles para el diagnóstico del penfigoide ampolloso, ya que tienen una sensibilidad del 89% y una especificidad del 98%. [18]
La detección de anticuerpos BP180 y/o BP230 en suero no permite un diagnóstico confirmatorio de penfigoide ampolloso. En un estudio se informó que el 7% de las personas sin penfigoide ampolloso dieron positivo para uno o ambos autoanticuerpos. [19] Los hallazgos de la prueba ELISA deben correlacionarse con el DIF para reducir el riesgo de diagnóstico erróneo.
El tratamiento para el penfigoide ampolloso incluye:
1. Corticosteroides
i. Corticosteroides tópicos
ii. Corticosteroides sistémicos
2. Fármacos ahorradores de glucocorticoides
i. Medicamentos inmunosupresores
ii. Medicamentos antiinflamatorios
3. Terapia biológica
i. Inmunoglobulina intravenosa
ii. Rituximab
Entre todos, los corticosteroides tópicos o sistémicos se consideran la primera línea de tratamiento para controlar el penfigoide ampolloso. Otros fármacos y terapias inmunomoduladoras se utilizan a menudo como complemento para minimizar el efecto adverso del uso prolongado de corticosteroides y mejorar la curación de la enfermedad.
Hay varios factores que deben tenerse en cuenta al elegir las terapias que se le dan al paciente: (a) edad del paciente (b) enfermedad subyacente como hipertensión, diabetes mellitus y otras enfermedades cardiovasculares (c) efectos secundarios del uso de medicamentos (d) capacidad del paciente para cumplir con la terapia (d) gravedad y extensión de la enfermedad (e) costo de los medicamentos.
Se prefiere el uso de corticosteroides tópicos de alta potencia como tratamiento de primera línea debido a su eficacia y a la menor cantidad de efectos adversos sistémicos en comparación con los corticosteroides sistémicos. Los estudios han demostrado que los pacientes con penfigoide ampolloso extenso (definido como >10 ampollas nuevas por día) tratados con corticosteroides tópicos (crema tópica de propionato de clobetasol al 0,05 %) tuvieron mejores resultados clínicos que los pacientes con penfigoide ampolloso extenso que fueron tratados con terapia con glucocorticoides sistémicos (prednisona). [20]
Los glucocorticoides sistémicos se pueden utilizar en pacientes en los que existen factores que hacen inviable el uso de corticosteroides tópicos, como la incapacidad del paciente de edad avanzada para aplicar la crema por sí solo, el coste o la propia preferencia del paciente.
La crema tópica de propionato de clobetasol al 0,05 % se suele utilizar y se aplica dos veces al día. Un estudio de Joly et al. demostró que el uso de 10 a 20 g de propionato de clobetasol por día para la enfermedad moderada y de 20 a 30 g por día para la enfermedad extensa hasta 15 días después del control de la enfermedad, y luego la reducción gradual hasta la interrupción durante cuatro meses fue tan eficaz como el régimen estándar (40 g por día con reducción gradual durante 12 meses). [21]
La prednisona se utiliza habitualmente para tratar el penfigoide ampolloso. La dosis varía entre 0,2 y 0,5 mg/kg/día y se mantendrá hasta que la inflamación activa, la formación de nuevas ampollas y el prurito hayan cesado durante al menos 2 semanas. Luego, la dosis se reduce gradualmente a lo largo de los meses. Inicialmente, la prednisolona se puede reducir en cantidades relativamente grandes (aproximadamente 10 mg) y luego en cantidades más pequeñas (2,5-5 mg). Si el paciente presenta un brote de la lesión, se debe aumentar la dosis al nivel anterior o superior y mantenerla durante más tiempo antes de realizar una reducción gradual más lenta. [22]
En el caso de los pacientes que requieren dosis altas de corticosteroides para la limpieza o el mantenimiento, se pueden utilizar agentes ahorradores de glucocorticoides, como fármacos inmunosupresores y antiinflamatorios, como terapia complementaria para reducir los efectos secundarios sistémicos de los corticosteroides. Los pacientes que tienen comorbilidades y contraindicaciones para los corticosteroides también pueden considerar estos agentes ahorradores de glucocorticoides.
Los fármacos inmunosupresores incluyen azatioprina (1–3 mg/kg/día en dos dosis divididas de manera uniforme), micofenolato de mofetilo (1000–3000 mg/día o 40 mg/kg/día en dos dosis divididas) y metotrexato (10–15 mg/semana). [22]
Los antibióticos de tetraciclina se utilizan a menudo en combinación con nicotinamida para tratar el penfigoide ampolloso. [23] [24] Para la administración de fármacos, se prescribe tetraciclina en dosis de 500 mg cuatro veces al día, doxiciclina y minociclina en dosis de 100 mg dos veces al día y nicotinamida, 500 mg cuatro veces al día. También se ha demostrado que la dapsona es eficaz en el tratamiento del penfigoide ampolloso. [25] Sin embargo, la eficacia de la dapsona es limitada. La dapsona suele comenzar con una dosis baja de 25 a 50 mg/día y se aumenta 25 mg cada semana hasta que la afección mejora. La dosis máxima que se puede prescribir es de 250 mg/día. [22]
En caso de enfermedad refractaria, se deben considerar terapias biológicas como inmunoglobulina intravenosa y Rituximab. [1,19,20] [9] [26] [27]
El penfigoide ampolloso es una enfermedad que afecta principalmente a adultos mayores y rara vez se presenta en niños. La gran mayoría de los casos se dieron en personas de entre 60 y 80 años. Dos estudios europeos también han sugerido que el riesgo de penfigoide ampolloso aumenta con la edad. [28] [29]
Según los resultados de varios estudios retrospectivos, existe una incidencia creciente de penfigoide ampolloso. [30] [31] [32] El penfigoide ampolloso puede considerarse como la enfermedad ampollosa autoinmune más común en Europa, mientras que el pénfigo puede ser más común en lugares como Tailandia y Malasia. Se informa que el penfigoide ampolloso tiene una ligera preponderancia femenina. Sin embargo, se desconocen las razones de esto. [14]
El penfigoide de las membranas mucosas (PMM), o penfigoide cicatricial, es un trastorno ampolloso sub-epidérmico, crónico y autoinmune poco frecuente que afecta predominantemente las mucosas y tiene una tendencia a la cicatrización de las áreas afectadas. [11] Cualquier membrana mucosa puede verse afectada, pero el sitio más comúnmente afectado es la mucosa oral, seguida de la conjuntiva, la piel, la faringe, los genitales externos, la mucosa nasal, la laringe, el ano y el esófago. [33] Como el PMM puede provocar complicaciones graves como ceguera y compresión de las vías respiratorias, puede ser necesario iniciar un tratamiento temprano y agresivo. [34]
La cicatrización es una consecuencia común del penfigoide ampolloso que distingue a esta variante de la afectación de las mucosas en el penfigoide ampolloso, que normalmente no deja cicatriz. Las estrías reticuladas blancas que representan fibrosis de la mucosa suelen estar presentes en los sitios de las lesiones curadas, y pueden producirse limitaciones funcionales secundarias a la cicatrización. Como ejemplos, el penfigoide ampolloso que afecta la mucosa ocular puede provocar simbléfaron, anquilobléfaron y, finalmente, ceguera, y la afectación progresiva de la laringe y la tráquea puede provocar asfixia. [14]
Afecta más comúnmente la boca, incluyendo la mucosa bucal, encías, lengua, labios bermellones y paladar. La gingivitis descamativa es la manifestación más frecuente. [35] [34] La encía está eritematosa, en la que los pacientes suelen quejarse de sangrado al cepillarse los dientes. [34] La ruptura de las lesiones vesiculoampollas orales deja erosiones limpias, no inflamadas e indoloras. El borde bermellón de los labios está intacto, lo que es típico en el pénfigo. La ronquera debido a la afectación laríngea se puede ver en el 8% de los casos. Un subconjunto de pacientes tiene solo enfermedad oral, que tiene un curso relativamente benigno en comparación con los pacientes con afectación de la cavidad oral y otras mucosas y piel. [34]
El ojo se ve afectado en el 65% de los casos. Inicialmente se presenta con conjuntivitis unilateral (como ardor o lagrimeo excesivo), luego fibrosis debajo del epitelio conjuntival. [35] [36] La contracción de la conjuntiva conduce a la obliteración del saco conjuntival. [35] Los simbléfaros son hebras fibrosas que conectan la conjuntiva del párpado con el globo ocular. [34] Además, la reducción del lagrimeo con erosión y neovascularización de la córnea conduce a la opacificación y perforación corneal. [35] La cicatrización del párpado produce entropión (giro hacia adentro del párpado) y triquiasis (giro hacia adentro de las pestañas). [37] Estas afecciones finalmente conducen a ceguera en aproximadamente el 20% de los casos. Es crucial realizar un seguimiento porque la recaída ocurre en el 22% de los que estaban en remisión y no se sometieron a terapia. [35]
Los sitios menos comunes que pueden verse afectados son la nasofaringe, el esófago y la uretra. [35] La afectación nasofaríngea puede provocar ulceraciones del tabique y obstrucción de las vías respiratorias que pueden requerir traqueotomía. [35] La enfermedad esofágica puede presentarse con ulceraciones, disfagia, odinofagia y estenosis. La estenosis en la uretra, el orificio vaginal y el recto también se ha producido como resultado de la inflamación crónica y la cicatrización. [35]
Alrededor del 25% de los pacientes presentan lesiones cutáneas, con vesículas o bullas tensas, principalmente en la cara, el cuello y el cuero cabelludo. La curación de la erosión se produce con o sin cicatrices atróficas. [35] Las lesiones cutáneas del penfigoide de las membranas mucosas se presentan en 2 subtipos: (1) se presenta como una erupción generalizada de bullas tensas sin cicatrices (2) se presenta como ampollas localizadas sobre una base eritematosa, lo que da lugar a cicatrices atróficas. [36]
Malignidad: el MMP con anticuerpos dirigidos contra la laminina 332 (anteriormente conocida como laminina 5 y epiligrina) se ha asociado con un mayor riesgo de malignidad interna. En una cohorte de 35 pacientes con este tipo de penfigoide (diagnosticado con inmunoprecipitación), 10 (29 por ciento) desarrollaron neoplasias malignas de órganos sólidos, 7 de las cuales fueron diagnosticadas dentro de los 14 meses posteriores al diagnóstico de MMP. [14] También se han informado casos de linfoma no Hodgkin y linfoma cutáneo de células T en pacientes individuales con MMP anti-laminina 332. Se desconoce la relación fisiopatológica de este subtipo de MMP con el cáncer. Sin embargo, se ha detectado la expresión de laminina 332 en células malignas, y la laminina 332 parece ser capaz de promover el crecimiento, la invasión y la metástasis de células tumorales. [14]
Las manifestaciones clínicas de la MMP en pacientes con anticuerpos anti-laminina 332 son similares a las características de la MMP con otros perfiles de anticuerpos. [14] Por lo tanto, el examen clínico no puede distinguir de manera confiable la MMP anti-laminina 332 de otras formas de MMP. Se necesitan estudios adicionales para confirmar los hallazgos de un estudio retrospectivo de 154 pacientes con MPP que asoció la detección de anticuerpos anti-laminina 332 mediante un nuevo ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA) con una mayor probabilidad de enfermedad grave.
Dado que las pruebas de diagnóstico de laboratorio para anticuerpos de laminina 332 no están disponibles comercialmente, la sospecha de laminina 332 se basa principalmente en los hallazgos de la microscopía de inmunofluorescencia. [14] Aunque no es exclusivo de laminina 332 MPP, la detección de anticuerpos unidos al lado dérmico de la piel dividida en zonas de la membrana basal (dividida por sal) sugiere la posibilidad de este diagnóstico.
Hasta que se disponga de pruebas definitivas para los anticuerpos de la laminina 332, recomendamos que los pacientes con MMP en quienes los estudios de inmunofluorescencia indirecta (IFI) sérica revelen anticuerpos unidos al lado dérmico de la piel dividida en zonas de la membrana basal se sometan a una evaluación de cáncer apropiada para su edad y sexo. [14] Se debe realizar una evaluación adicional para malignidad según esté indicado en función de una revisión de los síntomas, el examen físico y los resultados de la evaluación apropiada para la edad.
Se han identificado autoanticuerpos dirigidos a componentes de la zona de la membrana basal como patógenos en el penfigoide de las membranas mucosas. Los antígenos incluyen el antígeno del penfigoide ampolloso de 180 kD (BP180), la laminina 332, la integrina beta-4 y otros antígenos que no se han descubierto completamente y que se han identificado contra la membrana basal. [34] La complicación de la terapia con D-penicilamina puede desencadenar y causar penfigoide de las membranas mucosas. También ocurre después de una inflamación ocular grave aguda en pacientes con síndrome de Stevens-Johnson. [38]
Los autoanticuerpos se dirigen a las proteínas de la zona de la membrana basal, que son responsables de promover la adhesión dentro de la zona de la membrana basal de la mucosa y la piel. Las principales proteínas de la zona de la membrana basal identificadas incluyen:
A diferencia del objetivo del extremo N-terminal de BP180 que se encuentra en los hemidesmosomas y la lámina lúcida superior en el penfigoide ampolloso, el antígeno objetivo en MMP es el extremo C-terminal de BP180 que se encuentra en la lámina lúcida inferior y la lámina densa. Esto da como resultado una separación más profunda que tiene más probabilidades de cicatrizar en comparación con una ampolla más superficial que es poco probable que cicatrice en el penfigoide ampolloso.
Se ha demostrado que los anticuerpos contra la subunidad beta-4 de la integrina alfa-6-beta-4 están asociados con la enfermedad ocular, mientras que se sugiere que la afectación oral está vinculada con la reacción de anticuerpos contra la subunidad alfa-6. Además, la MMP con reacción de anticuerpos contra la laminina 332 se asocia con un mayor riesgo de malignidad interna.
De manera similar al penfigoide ampolloso, otros factores como los factores genéticos, las exposiciones ambientales y el fenómeno de propagación de epítopos pueden provocar PMM. Múltiples estudios también han informado una asociación de HLA-DQB1*0301 con PMM. [14] [39] [40] [41] [42]
El diagnóstico del penfigoide ampolloso incluye evaluación clínica, biopsia de piel para histopatología e inmunofluorescencia directa, inmunofluorescencia indirecta y prueba ELISA. Entre todas, la inmunofluorescencia directa es el estándar de oro para el diagnóstico del penfigoide de las membranas mucosas.
Se obtiene tejido lesionado, preferiblemente de una vesícula intacta o del borde de una bulla intacta, mediante biopsia por punción para tinción con hematoxilina y eosina (H&E).
Los hallazgos son ampollas subepidérmicas con infiltración dérmica de linfocitos, neutrófilos y eosinófilos. Otros hallazgos incluyen fibrosis subepidérmica que es consistente con la naturaleza cicatricial del penfigoide de las membranas mucosas en lesiones más antiguas e infiltración de células plasmáticas. [37] [36]
Los estudios de inmunofluorescencia directa (DIF) implican la detección directa de anticuerpos unidos al tejido. Las muestras de biopsia para DIF deben tomarse de la piel perilesional en lugar de la piel lesionada para la evaluación histopatológica de H&E. Se encuentran bandas lineales de depósitos de IgG y C3 a lo largo de la membrana basal. Ocasionalmente, también se puede ver la deposición lineal de IgA en la zona de la membrana basal. [43] [44] Las biopsias múltiples y repetidas aumentan la sensibilidad de los estudios de DIF para diagnosticar MMP.
La inmunofluorescencia indirecta se utiliza para detectar anticuerpos circulantes dirigidos a los antígenos en la zona de la membrana basal en pacientes con penfigoide. En los primeros estudios que utilizaban técnicas de rutina, solo un tercio de los pacientes con MPP dieron positivo en la prueba. Los anticuerpos IgG e IgA circulantes se encuentran en el suero del paciente. Para aumentar la probabilidad de detectar anticuerpos circulantes, se debe utilizar piel humana de la zona de la membrana basal dividida y/o suero concentrado. [37] [45] [46]
Se pueden detectar autoanticuerpos dirigidos contra una variedad de antígenos, incluidos BP180, BP230, laminina 332 y colágeno tipo VII. [47] [48] [49] Sin embargo, esta prueba no se puede utilizar como la única herramienta de diagnóstico para las pruebas, ya que la prueba ELISA tiene una sensibilidad limitada.
Los factores que determinan el tipo de terapia utilizada para el penfigoide de las membranas mucosas son: [1] sitio(s) de afectación, [2] gravedad de la enfermedad, [3] tasa de progresión.
La mucosa oral es el sitio más común afectado por el penfigoide de las membranas mucosas.
Para las lesiones leves de la mucosa oral, se utilizan esteroides tópicos de alta potencia, como el propionato de clobetasol al 0,05 %. Se indica a los pacientes que apliquen la pomada o el gel 2 o 3 veces al día después de secar la mucosa oral para mejorar la adherencia del medicamento a la mucosa oral. Se indica a los pacientes que eviten beber o comer durante al menos 30 minutos después de la aplicación. También se puede fabricar una bandeja dental para ayudar en la aplicación de esteroides tópicos en los sitios lesionados bajo oclusión para pacientes con afectación gingival. Además, el tacrolimus tópico, un inhibidor de la calcineurina, también ha demostrado ser eficaz para controlar la enfermedad, incluidos algunos pacientes que no respondieron bien a los corticosteroides tópicos. El ungüento tópico de tacrolimus al 0,1 % se aplica dos o tres veces al día y se reduce gradualmente después de la mejora en la curación del penfigoide. Otro método es utilizar corticosteroides intralesionales (acetónido de triamcinolona, dilución de 5 a 10 mg/ml; repetido cada 2 a 4 semanas). La terapia intralesional se utiliza cuando el paciente no responde a las terapias locales.
En el caso de enfermedad moderada a grave (incluidas las que afectan la mucosa ocular, nasofaríngea o anogenital) y en pacientes que no respondieron adecuadamente a la terapia local, se deben utilizar agentes sistémicos. En estos casos se utilizan corticosteroides sistémicos y dapsona. La dosis de dapsona varía de 50 a 200 mg diarios. Se ha demostrado que la dapsona es eficaz en el tratamiento del penfigoide de las membranas mucosas que no responde a los corticosteroides sistémicos. [37] Mientras que para los corticosteroides sistémicos, se prescriben de 0,25 a 0,5 mg/kg de prednisolona por día (se utiliza una dosis dos veces al día durante la fase aguda y se cambia a una dosis única diaria por la mañana después de que se detenga la formación de nuevas ampollas). A partir de entonces, la dosis de prednisolona se reduce lentamente a lo largo de los meses en combinación con terapia tópica o agente ahorrador de glucocorticoides (p. ej., dapsona, azatioprina).
Pacientes con penfigoide grave de las membranas mucosas que no se puede controlar con la intervención antes mencionada y que necesitarían regímenes inmunosupresores agresivos y terapias biológicas para controlar las lesiones. [37] La azatioprina o la ciclofosfamida son las opciones de fármacos inmunosupresores que se pueden utilizar. A veces, se pueden combinar agentes inmunosupresores y prednisolona si la dapsona no mejora la afección. Por último, en pacientes que no responden a la terapia convencional, el rituximab puede ser una opción. [35]
No hay evidencia suficiente de que la ciclofosfamida combinada con corticosteroides sea eficaz en el tratamiento del penfigoide de las membranas mucosas. [50]
Aparte de eso, se deben dar instrucciones de higiene bucal a los pacientes, ya que el cuidado bucal es una parte fundamental en el tratamiento del penfigoide de las membranas mucosas. [51] Antes de las comidas, se recomienda a los pacientes que se enjuaguen con peróxido de hidrógeno (diluido con agua a una concentración de 1:4 o 1:6) y difenhidramina para reducir el dolor. Luego, el paciente se enjuagará con peróxido de hidrógeno para eliminar las partículas y los restos de comida y luego se enjuagará con dexametasona para obtener un efecto antiinflamatorio. El peróxido de hidrógeno, el elixir de dexametasona y el elixir de difenhidramina se diluyen cada uno con agua a una concentración de 1:4 o 1:6 y se les indica que no los traguen al final. [35]
Las MMP afectan principalmente a la población de edad avanzada de entre 60 y 80 años y, en raras ocasiones, a los niños. Las mujeres se ven afectadas con el doble de frecuencia que los hombres. [52] No se conoce ninguna predilección racial o geográfica, pero varios estudios han sugerido que existe una asociación del haplotipo inmunogenético específico HLA-DQB1*0301 con las MMP. [11] [39] [40] [41] [42]