El accidente ferroviario de Ladbroke Grove (también conocido como el accidente ferroviario de Paddington ) fue un accidente ferroviario que ocurrió el 5 de octubre de 1999 en Ladbroke Grove en Londres , Inglaterra, cuando dos trenes de pasajeros chocaron casi de frente después de que uno de ellos se pasara una señal de peligro . Con 31 personas muertas y 417 heridas, fue uno de los peores accidentes ferroviarios en la historia británica del siglo XX. [1]
Se trató del segundo accidente importante en la línea principal Great Western en poco más de dos años; el primero fue el accidente ferroviario de Southall , ocurrido en septiembre de 1997, a pocos kilómetros al oeste de este. Ambos accidentes se habrían podido evitar con un sistema de protección automática de trenes (ATP), cuya instalación más amplia había sido rechazada por razones de costes. Esto dañó gravemente la confianza pública en la gestión y regulación de la seguridad del sistema ferroviario privatizado de Gran Bretaña .
En 2000 se celebró una investigación pública sobre el accidente de Lord Cullen . Dado que los accidentes de Paddington y Southall habían reabierto el debate público sobre el ATP, también se celebró en 2000 una investigación conjunta separada que consideró la cuestión a la luz de ambos accidentes; confirmó el rechazo del ATP y la adopción obligatoria de un sistema más barato y menos eficaz, pero observó un desajuste entre la opinión pública y el análisis de costes y beneficios .
La investigación Cullen se llevó a cabo en dos bloques de sesiones, intercaladas con la "investigación conjunta"; el primer bloque abordó el accidente en sí, el segundo bloque abordó la gestión y regulación de la seguridad ferroviaria del Reino Unido; esto siempre había sido parte de los términos de referencia de la investigación, pero se le dio mayor urgencia debido a otro accidente de tren en Hatfield en octubre de 2000. [2] Se produjeron cambios importantes en las responsabilidades formales de gestión y regulación de la seguridad del transporte ferroviario del Reino Unido.
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A las 08:06 BST del 5 de octubre de 1999, una unidad múltiple turbodiésel o DMU de British Rail Class 165 , n.º 165 115, salió de la estación de Paddington en un servicio de Thames Trains hacia la estación de ferrocarril de Bedwyn en Wiltshire , conducida por Michael Hodder, de 31 años. Desde Paddington hasta Ladbroke Grove Junction (a unas 2 millas (3,2 km) al oeste), las líneas eran bidireccionales (señalizadas para permitir que los trenes viajaran en cualquier dirección, entrando y saliendo de los andenes de la estación de Paddington); más allá de Ladbroke Grove, la línea principal de Londres al sur de Gales y al oeste de Inglaterra tiene un diseño más convencional de dos líneas en cada dirección ('arriba' para viajar a Londres, 'abajo' para viajar desde Londres) que transportan trenes rápidos y lentos.
Al ser un tren de salida, se lo debería haber dirigido hacia la línea principal descendente en Ladbroke Grove. Debería haberlo mantenido en una señal roja en Portobello Junction hasta que pudiera ser desviado de manera segura. En cambio, pasó la señal y los puntos dirigieron la unidad múltiple hacia la línea principal ascendente en Ladbroke Grove. Aproximadamente a las 8:09, cuando estaba ingresando a la línea ascendente, chocó casi de frente y a una velocidad combinada de aproximadamente 130 mph (210 km/h) con el tren First Great Western de las 06:03 de Cheltenham a Paddington. [3]
El tren de alta velocidad (HST) InterCity 125 de las 06:03 estaba conducido por Brian Cooper, de 52 años. Consistía en un tren de ocho vagones Mark 3 con un vagón diésel de la Clase 43 en cada extremo, encabezado en este caso por el nº 43 011. El chasis y la carrocería del HST son notablemente más resistentes que la estructura del DMU de la Clase 165, cuyo vagón líder quedó totalmente destruido. El combustible diésel que transportaba se dispersó por la colisión y se incendió, lo que provocó una serie de incendios en los restos, en particular en el vagón H cerca de la parte delantera del HST, que quedó completamente quemado.
Los conductores de ambos trenes murieron, así como otras 29 personas (23 en la clase 165, cinco en el HST como resultado del impacto, y otra víctima mortal como resultado del incendio) y 417 personas resultaron heridas. [4]
La causa inmediata del desastre se determinó como el hecho de que el tren Clase 165 pasara una señal roja (numerada SN109 en el pórtico 8, al lado de cuatro señales que servían a otras vías) en la que el tren debería haberse detenido. La señal mostraba un aspecto rojo, y la señal anterior una sola amarilla que debería haber alertado al conductor de la señal roja que se encontraba más adelante. Dado que Hodder, el conductor, murió en la colisión, no fue posible establecer por qué había pasado la señal en peligro. Sin embargo, Hodder no tenía experiencia, ya que se había calificado como conductor solo dos semanas antes del accidente. [5] Se encontró que su capacitación como conductor era defectuosa en al menos dos aspectos: la evaluación de las habilidades de manejo de situaciones y la notificación de incidentes locales recientes de Señales Pasadas en Peligro (SPAD). [6] Se sabía que las señales locales habían causado otros accidentes casi fatales: la SN109 había sido pasada en peligro en ocho ocasiones en seis años, [7] pero Hodder no había recibido una advertencia específica de esto. [8] Además, el 5 de octubre de 1999 era un día despejado y justo después de las 08:00 el sol habría estado bajo, detrás de Hodder, lo que significa que la luz del sol se reflejaría en los aspectos amarillos, reduciendo la visibilidad. [9] El conductor de un tren anterior en dirección oeste informó que "todas las señales del otro lado se iluminaron como un árbol de Navidad" en el pórtico 6 alrededor de las 7:50 de esa mañana. [10] La mala ubicación de la señal significaba que Hodder habría visto el reflejo de los aspectos amarillos de SN109 en un punto donde su visión del aspecto rojo (pero no de ninguna otra señal en el pórtico) todavía estaba obstruida. [11] La investigación consideró más probable que no que la mala visibilidad de SN109, causada no solo por su propia posición sino por la ubicación de otras señales en el pórtico 8, junto con los reflejos de la luz del sol, llevaron a Hodder a creer que pudo continuar y pasar la señal roja. [12]
La investigación señaló que se sabía que las líneas que salían y entraban en Paddington eran propensas a sufrir accidentes con SPAD (habiendo albergado una concentración inusual de ocho SPAD en la señal SN109 en los seis años anteriores) e intentó identificar las causas subyacentes.
Los accesos de Paddington habían sido reubicados por British Rail a principios de la década de 1990 para permitir el trabajo bidireccional . [13] La cantidad de señales y el espacio limitado al costado de la vía significaban que la mayoría de las señales estaban en pórticos sobre las vías; [14] la curvatura de las líneas significaba que no siempre era obvio qué señal era para qué vía. [15] Por lo tanto, se habían agregado señales de identificación de línea reflectantes pero, según señaló el informe de la investigación, [16] estaban más cerca de la señal del lado derecho que de la señal de la línea a la que se relacionaban . Sin embargo, la lectura incorrecta de qué señal se relacionaba con qué vía no puede haber causado el accidente fatal, porque en ese momento todas las demás señales del pórtico 8 en dirección oeste también mostraban rojo. [17] El espaciado local entre señales y agujas se diseñó para permitir un paso rápido de trenes de mercancías, [18] de modo que el pórtico 8 estaba a menos de 100 metros (330 pies) al oeste de un puente de carretera que no estaba a un nivel alto; [19] Esto comprometió la distancia desde la cual la señal podía ser vista por los conductores de trenes que salían de Paddington. Para permitir que los aspectos superiores ('avanzar') se vieran antes, las señales estándar (con los cuatro aspectos dispuestos verticalmente) fueron reemplazadas por señales no estándar en 'L invertida', con el aspecto rojo a la izquierda del amarillo inferior. [20] La reubicación de la señal se había implementado antes de la aprobación formal del HMRI ; se esperaba en el momento del accidente. [21]
La línea había sido electrificada para permitir que el nuevo servicio Heathrow Express funcionara a partir de 1994 con equipos de electrificación aérea que obstruían aún más la visión de las señales por parte de los conductores: [22]
... desde el principio no se tuvo en cuenta de manera adecuada las dificultades que tendrían que afrontar los conductores, en particular en lo que respecta a la visibilidad de las señales, de las que dependía de manera crítica la seguridad de los viajeros. En segundo lugar, cuando surgieron dificultades, no se reconsideró adecuadamente el plan. Hubo resistencia a cuestionar lo que ya se había hecho. Los costes, los retrasos y las interferencias con los objetivos de rendimiento eran la base de esa resistencia.
El aspecto rojo de la SN109 estaba particularmente oscurecido por el equipo de electrificación superior; fue el último de todos los aspectos de la señal del pórtico 8 en volverse claramente visible para el conductor de un Clase 165 que se acercaba desde Paddington. [23]
Todas las señales nuevas o modificadas [24] o que tenían múltiples SPAD [25] deberían haber sido revisadas por un "comité de revisión de señales" para detectar problemas de visibilidad, pero no se había realizado ninguna revisión para las señales en los alrededores de Paddington desde que Railtrack asumió la responsabilidad de esto en abril de 1994. Una auditoría interna en marzo de 1999 había informado sobre esto, pero una auditoría de seguimiento en septiembre de 1999 no encontró evidencia de que se estuvieran tomando medidas correctivas. [26]
La falta de convocatoria de comités de observación de señales fue persistente y grave. Se debió... a una combinación de gestión incompetente [27] y proceso inadecuado, este último consistente en la ausencia de un proceso a un nivel superior para identificar si quienes eran responsables de convocar a dichos comités lo estaban haciendo o no. [28]
A lo largo de los años se han presentado numerosas propuestas o recomendaciones para la evaluación de riesgos de la señalización en la zona de Paddington, pero ninguna de ellas se ha llevado a la práctica. [29] Varias SPAD en SN109 en agosto de 1998 deberían haber dado lugar a una evaluación de riesgos, pero ninguna se llevó a cabo. Una investigación sobre una SPAD de febrero de 1998 en SN109 ya había recomendado una evaluación de riesgos de la señalización en las líneas bidireccionales Paddington-Ladbroke Grove; esta y muchas otras recomendaciones de la investigación no se han aplicado: [30] al empleado de Railtrack con la responsabilidad formal del seguimiento de las acciones se le había dicho que su responsabilidad terminaba una vez que alguien aceptaba una acción, y no se extendía a la comprobación de que habían actuado en consecuencia. [31]
Entre febrero de 1998 y el accidente se habían creado cuatro grupos separados con el objetivo de reducir los SPAD; su existencia, membresía y funciones se superponían. [32] Un gerente de Railtrack contó a la investigación cómo luchó a su llegada en octubre de 1998 para entender cómo "tantas personas aparentemente buenas podían producir tan poca acción": las personas tenían cargas que eran demasiado complejas; no estaban priorizando; las personas eran "clavijas cuadradas en agujeros redondos"; algunas no eran competentes; y, en resumen, "la cultura del lugar se había ido a la deriva seriamente a lo largo de muchos años". [32] El director ejecutivo de Railtrack habló de una cultura aparentemente endémica de complacencia e inacción, que dijo reflejaba la cultura de la antigua British Rail : "La cultura es una en la que las decisiones se delegan hacia arriba. Ha habido poco empoderamiento. Las personas han tendido a gestionar de forma reactiva, no proactiva. La disciplina básica de gestión de 'planificar-hacer-revisar' está ausente a medida que se desciende en la organización". [33]
Thames Trains heredó un programa de capacitación para conductores de British Rail, [34] que había cambiado hasta el punto en que en febrero de 1999, un gerente de capacitación entrante preocupado encargó una auditoría externa que informó [35]
Los instructores no parecían seguir el programa del curso de capacitación ni las notas complementarias, ya que consideraban que no eran "adecuados para el propósito" y que no se dedicaban el tiempo adecuado a algunas sesiones. La sección de tracción e introducción a la conducción del curso se ha ampliado y la sesión de aprendizaje de ruta de seis semanas se está utilizando como práctica adicional.
De hecho, las 16 semanas de formación práctica de Michael Hodder habían sido impartidas por un formador que sentía que "yo no estaba allí para enseñar... las rutas. Yo estaba totalmente para enseñar... cómo conducir un Turbo"; el director de formación no estaba al tanto de esto. [36] Los detalles de las señales que se habían pasado repetidamente en peligro se deberían haber proporcionado a los formadores y transmitido a los alumnos; ningún formador lo había hecho, [37] y el formador práctico citado anteriormente no sabía que SN109 era una señal multi-SPAD. [36] Las pruebas de los alumnos también estaban desestructuradas y no estandarizadas, sin criterios claros de aprobado/reprobado. [38] Bajo el régimen de formación anterior de los Ferrocarriles Británicos, los alumnos habrían pasado mucho más tiempo en la formación y una vez calificados, no se les permitía conducir por el notoriamente difícil acceso a/desde Paddington hasta que tuvieran al menos dos años de experiencia en rutas menos complejas. [39] Hodder sólo se había calificado 13 días antes; Era un ex marino sin experiencia previa como trabajador ferroviario, pero no se le prestó especial atención ni en el entrenamiento ni en las pruebas. [40]
Por consiguiente, se debe concluir que la formación recibida no era adecuada para la tarea para la que se le estaba preparando. Los comentarios muy favorables que hicieron sus diversos profesores sobre su progreso deben considerarse en el contexto de que sus profesores trabajaban con un programa de formación que no era perfecto. [41]
La unidad de la Clase 165 había sido equipada con un Sistema Automático de Advertencia (AWS) que requería que el conductor reconociera una advertencia cada vez que se acercara a una señal que no estuviera en verde. Si se hubiera instalado y estuviera funcionando un sistema de Protección Automática de Trenes (ATP), habría aplicado automáticamente los frenos para evitar que el tren pasara cualquier señal en rojo. La adopción nacional del ATP, el sistema de protección de trenes preferido por British Rail, había sido recomendada después del accidente ferroviario de Clapham Junction , pero luego se abandonó porque se consideró que los beneficios de seguridad no eran lo suficientemente grandes como para justificar el costo. [42] Después de un SPAD anterior, Thames Trains había encargado un estudio de análisis de costo-beneficio (CBA) específico para la situación de Paddington que llegó a la misma conclusión. [43] Se consideró que el accidente de Ladbroke Grove puso en duda la sabiduría de estas decisiones. Sin embargo, la investigación de Cullen confirmó que CBA no apoyaría la adopción del ATP por parte de Thames Trains. [44]
El sistema de señalización en los accesos a Paddington no incorporaba " protección de flanco " (donde los puntos más allá de una señal de parada se configuran automáticamente para desviar al tren de la trayectoria que causaría una colisión). Esto habría encaminado al tren que pasaba por la SN109 hacia la línea Down Relief. [45] Esto debería haberse considerado en la etapa de diseño. No se conocían las razones para no diseñar una protección de flanco, pero se observó que la introducción de la Protección Automática de Trenes (ATP) se había considerado inminente en revisiones de seguridad anteriores. [46] La protección de flanco habría aumentado el "solapamiento" (la distancia que un tren podría pasar por la señal antes de enredarse con las líneas) en la SN109; la conveniencia de hacerlo debería haberse considerado en la evaluación de riesgos que no se había realizado.
Las instrucciones escritas para el personal del centro de señalización de Railtrack en Slough eran que, tan pronto como se dieran cuenta de que un tren había pasado una señal de peligro, debían poner las señales en peligro y enviar inmediatamente una señal de radio de "parada total de emergencia" al conductor del tren por Cab Secure Radio (CSR) tan pronto como se dieran cuenta de que lo había hecho. [47] En el caso, sólo cuando el tren del Támesis había pasado 200 m (660 pies) de la señal comenzaron a enviar una señal de radio de "parada total de emergencia" (no está claro [48] si la señal fue realmente enviada antes del choque). Su interpretación de las instrucciones era que debían esperar a ver si el conductor se detenía por su propia voluntad antes de intentar ponerse en contacto con él; esta interpretación fue apoyada por su superior inmediato. [49] Los señaleros nunca habían recibido formación en el uso de CSR, ni tampoco lo habían utilizado en respuesta a un SPAD. [50]
El panorama general que surgió fue el de un régimen negligente y complaciente, que no era consciente de las consecuencias potencialmente nefastas de un SPAD ni de la forma en que los encargados de las señales podían tomar medidas para lidiar con tales situaciones. [51]
La Inspección de Ferrocarriles de Su Majestad , dependiente del Departamento de Salud y Seguridad, también fue criticada por sus procedimientos de inspección. La entonces directora de la HSE dijo a la Comisión de Investigación [52] que la HSE estaba preocupada, en primer lugar, por el tiempo que se tardaba en aprobar el plan de señalización; en segundo lugar, por el lento progreso de Railtrack y la HMRI a la hora de resolver los problemas; y, en tercer lugar, por el análisis de riesgos inadecuado. No se había dado un seguimiento más urgente a los asuntos. Se podría haber hecho más para aplicar la legislación sobre salud y seguridad. Atribuyó estas deficiencias a tres causas:
Quince días antes del accidente, la HSE había anunciado su intención de exigir la adopción de TPWS (una actualización de AWS, que podría detener los trenes que circulen a menos de 70 mph dentro de la distancia de superposición de una señal roja, proporcionando aproximadamente 2 ⁄ 3 de los beneficios de seguridad de ATP a un costo mucho menor) para 2004 (adelantó, una semana después del accidente, a 2003 [54] ).
La investigación conjunta independiente sobre el problema a nivel nacional señaló que el ATP y el AWS contrastante introducidos desde aproximadamente 1958 (y por lo tanto el TPWS) tenían problemas de confiabilidad continuos y eran tecnología obsoleta incompatible con la inminente estandarización a nivel de la UE según el Sistema Europeo de Control de Trenes ETCS . En el año transcurrido entre Ladbroke Grove y la investigación conjunta, la industria ferroviaria (si no el público en general) se había comprometido en gran medida con la adopción del TPWS. En consecuencia, aunque la investigación conjunta expresó considerables reservas sobre la efectividad del TPWS, coincidió con su adopción. [55]
La investigación conjunta señaló que la reacción del público a los accidentes ferroviarios catastróficos... debería tenerse en cuenta y se tiene en cuenta a la hora de tomar decisiones sobre seguridad ferroviaria , pero no se alineó con el resultado del análisis coste-beneficio (ACB). Cualquier sistema ATP futuro [56] implicará gastos a niveles mucho más altos que los indicados por cualquier enfoque basado en el ACB. A pesar de su coste, parece haber un consenso general a favor del ATP . Tanto el TPWS como el ETCS serían obligatorios y, por lo tanto, sus implicaciones en materia de costes no deberían ser consideradas por ningún organismo que no sea el gobierno del Reino Unido y la Comisión Europea.
La investigación observó que las estadísticas de seguridad ferroviaria no habían empeorado después de la privatización, ni tampoco había pruebas de que, independientemente de cómo se hubiera llevado a cabo la privatización, ésta hubiera sido perjudicial para la seguridad. [57] Sin embargo, se expresaron preocupaciones sobre cómo se había llevado a cabo la privatización:
Además de exhortar a mejorar, la investigación recomendó cambios en la estructura de la industria. Railtrack no sólo tenía la responsabilidad de la infraestructura ferroviaria, sino también la responsabilidad principal en materia de seguridad: la aceptación de los argumentos de seguridad de cada TOC y el establecimiento de "normas del grupo ferroviario" (normas para todo el sistema sobre cuestiones que afectan a la seguridad). Como también tenía intereses comerciales en estas cuestiones, las TOC no estaban satisfechas con esto: [61] Cullen recomendó que la aceptación de los argumentos de seguridad debería estar a cargo directamente de HSE en el futuro, y que se debería crear un nuevo organismo para gestionar las normas del grupo ferroviario. [62]
En 1996 ScotRail había iniciado la creación de un sistema confidencial de notificación de incidentes de seguridad ferroviaria (que más tarde se convertiría en CIRAS) formado por un panel independiente formado principalmente por miembros de la Universidad de Strathclyde . Otros TOC expresaron su interés y otros en Escocia se unieron voluntariamente al sistema. Tras el accidente ferroviario de Ladbroke Grove, el viceprimer ministro John Prescott ordenó que todos los ferrocarriles de línea principal del Reino Unido se sometieran al Sistema confidencial de notificación y análisis de incidentes (CIRAS) para involucrar a todos los empleados ferroviarios en el proceso de seguridad ferroviaria. [63] El CIRAS ahora brinda servicios a todos los trabajadores ferroviarios y sectores operativos en toda Inglaterra, Escocia, Gales y la República de Irlanda (ROI). [64] [65]
La Inspección de Ferrocarriles tenía la responsabilidad de asesorar e inspeccionar asuntos que afectaban a la seguridad ferroviaria; también era el organismo de investigación habitual en accidentes ferroviarios graves. Cullen consideró que había "un argumento sólido para un organismo de investigación que gozara de independencia real y percibida" y, por lo tanto, recomendó que la investigación de accidentes ferroviarios pasara a ser responsabilidad de un organismo separado. [66]
Las recomendaciones de la investigación de Lord Cullen sobre el accidente llevaron a la creación en 2003 de la Junta de Normas y Seguridad Ferroviaria y en 2005 de la Rama de Investigación de Accidentes Ferroviarios , además de la Inspección Ferroviaria . [67] [68] A partir de entonces, las funciones de establecimiento de normas, investigación de accidentes y regulación quedaron claramente separadas, siguiendo el modelo de la industria de la aviación.
El 5 de abril de 2004, Thames Trains fue multada con una cifra récord de £2 millones tras admitir violaciones de la ley de salud y seguridad en relación con el accidente y se le ordenó pagar £75.000 en costos legales. [69]
El 31 de octubre de 2006, Network Rail (el organismo sucesor de Railtrack, creado a raíz de un accidente de tren posterior en Hatfield ) se declaró culpable de los cargos en virtud de la Ley de Salud y Seguridad en el Trabajo de 1974 en relación con el accidente. El 30 de marzo de 2007 se le impuso una multa de 4 millones de libras y se le ordenó pagar 225.000 libras en costas judiciales. [70]
La señal SN109 volvió a ponerse en servicio en febrero de 2006. [71] Esta y muchas otras señales en el área de Paddington son ahora señales de tipo lente única.
Se ha creado un jardín conmemorativo y un cenotafio, con vista parcial al sitio, al que se puede acceder desde el estacionamiento de un supermercado, en 51°31′30″N 0°12′58″O / 51.5251, -0.2160 .
El vagón motor 43011 sufrió graves daños que lo llevaron a ser dado de baja y retirado oficialmente en noviembre. Tras finalizar la investigación, Sims Metals lo desmanteló en Crewe, Cheshire, en junio de 2002. [72] La unidad turbo fue dada de baja y los dos vagones delanteros fueron desguazados; el vagón trasero no sufrió daños y se pudo utilizar para piezas de repuesto. [ cita requerida ]
En un caso posterior que surgió a raíz de un homicidio involuntario cometido por una de las víctimas del accidente, Kerrie Gray, que sufría un trastorno de estrés postraumático y luego mató a un peatón, se plantearon cuestiones jurídicas en relación con el principio jurídico conocido como ex turpi causa non oritur actio , que sostiene que las acciones ilegales no pueden constituir una base para reclamaciones por daños y perjuicios. El Sr. Gray fue declarado culpable del delito de homicidio involuntario por razón de responsabilidad disminuida y, como resultado, fue internado en un centro psiquiátrico. Luego demandó a Thames Trains, junto con Network Rail , solicitando una compensación por la pérdida de los ingresos que debería haber ganado hasta la fecha y que podría haber ganado posteriormente si no hubiera cometido el delito y, en consecuencia, hubiera sido detenido. El Tribunal Superior inicialmente, y la Cámara de los Lores en apelación, dictaminaron a favor de Thames Trains y Network Rail que:
En la medida en que la reclamación del demandante se refiere a las pérdidas sufridas después de la comisión del acto de homicidio el 19 de agosto de 2001, el tribunal no aceptará dicha reclamación y deberá desestimarla. [73] [74]
Pam Warren escribió el libro From Behind the Mask , que narra sus experiencias durante el accidente, su recuperación y cómo ha afectado su vida y sus relaciones. [75]
