El accidente cerebrovascular perinatal es una enfermedad en la que un bebé sufre un accidente cerebrovascular entre el día 140 del período de gestación y el día 28 del posparto , [1] afectando hasta 1 de cada 2300 nacidos vivos. [2] Esta enfermedad se divide a su vez en tres subgrupos, a saber, accidente cerebrovascular isquémico arterial neonatal, accidente cerebrovascular isquémico sinovenoso cerebral neonatal y accidente cerebrovascular perinatal presunto. [3] Varios factores de riesgo contribuyen al accidente cerebrovascular perinatal, incluidos el traumatismo del nacimiento , el desprendimiento de placenta , las infecciones y la salud de la madre. [4]
La detección y el diagnóstico del accidente cerebrovascular perinatal a menudo se retrasan debido a la aparición prenatal o la insuficiencia de los signos y síntomas neonatales. [5] Un niño puede ser asintomático en las primeras etapas de la vida y puede desarrollar signos comunes de accidente cerebrovascular perinatal, como convulsiones , mala coordinación y retrasos en el habla a medida que crece. [6] Se realizan pruebas de diagnóstico como la resonancia magnética , el electroencefalograma y los análisis de sangre cuando los médicos sospechan que los pacientes han desarrollado signos de un accidente cerebrovascular perinatal. [7]
El pronóstico de esta enfermedad está asociado con la gravedad y el desarrollo de los síntomas. [4] Esta enfermedad puede ser tratada con medicamentos anticoagulantes y anticonvulsivos , procedimientos quirúrgicos e hipotermia terapéutica , dependiendo de la condición del paciente. [8]
El ictus isquémico arterial neonatal se produce cuando los vasos sanguíneos del cerebro están parcial o totalmente bloqueados. Esta situación normalmente afecta a la región arterial cerebral media . [9] Este subgrupo de ictus perinatal afecta entre 5 y 43 bebés de cada 100.000 nacidos vivos. [10] Un estudio de cohorte multinacional reciente mostró que el ictus o los déficits posteriores causaron la muerte del 65% de los pacientes que sufrieron ictus isquémico arterial neonatal. [11] Los factores de riesgo como la fiebre materna, [12] la diabetes gestacional y tener antecedentes de abortos espontáneos aumentarán la incidencia de ictus isquémico arterial neonatal. [13] Sin embargo, la etiología definitiva del ictus isquémico arterial neonatal sigue siendo incierta hasta la fecha. [1]
El accidente cerebrovascular isquémico sinovenoso cerebral neonatal es una enfermedad del sistema venoso cerebral causada por trombosis . [14] La trombosis en esta región obstaculizará el flujo de salida del sistema venoso , causando un aumento en la presión venosa central . [15] Esto conducirá a hipertensión intracraneal , isquemia cerebral o hemorragia generalizada que puede resultar en un déficit neurológico permanente [16] o mortalidad. [14] Esta enfermedad tiene una tasa de incidencia de entre 2,6 y 2,69 en cada 100.000 bebés por año. [17] Sin embargo, la mortalidad debido al accidente cerebrovascular isquémico sinovenoso cerebral neonatal es bastante rara. [18]
El accidente cerebrovascular perinatal presunto es una afección en la que el accidente cerebrovascular se diagnostica solo después del período neonatal y no tiene ninguna importancia en el examen neurológico dentro de los 28 días posteriores al nacimiento. [19] La mayoría de los bebés a los que luego se les diagnosticó un accidente cerebrovascular perinatal presunto no presentaron síntomas durante el período neonatal. [20] El momento en que se produce un accidente cerebrovascular varía entre el día 140 del período de embarazo y el día 28 del posparto entre los bebés que sufren un accidente cerebrovascular perinatal presunto. [1] Estos bebés normalmente sufren accidentes cerebrovasculares arteriales o infartos venosos de la sustancia blanca que pueden tener variabilidad en los mecanismos subyacentes, los factores de riesgo y los resultados. [21] [22]
El accidente cerebrovascular perinatal está correlacionado con varios factores de riesgo en los bebés, incluidos los traumatismos del nacimiento , los trastornos placentarios , las infecciones y la salud de la madre. [4]
Los traumatismos de nacimiento y los traumatismos mecánicos en la cabeza y el cuello del feto pueden provocar un accidente cerebrovascular al dañar las arterias : algunos niños pueden tener arterias dañadas por un traumatismo o una inflamación que dejan un revestimiento interior áspero o irregular donde pueden atascarse los coágulos de sangre. Estos coágulos pueden acumularse lo suficiente como para que, con el tiempo, la arteria se obstruya y no pueda fluir sangre a través de ella. [23] Además del daño vascular, los traumatismos en la cabeza del feto debidos a una actividad uterina excesiva, manipulación, presión y aplicación de fórceps o ventosa mediante oclusión directa o vasoespasmo pueden provocar un accidente cerebrovascular isquémico perinatal. [24]
La encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI), [25] también conocida como asfixia al nacer , surge de la falta de oxígeno en el útero. La EHI es resultado de desprendimiento de placenta , problemas del cordón umbilical , ruptura uterina o la incapacidad del personal médico para identificar la frecuencia cardíaca anormal. [26]
Los trastornos placentarios asociados con el accidente cerebrovascular perinatal varían desde los anatómicos (sitio o grado de implantación), como la placenta previa [27] , hasta los efectos placenta-maternos ( eritroblastosis fetal ). [28]
Infecciones como la corioamnionitis causan una infección en la sangre materna, que comúnmente lleva a un nacimiento prematuro y al recién nacido a sufrir daño cerebral , meningitis o muerte. [29] Otras infecciones incluyen la sepsis neonatal , donde el sistema inmunológico reacciona afectando sus órganos y tejidos, lo que resulta en meningitis, convulsiones y parálisis cerebral . [30]
La salud de la madre también está asociada con el accidente cerebrovascular perinatal, algunos factores incluyen trastornos de la coagulación sanguínea , enfermedades cardíacas congénitas y exposición prenatal a la cocaína . [31] Los trastornos de la coagulación sanguínea como la hemofilia A y B son el resultado de bajas cantidades de factores de coagulación que provocan sangrado abundante. [ cita médica necesaria ] En la enfermedad cardíaca congénita, el accidente cerebrovascular perinatal es el resultado de la interrupción del flujo sanguíneo debido a la obstrucción de un vaso sanguíneo en el cerebro. [3] [32]
Sin embargo, varios bebés aún sufren accidentes cerebrovasculares perinatales después de un embarazo normal y los estudios han demostrado que a veces no existe una causa directa y muchos bebés son idiopáticos. [31]
Muchos bebés son asintomáticos hasta que son mayores. Los síntomas como retrasos en el habla , dificultades de equilibrio y debilidad asimétrica se vuelven más evidentes y son signos de que han sufrido un accidente cerebrovascular. [4] En la debilidad asimétrica, los bebés favorecen una mano sobre la otra debido a la parálisis cerebral que surge de lesiones en el sistema nervioso central . [33] Los bebés que dan indicios de accidente cerebrovascular en el útero o poco después del nacimiento suelen experimentar convulsiones . [3] Cuando un bebé tiene una convulsión, experimenta sacudidas en la cara, las piernas o los brazos, junto con un retraso en la respiración. [4] Las convulsiones son causadas principalmente por encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI) o asfixia perinatal . [34]
Los médicos pueden utilizar pruebas diagnósticas para determinar si un bebé está sufriendo un accidente cerebrovascular. Tras la presentación clínica de un accidente cerebrovascular, las primeras pruebas diagnósticas que se utilizan son las técnicas de imagen. Se realizan otras pruebas diagnósticas, como el electroencefalograma, la ecografía, los análisis de sangre y las pruebas genéticas, en función de los síntomas que presente el recién nacido. [7]
El accidente cerebrovascular perinatal se puede diagnosticar con técnicas de imágenes médicas que presentan la imagen del cerebro. El uso de imágenes ponderadas por difusión con imágenes por resonancia magnética es eficaz para el diagnóstico temprano del accidente cerebrovascular perinatal. [18] La tomografía computarizada (TC) también es una técnica de diagnóstico comúnmente utilizada para esta enfermedad. [35] Estas técnicas de imágenes médicas pueden mostrar sangrado u obstrucción en el cerebro y detectar daño causado por accidente cerebrovascular isquémico o hemorragias en los tejidos cerebrales. [36] La resonancia magnética se prefiere clínicamente a la tomografía computarizada, ya que puede resaltar el flujo sanguíneo del cerebro. [35] Además, el accidente cerebrovascular perinatal es difícil de clasificar en la tomografía computarizada, ya que el cerebro neonatal tiene un mayor contenido de agua. [7] [36] Sin embargo, en ciertas situaciones, como la incapacidad de transportar a bebés inestables con trastornos respiratorios o cardíacos graves desde la unidad de cuidados intensivos, la ecografía craneal se utiliza como una alternativa a la resonancia magnética. [7] La ecografía craneal puede identificar hemorragia intracraneal , hemorragia intraventricular y trombosis venosa de grandes senos cerebrales junto con el flujo sanguíneo del cerebro. [7]
Las convulsiones asociadas con un accidente cerebrovascular perinatal normalmente son focales e incluyen contracciones rítmicas del brazo o la pierna. [7] Los hallazgos en el EEG muestran patrones de punta-onda aislados y lentos de la región del tejido muerto que resulta de la falla del suministro de sangre. [37]
La anomalía en la frecuencia cardíaca se puede detectar mediante un ecocardiograma , que crea una imagen detallada del corazón mediante el uso de ondas sonoras. Este método localiza la fuente del coágulo en el corazón, que migra al cerebro y provoca un accidente cerebrovascular. [36]
Los análisis de sangre examinan diversos factores que conducen a accidentes cerebrovasculares perinatales, como signos de infecciones, trastornos de la coagulación y trastornos de la coagulación. Estos incluyen pruebas para trastornos de la coagulación como trombofilia y trastornos inflamatorios . [36]
Las pruebas genéticas examinan los factores de riesgo hereditarios de los coágulos sanguíneos que conducen a un accidente cerebrovascular. Se recomienda la realización de pruebas genéticas a los pacientes que tienen antecedentes familiares de trombofilia. [38]
La gravedad del accidente cerebrovascular perinatal determina su pronóstico. El 61% de los bebés que experimentaron un accidente cerebrovascular perinatal también son diagnosticados con parálisis cerebral. [4] Mientras que, los bebés con mayor gravedad de accidente cerebrovascular y afectación de estructuras como el giro precentral y el área de Wernicke tienen un pronóstico crítico. [39] Los bebés que sobrevivieron a un accidente cerebrovascular perinatal pueden desarrollar discapacidades como parálisis cerebral, disfunciones sensoriales , TDAH y dificultades visuales o auditivas . [39] Como el pronóstico se correlaciona con la progresión de los síntomas, los tratamientos permiten que los bebés se recuperen rápidamente y reducen la posibilidad de que sufran discapacidades a largo plazo.
En la práctica clínica, solo hay tratamientos limitados disponibles para tratar el accidente cerebrovascular perinatal. [40] Por lo general, se recetan medicamentos para aliviar algunos síntomas causados por la enfermedad, mientras que se requerirá cirugía e hipotermia terapéutica para tratar el accidente cerebrovascular hemorrágico durante la etapa perinatal.
Los anticoagulantes son medicamentos que interfieren con la síntesis y función de varios factores de coagulación presentes en la sangre. [41] Estos medicamentos se utilizan comúnmente para disminuir la posibilidad de una mayor coagulación sanguínea en el cerebro de los bebés que tienen antecedentes médicos de accidente cerebrovascular perinatal. [42] Estos medicamentos se toman cuando se expresan factores de riesgo identificables de accidente cerebrovascular perinatal, como embolias cerebrales múltiples o trombofilia grave. [43] Ejemplos de anticoagulantes utilizados son la heparina y la aspirina . [7] Algunos efectos secundarios comunes de los anticoagulantes son recuentos bajos de plaquetas, sangrado gastrointestinal o úlceras de estómago. [44] [45]
Los anticonvulsivos son fármacos que alteran el nivel de neurotransmisores ( GABA ) en las sinapsis entre neuronas . [46] También afectan la concentración de iones en las neuronas alterando la actividad de los canales iónicos (Na+, K+, Ca2+, Cl-) en la membrana celular neuronal. [46] Estas modificaciones alteran la conductividad de los impulsos eléctricos amplificando la inhibición o reduciendo la excitación de las neuronas. [47] Los anticonvulsivos como las benzodiazepinas , la fenitoína y la carbamazepina se utilizan comúnmente para controlar la epilepsia debido al accidente cerebrovascular perinatal. Los efectos adversos de estos medicamentos incluyen dolores de cabeza, mareos y problemas de visión. [48] [49]
La craneotomía por descompresión es un procedimiento que se utiliza comúnmente para aliviar la presión en el cerebro mediante la eliminación de la sangre acumulada causada por el accidente cerebrovascular isquémico durante la etapa perinatal. [50] Los cirujanos primero quitarán la piel y los tejidos en la parte superior del sitio de la lesión, revelando el cráneo. [51] Luego, se hará un pequeño orificio en el cráneo para permitirles detener el sangrado, antes de sellarlo más tarde.
La lobectomía temporal es un procedimiento que elimina partes del lóbulo temporal anterior para tratar las convulsiones debidas a un accidente cerebrovascular perinatal. [52] Los pacientes que se han sometido a esta cirugía no volverán a tener convulsiones y algunos mostrarán una mejora significativa en el control de las convulsiones. [53]
La hipotermia terapéutica es un proceso que reduce el metabolismo e induce la autorreparación del cerebro enfriándolo. Este método también provocará la constricción de los vasos sanguíneos del cerebro, lo que reducirá la probabilidad de reaccionar con respuestas hiperactivas que agraven el daño cerebral. Se ha demostrado que este procedimiento es eficaz para reducir la posibilidad de discapacidad neurológica importante y mortalidad en un 25% cuando se lleva a cabo seis horas después del nacimiento. [54] Esto puede ser problemático para los bebés que no expresan síntomas identificables de accidente cerebrovascular perinatal. Una nueva dirección en el tratamiento del accidente cerebrovascular perinatal que combine hipotermia terapéutica y medicamentos con factores de crecimiento probablemente mejorará la condición de los bebés después de sufrir un accidente cerebrovascular. [55]