El absceso cerebral es un absceso en el tejido cerebral causado por la inflamación y la acumulación de material infectado que proviene de fuentes infecciosas locales (infección de oído, absceso dental , infección de los senos paranasales , infección de las celdillas aéreas mastoideas del hueso temporal, absceso epidural ) o remotas ( pulmón , corazón , riñón , etc.). La infección también puede introducirse a través de una fractura de cráneo después de un traumatismo craneal o procedimientos quirúrgicos. El absceso cerebral generalmente se asocia con cardiopatías congénitas en niños pequeños. Puede ocurrir a cualquier edad, pero es más frecuente en la tercera década de la vida.
La fiebre, el dolor de cabeza y los problemas neurológicos, aunque clásicos, solo ocurren en el 20% de las personas con absceso cerebral. [2]
La famosa tríada de fiebre, dolor de cabeza y hallazgos neurológicos focales es altamente sugestiva de un absceso cerebral. Estos síntomas son causados por una combinación de aumento de la presión intracraneal debido a una lesión ocupante de espacio (dolor de cabeza, vómitos, confusión, coma ), infección (fiebre, fatiga, etc.) y daño neurológico focal del tejido cerebral ( hemiparesia , afasia , etc.). [3]
Los síntomas de presentación más frecuentes son dolor de cabeza, somnolencia, confusión , convulsiones , hemiparesia o dificultades del habla junto con fiebre con un curso rápidamente progresivo. El dolor de cabeza es característicamente peor por la noche y por la mañana, ya que la presión intracraneal aumenta naturalmente cuando se está en posición supina . Esta elevación estimula de manera similar el centro del vómito medular y el área postrema , lo que lleva al vómito matutino. [4]
Otros síntomas y hallazgos dependen en gran medida de la ubicación específica del absceso en el cerebro. Un absceso en el cerebelo, por ejemplo, puede causar molestias adicionales como resultado de la compresión del tronco encefálico y la hidrocefalia . El examen neurológico puede revelar rigidez de nuca en casos ocasionales (lo que sugiere erróneamente meningitis). [ cita requerida ]
Los cocos anaerobios y microaerófilos y los bacilos anaerobios gramnegativos y grampositivos son los aislamientos bacterianos predominantes . Muchos abscesos cerebrales son polimicrobianos. Los organismos predominantes incluyen: Staphylococcus aureus , estreptococos aeróbicos y anaeróbicos (especialmente Streptococcus intermedius ), Bacteroides , Prevotella y especies de Fusobacterium , Enterobacteriaceae, especies de Pseudomonas y otros anaerobios. [5] Los organismos menos comunes incluyen: Haemophillus influenzae , Streptococcus pneumoniae y Neisseria meningitidis . [6]
Los abscesos bacterianos rara vez (o nunca) surgen de novo dentro del cerebro, aunque establecer una causa puede ser difícil en muchos casos. Casi siempre hay una lesión primaria en otra parte del cuerpo que debe buscarse asiduamente porque la falta de tratamiento de la lesión primaria dará lugar a una recaída. En casos de trauma, por ejemplo en fracturas de cráneo compuestas donde fragmentos de hueso son empujados hacia la sustancia del cerebro, la causa del absceso es obvia. De manera similar, las balas y otros cuerpos extraños pueden convertirse en fuentes de infección si se dejan en su lugar. La ubicación de la lesión primaria puede sugerirse por la ubicación del absceso: las infecciones del oído medio dan lugar a lesiones en las fosas craneales media y posterior ; [7] la enfermedad cardíaca congénita con cortocircuitos de derecha a izquierda a menudo da lugar a abscesos en la distribución de la arteria cerebral media ; [8] [9] y la infección de los senos frontales y etmoidales generalmente da lugar a la acumulación en los senos subdurales. [ cita requerida ]
Los hongos y parásitos también pueden causar la enfermedad. Los hongos y parásitos están especialmente asociados con pacientes inmunodeprimidos. Otras causas incluyen: Nocardia asteroides , Mycobacterium , hongos (p. ej. Aspergillus , Candida , Cryptococcus , Mucorales , Coccidioides , Histoplasma capsulatum , Blastomyces dermatitidis , Bipolaris , Exophiala dermatitidis , Curvularia pallescens , Ochroconis gallopava , Ramichloridium mackenziei , Pseudallescheria boydii ), protozoos (p. ej. Toxoplasma gondii , Entamoeba histolytica , Trypanosoma cruzi , Schistosoma , Paragonimus ) y helmintos (p. ej. Taenia solium ). Los organismos que se asocian con mayor frecuencia con el absceso cerebral en pacientes con SIDA son el poliovirus , Toxoplasma gondii y Cryptococcus neoformans , aunque en la infección con este último organismo, generalmente predominan los síntomas de meningitis . [ cita requerida ]
Estos organismos están asociados con ciertas condiciones predisponentes: [ cita requerida ]
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El diagnóstico se establece mediante un examen de tomografía computarizada (TC) (con contraste). En la fase inicial de la inflamación (que se conoce como cerebritis ), la lesión inmadura no tiene una cápsula y puede ser difícil distinguirla de otras lesiones ocupantes de espacio o infartos del cerebro. En un plazo de 4 a 5 días, la inflamación y el tejido cerebral muerto concomitante están rodeados por una cápsula, lo que le da a la lesión el famoso aspecto de lesión realzada en anillo en el examen de TC con contraste (ya que el material de contraste aplicado por vía intravenosa no puede pasar a través de la cápsula, se acumula alrededor de la lesión y parece un anillo que rodea la lesión relativamente oscura). El procedimiento de punción lumbar , que se realiza en muchos trastornos infecciosos del sistema nervioso central, está contraindicado en esta afección (como lo está en todas las lesiones ocupantes de espacio del cerebro) porque la extracción de una cierta porción del líquido cefalorraquídeo puede alterar los equilibrios de presión intracraneal concretos y hace que el tejido cerebral se mueva a través de las estructuras dentro del cráneo ( hernia cerebral ). [ cita requerida ]
El realce anular también puede observarse en hemorragias cerebrales (sangrado) y algunos tumores cerebrales . Sin embargo, en presencia de un curso rápidamente progresivo con fiebre, hallazgos neurológicos focales (hemiparesia, afasia, etc.) y signos de aumento de la presión intracraneal, el diagnóstico más probable debería ser el de absceso cerebral. [ cita requerida ]
El tratamiento incluye la reducción de la presión intracraneal elevada y el inicio de la administración de antibióticos intravenosos (mientras tanto, se identifica el organismo causante, principalmente mediante estudios de hemocultivo). [ cita requerida ]
La terapia con oxígeno hiperbárico (HBO2 o HBOT) está indicada como tratamiento primario y complementario que proporciona cuatro funciones principales. En primer lugar, HBOT reduce la presión intracraneal. [10] En segundo lugar, las altas presiones parciales de oxígeno actúan como bactericidas y, por lo tanto, inhiben la flora anaeróbica y funcionalmente anaeróbica común en el absceso cerebral. En tercer lugar, HBOT optimiza la función inmunológica, mejorando así los mecanismos de defensa del huésped y, en cuarto lugar, se ha descubierto que HBOT es beneficiosa cuando el absceso cerebral es concomitante con osteomielitis craneal.
Las funciones secundarias de HBOT incluyen el aumento de la producción de células madre y la regulación positiva del VEGF, que ayudan en el proceso de curación y recuperación. [11]
El drenaje quirúrgico del absceso sigue siendo parte del tratamiento estándar de los abscesos cerebrales bacterianos. La ubicación y el tratamiento de la lesión primaria también son cruciales, al igual que la eliminación de cualquier material extraño (hueso, tierra, balas, etc.).
Existen pocas excepciones a esta regla: la meningitis por Haemophilus influenzae suele estar asociada a derrames subdurales que se confunden con empiemas subdurales. Estos derrames se resuelven con antibióticos y no requieren tratamiento quirúrgico. La tuberculosis puede producir abscesos cerebrales que parecen idénticos a los abscesos bacterianos convencionales en las imágenes de TC. El drenaje quirúrgico o la aspiración suelen ser necesarios para identificar Mycobacterium tuberculosis , pero una vez realizado el diagnóstico no es necesaria ninguna otra intervención quirúrgica.
La aspiración estereotáxica guiada por TC también está indicada en el tratamiento del absceso cerebral. El uso de imágenes preoperatorias, intervención con monitoreo clínico y bioquímico postoperatorio utilizado para tratar los abscesos cerebrales en la actualidad se remonta al sistema Pennybacker iniciado por el neurocirujano nacido en Somerset, Kentucky , Joseph Buford Pennybacker, director del departamento de neurocirugía del Radcliffe Infirmary , Oxford , de 1952 a 1971. [12]
Aunque la muerte ocurre en aproximadamente el 10% de los casos, las personas evolucionan bien en aproximadamente el 70% de los casos. [2] Esto representa una gran mejora con respecto a la década de 1960 debido a una mejor capacidad para obtener imágenes de la cabeza, una neurocirugía más efectiva y antibióticos más efectivos. [2]