El vuelo 1141 de Delta Air Lines fue un vuelo doméstico programado de pasajeros entre el Aeropuerto Internacional de Dallas Fort Worth , Texas , y el Aeropuerto Internacional de Salt Lake City , Utah . El 31 de agosto de 1988, el vuelo, en el que viajaba un avión Boeing 727-200 , se estrelló durante el despegue en el Aeropuerto Internacional de Dallas Fort Worth, lo que provocó 14 muertos y 76 heridos entre las 108 personas a bordo. [1] [2] [3] [4]
El avión era un Boeing 727-200 Advanced , MSN 20750, registrado como N473DA [5] , un avión a reacción de fuselaje estrecho de tres motores . Fue entregado a Delta Air Lines en noviembre de 1973 y fue el Boeing 727 número 992 en fabricarse. El avión había registrado alrededor de 43.023 horas de fuselaje y estaba propulsado por tres motores turbofán Pratt & Whitney JT8D-15 . [6] [1] : 6–7
La tripulación de vuelo estaba formada por el capitán Larry Lon Davis (48), el primer oficial Carey Wilson Kirkland (37) y el ingeniero de vuelo Steven Mark Judd (30). El capitán Davis era un piloto con mucha experiencia, con un total de aproximadamente 17.000 horas de vuelo, 7.000 de las cuales habían sido en el 727. El primer oficial Kirkland tenía un total de 6.500 horas de vuelo, con 4.500 horas en el 727. El ingeniero de vuelo Judd tenía un total de 3.000 horas de vuelo, incluidas 600 horas en el 727. [1] : 102–103
La tripulación de cabina estaba compuesta por cuatro asistentes de vuelo: Dixie Dunn (56); Diana George (40); Rosilyn Marr (43); y Mary O'Neill (57). [7]
El vuelo 1141 era un vuelo de pasajeros programado regularmente desde el Aeropuerto Municipal de Jackson en Jackson, Mississippi , hasta el Aeropuerto Internacional de Salt Lake City en Salt Lake City , Utah , con una parada intermedia en el Aeropuerto Internacional de Dallas/Fort Worth (DFW) en el norte de Texas . [1] : 6–7 El vuelo del miércoles por la mañana desde Jackson a DFW transcurrió sin incidentes y el vuelo 1141 llegó a DFW a las 07:38 CDT . [1] : 1 Para el vuelo desde DFW a Salt Lake City, el vuelo 1141 tenía 101 pasajeros y siete miembros de la tripulación a bordo. [1] : v
A las 08:30, el vuelo 1141 despegó de la puerta de embarque en DFW y el controlador de tierra le autorizó a rodar hasta la pista 18L. [1] : 2 Se le ordenó al avión alinearse en la pista y esperar un minuto debido a la posibilidad de turbulencia de estela de un McDonnell Douglas DC-10 de American Airlines que estaba despegando. La tripulación solicitó extender la espera a dos minutos, lo cual fue concedido. La tripulación habló con los asistentes de vuelo durante un rato sobre lo que dirían en la grabadora de cabina en caso de que se estrellaran. Finalmente, esta charla cesó cuando la tripulación recibió autorización para el despegue. El despegue fue normal hasta que las ruedas principales dejaron el suelo, momento en el que el avión comenzó un violento movimiento de balanceo y el ala derecha cayó. [1] : 2 La cola del avión hizo contacto con la pista brevemente y, 650 pies (200 m) más tarde, la punta del ala derecha golpeó la pista. [1] : 14 El avión desarrolló picos de compresor (debido a la ruptura del flujo de aire a través del motor), y no pudo ganar altitud o mantener un vuelo estabilizado. [1] : 70 Aproximadamente 900 pies (270 m) más allá del final de la pista 18L, el ala derecha del avión golpeó la antena del localizador ILS , lo que provocó que el ala se incendiara y comenzara a desintegrarse mientras el avión aún estaba en vuelo. [1] : 14–16, 84 El avión permaneció en el aire durante otros 400 pies (120 m) antes de golpear el suelo, deslizándose lateralmente y dejando un rastro de restos a 800 pies (240 m) de largo antes de detenerse finalmente a 3200 pies (980 m) del final de la pista. [1] : 14 El fuego estalló en el área del ala derecha y rápidamente se extendió y envolvió la parte trasera del avión. [1] : 30 El tiempo total de vuelo fue de 22 segundos, desde el despegue hasta el primer impacto en el suelo. [1] : 55 [8] [9]
Dos de los cuatro auxiliares de vuelo (Dunn y Marr) y 12 de los 101 pasajeros a bordo murieron en el accidente. [1] : 5 [10] Los exámenes médicos determinaron que todas las muertes, excepto una, se debieron a la inhalación de humo. [1] : 30 [10] Un pasajero, que había salido con éxito del avión, intentó volver a entrar en el avión para ayudar a su esposa y otros pasajeros que todavía estaban atrapados en el interior; [1] : 5 sufrió quemaduras graves y murió 11 días después del accidente a causa de sus heridas. [1] : 30
El capitán Davis, el primer oficial Kirkland, dos miembros de la tripulación de cabina y 22 pasajeros resultaron gravemente heridos. El ingeniero de vuelo Judd y 49 pasajeros sufrieron heridas leves; 18 pasajeros no sufrieron heridas. [1] Muchos de los pasajeros informaron que las fuerzas del impacto no fueron graves y se concentraron principalmente en la parte trasera del avión. El capitán Davis sufrió graves fracturas en la caja torácica y la columna vertebral que requirieron cirugía. [1] : 30 El primer oficial Kirkland sufrió graves hematomas y una conmoción cerebral . [1] : 30 El ingeniero de vuelo Judd sufrió heridas en el abdomen. [1] : 30
La investigación de la Junta Nacional de Seguridad del Transporte (NTSB) sobre el accidente intentó reconstruir el rendimiento de la aeronave basándose en informes de testigos y sobrevivientes. Los testigos informaron que el avión intentó ascender en un ángulo más alto de lo normal, y que el avión se inclinó de un lado a otro y parecía estar fuera de control. [1] : 5 Con base en el examen de los restos, la NTSB determinó que la colisión con el conjunto de antenas del localizador del sistema de aterrizaje por instrumentos (ILS) aproximadamente a 900 pies (270 m) más allá del extremo de salida de la pista 18L provocó la ruptura de la aeronave. [1] : 14–16 La fuga de combustible para aviones inició un incendio que rápidamente envolvió el fuselaje. El motor n.º 3 se había separado del empenaje. [1] : 14–16 Los pasajeros informaron que el avión pareció temblar violentamente al despegar. Los testigos en tierra afirmaron que uno de los motores estaba en llamas, pero aunque el motor quedó muy aplastado por el impacto contra el suelo, no había señales de fuego ni daños por calor. Los funcionarios de Delta reaccionaron rápidamente a las preguntas sobre el estado operativo y de mantenimiento del 727 señalando que los motores originales de fábrica de 1973 (cuando la aerolínea compró inicialmente el avión) habían sido reemplazados en los últimos años por un modelo más nuevo que funcionaba de manera más silenciosa y consumía menos combustible. También afirmaron que no se conocían problemas mecánicos o de mantenimiento con el avión antes del vuelo. [ cita requerida ]
La NTSB examinó por qué el avión no pudo ascender una vez que salió de la pista. Después de realizar estudios de rendimiento del avión, la NTSB determinó que los eventos del vuelo 1141 solo podían explicarse por el intento de la aeronave de despegar sin sus flaps y slats extendidos a la configuración de despegue adecuada. [1] : 70 La inestabilidad de la aeronave y el giro repentino hacia la derecha fueron consistentes con el rendimiento conocido del Boeing 727 con los flaps y slats retraídos. [1] : 70 El capitán continuó tirando de la columna de control en un intento de mantener el morro del avión elevado, lo que creó turbulencia sobre los motores montados en la parte trasera y provocó las sobrecargas del compresor. [1] : 70 Sin embargo, la NTSB concluyó que las sobrecargas del compresor no habrían reducido significativamente el empuje de los motores, y que el hecho de que el avión no ganara velocidad se debió a la resistencia aerodinámica de la aeronave debido al alto ángulo de ataque , en lugar de una pérdida de empuje del motor. [1] : 70 La NTSB encontró que la grabadora de voz de cabina (CVR) registró al capitán y al primer oficial anunciando el despliegue de los flaps, pero nunca se escuchó el sonido del movimiento de la palanca de flaps. [1] : 71 Con base en la falla del avión para ascender a la velocidad de despegue, su inestabilidad de balanceo, la posición de los tornillos de elevación de los flaps en la posición completamente retraída, [1] : 58 y la ausencia de sonidos que indicaran que los flaps o slats estaban desplegados, la NTSB determinó que la falla del avión para ascender se debió a la falla de la tripulación de vuelo para desplegar los flaps y slats como lo requiere la lista de verificación previa al vuelo . [1] : 71
Basándose en la falta de sonidos de advertencia en el CVR, la NTSB también determinó que el sistema de advertencia de despegue del avión (TOWS), diseñado para alertar a la tripulación si los motores se aceleran a potencia de despegue sin que los flaps y slats estén correctamente ajustados, no alertó a los pilotos de su configuración de despegue incorrecta. [1] : 71 El interruptor que operaba el TOWS en la aeronave del incidente había sido modificado previamente, según las instrucciones de Boeing, para evitar activaciones molestas durante el rodaje de la aeronave. [1] : 36 Una inspección de toda la flota de Boeing 727, ordenada por la Administración Federal de Aviación después del accidente del vuelo 1141, identificó 35 anomalías en el TOWS de 1.190 aeronaves examinadas. [1] : 40 La FAA había recomendado que el sistema TOWS del Boeing 727 se cambiara de un sistema activado por los aceleradores de la aeronave a uno activado por la relación de presión del motor (EPR), y aunque Delta poseía Boeing 727 que tenían un TOWS activado por EPR, todos eran aviones que Delta había adquirido de otras aerolíneas, y Delta no convirtió sus propios aviones a un sistema activado por EPR. [1] : 40 La NTSB concluyó que el TOWS no se había activado porque tenía un problema intermitente que no se detectó ni corrigió durante la última acción de mantenimiento de la aeronave. [1] : 64
La NTSB investigó la relación entre el desempeño de la tripulación y los eventos del accidente. [1] : 73 Las regulaciones de la FAA requieren una cabina estéril antes del despegue, lo que prohíbe la conversación no relacionada con la aeronave y el vuelo pendiente. Sin embargo, el CVR grabó a la tripulación de vuelo y un asistente de vuelo hablando sobre el CVR en sí, el accidente del vuelo 1713 de Continental Airlines , los hábitos de citas de los asistentes de vuelo, sobre los cuales el primer oficial Kirkland bromeó sombríamente y premonitoriamente con Dunn cómo "en caso de que [el vuelo 1141] se estrelle, entonces los medios tendrían algún tipo de jugoso dato" [11] [12] - además de las próximas elecciones presidenciales , mezclas de bebidas y varios otros temas. De la tripulación de vuelo, el primer oficial participó más activamente en estas conversaciones no esenciales, y el capitán solo se unió ocasionalmente. [1] : 72 Aunque el capitán no participó constantemente, tampoco pudo detener las repetidas interrupciones y charlas del primer oficial con el asistente de vuelo. [1] : 73 La NTSB determinó que, si el capitán hubiera asumido un papel más activo en el manejo de la cabina, el accidente podría haberse evitado. [1] : 74
Poco después de una audiencia de la NTSB en la que se discutieron las transcripciones del CVR, los tres miembros de la tripulación de vuelo fueron despedidos de Delta. [11] [12] Sin embargo, la aerolínea en sí también fue criticada. La NTSB determinó que Delta no insistió en una gestión estandarizada de la cabina de mando de la tripulación y que a las tripulaciones de vuelo se les permitió una latitud significativa en su conducta. [1] : 72 Esta filosofía corporativa laxa contribuyó a la mala disciplina y desempeño de la tripulación de vuelo 1141. [1] : 93 La NTSB también encontró que la FAA ya estaba al tanto de las deficiencias en las operaciones de Delta con respecto al desempeño y comportamiento de la tripulación de vuelo, y dijo que ni Delta ni la FAA habían tomado medidas correctivas suficientes para abordar los problemas. [1] : 93 [13] [14]
El 26 de septiembre de 1989, la NTSB publicó su informe final del accidente. [1] [13] [14] En él, la NTSB determinó finalmente que hubo dos causas probables para el accidente: (1) disciplina inadecuada en la cabina que resultó en que la tripulación de vuelo no extendiera los flaps y slats del avión a la configuración de despegue adecuada, y (2) la falla del TOWS del avión para sonar y alertar a la tripulación de que su avión no estaba configurado correctamente para el despegue. [1] : 94 Contribuyeron al accidente la lenta implementación de cambios por parte de Delta en sus programas de gestión de tripulaciones de vuelo, la falta de una acción suficientemente agresiva de la FAA para obligar a Delta a corregir las deficiencias conocidas y la falta de suficiente responsabilidad dentro del proceso de inspección de transportistas aéreos de la FAA. [1] : 94
Un miembro de la junta de seguridad, Jim Burnett, se mostró en desacuerdo con la declaración de causa probable de la NTSB. Si bien Burnett coincidió con los hechos y las conclusiones del informe del accidente, creía que las acciones de la FAA y Delta fueron causas directas del accidente y no simplemente factores contribuyentes. [1] : 96–97 La disidencia de Burnett propuso una declaración de causa probable que incluyera las dos causas probables mencionadas en el informe principal, al tiempo que añadía una tercera causa probable: [1] : 99
"También fue causa del accidente el fracaso de la dirección de Delta Air Lines a la hora de proporcionar liderazgo y orientación a sus tripulaciones de vuelo a través de sus programas de formación y verificación de pilotos para promover y fomentar procedimientos óptimos de gestión de la cabina, y el fracaso de la Administración Federal de Aviación a la hora de corregir las deficiencias conocidas en los programas de formación y verificación de pilotos de Delta Air Lines".
Aunque la NTSB culpó específicamente al capitán y al primer oficial por el accidente, y no culpó a Judd (el ingeniero de vuelo), Judd no pudo encontrar trabajo como piloto comercial después de ser despedido de Delta. Judd, un ex piloto de la Marina, trabajó como piloto de reserva en la Estación Aérea Naval de Dallas mientras apelaba contra su despido, [15] y luego fue reinstalado en Delta. [16]
La difusión por los medios de comunicación de las cintas del CVR, que demostraban por qué la tripulación no extendió los flaps o slats del avión para el despegue, provocó tal indignación por parte de los pilotos que las posteriores divulgaciones de datos del CVR han sido restringidas por ley y cuidadosamente examinadas por la NTSB . [17] La ley prohíbe a la NTSB divulgar en general transcripciones o grabaciones del CVR; si bien una excepción permite a la NTSB divulgar transcripciones relacionadas con una investigación de seguridad, no existe ninguna excepción que permita a la NTSB divulgar copias de las grabaciones reales. [18]
El accidente apareció en el tercer episodio de la temporada 18 de Mayday , titulado "Distracción mortal". [19]
{{cite web}}: CS1 maint: URL no apta ( enlace )
