Los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos ( ANCA ) son un grupo de autoanticuerpos , principalmente del tipo IgG , contra antígenos en el citoplasma de los neutrófilos (el tipo más común de glóbulo blanco ) y los monocitos . Se detectan mediante análisis de sangre en una serie de trastornos autoinmunes , pero están particularmente asociados con vasculitis sistémicas , las llamadas vasculitis asociadas a ANCA (AAV). [1]
La inmunofluorescencia (IF) sobre neutrófilos fijados con etanol se utiliza para detectar ANCA, aunque se pueden utilizar neutrófilos fijados con formalina para ayudar a diferenciar los patrones de ANCA. Los ANCA se pueden dividir en cuatro patrones cuando se visualizan mediante IF; ANCA citoplasmático (c-ANCA), C-ANCA (atípico), ANCA perinuclear (p-ANCA) y ANCA atípico (a-ANCA), también conocido como x-ANCA. c-ANCA muestra fluorescencia granular citoplasmática con acentuación interlobular central. C-ANCA (atípico) muestra tinción citoplasmática que suele ser uniforme y no tiene acentuación interlobulillar. p-ANCA tiene tres subtipos, p-ANCA clásico, p-ANCA sin extensión nuclear y anticuerpo antinuclear específico de granulocitos (GS-ANA). El p-ANCA clásico muestra tinción perinuclear con extensión nuclear, el p-ANCA sin extensión nuclear tiene tinción perinuclear sin extensión nuclear y GS-ANA muestra tinción nuclear solo en granulocitos. Los a-ANCA suelen mostrar combinaciones de tinción citoplasmática y perinuclear. [2]
El antígeno c-ANCA es específicamente la proteinasa 3 (PR3). Los antígenos p-ANCA incluyen mieloperoxidasa (MPO) y factor de aumento de la permeabilidad bacteriana. Proteína bactericida/aumentadora de la permeabilidad (BPI). Existen otros antígenos para c-ANCA (atípicos), aunque muchos de ellos aún se desconocen. El p-ANCA clásico ocurre con anticuerpos dirigidos a MPO. El p-ANCA sin extensión nuclear ocurre con anticuerpos contra BPI, catepsina G , elastasa , lactoferrina y lisozima . GS-ANA son anticuerpos dirigidos a antígenos nucleares específicos de granulocitos. Se cree que los ANCA atípicos son antígenos similares a los p-ANCA; sin embargo, pueden ocurrir debido a diferencias en el procesamiento de los neutrófilos. [2]
Otros antígenos menos comunes incluyen HMG1 (patrón p-ANCA), HMG2 (patrón p-ANCA), alfa enolasa (patrón p y c-ANCA), catalasa (patrón p y c-ANCA), beta glucuronidasa (patrón p-ANCA) , azurocidina (patrón p y c-ANCA), actina (p y a-ANCA) y h-lamp-2 (c-ANCA). [2]
El ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA) se utiliza en los laboratorios de diagnóstico para detectar ANCA. Aunque IF se puede utilizar para detectar muchos ANCA, ELISA se utiliza para detectar anticuerpos contra antígenos individuales. Los antígenos más comunes utilizados en una placa de microtitulación ELISA son MPO y PR3, que generalmente se analizan después de una prueba IF positiva. [3]
No se comprende bien cómo se desarrollan los ANCA, aunque se han sugerido varias hipótesis. Probablemente exista una contribución genética, particularmente en los genes que controlan el nivel de respuesta inmune, aunque es probable que la susceptibilidad genética esté relacionada con un factor ambiental, algunos posibles factores incluyen la vacunación o la exposición a silicatos. Se postulan dos posibles mecanismos de desarrollo de ANCA, aunque ninguna de estas teorías responde a la pregunta de cómo se desarrollan las diferentes especificidades de ANCA, y todavía se están realizando muchas investigaciones sobre el desarrollo de ANCA. [4]
Los superantígenos microbianos son moléculas expresadas por bacterias y otros microorganismos que tienen el poder de estimular una fuerte respuesta inmune mediante la activación de las células T. Estas moléculas generalmente tienen regiones que se asemejan a autoantígenos que promueven una respuesta autoinmune residual: esta es la teoría del mimetismo molecular. Los superantígenos estafilocócicos y estreptocócicos se han caracterizado en enfermedades autoinmunes, el ejemplo clásico en la cardiopatía reumática post estreptocócica del grupo A , donde existe similitud entre las proteínas M de Streptococcus pyogenes con la miosina y laminina cardíacas . También se ha demostrado que hasta el 70% de los pacientes con granulomatosis con poliangeítis son portadores nasales crónicos de Staphylococcus aureus , teniendo los portadores un riesgo ocho veces mayor de recaída . [4] Por lo tanto, esto se consideraría una reacción de hipersensibilidad de tipo II . [ cita necesaria ]
La apoptosis de los neutrófilos , o muerte celular programada, es vital para controlar la duración de la respuesta inflamatoria temprana, restringiendo así el daño a los tejidos por parte de los neutrófilos. Los ANCA pueden desarrollarse mediante apoptosis ineficaz o eliminación ineficaz de fragmentos de células apoptóticas, lo que lleva a la exposición del sistema inmunológico a moléculas normalmente secuestradas dentro de las células. Esta teoría resuelve la paradoja de cómo podría ser posible que se generaran anticuerpos contra las dianas antigénicas intracelulares de ANCA. [4]
Los ANCA se asocian con vasculitis de vasos pequeños, incluida granulomatosis con poliangeítis , poliangeítis microscópica , glomerulonefritis semilunar necrotizante pauciinmune primaria (un tipo de poliangeítis microscópica limitada a los riñones), granulomatosis eosinofílica con poliangeítis y vasculitis inducida por fármacos. Las vasculitis asociadas a ANCA (AAV) tienen nuevos criterios de clasificación, actualizados en 2022. [5] [6] El c-ANCA dirigido por PR3 está presente en el 80-90 % de las granulomatosis con poliangeítis, en el 20-40 % de las poliangeítis microscópicas, en el 20-40 % de glomerulonefritis semilunar pauci-inmune y 35% de granulomatosis eosinofílica con poliangeítis. c-ANCA (atípico) está presente en el 80% de la fibrosis quística (con BPI como antígeno diana) y también en la enfermedad inflamatoria intestinal , la colangitis esclerosante primaria y la artritis reumatoide (con anticuerpos contra múltiples dianas antigénicas). El p-ANCA con especificidad por MPO se encuentra en el 50% de la poliangeítis microscópica, el 50% de la glomerulonefritis semilunar necrotizante pauciinmune primaria y el 35% de la granulomatosis eosinofílica con poliangeítis. Los p-ANCA con especificidad por otros antígenos se asocian con enfermedad inflamatoria intestinal, artritis reumatoide, vasculitis inducida por fármacos, enfermedad hepática autoinmune , síndromes inducidos por fármacos e infecciones parasitarias. Los ANCA atípicos se asocian con vasculitis sistémica inducida por fármacos, enfermedad inflamatoria intestinal y artritis reumatoide. [3] [7] La tasa de ANCA positivos es mucho mayor en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 que en individuos sanos. [8]
El levamisol , que es un adulterante común de la cocaína , puede provocar una vasculitis ANCA positiva. [9]
La presencia o ausencia de ANCA no puede indicar la presencia o ausencia de enfermedad y los resultados se correlacionan con las características clínicas. La asociación de ANCA y la actividad de la enfermedad sigue siendo controvertida; sin embargo, la reaparición de ANCA después del tratamiento puede indicar una recaída. [10] [11]
Aunque el papel patogénico de los ANCA sigue siendo controvertido, los modelos in vitro y animales apoyan la idea de que los anticuerpos tienen un papel patológico directo en la formación de vasculitis de pequeños vasos. Los ANCA específicos de MPO y PR3 pueden activar neutrófilos y monocitos a través de sus receptores Fc y Fab'2, que pueden potenciarse mediante citocinas que hacen que los neutrófilos muestren MPO y PR3 en su superficie. La glicosilación aberrante de los ANCA específicos de MPO y PR3 mejora su capacidad para interactuar con la activación de los receptores Fc en los neutrófilos. [12] Los neutrófilos activados pueden luego adherirse a las células endoteliales donde se produce la desgranulación. Esto libera radicales libres de oxígeno y enzimas líticas, lo que daña el endotelio mediante la inducción de necrosis y apoptosis . Además, los neutrófilos liberan moléculas de señalización quimioatractiva que reclutan más neutrófilos al endotelio, actuando como un circuito de retroalimentación positiva. Los modelos animales han demostrado que los anticuerpos MPO pueden inducir glomerulonefritis necrosante en forma de luna creciente y vasculitis sistémica de vasos pequeños. En estos modelos animales, la formación de glomerulonefritis y vasculitis puede ocurrir en ausencia de células T, sin embargo, deben estar presentes neutrófilos. [13] [14] [15] [16] Aunque se ha observado que los títulos de ANCA tienen una correlación limitada con la actividad de la enfermedad, excepto en el caso de la enfermedad renal, y con el riesgo de recaída, esto se explica por las diferencias en los epítopos y la afinidad de los ANCA. [17] Los ANCA inducen un exceso de activación de los neutrófilos , lo que resulta en la producción de trampas extracelulares de neutrófilos (NET), que causan daño a los vasos sanguíneos pequeños. [17] Además, en pacientes con enfermedad activa, tratados con Rituximab , un anticuerpo anti- CD20 que elimina las células B circulantes, la remisión clínica se correlaciona más con la disminución del número de células B circulantes que con la disminución del título de ANCA, que en algunos casos El paciente no cambia durante el tratamiento. El mismo estudio encontró que la recaída clínica en algunos pacientes estaba asociada con el regreso de las células B circulantes. [18] Con base en las observaciones anteriores y en que las células B reactivas a ANCA se pueden encontrar en circulación en pacientes con VAA, se ha propuesto una hipótesis alternativa que asigna un papel patogénico directo a estas células, mediante el cual los neutrófilos activados y las células B reactivas a ANCA participan en conversaciones cruzadas intercelulares, lo que conduce no solo a la desgranulación e inflamación de los neutrófilos sino también a la proliferación y diferenciación de células B reactivas a ANCA.[19] Sin embargo, esta hipótesis aún no se ha probado.
Avacopan fue aprobado para uso médico en los Estados Unidos para tratar la vasculitis asociada a autoanticuerpos citoplasmáticos antineutrófilos en octubre de 2021. [20]
Los ANCA se describieron originalmente en Davies et al. en 1982 en glomerulonefritis necrosante segmentaria . [17] [21] El Segundo Taller Internacional ANCA, celebrado en los Países Bajos en mayo de 1989, fijó la nomenclatura sobre patrones perinucleares versus citoplasmáticos, y los antígenos MPO y PR3 se descubrieron en 1988 y 1989, respectivamente. [22] Cada dos años se han realizado Talleres Internacionales ANCA. [ cita necesaria ]
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