El síndrome POEMS (también denominado mieloma osteoesclerótico , síndrome de Crow-Fukase, enfermedad de Takatsuki o síndrome PEP ) es un síndrome paraneoplásico poco común causado por un clon de células plasmáticas aberrantes . El nombre POEMS es un acrónimo de algunos de los principales signos y síntomas de la enfermedad ( polineuropatía , organomegalia , endocrinopatía , proteína del mieloma y cambios en la piel ) , al igual que PEP ( polineuropatía , endocrinopatía , discrasia de células plasmáticas ) . .
Los signos y síntomas de la mayoría de las neoplasias se deben a sus efectos de masa provocados por la invasión y destrucción de los tejidos por las células de las neoplasias . Los signos y síntomas de un cáncer que causa un síndrome paraneoplásico resultan de la liberación de factores humorales como hormonas , citocinas o inmunoglobulinas por parte de las células neoplásicas del síndrome y/o la respuesta del sistema inmunológico a la neoplasia . Muchos de los signos y síntomas del síndrome POEMS se deben, al menos en parte, a la liberación de una inmunoglobulina aberrante , es decir, una proteína del mieloma , así como a ciertas citoquinas por parte de las células plasmáticas malignas . [9] [3] [4]
El síndrome POEMS generalmente comienza en la mediana edad (la edad promedio de inicio es 50 años) y afecta hasta el doble de hombres que de mujeres.
Los signos y síntomas del síndrome POEMS son muy variables. Esto suele provocar largos retrasos (p. ej., 13 a 18 meses) entre la aparición de los síntomas iniciales y el diagnóstico. [9] [3] Además de los signos y síntomas indicados por el acrónimo POEMS, el acrónimo PEST se utiliza para describir algunos de los otros signos y síntomas de la enfermedad. PEST significa P apiledema , evidencia de sobrecarga de volumen extravascular ( ascitis , derrame pleural , derrame pericárdico y edema de las extremidades inferiores ), lesiones óseas escleróticas y trombocitosis / eritrocitosis ( es decir , aumento de plaquetas y glóbulos rojos ). Otras características de la enfermedad incluyen una tendencia a la leucocitosis , formación de coágulos sanguíneos , función pulmonar anormal ( enfermedad pulmonar restrictiva , hipertensión pulmonar y capacidad de difusión pulmonar alterada ), niveles sanguíneos muy altos de la citocina factor de crecimiento endotelial vascular ( VEGF ) y una se superponen con los signos y síntomas de la enfermedad de Castleman multicéntrica . [3]
Las características más comunes de la enfermedad se resumen en el acrónimo POEMS: El edema de papila (hinchazón del disco óptico (a menudo, pero no siempre, debido al aumento de la presión intracraneal ) es el signo ocular más común del síndrome POEMS y ocurre en ≥29% de los casos. Los hallazgos oculares menos frecuentes incluyen edema macular cistoide , desprendimiento macular seroso , orbitopatía infiltrativa y trombosis de los senos venosos. [2] Se han observado algunas características en pacientes con síndrome POEMS, pero aún no es seguro que formen parte del síndrome en sí. Estos incluyen una predisposición a formar coágulos de sangre , dolor en las articulaciones , miocardiopatía (disfunción sistólica), fiebre , niveles bajos de vitamina B12 y diarrea . [10]
Si bien se han descrito las características principales de esta enfermedad paraneoplásica , el mecanismo exacto detrás de su desarrollo, progresión y manifestaciones sigue siendo difícil de alcanzar. La sobreproducción de la proteína del mieloma y del VEGF puede ser la base de algunas de las características multiorgánicas de la enfermedad, pero no son suficientes para explicarlas todas. Se sugiere que varias otras citoquinas producidas por las células plasmáticas clonales, quizás trabajando en conjunto entre sí, así como con VEGF y las proteínas del mieloma , median muchas de las características del síndrome POEMS. Las otras citocinas detectadas y que se sospecha que contribuyen al síndrome POEMS incluyen la interleucina 1β , la interleucina 6 y el TNFα . No obstante, parece probable que algunos de estos factores paraneoplásicos, actuando individualmente, contribuyan de manera importante a ciertas características de la enfermedad. Por ejemplo, VEGF , dada su capacidad para estimular la formación de vasos sanguíneos , parecería ser el principal contribuyente a los cambios patológicos de hipervascularización que aparecen en muchos tejidos, como los ganglios linfáticos , afectados por el síndrome POEMS. [10]
El diagnóstico del síndrome POEMS se basa en cumplir sus dos criterios obligatorios, cumplir al menos uno de sus otros 3 criterios mayores y cumplir al menos uno de sus 6 criterios menores. [4]
La neuropatía sensitivomotora simétrica, distal y subaguda con alodinia e hiperpatía es la presentación más frecuente del síndrome POEMS. La neuropatía suele ser el primer rasgo y puede ser el único síntoma inicial. El examen clínico puede mostrar emaciación distal , debilidad y deterioro sensorial que afecta tanto a las modalidades sensoriales de las fibras grandes como a las pequeñas . [11]
Las discrasias de células plasmáticas son un grupo de gammapatías monoclonales en las que se alteran las células plasmáticas normales de la médula ósea y los tejidos blandos . El síndrome POEMS a menudo se asocia con una disfunción de las células plasmáticas limitada por IgA o IgG lambda . En las biopsias de la cresta ilíaca , los pacientes con síndrome POEMS suelen tener pocas células plasmáticas monoclonales . En pacientes con enfermedad localizada, las biopsias de la cresta ilíaca pueden ser normales. Otros hallazgos comunes fueron hiperplasia y agrupamiento de megacariocitos , así como apariencias inusuales de megacariocitos . Las células plasmáticas atípicas invaden la médula normal en las lesiones osteoescleróticas , provocando esclerosis de las laminillas óseas . [11]
La enfermedad de Castleman (EC) es un raro trastorno heterogéneo de los ganglios linfáticos caracterizado por niveles elevados de interleucina-6 . La neuropatía puede ocurrir en pacientes con EC con o sin síndrome POEMS. [11] La EC y el POEMS tienden a superponerse: aproximadamente entre el 15 y el 24 % de los pacientes con síndrome POEMS también tienen EC y la mayoría tiene el tipo vascular hialino . [5]
Se han documentado lesiones osteoescleróticas en alrededor del 95% de los pacientes. Las lesiones óseas pueden ser escleróticas , líticas con bordes escleróticos o una mezcla de ambas con apariencia de burbuja de sopa. Aproximadamente la mitad de los pacientes tiene una única lesión ósea , mientras que la otra mitad tiene varias lesiones . Las ubicaciones más frecuentes de las lesiones óseas son la pelvis , la columna , las costillas y la parte proximal de las extremidades. [5]
Los niveles de VEGF en plasma y suero son significativamente más altos en pacientes con POEMS y se correlacionan con la actividad de la enfermedad. Los osteoblastos , el tejido óseo , los macrófagos , las células tumorales , las células plasmáticas y los megacariocitos expresan VEGF ; Se ha demostrado que tanto IL1 como IL6 aumentan la síntesis de VEGF . El VEGF normalmente se dirige a las células endoteliales y provoca un aumento de la permeabilidad vascular que es rápido y reversible. El aumento de VEGF podría explicar varias características clínicas de POEMS, incluida la organomegalia , el edema , las anomalías de la piel y la neuropatía , así como el aumento de la permeabilidad microvascular de los vasos sanguíneos con edema endoneural . [5]
El síndrome POEMS se ha asociado con hepatomegalia , esplenomegalia y linfadenopatía en 50 a 78% de los pacientes. La organomegalia suele ser mínima y la enfermedad voluminosa es poco común. [5]
Se informa que el 80% de los pacientes con POEMS tienen sobrecarga de volumen extravascular, incluido edema periférico , ascitis , derrame pleural y derrame pericárdico . La ascitis y el edema periférico son más frecuentes que los derrames pleurales o pericárdicos . La sobrecarga de volumen extravascular puede causar una morbilidad significativa y se corresponde con una tasa de supervivencia más baja. [5]
Aproximadamente el 84% de los pacientes con síndrome POEMS tienen características de varias endocrinopatías . El hipogonadismo es el trastorno endocrino más prevalente , seguido de las anomalías tiroideas , los defectos del metabolismo de la glucosa y la insuficiencia suprarrenal . [4] Los hombres experimentan con frecuencia impotencia y ginecomastia . La amenorrea tiende a ser común en las mujeres. [6] Se desconoce la causa de la endocrinopatía , sin embargo, el VEGF puede desempeñar un papel. [5]
Aproximadamente entre el 90% y el 100% de las personas con síndrome POEMS experimentarán cambios en la piel . Las manifestaciones más comunes son hiperpigmentación y hemangiomas . Otras anomalías de la piel incluyen engrosamiento, hipertricosis , lipoatrofia facial adquirida e infiltración de livedo reticularis con necrosis . El síndrome POEMS también puede causar cambios cutáneos de tipo vascular que incluyen acrocianosis , enrojecimiento , hiperemia y fenómeno de Raynaud . Los cambios en las uñas consisten en leuconiquia y acropaquias . [11]
El papiledema suele ser uno de los primeros signos de la enfermedad POEMS y suele ser bilateral. [5] Los pacientes tienden a ser asintomáticos , sin embargo, pueden informar dolores de cabeza , oscurecimientos breves de la visión, escotomas , grandes puntos ciegos y constricción gradual del campo visual. [8] Se ha observado papiledema en 29 a 64% de los pacientes y se asocia con un pronóstico desfavorable. [5]
El 50% de los pacientes con POEMS tienen trombocitosis y se desarrolla poliglobulia en el 15% de los pacientes. Las personas con trombocitosis y eritrocitosis a menudo reciben un diagnóstico erróneo de enfermedad mieloproliferativa crónica antes de que se identifique el síndrome POEMS. [5]
Además de las pruebas correspondientes a los hallazgos anteriores, como EMG para neuropatía, tomografía computarizada , biopsia de médula ósea para detectar células plasmáticas clonales , electroforesis de proteínas plasmáticas o séricas para proteínas del mieloma, otras pruebas pueden arrojar resultados anormales que respalden el diagnóstico del síndrome POEMS. Estos incluyeron niveles elevados en sangre de VEGF , trombocitos y/o parámetros de eritrocitos . [3]
Los pacientes diagnosticados con enfermedad de Castleman pero que también presentan muchos de los síntomas y signos del síndrome POEMS pero carecen de evidencia de neuropatía periférica y/o células plasmáticas clonales no deben ser diagnosticados con síndrome POEMS. Están mejor clasificados como variantes de la enfermedad de Castleman del síndrome POEMS. Estos pacientes pueden presentar niveles sanguíneos elevados de la citoquina interleucina-6 y tener una supervivencia general inferior en comparación con los pacientes con síndrome POEMS. El tratamiento de los pacientes con esta variante del síndrome POEMS que tienen evidencia de lesiones óseas y/o proteínas del mieloma es el mismo que el de los pacientes con el síndrome POEMS. En ausencia de estas características, puede estar justificado el tratamiento con rituximab , una preparación de anticuerpo monoclonal dirigida contra las células B que portan el antígeno CD20 , o siltuximab , una preparación de anticuerpo monoclonal dirigida contra la interleucina-6. [3] [4]
Según lo informado por Dispenzieri et al. [4] Los regímenes de tratamiento de Mayo Clinic se adaptan para tratar las manifestaciones clínicas y el pronóstico de la tasa de progresión del síndrome POEMS en cada paciente. En casos raros, los pacientes pueden tener síntomas mínimos o ningún síntoma en el momento de la presentación o después de un tratamiento exitoso de su trastorno. Estos pacientes pueden ser monitoreados cada 2 a 3 meses para detectar síntomas y progresión de la enfermedad. De lo contrario, el tratamiento se divide según la diseminación local versus sistémica de sus células plasmáticas clonales. Los pacientes con una o dos lesiones óseas por plasmocitoma y sin células plasmáticas clonales en sus muestras de biopsia de médula ósea se tratan mediante extirpación quirúrgica o radioterapia de sus tumores. Estos tratamientos pueden aliviar muchas de las manifestaciones clínicas de los síndromes, incluidas las neuropatías, tienen una supervivencia general a 10 años del 70% y una supervivencia libre de progresión a 6 años del 62%. Los pacientes con >2 lesiones óseas por plasmocitoma y/o aumentos en las células plasmáticas clonales de la médula ósea se tratan con un régimen de quimioterapia en dosis bajas o altas, es decir, un corticosteroide como la dexametasona más un agente alquilante como el melfalán . Los regímenes de dosificación se seleccionan en función de la tolerancia del paciente. Se ha informado que las tasas de respuesta hematológica a los regímenes de dexametasona/melfalán están en el rango del 80% y las tasas de respuesta neurológica se acercan al 100%. Los pacientes tratados con éxito con el régimen de dosis altas de dexametasona/melfalán han sido tratados además con un autotrasplante de células madre . En 59 pacientes tratados con el régimen de quimioterapia/trasplante, la Clínica Mayo informó tasas de supervivencia libre de progresión del 98%, 94% y 75% a 1, 2 y 5 años, respectivamente. [4]
Se están estudiando otros regímenes de tratamiento. Se han utilizado imidas inmunomoduladoras, como la talidomida y la lenalidomida , en combinación con dexametasona para tratar a los pacientes con síndrome POEMS. Si bien el mecanismo de acción de estos inmunomoduladores no está claro, sí inhiben la producción de citocinas que se sospecha que contribuyen al síndrome POEMS, como VEGF , TNFα e IL-6, y estimulan a las células T y NK para aumentar su producción de interferón gamma y interleucina 2 (ver mecanismo de acción del fármaco inmunomodulador imida ). Un estudio doble ciego de 25 pacientes con síndrome POEMS encontró resultados significativamente mejores (reducción de VEGF, mejora de la función neuromuscular, mejora de la calidad de vida) en pacientes tratados con talidomida más dexametasona en comparación con pacientes tratados con un placebo de talidomida más dexametasona. [3]
Dado que el VEGF desempeña un papel central en los síntomas del síndrome POEMS, algunos han probado el bevacizumab , un anticuerpo monoclonal dirigido contra el VEGF. Si bien algunos informes fueron positivos, otros informaron sobre el síndrome de fuga capilar que se sospecha es el resultado de una reducción demasiado rápida de los niveles de VEGF. Por lo tanto, sigue siendo dudoso que esto forme parte del tratamiento estándar para el síndrome POEMS. [12]
RS Crow, que trabaja en Bristol , describió por primera vez la combinación de mieloma osteoesclerótico, polineuropatía y varias características inusuales (como pigmentación y acropaquias) en dos pacientes de 54 y 67 años. [13]
{{cite journal}}: Citar diario requiere |journal=( ayuda )