La pulpa es el tejido conectivo , los nervios , los vasos sanguíneos y los odontoblastos que componen la capa más interna de un diente . [1] La actividad de la pulpa y los procesos de señalización regulan su comportamiento. [2] [3] [4] [5] [6] [7]
La pulpa es el haz neurovascular central de cada diente, permanente o primario . Está compuesto por una cámara pulpar central, cuernos pulpares y canales radiculares. La gran masa de pulpa está contenida dentro de la cámara pulpar, que está contenida e imita la forma general de la corona del diente. [2] Debido a la deposición continua de la dentina , la cámara pulpar se vuelve más pequeña con la edad. Esto no es uniforme en toda la pulpa coronal pero progresa más rápido en el suelo que en el techo o las paredes laterales.
Los canales pulpares radiculares se extienden desde la región cervical de la corona hasta el ápice de la raíz. No siempre son rectos sino que varían en forma, tamaño y número. Se continúan con los tejidos periapicales a través del agujero o agujero apical .
El volumen total de todos los órganos de los dientes permanentes es de 0,38 cc y el volumen medio de una sola pulpa humana adulta es de 0,02 cc. [ cita necesaria ]
Los canales accesorios son vías que salen de la pulpa radicular. Estos canales, que se extienden lateralmente a través de la dentina hasta el tejido periodontal, se ven especialmente en el tercio apical de la raíz. Los conductos accesorios también se denominan conductos laterales porque suelen estar situados en la superficie lateral de las raíces de los dientes.
La pulpa tiene un fondo similar al de la dentina porque ambas derivan de la papila dental del germen del diente. Durante la odontogénesis , cuando la dentina se forma alrededor de la papila dental, el tejido más interno se considera pulpa. [8]
Hay 4 etapas principales del desarrollo dental :
Se sabe que el primer signo de desarrollo dental se produce ya en la sexta semana de vida intrauterina. El epitelio bucal comienza a multiplicarse y se invagina en células ectomesénquimas , lo que da origen a la lámina dental. La lámina dental es el origen de la yema del diente. La etapa de yema progresa a la etapa de tapa cuando el epitelio forma el órgano del esmalte. Las células ectomesénquima se condensan aún más y se convierten en papila dental . Juntos, el órgano epitelial del esmalte y la papila y el folículo dental ectomesenquimatoso forman el germen del diente. La papila dental es el origen de la pulpa dental. Las células de la periferia de la papila dental se dividen y diferencian para convertirse en odontoblastos . Los pulpoblastos se forman en el medio de la pulpa. Esto completa la formación de la pulpa. La pulpa dental es esencialmente una papila dental madura. [10]
El desarrollo de la pulpa dental también se puede dividir en dos etapas: desarrollo de la pulpa coronal (cerca de la corona del diente) y desarrollo de la pulpa radicular (ápice del diente).
La pulpa se desarrolla en cuatro regiones desde la periferia hasta la pulpa central:
La región central de la pulpa coronal y radicular contiene grandes troncos nerviosos y vasos sanguíneos.
Esta área está revestida periféricamente por un área odontogénica especializada que tiene cuatro capas (de la más interna a la más externa):
Las células que se encuentran en la pulpa dental incluyen fibroblastos (la célula principal), odontoblastos , células de defensa como histiocitos , macrófagos , granulocitos , mastocitos y células plasmáticas . El plexo nervioso de Raschkow se encuentra en el centro de la zona rica en células. [8]
El plexo de Raschkow controla las sensaciones dolorosas. En virtud de su contenido en péptidos, también desempeñan funciones importantes en eventos inflamatorios y posterior reparación tisular. Hay dos tipos de fibras nerviosas que median la sensación de dolor: las fibras A conducen sensaciones de dolor rápidas y agudas y pertenecen al grupo mielinizado , mientras que las fibras C participan en el dolor sordo y son más delgadas y amielínicas. Las fibras A, principalmente del tipo A-delta, se ubican preferentemente en la periferia de la pulpa, donde están en estrecha asociación con los odontoblastos y extienden las fibras a muchos, pero no a todos, los túbulos dentinarios. Las fibras C normalmente terminan en el tejido pulpar propiamente dicho, ya sea como terminaciones nerviosas libres o como ramas alrededor de los vasos sanguíneos. Las fibras nerviosas sensitivas que se originan en los nervios alveolares inferior y superior inervan la capa odontoblástica de la cavidad pulpar. Estos nervios ingresan al diente a través del agujero apical como haces de nervios mielinizados. Se ramifican para formar el plexo nervioso subodontoblástico de Raschkow, que está separado de los odontoblastos por una zona libre de células de Weil. Este plexo se encuentra entre las zonas libres y ricas en células de la pulpa.
Como la pulpa dental es una región del diente altamente vascularizada e inervada, es el lugar de origen de la mayoría de las sensaciones relacionadas con el dolor. [12] El nervio de la pulpa dental está inervado por uno de los nervios trigémino, también conocido como quinto par craneal . Las neuronas entran en la cavidad pulpar a través del agujero apical y se ramifican para formar el plexo nervioso de Raschkow. Los nervios del plexo de Raschkow proporcionan ramas para formar un plexo marginal alrededor de los odontoblastos, y algunos nervios penetran en los túbulos dentinarios.
La pulpa dental también está inervada por la división simpática del sistema nervioso autónomo. [11] Estos axones simpáticos se proyectan hacia la pulpa radicular, donde forman un plexo a lo largo de los vasos sanguíneos. Su función está relacionada principalmente con la constricción de los vasos sanguíneos dentro de la pulpa dental. [11] Una fuerte caída en el flujo sanguíneo pulpar puede ser causada por la estimulación de estos nervios. No hay evidencia de una inervación pulpar parasimpática.
Hay dos tipos principales de fibras nerviosas sensoriales en la pulpa, cada una densamente ubicada en diferentes lugares. Las diferentes características estructurales de las dos fibras nerviosas sensoriales también dan como resultado diferentes tipos de estimulación sensorial.
La función principal de la pulpa dental es formar dentina (por los odontoblastos ).
Otras funciones incluyen:
La salud de la pulpa dental se puede establecer mediante una variedad de ayudas de diagnóstico que prueban el suministro de sangre a un diente ( Prueba de Vitalidad ) o la respuesta sensorial de los nervios dentro del conducto radicular a estímulos específicos ( Prueba de Sensibilidad ). Aunque son menos precisas, las pruebas de sensibilidad, como las pruebas pulpares eléctricas o las pruebas térmicas, se utilizan de forma más rutinaria en la práctica clínica que las pruebas de vitalidad, que requieren equipo especializado.
Se espera que un diente sano responda a las pruebas de sensibilidad con un breve y agudo estallido de dolor que desaparece cuando se elimina el estímulo. Una respuesta exagerada o prolongada a las pruebas de sensibilidad indica que el diente tiene algún grado de pulpitis sintomática . Un diente que no responde en absoluto a las pruebas de sensibilidad puede haberse necrótico .
En un diente sano, las capas de esmalte y dentina protegen la pulpa de infecciones.
La pulpitis reversible es una inflamación leve a moderada causada por cualquier irritación o estimulante momentáneo, por lo que no se siente dolor al retirar los estimulantes. [16] La pulpa se hincha cuando las capas protectoras de esmalte y dentina se ven comprometidas. A diferencia de la pulpitis irreversible, la pulpa responde regularmente a las pruebas de sensibilidad y la inflamación se resuelve con el tratamiento de la causa. No se observan cambios radiológicos significativos en la región periapical. Es necesario realizar más exámenes para garantizar que la pulpa dental haya vuelto a su estado normal. [17]
La pulpitis se establece cuando la cámara pulpar se ve comprometida por una infección bacteriana. La pulpitis irreversible se diagnostica cuando la pulpa está inflamada e infectada sin posibilidad de curación. La eliminación del agente etiológico no permite la curación y a menudo está indicado un tratamiento de conducto. La pulpitis irreversible sigue a la pulpitis reversible en ausencia de una intervención temprana. [5] [7] Si bien la pulpa aún está vital y vascularizada, no se clasifica como "pulpa muerta". [3]
La pulpitis irreversible y reversible se distinguen por las respuestas de dolor a la estimulación térmica. Si la afección es reversible, la respuesta dolorosa de la pulpa dura unos segundos tras la exposición al frío o al calor. Si el dolor persiste de minutos a horas, la afección se clasifica como irreversible. Esta es una queja de presentación común que facilita el diagnóstico inicial. [3] [4]
La puplitis irreversible puede ser sintomática o asintomática. La pulpitis irreversible asintomática resulta de la transición de la pulpitis irreversible sintomática a un estado inactivo/quiescente. Esto se debe a su etiología; El exudado inflamatorio se puede eliminar rápidamente, por ejemplo, a través de una gran cavidad cariosa o de un traumatismo previo que haya causado una exposición pulpar indolora. La acumulación de presión en un espacio pulpar confinado inicia reflejos dolorosos. Cuando se alivia esta presión, el dolor cede. [18] [6]
Como su nombre lo indica, estas enfermedades se caracterizan en gran medida por sus síntomas: duración y ubicación del dolor, y factores que lo exacerban y lo alivian. Los insumos incluyen pruebas clínicas ( cloruro de etilo frío , EPT, hotgutapercha , palpación), análisis radiográficos (tomografía computarizada periapical y/o de haz cónico ) y otros. Las pruebas térmicas son subjetivas, por lo que se realizan al diente comprometido y a los dientes adyacentes y contralaterales, permitiendo al paciente compararlos. Los dientes normales y sanos se utilizan como base para el diagnóstico. [19] [7] [5]
Las características clave de la pulpitis irreversible sintomática incluyen:
Las características clave de la pulpitis irreversible asintomática incluyen:
Los tratamientos incluyen endodoncia o extracción de dientes. En la terapia de endodoncia, la eliminación de la pulpa inflamada alivia el dolor. Luego, el sistema de conductos radiculares vacío se obtura con gutapercha (material de goma que actúa como calmante para la presión y el dolor). [20]
La necrosis pulpar se produce cuando la pulpa ha muerto o está muriendo. Las causas incluyen caries no tratadas, traumatismos o infecciones bacterianas. A menudo es posterior a una pulpitis crónica. Los dientes con necrosis pulpar se someten a un tratamiento de conducto o a una extracción para evitar una mayor propagación de la infección, que puede provocar un absceso.
La necrosis puede ser sintomática o asintomática. La necrosis sintomática implica una respuesta de dolor persistente a estímulos fríos y calientes, dolor espontáneo que puede hacer que el paciente se despierte durante el sueño, dificultad para comer y sensibilidad a la percusión. [21] [22] La necrosis asintomática no responde a los estímulos térmicos ni a las pruebas pulpares eléctricas, lo que deja al paciente inconsciente de la patología. [22]
La necrosis asintomática puede pasar desapercibida para el paciente y, por lo tanto, es posible que no se intente un diagnóstico. El diagnóstico puede implicar radiografías y pruebas de sensibilidad. estímulos calientes o fríos (usando gutapercha tibia o cloruro de etilo), o un probador de pulpa eléctrico. La vitalidad de los dientes (suministro de sangre) se puede evaluar mediante flujometría Doppler. [23] Las secuelas de una pulpa necrótica incluyen periodontitis apical aguda , absceso dental o quiste radicular y decoloración de los dientes. [24]
La pulpa necrótica no tratada puede provocar complicaciones adicionales, como infección, fiebre, hinchazón, abscesos y pérdida ósea. Hay dos opciones de tratamiento disponibles para la necrosis pulpar. [25] [26]
La respuesta pulpar a la caries se puede dividir en dos etapas: preinfección y posinfección. En los dientes humanos afectados por caries, aparecen células similares a odontoblastos en la interfaz dentina-pulpa junto con células inmunes pulpares especializadas para combatir la caries. Una vez que identifican componentes bacterianos específicos, estas células activan la inmunidad innata y adaptativa.
En la pulpa no infectada, los leucocitos pueden tomar muestras y responder al entorno, involucrando macrófagos, células dendríticas (DC), células T y células B. [14] Este proceso de muestreo es parte de la respuesta inmune normal, ya que hace que los leucocitos del sistema circulatorio se adhieran a las células endoteliales que recubren los vasos sanguíneos y luego migren al sitio de la infección para defenderse. Los macrófagos pueden fagocitar bacterias y activar las células T, desencadenando la respuesta inmune adaptativa que se produce en asociación con las CD. [15] En la pulpa, las CD secretan una variedad de citoquinas que influyen en las respuestas inmunes y son reguladores clave de la defensa contra las infecciones. [27] Un número comparativamente pequeño de células B está presente en el tejido pulpar sano, y la pulpitis y la progresión de la caries aumentan su número. [27]
Cuando las bacterias se acercan a la pulpa pero aún están confinadas a la dentina primaria o secundaria, se produce la desmineralización ácida de la dentina, lo que produce dentina terciaria para ayudar a proteger la pulpa de lesiones mayores.
Después de una exposición pulpar, las células pulpares se reclutan y se diferencian en células similares a odontoblastos, lo que contribuye a la formación de un puente dentinario y aumenta el espesor de la dentina. [28] La célula similar a un odontoblasto es una estructura mineralizada formada por una nueva población de células derivadas de la pulpa que pueden expresarse como receptores tipo Toll . Son responsables de la regulación positiva de los efectores de la inmunidad innata, incluidos los agentes antimicrobianos y las quimiocinas . Un agente antimicrobiano importante producido por los odontoblastos son las beta-defensinas (BD). Los BD matan los microorganismos formando microporos que destruyen la integridad de la membrana y provocan la fuga del contenido celular. [29] Otro es el óxido nítrico (NO), un radical libre altamente difusible que estimula la producción de quimiocinas para atraer células inmunes a las áreas afectadas y neutralizar los subproductos bacterianos en las células de la pulpa in vitro . [29]
Los cálculos pulpares son masas calcificadas que se presentan en la pulpa, ya sea en la porción apical o coronal. Se clasifican según su estructura o ubicación. Según su ubicación, los cálculos pulpares se pueden clasificar en libres (completamente rodeados de pulpa), incrustados (rodeados de tejido dentinario) o adherentes (unidos a la pared pulpar continua con la dentina, pero no completamente encerrados). [30] Dependiendo de la estructura, son verdaderos (dentina revestida por odontoblastos), falsos (formados a partir de células degeneradas que se mineralizan) o difusos (de forma más irregular que los cálculos falsos). [31] La etiología de los cálculos pulpares se conoce poco. Se ha registrado que las calcificaciones pulpares pueden ocurrir debido a:
Los cálculos pulpares suelen consistir en capas circulares de tejidos mineralizados. Estas capas están formadas por coágulos de sangre, células muertas y fibras de colágeno. En ocasiones, los cálculos pulpares aparecen rodeados de células similares a odontoblastos que contienen túbulos. [33]
Los cálculos pulpares pueden alcanzar hasta el 50% en las muestras analizadas. Se estima que los cálculos pulpares suelen oscilar entre el 8% y el 9%. [30] Las calcificaciones pulpares son más comunes en las mujeres y más frecuentes en los dientes superiores en comparación con los dientes mandibulares. La razón es incierta. Son más comunes en los molares, especialmente en los primeros molares en comparación con los segundos molares y premolares. [32] Una revisión sugirió que esto se debía a que los primeros molares son los primeros dientes que se ubican en la mandíbula (mandíbula inferior) y tienen una mayor exposición a cambios degenerativos. También tienen un mayor suministro de sangre. [32]
En general, los cálculos pulpares no requieren tratamiento. Dependiendo del tamaño y la ubicación de los cálculos, pueden interferir con el tratamiento de endodoncia y deben eliminarse.
La pulpa actúa como sistema de seguridad y alarma. Una ligera caries en la estructura del diente que no se extiende hasta la dentina puede no alarmar a la pulpa, pero a medida que la dentina queda expuesta, ya sea debido a caries dental o traumatismo, comienza la sensibilidad. Los túbulos dentinarios pasan el estímulo a la capa odontoblástica de la pulpa, lo que desencadena la respuesta. Esto responde principalmente al frío. En esta etapa se puede realizar una restauración sencilla. A medida que la descomposición avanza cerca de la pulpa, la respuesta se magnifica. Aumenta la sensación de calor y frío. En esta etapa puede ser aconsejable el recubrimiento pulpar indirecto. En esta etapa puede ser imposible diagnosticar clínicamente el alcance de la caries. La dentina cariada por la caries dental que avanza hacia la pulpa puede fracturarse durante la masticación , traumatizando la pulpa y provocando pulpitis.
La pulpitis puede ser dolorosa y puede requerir tratamiento de conducto o endodoncia. [34] La pulpa traumatizada inicia una respuesta inflamatoria. El entorno duro y cerrado genera presión dentro de la cámara pulpar, comprimiendo las fibras nerviosas y provocando dolor. En esta etapa, la pulpa comienza a morir, progresando hacia la formación de un absceso periapical (pulpitis crónica).
Los cuernos pulpares retroceden con la edad. La pulpa sufre una disminución de sustancia intercelular, agua y células a medida que se llena de fibras de colágeno . Esta disminución de células es evidente en el número reducido de células mesenquimales indiferenciadas . La pulpa se vuelve más fibrótica, reduciendo la capacidad regenerativa de la pulpa debido a la pérdida de estas células. La cavidad pulpar general puede hacerse más pequeña por la adición de dentina secundaria o terciaria y causar recesión pulpar. La falta de sensibilidad asociada con los dientes más viejos se debe a la recesión de los cuernos pulpares, la fibrosis pulpar, la adición de dentina o todos estos cambios. El tratamiento restaurador se puede realizar sin anestesia local en dentaduras más antiguas. [2]
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