El recubrimiento pulpar es una técnica utilizada en las restauraciones dentales para evitar que la pulpa dental se necrose, después de haber quedado expuesta, o casi expuesta durante la preparación de una cavidad, por una lesión traumática, o por una caries profunda que llega al centro del diente provocando que la pulpa se desmorone. morir. Cuando se elimina la caries dental de un diente, se elimina todo o la mayor parte del esmalte y la dentina infectados y ablandados. Esto puede provocar que la pulpa del diente quede expuesta o casi expuesta, lo que provoca pulpitis (inflamación). La pulpitis, a su vez, puede volverse irreversible, provocando dolor y necrosis pulpar, y requiriendo tratamiento de conducto o extracción . [1] El objetivo final del recubrimiento pulpar o de la eliminación gradual de la caries es proteger una pulpa dental sana y evitar la necesidad de un tratamiento de conducto .
Para evitar que la pulpa se deteriore cuando una restauración dental se acerca a la pulpa, el dentista colocará una pequeña cantidad de un apósito sedante, como hidróxido de calcio o MTA . Estos materiales protegen la pulpa de agentes nocivos (calor, frío, bacterias) y estimulan la zona rica en células de la pulpa para que establezca un puente de dentina reparadora . La formación de dentina generalmente comienza dentro de los 30 días posteriores al recubrimiento pulpar (puede haber un retraso en el inicio de la formación de dentina si los odontoblastos de la pulpa se lesionan durante la eliminación de la cavidad) y se completa en gran medida a los 130 días. [2] : 491–494
Se distinguen dos tipos diferentes de cubierta pulpar. En el recubrimiento pulpar directo , el apósito protector se coloca directamente sobre la pulpa expuesta; y en el recubrimiento pulpar indirecto , se deja en su lugar una fina capa de dentina ablandada, que si se retira expondría la pulpa, y encima se coloca el apósito protector. [3] Una cubierta pulpar directa es un procedimiento de una sola etapa, mientras que la eliminación de caries por etapas es un procedimiento de dos etapas que dura aproximadamente seis meses.
Esta técnica se utiliza cuando se produce una exposición pulpar, ya sea por caries que se extiende hasta la cámara pulpar, o accidentalmente, durante la eliminación de la caries. Sólo es factible si la exposición se realiza a través de dentina no infectada y no hay antecedentes recientes de dolor espontáneo (es decir, pulpitis irreversible) y se puede aplicar un sello hermético a las bacterias. [3] Una vez realizada la exposición, el diente se aísla de la saliva para evitar la contaminación mediante el uso de un protector dental , si aún no estaba colocado. Luego se lava y seca el diente y se coloca el material protector, seguido finalmente por una restauración dental que proporciona un sello hermético a las bacterias para prevenir infecciones. Dado que el recubrimiento pulpar no siempre logra mantener la vitalidad de la pulpa, el dentista generalmente mantendrá bajo control el estado del diente durante aproximadamente 1 año después del procedimiento. [3]
Indicación de recubrimiento pulpar directo: [4]
Contraindicación para el recubrimiento pulpar directo: [4]
En 1938, Bodecker introdujo la técnica de excavación de caries por pasos (SWE) para el tratamiento de dientes con caries profundas para preservar la vitalidad de la pulpa. [5] Esta técnica se utiliza cuando se ha eliminado la mayor parte de la caries de una cavidad profunda, pero queda algo de dentina blanda y caries sobre la cámara pulpar que, si se elimina, expondría la pulpa y desencadenaría una pulpitis irreversible. En cambio, el dentista deja intencionalmente la dentina ablandada/caries en su lugar y utiliza una capa de material protector temporal que promueve la remineralización de la dentina ablandada sobre la pulpa y el establecimiento de nuevas capas de dentina terciaria en la cámara pulpar. El color de la lesión cariosa cambia de marrón claro a marrón oscuro, la consistencia pasa de blanda y húmeda a dura y seca de modo que Streptococcus Mutans y Lactobacilli se han reducido significativamente a un número limitado o incluso nulo de organismos viables y las radiografías no muestran cambios. o incluso una disminución de la zona radiolúcida. [6] Se utiliza un empaste temporal para mantener el material en su lugar y, aproximadamente 6 meses después, se vuelve a abrir la cavidad y, con suerte, ahora hay suficiente dentina sana sobre la pulpa (un "puente de dentina") para que cualquier resto de dentina ablandada. se puede quitar y se puede colocar un empaste permanente. Este método también se denomina "eliminación de caries por pasos". [3] [7] La dificultad con esta técnica es estimar qué tan rápido ha sido el proceso de caries, cuánta dentina terciaria se ha formado y saber exactamente cuándo dejar de excavar para evitar la exposición de la pulpa. [8]
Los siguientes materiales han sido estudiados como materiales potenciales para el recubrimiento pulpar directo. Sin embargo, el hidróxido de calcio y el agregado de trióxido mineral (MTA) son el material preferido en la práctica clínica debido a su resultado favorable.
El óxido de zinc eugenol (ZOE) es un material de uso común en odontología. El uso de ZOE como material de recubrimiento pulpar sigue siendo controvertido. Esto se debe al Eugenol, que al ser citotóxico para la pulpa está presente en gran cantidad en esta formulación. Además, debido a su naturaleza no adhesiva, provoca un sellado coronal deficiente y, por lo tanto, aumenta las microfugas. Los estudios han demostrado resultados desfavorables para ZOE en comparación con el hidróxido de calcio como material de recubrimiento pulpar directo, ya que causa necrosis pulpar. [9]
Tanto el ionómero de vidrio (GI) como el ionómero de vidrio modificado con resina (RMGIC) se han utilizado ampliamente como revestimiento o material base para cavidades profundas donde la pulpa está muy cerca. Esto se debe a sus propiedades superiores de buena biocompatibilidad y naturaleza adhesiva, proporcionando un sello coronal para evitar la infiltración de bacterias. Sin embargo, no son un material de elección para el recubrimiento pulpar directo. Cuando se estudió el uso de RMGIC e hidróxido de calcio como agentes de recubrimiento pulpar directo, RMGIC demostró un aumento de la inflamación crónica en los tejidos pulpares y una falta de formación de puentes de dentina reparadores. [9]
Los materiales que entran en esta categoría incluyen adhesivos 4-META-MMA-TBB y agentes adhesivos hibridantes para dentina. La idea de utilizar materiales adhesivos para el recubrimiento pulpar directo se exploró hace dos décadas. Los estudios han demostrado que estimula el sangrado debido a sus propiedades vasodilatadoras, lo que perjudica la polimerización del material, lo que afecta su capacidad para proporcionar un sello coronal cuando se usa como agente de recubrimiento pulpar. Además, el material desencadena una inflamación crónica incluso sin la presencia de bacterias, lo que lo convierte en una condición desfavorable para que se produzca la curación de la pulpa. Lo más importante es que su toxicidad para las células pulpares humanas lo convierte una vez más en un material de elección inaceptable. [9]
El hidróxido de calcio (CaOH) es un cemento organometálico que se introdujo en la odontología a principios del siglo XX [10] y desde entonces se han descrito muchas ventajas de este material en gran parte de la literatura disponible. CaOH tiene una alta actividad antimicrobiana que se ha demostrado que es excepcional. [11] [12] En un experimento realizado por Stuart et al. (1991), los conductos radiculares de dientes humanos extraídos inoculados con bacterias se trataron con CaOH durante 1 hora frente a un grupo de control sin tratamiento y los resultados arrojaron reducciones del 64 al 100 % en todas las bacterias viables. [11] El CaOH también tiene un pH alto y una alta solubilidad, por lo que se filtra fácilmente a los tejidos circundantes. [13] Se ha sugerido que este ambiente alcalino creado alrededor del cemento proporciona una irritación beneficiosa a los tejidos pulpares y estimula la regeneración de la dentina. Un estudio demostró además que el CaOH provoca la liberación de factores de crecimiento TGF-B1 y moléculas bioactivas de la matriz dentinaria que inducen la formación de puentes dentinarios. [14]
Sin embargo, el CaOH tiene importantes desventajas. El cemento fraguado tiene baja resistencia a la compresión y no puede soportar ni soportar la condensación de una restauración. [13] [15] Por lo tanto, es una buena práctica colocar un material de revestimiento separado más fuerte (por ejemplo, ionómero de vidrio o ionómero de vidrio modificado con resina) sobre CaOH antes de empaquetar el material de restauración final. [9] El cemento de CaOH no se adhiere a los tejidos dentales y, por lo tanto, no proporciona un sello coronal. [9] En estudios de perfusión pulpar, se ha demostrado que el CaOH no sella suficientemente todos los túbulos dentinarios, y la presencia de defectos de túnel (comunicaciones patentes dentro de la dentina reparadora que conecta la pulpa y los sitios de exposición) indican un potencial de microfiltración cuando se usa CaOH. [13] [16] Se sugiere utilizar una restauración coronal adhesiva encima del revestimiento de CaOH para proporcionar un sellado coronal adecuado. Debido a sus muchas propiedades ventajosas y su éxito duradero en el uso clínico, se ha utilizado como material de control en múltiples experimentos con agentes de recubrimiento pulpar a lo largo de los años [17] [18] y se considera el material dental estándar de oro para la pulpa directa. limitación hasta la fecha. [19]
El agregado de trióxido mineral (MTA) es un desarrollo reciente de la década de 1990 [20] inicialmente como sellador del conducto radicular, pero ha visto un mayor interés en su uso como material de recubrimiento pulpar directo. [9] El material comprende una mezcla de silicato tricálcico, silicato dicálcico y aluminato tricálcico; Se agrega óxido de bismuto para darle al cemento propiedades radiopacas para ayudar en la investigación radiológica. [20] Se ha demostrado que el MTA produce CaOH como producto de hidratación [21] y mantiene una duración prolongada de pH alto en condiciones de laboratorio. [22] Al igual que el CaOH, esta alcalinidad proporciona potencialmente una irritación beneficiosa y estimula la reparación y regeneración de la dentina. [23] MTA también ha demostrado resultados de curación confiables y favorables en dientes humanos cuando se usa como cubierta pulpar en dientes diagnosticados como algo nada más grave que una pulpitis reversible. [24] También hay menos microfiltración coronal de MTA en un experimento que lo compara con la amalgama [25] , lo que sugiere algunas propiedades de adhesión al diente. MTA también viene en preparaciones blancas y grises [26] que pueden ayudar a la identificación visual clínicamente. También se han descrito desventajas para el MTA. Las preparaciones grises de MTA pueden causar potencialmente decoloración de los dientes. [9] El MTA también tarda mucho tiempo (hasta 2 horas y 45 minutos) en fraguar por completo [27] , lo que impide la colocación inmediata de la restauración sin alteración mecánica del MTA subyacente. Se ha sugerido que se debe temporizar una cubierta pulpar con MTA para permitir el fraguado completo del MTA, [9] y que el paciente se presente en una segunda visita para la colocación de la restauración permanente. [24] El MTA también tiene propiedades de difícil manipulación y es un material muy caro, por lo que es menos rentable en comparación con el CaOH. [9]
Aunque el MTA es muy prometedor, lo que posiblemente se atribuya a sus propiedades adhesivas y su capacidad para actuar como fuente de liberación de CaOH, [9] la literatura disponible y los estudios experimentales sobre el MTA son limitados debido a su carácter reciente. Los estudios que comparan la capacidad de recubrimiento pulpar del MTA con el CaOH en dientes humanos arrojaron resultados de curación generalmente iguales y similarmente exitosos a nivel histológico de ambos materiales. [28] [29]
Se han realizado varios estudios sobre las tasas de éxito del recubrimiento pulpar directo e indirecto utilizando una variedad de materiales diferentes. Un estudio de recubrimiento pulpar indirecto registró tasas de éxito del 98,3% y 95% utilizando un sustituto de dentina a base de silicato tricálcico bioactivo [Ca3SiO5] y un revestimiento a base de hidróxido de calcio activado por luz [CA(OH)2], respectivamente. [30] Estos resultados no muestran diferencias significativas, ni tampoco los resultados de un experimento de recubrimiento pulpar indirecto que compara el cemento de silicato de calcio (Biodentine) y el cemento de ionómero de vidrio, que tuvo tasas de éxito clínico del 83,3%. [31] Otro estudio que probó el cemento Portland médico, el agregado de trióxido mineral (MTA) y el hidróxido de calcio en el tratamiento indirecto de la pulpa encontró tasas de éxito variables del 73% al 93%. Este estudio concluyó que el recubrimiento pulpar indirecto tuvo una tasa de éxito del 90,3% independientemente del material utilizado, pero afirmó que es preferible utilizar materiales no reabsorbibles siempre que sea posible. [32]
Se han realizado estudios similares sobre recubrimiento pulpar directo, y un estudio comparó el agregado de trióxido mineral (MTA) de ProRoot y Biodentine y encontró tasas de éxito del 92,6 % y 96,4 % respectivamente. [33] Este estudio se realizó en pacientes de 6 a 18 años, mientras que un estudio comparable realizado en dientes permanentes maduros encontró tasas de éxito del 84,6 % con MTA y del 92,3 % con Biodentine. [34] También se ha probado el uso del hidróxido de calcio en el recubrimiento pulpar indirecto y se encontró que tiene una tasa de éxito del 77,6%, en comparación con una tasa de éxito del 85,9% para MTA en otro estudio. [35]
Una revisión sistemática intentó comparar las tasas de éxito del recubrimiento pulpar directo y el recubrimiento pulpar indirecto y encontró que el recubrimiento pulpar indirecto tenía un mayor nivel de éxito, pero encontró evidencia de baja calidad en estudios sobre recubrimiento pulpar directo. [36] Se necesitará más investigación para proporcionar una respuesta integral.