La medicina de campo de batalla , también llamada cirugía de campo y más tarde atención de víctimas de combate , es el tratamiento de combatientes y no combatientes heridos en o cerca de un área de combate . La medicina civil ha avanzado mucho gracias a los procedimientos que se desarrollaron inicialmente para tratar las heridas infligidas durante el combate. Con la llegada de los procedimientos y la tecnología médica avanzados, incluso los politraumatismos pueden sobrevivir en las guerras modernas. La medicina del campo de batalla es una categoría de la medicina militar .
En 1989, el Comandante del Comando de Guerra Especial Naval (NAVSPECWARCOM) estableció un programa de investigación para realizar estudios sobre cuestiones médicas y fisiológicas. [8] La investigación concluyó que la hemorragia en las extremidades era una de las principales causas de muerte evitable en el campo de batalla. [8] En ese momento, no se brindaba la atención y el tratamiento adecuados de inmediato, lo que a menudo provocaba la muerte. Esta idea impulsó una reevaluación sistemática de todos los aspectos de la atención traumatológica en el campo de batalla que se llevó a cabo entre 1993 y 1996 como un esfuerzo conjunto del personal médico de operaciones especiales y la Universidad de Ciencias de la Salud de los Servicios Uniformados . [8] A través de esta investigación de tres años, se creó la primera versión de las directrices del TCCC para entrenar a los soldados para que proporcionen una intervención eficaz en el campo de batalla. El TCCC pretende combinar buena medicina con buenas tácticas de unidades pequeñas. [8] Un aspecto muy importante que describió el TCCC fue el uso de torniquetes. Inicialmente existía la creencia de que el uso de torniquetes conducía a la pérdida evitable de una extremidad debido a la isquemia, pero después de una cuidadosa búsqueda bibliográfica, el comité llegó a la conclusión de que No había suficiente información para confirmar esta afirmación. [8] Por lo tanto, el TCCC describe el uso apropiado de torniquetes para proporcionar primeros auxilios eficaces en el campo de batalla. [8]
Después de la publicación del artículo de TCCC en 1996, el programa emprendió cuatro esfuerzos paralelos durante el siguiente período de cinco años. Estos esfuerzos son los siguientes:
Durante la última década la medicina de combate ha mejorado drásticamente. Todo ha sido renovado por completo, desde el entrenamiento hasta el equipo. En 2011, toda la formación médica militar para alistados de la Armada, la Fuerza Aérea y el Ejército de los EE. UU. se ubicó bajo un solo comando, el Campus de Capacitación y Educación Médica (METC). Después de asistir a un curso médico básico allí (que es similar a un curso de EMT civil), los estudiantes continúan con una capacitación avanzada en Atención Táctica de Víctimas en Combate. [9]
La atención táctica a bajas en combate se está convirtiendo en el estándar de atención para el manejo táctico de bajas en combate dentro del Departamento de Defensa y es el único estándar de atención respaldado tanto por el Colegio Americano de Cirujanos como por la Asociación Nacional de EMT para el manejo de bajas en entornos tácticos. [10]
La atención táctica a heridos en combate se basa en tres fases definitivas de la atención a heridos:
Dado que "el 90% de las muertes en combate ocurren en el campo de batalla antes de que la víctima llegue a un centro de tratamiento médico" (Coronel Ron Bellamy), el TCCC centra su entrenamiento en hemorragias importantes y complicaciones de las vías respiratorias, como el neumotórax a tensión . Esto ha reducido la tasa de mortalidad a menos del 9%. [13] [11]
A continuación se enumeran las intervenciones que se puede esperar que realice un proveedor de TCCC según la fase de TCCC en la que se encuentre y su nivel de capacitación. Esta lista no es exhaustiva y puede estar sujeta a cambios con futuras revisiones de las pautas de TCCC.
Las intervenciones de control de hemorragias incluyen el uso de torniquetes en las extremidades, torniquetes de unión, apósitos para traumatismos, vendajes para heridas con gasa comprimida y apósitos hemostáticos, y presión directa. [14] Los dispositivos más nuevos aprobados para su uso por el CoTCCC para el control de hemorragias incluyen iTClamp y XStat. [15] Las opciones farmacológicas también incluyen ácido tranexámico y agentes hemostáticos como la zeolita y el quitosano. [14]
Al manejar las vías respiratorias de una víctima, un proveedor de TCCC puede colocar a la víctima en posición de recuperación o utilizar accesorios para las vías respiratorias, como vías respiratorias nasofaríngeas, vías respiratorias orofaríngeas y vías respiratorias supraglóticas. [16] También pueden utilizar la maniobra de empuje de la mandíbula y de inclinación de la cabeza y elevación del mentón para abrir las vías respiratorias del herido. [16] Los proveedores de TCCC avanzados también pueden realizar intubación endotraqueal y cricotiroidotomía. [dieciséis]
El manejo respiratorio gira en gran medida en torno al uso de sellos torácicos, con y sin ventilación, y descompresiones con agujas para controlar los neumotórax a tensión. [dieciséis]
En el manejo de la circulación, un proveedor de TCCC puede obtener acceso intravenoso/intraóseo para la administración de líquidos como solución salina normal, solución de Ringer lactato, sangre total y coloides y sustitutos del plasma para la reanimación con líquidos. [17] [18] Esto también proporciona una vía para la administración de otros medicamentos de acuerdo con el ámbito de práctica del proveedor. [18]
Las lesiones en la cabeza indicarían la inmovilización de la columna cervical lo mejor que pueda el proveedor si se considera apropiado en un entorno determinado, o el uso de dispositivos como un collar cervical. [19]
Dado que la hipotermia inducida por traumatismos es una de las principales causas de muertes en el campo de batalla, un proveedor también puede realizar la prevención de la hipotermia mediante el uso de un kit de prevención y manejo de la hipotermia o una manta de emergencia, la colocación de la víctima sobre una superficie aislada y la retirada de la misma. de ropa mojada del cuerpo de una víctima. [20]
La atención bajo fuego es la atención brindada en el lugar de la lesión inmediatamente después de la herida mientras la víctima y el proveedor de atención permanecen bajo fuego hostil efectivo. [21] Se debe alentar a la víctima a que se preste autoayuda y continúe participando en el tiroteo si es posible. [22] Si no puede hacerlo, se debe alentar a la víctima a ponerse a cubierto o "hacerse la muerta". [22] Debido al alto riesgo de lesión para el proveedor de atención y los recursos limitados en esta fase, la atención brindada a la víctima debe limitarse a controlar la hemorragia potencialmente mortal con torniquetes y prevenir la obstrucción de las vías respiratorias colocando a la víctima en posición de recuperación. [23] El enfoque principal durante la atención bajo fuego debe ser ganar el tiroteo para evitar más víctimas y más heridas a las víctimas existentes. [23]
La fase de atención táctica en el campo comienza cuando la víctima y el proveedor de atención ya no están bajo amenaza inminente de sufrir lesiones por acciones hostiles. [21] Aunque el nivel de peligro se reduce, los proveedores de atención deben tener precaución y mantener un buen conocimiento de la situación, ya que la situación táctica puede ser fluida y sujeta a cambios. La fase de atención táctica en el campo permite brindar una atención más integral de acuerdo con los niveles de capacitación, las consideraciones tácticas y los recursos disponibles de los proveedores de atención. [21] Las principales tareas que deben completarse en la fase de atención táctica en el campo incluyen la encuesta rápida sobre traumatismos, la clasificación de todas las víctimas y la decisión de transporte. [21]
La atención de evacuación táctica se refiere a la atención brindada cuando una víctima está siendo evacuada y en camino a niveles superiores de atención médica. [21] Los proveedores de atención en esta fase corren un riesgo aún menor de sufrir daños inminentes como resultado de acciones hostiles. [21] Debido al mejor acceso a los recursos y a la situación táctica, se pueden proporcionar intervenciones más avanzadas a las víctimas, como la intubación endotraqueal. [21] Las reevaluaciones de los pacientes y el tratamiento de cuestiones que no se abordaron anteriormente o que no se abordaron de forma adecuada también son componentes importantes de esta fase. [21]
En la evacuación táctica (TACEVAC), las víctimas son trasladadas de un entorno hostil a un lugar más seguro para recibir atención médica avanzada. Las técnicas de evacuación táctica utilizan una combinación de unidades aéreas, terrestres y acuáticas para llevar a cabo la misión dependiendo de la ubicación del incidente y de los centros médicos. Las evacuaciones de vehículos terrestres son más frecuentes en ubicaciones urbanas que están muy cerca de instalaciones médicas. [24] Las solicitudes de evacuación de víctimas y la información pertinente generalmente se comunican a través de informes MEDEVAC y MIST de 9 líneas. [25]
La evaluación táctica es un término general que abarca tanto la evacuación médica (MEDEVAC) como la evacuación de heridos (CASEVAC). Las plataformas de evacuación médica normalmente no participan en combate, excepto en defensa propia y de los pacientes. [26] MEDEVAC se lleva a cabo utilizando equipos médicos especiales marcados con una cruz roja. La evacuación de heridos se realiza a través de plataformas no médicas y puede incluir una fuerza de reacción rápida con la ayuda de apoyo aéreo. [24]
Para las aeronaves involucradas en situaciones de TACEVAC, hay muchas consideraciones que deben tenerse en cuenta. En primer lugar, las reglas de vuelo varían mucho según el avión y las unidades en juego. [24] La lista de determinantes para crear la estrategia TACEVAC incluye las distancias y altitudes involucradas, la hora del día, la capacidad de pasajeros, la amenaza hostil, la disponibilidad de equipo/personal médico y las condiciones de formación de hielo. [24] Como se mencionó, TACEVAC es más avanzado que TCCC, también incluye capacitación para/para: [24]
Hay tres niveles de proveedores de atención táctica a víctimas de combate en las Fuerzas Armadas canadienses.
Cada soldado recibe un curso de formación en primeros auxilios de combate de dos días de duración. El curso se centra en el tratamiento de hemorragias , el uso de torniquetes y la aplicación de vendajes, y la formación básica para el manejo de heridos . [23]
Se elige un número selecto de soldados para participar en un intenso curso táctico de atención de bajas en combate de dos semanas de duración, donde los soldados reciben capacitación adicional. [23] En general, están capacitados para trabajar como médicos auxiliares, ya que trabajan bajo la dirección de médicos.
El curso de medicina táctica (TACMED) se ofrece exclusivamente a médicos. El programa de medicina táctica brinda capacitación para la atención táctica avanzada de víctimas de combate y es el nivel más alto de atención brindado por las Fuerzas Armadas canadienses en un campo de batalla. [23] Los médicos están capacitados para tratar y gestionar pacientes utilizando el protocolo MARCHE. [23] El protocolo MARCHE prioriza las posibles causas evitables de muerte en la guerra de la siguiente manera:
La atención bajo fuego se produce en el lugar de la lesión. Según las directrices tácticas para la atención de bajas en combate, la forma más eficaz de reducir aún más la morbilidad y la mortalidad es devolver el fuego a los combatientes enemigos por parte de todo el personal. [27] La prioridad es continuar la misión de combate, ganar superioridad en el fuego y luego tratar a las bajas. [27] El único tratamiento médico que se brinda en la atención bajo fuego es la aplicación de presión directa sobre una hemorragia masiva. [27] La atención táctica a víctimas de combate recomienda un torniquete como el tratamiento más importante en el lugar de la lesión. [27] Se recomienda durante el cuidado bajo fuego colocar rápidamente torniquetes sobre la ropa, alta y ajustada; el torniquete debe reevaluarse cuando esté fuera de peligro en la fase de cuidado táctico del campo. [27]
La atención táctica en el campo se considera la columna vertebral de la atención táctica a heridos en combate y consiste en la atención brindada por socorristas o personal médico prehospitalario mientras aún se encuentra en el entorno táctico. [28] Las siglas MARCH y PAWS ayudan al personal a recordar los pasos cruciales del tratamiento mientras se encuentran bajo presión.
El personal utiliza el acrónimo MARCH para recordar el orden adecuado de tratamiento de las víctimas.
Hemorragia masiva . La causa de muerte con mayor potencial de supervivencia es la hemorragia por hemorragias en las extremidades; sin embargo, más del 90% de las 4596 muertes en combate posteriores al 11 de septiembre de 2001 murieron por lesiones asociadas a hemorragias. [27] Se recomienda aplicar un torniquete aprobado por el Comité de Atención Táctica de Víctimas en Combate (CoTCCC) para cualquier hemorragia en las extremidades que ponga en peligro la vida. [27] Los torniquetes durante el cuidado de campo táctico deben colocarse debajo de la ropa de 2 a 3 pulgadas por encima de la herida, con el tiempo de aplicación escrito en el torniquete. [27]
Vías respiratorias. Las vías respiratorias no patentadas o cerradas son otra causa de muerte en la que se puede sobrevivir. Las lesiones de las vías respiratorias suelen ocurrir debido a quemaduras por inhalación o traumatismos maxilofaciales. [27] Si una persona está consciente y habla, tiene una vía aérea abierta y permeable, mientras que la vía aérea nasofaríngea podría beneficiar a quienes están inconscientes y respirando. [27] Sin embargo, las víctimas inconscientes que no respiran podrían requerir cricotiroidotomía quirúrgica, ya que la intubación endotraqueal es muy difícil en entornos tácticos. [27]
Respiraciones. El neumotórax a tensión (PTX) se desarrolla cuando el aire atrapado en la cavidad torácica desplaza el tejido pulmonar funcional y ejerce presión sobre el corazón, provocando un paro cardíaco. [27] Por lo tanto, las heridas abiertas en el pecho deben sellarse utilizando un sello torácico ventilado. [27] El neumotórax a tensión debe descomprimirse utilizando una aguja de descompresión torácica (NCD, por sus siglas en inglés) con una aguja de calibre 14 y 3,25 pulgadas con un catéter. [27] Se debe apoyar la ventilación y/u oxigenación según sea necesario. [27]
Circulación. Es más importante detener el flujo de hemorragia que infundir líquidos, y sólo las víctimas en shock o aquellas que necesitan medicamentos intravenosos (IV) deben tener acceso IV. [27] Los signos de shock incluyen pérdida del conocimiento o estado mental alterado y/o pulso radial anormal. [27] La vía intravenosa debe aplicarse utilizando un catéter de calibre 18 y un dispositivo de solución salina en el campo táctico, asegurado con una película transparente. [27] El ácido tranexámico (TXA) debe administrarse lo antes posible a las víctimas con shock hemorrágico o con riesgo de sufrirlo. [27] También se podría utilizar un dispositivo intraóseo (IO) para administrar líquidos si el acceso intravenoso no es factible. [27]
Lesión en la cabeza/hipotermia. La lesión cerebral secundaria empeora con la hipotensión (presión arterial sistólica inferior a 90 mmHg), la hipoxia (saturación de oxígeno capilar periférico inferior al 90%) y la hipotermia (temperatura de todo el cuerpo inferior a 95 Fahrenheit o 35 Celsius). [27] El personal médico puede utilizar la Evaluación militar de conmoción cerebral aguda (MACE), mientras que el personal no médico puede utilizar la escala de alerta, verbal, dolor y falta de respuesta (AVPU) para identificar una lesión cerebral traumática. [27] La "tríada letal" es una combinación de hipotermia, acidosis y coagulopatía en pacientes traumatizados. [27] Dado que la hipotermia puede ocurrir independientemente de la temperatura ambiente debido a la pérdida de sangre, se recomienda el kit de manejo y prevención de hipotermia (HPMK) para todas las víctimas. [27]
El personal utiliza el acrónimo PAWS para recordar elementos adicionales de atención a víctimas que deben abordarse.
Dolor. El manejo adecuado del dolor reduce el estrés en la mente y el cuerpo de la víctima y reduce los incidentes de trastorno de estrés postraumático (TEPT). [27] Se ha demostrado que el manejo del dolor reduce los movimientos dañinos del paciente, mejora el cumplimiento y la cooperación y permite un transporte más fácil, así como mejores resultados de salud. [27]
Antibióticos. Todas las heridas en el campo de batalla se consideran contaminadas y, por lo tanto, cualquier herida penetrante debe recibir antibióticos en el lugar de la lesión, así como en la atención táctica en el campo. [27] Los antibióticos parenterales recomendados son 1 g de ertapenem o 2 g de cefotetán, que pueden tratar bacterias multirresistentes. [27] Si la víctima puede tolerar los líquidos orales, se pueden administrar 400 mg de moxifloxacino por vía oral en lugar de ertapenem o cefotetán. [27]
Heridas. La evaluación de la víctima en busca de heridas adicionales mejora la morbilidad y la mortalidad. Los socorristas deben ocuparse de las quemaduras, las fracturas abiertas, los traumatismos faciales, los vendajes para amputaciones y la seguridad de los torniquetes. [27] Antes del movimiento, la reevaluación de las heridas y las intervenciones es muy importante. Las víctimas con traumatismo penetrante en el tórax o el abdomen deben recibir evacuación prioritaria debido a la posibilidad de hemorragia interna. [27]
Entablillado. Las explosiones (como las de artefactos explosivos improvisados o minas terrestres) que causan la amputación traumática de las extremidades inferiores provocan que las fuerzas se muevan hacia arriba a través del cuerpo, lo que puede causar más rotura ósea, colapso de órganos huecos o hemorragia interna. [27] Por lo tanto, los socorristas deben utilizar la abrazadera Combat Ready (CRoC), la herramienta de tratamiento de emergencia de la unión (JETT) o el torniquete de unión SAM para controlar la hemorragia de la unión y estabilizar la pelvis. [27] En casos de traumatismo ocular penetrante, los socorristas deben realizar primero una prueba de campo rápida de agudeza visual, luego colocar un protector rígido sobre el ojo con cinta adhesiva para evitar daños mayores y también administrar 400 mg de moxifloxacina oral lo antes posible. [27] Nunca se debe aplicar presión a un ojo que se sospeche de una lesión por penetración. [27]
Para evaluar la eficacia de la Atención Táctica de Víctimas en Combate, se llevó a cabo un estudio que analizó las bajas militares estadounidenses que murieron a causa de una lesión ocurrida mientras estaban desplegados en Afganistán o Irak entre octubre de 2001 y junio de 2011. [29] De las 4.596 víctimas , el 87% falleció en el centro de tratamiento premédico, antes de recibir atención quirúrgica. [29] De las víctimas en el centro de tratamiento pre-médico, el 75,7% de las muertes prehospitalarias no tuvieron posibilidad de supervivencia, mientras que el 24,3% de las muertes fueron potencialmente sobrevivientes. [29] Las mortalidades instantáneas sin supervivencia incluyeron desmembramiento físico, lesión cerebral catastrófica y lesión cardiovascular destructiva. [29] Las mortalidades no instantáneas sin supervivencia incluyeron lesión cerebral traumática grave, lesión vascular torácica, lesión de la médula espinal alta y lesión pélvica abdominal destructiva. [29] Estas lesiones son muy difíciles de tratar dadas las terapias médicas actualmente disponibles, como la atención táctica a víctimas de combate. [29]
En términos de mortalidad con posibilidades de supervivencia, el 8,0% de las mortalidades se asociaron con obstrucción de las vías respiratorias. [29] La mayoría de las mortalidades (90,9%) que se clasificaron como mortalidades con potencial de supervivencia se atribuyeron a hemorragia, siendo el 67,3% de la hemorragia troncal, el 19,2% de la unión y el 13,5% de las extremidades. [29] Durante el período del estudio, no se implementaron protocolos efectivos para controlar las fuentes de hemorragia troncal o de unión en el campo de batalla, lo que sugiere una brecha en la capacidad de tratamiento médico. [29]
Este estudio muestra que en la mayoría de las bajas en el campo de batalla que ocurren antes de recibir atención quirúrgica no se puede sobrevivir. Sin embargo, de las víctimas que sobrevivieron, la mayoría de las muertes se pueden atribuir a hemorragias. [29] Desarrollar un protocolo que pueda controlar y temporizar la hemorragia en el campo de batalla mejoraría la eficacia de la atención táctica a bajas en combate y disminuiría el número de bajas en el campo de batalla. [29]
Otro estudio analizó la eficacia de los torniquetes para el control de hemorragias, que se utilizan en la atención táctica de heridos en combate. [30] Un análisis retrospectivo de cuatro años mostró que de 91 soldados que fueron tratados con torniquetes, el 78% de los torniquetes se aplicaron eficazmente. [30] La tasa de éxito de los torniquetes aplicados en las extremidades superiores fue del 94%, mientras que la tasa de éxito de los torniquetes aplicados en las extremidades inferiores fue del 71%. [30] La diferencia entre las tasas de éxito se puede atribuir a los torniquetes en sí, ya que en otro estudio, los torniquetes aplicados a voluntarios sanos dieron como resultado una tasa de éxito mucho menor para las extremidades inferiores en comparación con las extremidades superiores. [30] Por lo tanto, los propios torniquetes pueden rediseñarse para aumentar su eficacia y mejorar la atención táctica a heridos en combate. [30]
Se llevó a cabo un estudio prospectivo de todos los pacientes traumatizados tratados en la unidad médica multinacional Role 3 (MMU Role 3), dirigida por Canadá, establecida en la base del aeródromo de Kandahar entre el 7 de febrero de 2006 y el 20 de mayo de 2006, para examinar cómo funcionan las intervenciones de atención táctica a heridos en combate. son entregados. [31] El estudio concluyó que los torniquetes son efectivos, pero deben usarse apropiadamente. [31] La distinción entre torniquetes venosos y arteriales debe reforzarse en el entrenamiento de atención a heridos en combate táctico. [31] Los cursos de Atención Táctica de Accidentes en Combate también deben capacitar a los soldados para quitar torniquetes con el fin de reevaluar el trauma después de que el paciente y el cuidador ya no estén bajo fuego enemigo. [31] Esto se debe a que los riesgos de lesión isquémica iatrogénica por el uso prolongado de torniquetes superan los riesgos de una mayor pérdida de sangre. [31]
El estudio también identificó errores técnicos al realizar descompresiones con aguja. [31] Todas las descompresiones con aguja se realizaron al menos 2 cm medial a la línea media clavicular y dentro de la caja cardíaca. Esto puede provocar lesiones en el corazón y la vasculatura circundante. [31] La capacitación en atención táctica a heridos en combate debe reforzar el uso de puntos de referencia al realizar descompresiones con agujas. [31] Esto es especialmente útil ya que los soldados pueden tener que realizar este procedimiento en condiciones de poca iluminación. [31]