Un torniquete es un dispositivo que se utiliza para aplicar presión a un miembro o extremidad con el fin de detener el flujo de sangre. Puede usarse en emergencias, en cirugía o en rehabilitación postoperatoria.
Se puede hacer un torniquete simple con un palo y una cuerda, pero el uso de torniquetes improvisados se ha ido reduciendo con el tiempo debido a su ineficacia en comparación con un torniquete comercial y profesional. Esto puede detener el flujo de sangre, pero pueden producirse efectos secundarios como daño a los tejidos blandos y a los nervios.
Durante las campañas militares de Alejandro Magno en el siglo IV a.C., se utilizaban torniquetes para detener la hemorragia de los soldados heridos. [1] Los romanos los usaban para controlar el sangrado, especialmente durante las amputaciones. [2] Estos torniquetes eran correas estrechas hechas de bronce, utilizando únicamente cuero para mayor comodidad. [2]
En 1718, el cirujano francés Jean Louis Petit desarrolló un dispositivo de tornillo para ocluir el flujo sanguíneo en sitios quirúrgicos. Antes de esta invención, el torniquete era un simple garrote, que se apretaba girando una varilla (de ahí su nombre torniquete , de tourner = girar).
En 1785, Sir Gilbert Blane abogó por que, en la batalla, cada marinero de la Royal Navy debería llevar un torniquete:
Sucede con frecuencia que los hombres mueren desangrados antes de que puedan recibir ayuda, o pierden tanta sangre que no pueden someterse a una operación. Para evitar esto, se ha propuesto, y en algunas ocasiones se ha practicado, hacer que cada hombre lleve consigo una liga o un trozo de cuerda para vendar un miembro en caso de hemorragia profusa. Si se objeta que esto, por su solemnidad, puede intimidar a la gente común, los oficiales al menos deberían tomar algunas precauciones, especialmente porque muchos de ellos, y los de mayor rango, están estacionados en el alcázar, lo que Es una de las situaciones más expuestas, y alejada de la cabina, donde se ubican el cirujano y sus asistentes. Esta fue la causa de la muerte de mi amigo el Capitán Bayne, del Alfred, quien, habiendo tenido su rodilla tan destrozada por un proyectil que fue necesario amputarle el miembro, falleció durante la operación, a consecuencia de la debilidad inducida por la pérdida de sangre para llevarlo tan lejos. Como el Almirante en estas ocasiones me permitía el honor de estar a su lado, llevaba en mi bolsillo varios torniquetes de construcción sencilla, por si accidentes a alguna persona en el alcázar hubieran requerido su uso. [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11]
En 1864, Joseph Lister creó un campo quirúrgico sin sangre utilizando un torniquete. [12] [13] En 1873, Friedrich von Esmarch introdujo un vendaje de goma que controlaría el sangrado y desangraría. [14] [15] Este dispositivo se conoce como vendaje de Esmarch. [15] En 1881, Richard von Volkmann notó que puede ocurrir parálisis por el uso del torniquete Esmarch, si se envuelve demasiado apretado. [12] Se informaron muchos casos de parálisis grave y permanente de extremidades debido al uso de torniquetes Esmarch no neumáticos. [14] [15] [12] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11]
Después de observar un número considerable de parálisis por presión con torniquetes elásticos no neumáticos, Harvey Cushing creó un torniquete neumático en 1904. [12] [16] Los torniquetes neumáticos eran superiores al torniquete de Esmarch en dos formas: (1) aplicación y extracción más rápidas ; y (2) disminuir el riesgo de parálisis nerviosa. [12]
En 1908, August Bier utilizó dos torniquetes neumáticos con anestesia local intravenosa para anestesiar la extremidad sin anestesia general. [17]
A principios de la década de 1980, James McEwen inventó los sistemas de torniquetes neumáticos basados en microprocesadores . [18] [19] [13] Estos modernos sistemas electrónicos de torniquete neumático generalmente regulan la presión en el manguito del torniquete dentro del 1% de la presión objetivo y permiten el monitoreo en tiempo real del tiempo de inflación. [19] Los sistemas de torniquetes neumáticos modernos incluyen alarmas audiovisuales para alertar al usuario si hay presiones peligrosamente altas o bajas en el manguito, autoprueba y calibración automáticas y una fuente de energía de respaldo. [13]
En la década de 2000, Noam Gavriely, profesor de medicina y ex médico de urgencias, desarrolló el torniquete de anillo de silicona o torniquete de anillo elástico. [20] [21] El torniquete consta de un anillo elástico hecho de silicona, una media y correas hechas de cinta que se utilizan para enrollar el dispositivo sobre la extremidad. El torniquete con anillo de silicona desangra la sangre de la extremidad mientras se hace rodar el dispositivo y luego ocluye la extremidad una vez que se alcanza la ubicación de oclusión deseada. [22] A diferencia de los torniquetes mecánicos históricos, el dispositivo reduce el riesgo de parálisis nerviosa. [23] [24] La versión de torniquete quirúrgico del dispositivo es completamente estéril y proporciona una accesibilidad quirúrgica mejorada debido a su perfil estrecho que da como resultado un campo quirúrgico más grande. Se ha descubierto que es un método alternativo seguro para la mayoría de los procedimientos ortopédicos de extremidades, pero no reemplaza por completo el uso de dispositivos de torniquete contemporáneos. [25] [26] Más recientemente, el torniquete con anillo de silicona se ha utilizado en los campos de la medicina de emergencia y los procedimientos vasculares. [21] [27]
La mayoría de los sistemas de torniquete neumático modernos incluyen la capacidad de medir la presión de oclusión de la extremidad (LOP) del paciente y recomendar una presión de torniquete basada en la LOP medida para establecer presiones de torniquete más bajas y más seguras. [13] La presión de oclusión de la extremidad se define como "la presión mínima requerida, en un momento específico, por un manguito de torniquete específico aplicado a la extremidad de un paciente específico en un lugar específico, para detener el flujo de sangre arterial hacia la extremidad distal al manguito. " [13]
Después de la Segunda Guerra Mundial, el ejército estadounidense redujo el uso del torniquete porque el tiempo entre su aplicación y la llegada de atención médica era tan largo que el daño causado por la circulación detenida era peor que el causado por la pérdida de sangre. Desde principios del siglo XXI, las autoridades estadounidenses han resucitado su uso tanto en situaciones militares como no militares porque los retrasos en el tratamiento se han reducido drásticamente. La Policía Estatal de Virginia y los departamentos de policía de Dallas, Filadelfia y otras ciudades importantes proporcionan torniquetes y otros vendajes avanzados. En Afganistán e Irak, sólo el 2 por ciento de los soldados con hemorragias graves murieron en comparación con el 7 por ciento en la guerra de Vietnam , en parte debido a la combinación de torniquetes y el rápido acceso a los médicos. [ cita necesaria ] Entre 2005 y 2011, los torniquetes salvaron 2.000 vidas estadounidenses de las guerras en Irak y Afganistán. [28] En el uso civil, las prácticas emergentes incluyen el transporte de pacientes con torniquetes incluso antes de que lleguen los servicios de emergencia y la inclusión de torniquetes con desfibriladores para uso de emergencia.
Actualmente no existen estándares para probar torniquetes, aunque se han propuesto varios dispositivos para garantizar que se puedan generar las presiones adecuadas, incluidos muchos sistemas comerciales y un sistema de código abierto que puede imprimirse en gran medida en 3D . [29] Esto permitiría la fabricación distribuida de torniquetes. [30] [31]
Hay tres tipos de torniquetes: torniquetes quirúrgicos, torniquetes de emergencia y torniquetes de rehabilitación.
Los torniquetes quirúrgicos impiden el flujo sanguíneo a una extremidad y permiten a los cirujanos trabajar en un campo operatorio sin sangre. [32] Esto permite que los procedimientos quirúrgicos se realicen con mayor precisión, seguridad y velocidad. [32] Los torniquetes quirúrgicos se pueden dividir en dos grupos: torniquetes neumáticos y torniquetes no neumáticos. [32]
Los torniquetes neumáticos quirúrgicos se utilizan de forma rutinaria y segura en cirugía ortopédica y plástica, así como en anestesia regional intravenosa (anestesia en bloque de Bier), donde cumplen la función adicional de prevenir la propagación central de los anestésicos locales en la extremidad. [32] Los sistemas de torniquete neumático modernos constan de un instrumento de torniquete neumático, manguitos de torniquete, tubos neumáticos y mangas de protección de las extremidades.
Los instrumentos de torniquete neumáticos modernos están basados en microcomputadoras y tienen las siguientes características: [13]
Muchos estudios publicados en la literatura médica han demostrado que las presiones y gradientes de presión más altos del torniquete se asocian con mayores riesgos de lesiones relacionadas con el torniquete. [13] [33] Los avances en la tecnología de torniquetes han reducido el riesgo de lesiones relacionadas con los nervios al optimizar y personalizar la presión del torniquete en función de la presión de oclusión de las extremidades (LOP) del paciente, en lugar de establecer presiones de torniquete estándar, que generalmente son más altas y más peligrosas. . [34] LOP se define como “la presión mínima requerida, en un momento específico, por un manguito de torniquete específico aplicado a la extremidad de un paciente específico en un lugar específico, para detener el flujo de sangre arterial hacia la extremidad distal al manguito”. [13] LOP tiene en cuenta variables como el diseño del manguito (ancho de la vejiga), la aplicación del manguito (ajuste), las características de las extremidades del paciente (forma, tamaño, tejidos) y la presión arterial sistólica del paciente. [13] Después de medir el LOP, la presión personalizada del torniquete se establece en LOP más un margen de seguridad para tener en cuenta cualquier aumento en la presión de oclusión de la extremidad que normalmente se espera durante la cirugía. [13] Se ha descubierto que el uso de presiones personalizadas y manguitos de torniquete de contorno ancho reduce la presión promedio del torniquete entre un 33% y un 42% con respecto a las presiones típicas. [35] El ajuste de la presión del torniquete sobre la base de LOP minimiza la presión y los gradientes de presión relacionados aplicados por un manguito a una extremidad subyacente, lo que ayuda a minimizar el riesgo de lesiones relacionadas con el torniquete. [13]
La LOP se puede medir manualmente mediante ecografía Doppler. Sin embargo, el método requiere mucho tiempo y su precisión depende en gran medida de la habilidad y experiencia del operador. [36] La LOP también se puede medir automáticamente usando un sensor distal de fotopletismografía aplicado al dedo de la mano o del pie del paciente en la extremidad operada para detectar cambios volumétricos en la sangre en la circulación periférica a medida que la presión del manguito aumenta gradualmente. [36] Finalmente, más recientemente, la LOP se puede medir usando un manguito de torniquete de doble propósito para monitorear las pulsaciones arteriales en la extremidad subyacente a medida que la presión del manguito aumenta gradualmente. [36]
Los instrumentos y manguitos de torniquete neumático están disponibles en una configuración de una sola línea (puerto único) o de dos líneas (puerto doble). [37] La configuración de puerto único utiliza la misma línea neumática que conecta el instrumento al manguito tanto para la regulación como para el monitoreo de la presión. [37] La configuración de puerto dual utiliza una línea neumática para regular la presión y una línea neumática para monitorear la presión. [38] [39] [18] [37] La configuración de puerto dual puede facilitar una regulación más rápida de la presión del manguito y la detección de oclusiones en las mangueras. [38] [37] [39] [18]
El instrumento de torniquete neumático introduce gas comprimido en una vejiga dentro de un manguito de torniquete neumático a través de un tubo neumático. [32] El manguito inflado ejerce presión sobre la circunferencia de la extremidad del paciente para obstruir el flujo sanguíneo. [32]
La compresión con el manguito inflado puede provocar lesiones tisulares. [40] Un buen ajuste del manguito del torniquete garantiza una distribución uniforme de la presión en los tejidos blandos subyacentes, mientras que un mal ajuste del manguito del torniquete puede provocar áreas de mayor presión que pueden provocar isquemia de los tejidos blandos. [40] Por lo tanto, para ocluir de manera segura y efectiva el flujo sanguíneo distal al manguito del torniquete aplicado, se debe seguir la selección y aplicación adecuadas del manguito del torniquete.
Se debe considerar lo siguiente al seleccionar un manguito de torniquete: [32] [40]
Se recomienda proteger la extremidad debajo del manguito aplicando un acolchado suave y sin pelusa alrededor de la extremidad, antes de colocar el manguito, de acuerdo con las instrucciones de uso del fabricante del manguito. [41] Se ha demostrado que las fundas protectoras para las extremidades que coinciden con el ancho del manguito y la circunferencia de las extremidades del paciente producen significativamente menos arrugas y pellizcos en la superficie de la piel que otros tipos de acolchado probados. [37] [42]
En los torniquetes con anillos de silicona o con anillos elásticos, el torniquete viene en una variedad de tamaños. Para determinar el tamaño correcto del torniquete, se debe medir la circunferencia de la extremidad del paciente en el lugar de oclusión deseado, así como su presión arterial para determinar el mejor modelo. [22] Una vez seleccionado el modelo correcto, normalmente se necesitarán dos personas médicas esterilizadas para aplicar el dispositivo. A diferencia del torniquete neumático, el torniquete con anillo de silicona debe aplicarse después de colocar los paños sobre el paciente. Esto se debe a que el dispositivo es completamente estéril. [43] La mayoría de los dispositivos requieren una operación de dos personas (con la excepción del modelo extra grande):
El torniquete de anillo elástico sigue recomendaciones similares indicadas para el uso de torniquetes neumáticos:
El conjunto de evidencia actual sugiere que si se utiliza un torniquete en la cirugía de reemplazo de rodilla, probablemente aumenta el riesgo de efectos secundarios graves y dolor posoperatorio. [45] La evidencia no mostró ningún beneficio claro en la función del paciente, el éxito del tratamiento o la calidad de vida.
Los torniquetes de emergencia se diferencian de los torniquetes quirúrgicos en que se utilizan en la atención de combate militar, medicina de emergencia y situaciones de accidentes en las que no hay energía eléctrica disponible, y es posible que deban ser aplicados por una persona que asista o por la propia persona lesionada. [46] Los torniquetes de emergencia se evalúan por su eficacia en el control de la hemorragia, la detención del pulso distal al torniquete, el tiempo para detener el sangrado, la pérdida total de sangre y la presión aplicada. [47] [46] Sin embargo, se debe considerar su diseño y uso seguro en lo que se refiere a lesiones nerviosas, lesiones por reperfusión, lesiones de tejidos blandos y dolor. [46]
La implementación temprana del uso de torniquetes no neumáticos en el siglo XIX para procedimientos quirúrgicos sin amputación a menudo resultó en informes de parálisis permanente y temporal de las extremidades, lesiones nerviosas y otras lesiones de tejidos blandos. [13] Como resultado, se desarrollaron torniquetes neumáticos para cirugía, donde la presión aplicada y los gradientes de presión se pueden controlar, minimizar y controlar, y así minimizar el riesgo de lesiones relacionadas con el torniquete. [13]
El torniquete militar y de emergencia (EMT) es un ejemplo de torniquete neumático desarrollado para un uso seguro en entornos prehospitalarios o militares. En un estudio que evaluó cinco sistemas de torniquetes de emergencia para uso en las Fuerzas Canadienses, el EMT fue uno de los torniquetes más efectivos y causó el menor dolor. [48] En otro estudio que comparó la efectividad de 3 sistemas de torniquetes de emergencia, si bien todos los dispositivos fueron efectivos tanto para controlar la hemorragia como para detener el flujo sanguíneo, el EMT también tuvo el mejor desempeño en el menor tiempo para detener el flujo sanguíneo, la menor pérdida total de sangre y requirió la menor cantidad de presión para detener el flujo sanguíneo. [47]
El torniquete de autotransfusión con anillo de silicona (SRT/ATT/EED), o torniquete de autotransfusión quirúrgico (HemaClear), es un torniquete mecánico autónomo, fácil de usar que consta de un anillo de silicona, una media y correas de tracción que provoca que la extremidad se desangre y se ocluya a los pocos segundos de su aplicación. [49] El torniquete se puede utilizar para procedimientos de extremidades en el quirófano o en medicina de emergencia como medio para estabilizar a un paciente hasta que se pueda aplicar tratamiento adicional. [50]
El torniquete de aplicación de combate (CAT) fue desarrollado por Ted Westmoreland. Lo utilizan los militares estadounidenses y de la coalición para proporcionar a los soldados un torniquete pequeño y eficaz en situaciones de combate en el campo. También lo utilizan en el Reino Unido los servicios de ambulancia del NHS, junto con algunos servicios de bomberos y rescate del Reino Unido. La unidad utiliza un molinete con un mecanismo de bloqueo y puede ser autoaplicado. El CAT ha sido adoptado por personal militar y de emergencia de todo el mundo. [51]
Un proyecto de impresión 3D basado en hardware abierto llamado Glia Tourniquet [52] (tipo molinete) permite que los torniquetes de emergencia utilicen la fabricación distribuida para fabricarlos por 7 dólares en materiales. [53] Las preocupaciones sobre el control de calidad de los torniquetes fabricados distribuidos se abordaron parcialmente con un aparato de prueba de código abierto. [54] El probador de torniquetes cuesta menos de $100 y una vez calibrado con un monitor de presión arterial , la pantalla LCD incorporada muestra el rango de medición del probador (0 a 200 N), que se puede utilizar para probar la validación de todos los torniquetes. [54]
Recientemente, los torniquetes neumáticos se han utilizado con éxito para una técnica llamada Entrenamiento personalizado de restricción del flujo sanguíneo (PBFRT) para acelerar la rehabilitación de pacientes ortopédicos, atletas profesionales lesionados y soldados heridos. [55]
Por lo general, para aumentar el tamaño y la fuerza de los músculos, una persona necesita levantar cargas iguales o superiores al 65% de su repetición máxima. [56] Sin embargo, los pacientes lesionados a menudo se limitan a ejercicios de resistencia de baja carga, donde los beneficios de fuerza y tamaño son limitados en comparación con los ejercicios de resistencia de alta carga. [55]
Se ha demostrado en la literatura que el ejercicio de resistencia de baja carga combinado con restricción del flujo sanguíneo (BFR) aumenta tanto la fuerza como el tamaño de los músculos en diferentes grupos de edad. [55] Con BFR, el ejercicio se puede realizar con cargas e intensidades sustancialmente más bajas mientras se generan adaptaciones musculares y fisiológicas similares a las observadas en el entrenamiento de resistencia de alta intensidad. [57] Para las poblaciones con carga comprometida, esto reduce el dolor durante el protocolo de ejercicio y conduce a mejoras generales en la función física. [57]
Para proporcionar un estímulo de presión BFR constante a los pacientes, se recomienda (1) aplicar una presión restrictiva personalizada para cada paciente individual en función de la presión de oclusión de la extremidad del paciente, [58] y (2) utilizar un sistema BFR que pueda proporcionar estimulación quirúrgica -Autorregulación de torniquete de grado. [59]
{{cite journal}}: Mantenimiento CS1: DOI inactivo a partir de febrero de 2024 ( enlace )
