La hiperlipidemia es la presencia de niveles anormalmente altos de alguno o todos los lípidos (p. ej. , grasas , triglicéridos , colesterol , fosfolípidos ) o lipoproteínas en la sangre . [2] El término hiperlipidemia se refiere al hallazgo de laboratorio en sí y también se utiliza como un término general que abarca cualquiera de los diversos trastornos adquiridos o genéticos que dan lugar a ese hallazgo. [3] La hiperlipidemia representa un subconjunto de la dislipidemia y un superconjunto de la hipercolesterolemia . La hiperlipidemia suele ser crónica y requiere medicación continua para controlar los niveles de lípidos en sangre. [3]
Los lípidos (moléculas insolubles en agua) se transportan en una cápsula de proteína . [4] El tamaño de esa cápsula, o lipoproteína , determina su densidad. [4] La densidad de lipoproteína y el tipo de apolipoproteínas que contiene determinan el destino de la partícula y su influencia en el metabolismo .
Las hiperlipidemias se dividen en subtipos primarios y secundarios. La hiperlipidemia primaria suele deberse a causas genéticas (como una mutación en una proteína receptora), mientras que la hiperlipidemia secundaria surge debido a otras causas subyacentes como la diabetes . Las anomalías de lípidos y lipoproteínas son comunes en la población general y se consideran factores de riesgo modificables para la enfermedad cardiovascular debido a su influencia en la aterosclerosis . [5] Además, algunas formas pueden predisponer a la pancreatitis aguda .
Las hiperlipidemias pueden clasificarse básicamente como familiares (también llamadas primarias [6] ) cuando son causadas por anomalías genéticas específicas o adquiridas (también llamadas secundarias) [6] cuando son resultado de otro trastorno subyacente que conduce a alteraciones en el metabolismo plasmático de lípidos y lipoproteínas. [6] Además, la hiperlipidemia puede ser idiopática , es decir, sin una causa conocida. [7]
Las hiperlipidemias también se clasifican según los tipos de lípidos que se encuentran elevados, es decir, hipercolesterolemia , hipertrigliceridemia o ambas en el caso de la hiperlipidemia combinada . Los niveles elevados de lipoproteína(a) también pueden clasificarse como una forma de hiperlipidemia. [8]
Las hiperlipidemias familiares se clasifican según la clasificación de Fredrickson , que se basa en el patrón de lipoproteínas en la electroforesis o ultracentrifugación . [9] Posteriormente fue adoptada por la Organización Mundial de la Salud (OMS). [10] No tiene en cuenta directamente el HDL y no distingue entre los diferentes genes que pueden ser parcialmente responsables de algunas de estas afecciones. [ cita requerida ]
La hiperlipoproteinemia tipo I existe en varias formas:
La hiperlipoproteinemia de tipo I suele presentarse en la infancia con xantomas eruptivos y cólicos abdominales. Las complicaciones incluyen oclusión de la vena retiniana, pancreatitis aguda, esteatosis, organomegalia y lipemia retiniana.
La hiperlipoproteinemia tipo II se clasifica además en los tipos IIa y IIb, dependiendo principalmente de si además del colesterol LDL se produce una elevación del nivel de triglicéridos.
Esta forma puede ser esporádica (debido a factores dietéticos), poligénica o verdaderamente familiar como resultado de una mutación en el gen del receptor de LDL en el cromosoma 19 (0,2% de la población) o en el gen ApoB (0,2%). La forma familiar se caracteriza por xantoma tendinoso , xantelasma y enfermedad cardiovascular prematura. La incidencia de esta enfermedad es de aproximadamente una en 500 para heterocigotos y una en 1.000.000 para homocigotos. [ cita requerida ]
La HLPIIa es un trastorno genético poco frecuente que se caracteriza por un aumento de los niveles de colesterol LDL en sangre debido a la falta de captación (no hay receptores de Apo B) de partículas LDL. Esta patología, sin embargo, es el segundo trastorno más común de las diversas hiperlipoproteinemias, con una predisposición heterocigótica de uno de cada 500 individuos y una predisposición homocigótica de uno de cada millón. Estos individuos pueden presentar un conjunto único de características físicas, como xantelasmas (depósitos amarillos de grasa debajo de la piel que a menudo se presentan en la porción nasal del ojo), xantomas tendinosos y tuberosos, arco juvenil (el encanecimiento del ojo que se caracteriza a menudo en personas mayores), soplos arteriales, claudicación y, por supuesto, aterosclerosis. Los hallazgos de laboratorio para estos individuos son significativos para los niveles de colesterol sérico total dos a tres veces mayores de lo normal, así como el aumento del colesterol LDL, pero sus valores de triglicéridos y VLDL se encuentran en los rangos normales. [ cita requerida ]
Para tratar a las personas con HLPIIa, puede ser necesario tomar medidas drásticas, especialmente si sus niveles de colesterol HDL son menores de 30 mg/dl y sus niveles de LDL son mayores de 160 mg/dl. Una dieta adecuada para estos individuos requiere una disminución de la grasa total a menos del 30% de las calorías totales con una proporción de grasas monoinsaturadas:poliinsaturadas:saturadas de 1:1:1. El colesterol debe reducirse a menos de 300 mg/día, por lo que se deben evitar los productos animales y aumentar la ingesta de fibra a más de 20 g/día con 6 g de fibra soluble/día. [18] Se debe promover el ejercicio, ya que puede aumentar el HDL. El pronóstico general para estos individuos es el peor de los casos si no se controla y no se trata, pueden morir antes de los 20 años, pero si se busca una dieta prudente con la intervención médica correcta, el individuo puede ver una mayor incidencia de xantomas con cada década, y se producirá tendinitis aquílea y aterosclerosis acelerada. [ cita requerida ]
Los niveles elevados de VLDL se deben a la sobreproducción de sustratos, entre ellos triglicéridos, acetil-CoA y un aumento de la síntesis de vitamina B-100. También pueden deberse a una disminución de la depuración de LDL. La prevalencia en la población es del 10%. [ cita requerida ]
Esta forma se debe a un alto nivel de quilomicrones y lipoproteína de densidad intermedia (IDL). También conocida como enfermedad beta ancha o disbetalipoproteinemia , la causa más común de esta forma es la presencia del genotipo ApoE E2/E2. Se debe a las VLDL ricas en colesterol (β-VLDL). Su prevalencia se ha estimado en aproximadamente 1 en 10.000. [12]
Se asocia con hipercolesterolemia (normalmente de 8 a 12 mmol/L), hipertrigliceridemia (normalmente de 5 a 20 mmol/L), una concentración normal de ApoB y dos tipos de signos cutáneos (xantomas palmares o coloración anaranjada de los pliegues de la piel y xantomas tuberoeruptivos en los codos y las rodillas). Se caracteriza por la aparición temprana de enfermedad cardiovascular y enfermedad vascular periférica. La hiperlipidemia remanente se produce como resultado de una función anormal del receptor de ApoE, que normalmente es necesario para la eliminación de los restos de quilomicrones y de IDL de la circulación. El defecto del receptor hace que los niveles de restos de quilomicrones y de IDL sean más altos de lo normal en el torrente sanguíneo. El defecto del receptor es una mutación autosómica recesiva o un polimorfismo. [ cita requerida ]
La hipertrigliceridemia familiar es una enfermedad autosómica dominante que se presenta aproximadamente en el 1% de la población. [19]
Esta forma se debe a un nivel alto de triglicéridos . Los niveles de otras lipoproteínas son normales o están ligeramente aumentados. [ cita requerida ]
El tratamiento incluye control de la dieta, fibratos y niacinas. Las estatinas no son mejores que los fibratos para reducir los niveles de triglicéridos. [ cita requerida ]
La hiperlipoproteinemia tipo V, también conocida como hiperlipoproteinemia mixta familiar o hiperlipidemia mixta, [20] es muy similar al tipo I, pero con VLDL altas además de quilomicrones.
También se asocia con intolerancia a la glucosa e hiperuricemia. [ cita requerida ]
En medicina, la hiperlipidemia combinada (o -emia) (también conocida como "hiperlipoproteinemia de tipo múltiple") es una forma común de hipercolesterolemia (niveles elevados de colesterol) caracterizada por concentraciones elevadas de LDL y triglicéridos, a menudo acompañadas de una disminución de HDL. [21] En la electroforesis de lipoproteínas (una prueba que ahora se realiza raramente) se muestra como una hiperlipoproteinemia de tipo IIB. Es el trastorno lipídico hereditario más común, que se presenta en aproximadamente una de cada 200 personas. De hecho, casi una de cada cinco personas que desarrollan enfermedad cardíaca coronaria antes de los 60 años tiene este trastorno. Los niveles elevados de triglicéridos (>5 mmol/L) generalmente se deben a un aumento de lipoproteína de muy baja densidad (VLDL), una clase de lipoproteína propensa a causar aterosclerosis. [ cita requerida ]
Ambas afecciones se tratan con fármacos fibratos, que actúan sobre los receptores activados por el proliferador de peroxisomas (PPAR), específicamente PPARα, para disminuir la producción de ácidos grasos libres. Los fármacos estatinas, especialmente las estatinas sintéticas (atorvastatina y rosuvastatina), pueden disminuir los niveles de LDL al aumentar la recaptación hepática de LDL debido al aumento de la expresión del receptor de LDL.
Estas formas no clasificadas son extremadamente raras:
Las hiperlipidemias adquiridas (también llamadas dislipoproteinemias secundarias) a menudo imitan las formas primarias de hiperlipidemia y pueden tener consecuencias similares. [6] Pueden resultar en un mayor riesgo de aterosclerosis prematura o, cuando se asocian con hipertrigliceridemia marcada , pueden conducir a pancreatitis y otras complicaciones del síndrome de quilomicronemia . [6] Las causas más comunes de hiperlipidemia adquirida son:
Otras afecciones que conducen a hiperlipidemia adquirida incluyen:
El tratamiento de la enfermedad subyacente, cuando sea posible, o la interrupción de los medicamentos causantes generalmente conduce a una mejoría de la hiperlipidemia.
Otra causa adquirida de hiperlipidemia, aunque no siempre incluida en esta categoría, es la hiperlipidemia posprandial, un aumento normal tras la ingestión de alimentos. [21] [22]
La hiperlipidemia predispone a una persona a la aterosclerosis . La aterosclerosis es la acumulación de lípidos, colesterol, calcio y placas fibrosas dentro de las paredes de las arterias. [23] Esta acumulación estrecha el vaso sanguíneo y reduce el flujo sanguíneo y de oxígeno a los músculos del corazón. [23] [24] Con el tiempo, los depósitos de grasa pueden acumularse, endureciendo y estrechando las arterias hasta que los órganos y tejidos no reciben suficiente sangre para funcionar correctamente. [25] Si las arterias que suministran sangre al corazón se ven afectadas, una persona puede tener angina (dolor en el pecho). [26] El bloqueo completo de la arteria causa un infarto de las células del miocardio, también conocido como ataque cardíaco . [27] La acumulación de grasa en las arterias también puede provocar un accidente cerebrovascular , si un coágulo de sangre bloquea el flujo sanguíneo al cerebro. [26]
Los adultos de 20 años o más deben controlar el colesterol cada cuatro a seis años. [28] El nivel sérico de colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL), colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDL) y triglicéridos se analizan comúnmente en el ámbito de la atención primaria utilizando un panel de lípidos. [29] Los niveles cuantitativos de lipoproteínas y triglicéridos contribuyen a la estratificación del riesgo de enfermedad cardiovascular a través de modelos/calculadoras como Framingham Risk Score , ACC/AHA Atherosclerotic Cardiovascular Disease Risk Estimator y/o Reynolds Risk Scores. Estos modelos/calculadoras también pueden tener en cuenta los antecedentes familiares (enfermedad cardíaca y/o colesterol alto en sangre), edad, sexo, índice de masa corporal, antecedentes médicos (diabetes, colesterol alto, enfermedad cardíaca), niveles de PCR de alta sensibilidad , puntuación de calcio de la arteria coronaria e índice tobillo-brazo . [30] La estratificación cardiovascular determina además qué intervención médica puede ser necesaria para disminuir el riesgo de enfermedad cardiovascular futura. [ cita requerida ]
La cantidad combinada de LDL y HDL. Un colesterol total superior a 240 mg/dl es anormal, pero la intervención médica se determina por la descomposición de los niveles de LDL y HDL. [31]
El colesterol LDL, comúnmente conocido como “colesterol malo”, se asocia con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular. [32] [33] El colesterol LDL transporta partículas de colesterol por todo el cuerpo y puede acumularse en las paredes de las arterias, endureciéndolas y estrechándolas. [26] El colesterol LDL es producido naturalmente por el cuerpo, pero una dieta rica en grasas saturadas, grasas trans y colesterol puede aumentar los niveles de LDL. [34] Los niveles elevados de LDL se asocian con diabetes, hipertensión, hipertrigliceridemia y aterosclerosis. En un panel de lípidos en ayunas, un LDL mayor de 160 mg/dl es anormal. [30] [31]
El HDL, también conocido como "colesterol bueno", se asocia con un menor riesgo de enfermedad cardiovascular. [33] El colesterol HDL transporta el colesterol desde otras partes del cuerpo de regreso al hígado y luego lo elimina del cuerpo. [35] Puede verse afectado por factores adquiridos o genéticos, incluido el uso de tabaco, la obesidad , la inactividad, la hipertrigliceridemia, la diabetes , la dieta alta en carbohidratos, los efectos secundarios de los medicamentos ( betabloqueantes , esteroides androgénicos, corticosteroides, progestágenos, diuréticos tiazídicos , derivados del ácido retinoico , estrógenos orales, etc.) y anomalías genéticas (mutaciones ApoA-I, LCAT, ABC1). [30] Un nivel bajo se define como menos de 40 mg/dL. [31] [36]
El nivel de triglicéridos es un factor de riesgo independiente para la enfermedad cardiovascular y/o el síndrome metabólico . [30] La ingesta de alimentos antes de la prueba puede causar niveles elevados, hasta un 20%. El nivel normal se define como inferior a 150 mg/dl. [37] El límite alto se define como de 150 a 199 mg/dl. [37] El nivel alto está entre 200 y 499 mg/dl. [37] Más de 500 mg/dl se define como muy alto, [37] y se asocia con pancreatitis y requiere tratamiento médico. [38]
Las organizaciones de salud no tienen un consenso sobre la edad para comenzar a realizar pruebas de detección de hiperlipidemia. [30] Los CDC recomiendan pruebas de detección de colesterol una vez entre los 9 y 11 años, una vez más entre los 17 y 21 años, y cada 4 a 6 años en la edad adulta. [39] Los médicos pueden recomendar pruebas de detección más frecuentes para personas con antecedentes familiares de ataques cardíacos tempranos, enfermedades cardíacas o si un niño tiene obesidad o diabetes. [39] USPSTF recomienda que los hombres mayores de 35 y las mujeres mayores de 45 se realicen las pruebas de detección. [40] [41] NCE-ATP III recomienda que todos los adultos mayores de 20 años se realicen las pruebas de detección, ya que puede conducir a una posible modificación del estilo de vida que puede reducir los riesgos de otras enfermedades. [42] Sin embargo, se debe realizar una evaluación en aquellos con enfermedad coronaria conocida o condiciones de riesgo equivalente (por ejemplo, síndrome coronario agudo , antecedentes de ataques cardíacos, angina estable o inestable , ataques isquémicos transitorios , enfermedad arterial periférica de origen aterosclerótico, revascularización coronaria u otra arteria). [30]
Los adultos de 20 años o más deben controlar su colesterol cada cuatro a seis años, [28] y la mayoría de las pautas de detección recomiendan realizar la prueba cada cinco años. [30] El USPSTF recomienda una mayor frecuencia para las personas con riesgo elevado de cardiopatía coronaria, que puede determinarse utilizando puntuaciones de riesgo de enfermedad cardiovascular. [41]
El tratamiento de la hiperlipidemia incluye el mantenimiento de un peso corporal normal, el aumento de la actividad física y la disminución del consumo de carbohidratos refinados y azúcares simples. [43] Se pueden utilizar medicamentos recetados para tratar a algunas personas que tienen factores de riesgo significativos , [43] como enfermedad cardiovascular , colesterol LDL superior a 190 mg/dl o diabetes. La terapia farmacológica habitual es una estatina . [43] [44]
Los inhibidores competitivos de la HMG-CoA reductasa , como la lovastatina, la atorvastatina, la fluvastatina, la pravastatina, la simvastatina, la rosuvastatina y la pitavastatina, inhiben la síntesis de mevalonato , una molécula precursora del colesterol. [45] Esta clase de medicamentos es especialmente eficaz para reducir el colesterol LDL elevado. [45] Los principales efectos secundarios incluyen transaminasas elevadas y miopatía . [45]
Los derivados del ácido fíbrico, como el gemfibrozil y el fenofibrato , funcionan aumentando la lipólisis en el tejido adiposo a través de la activación del receptor activado por el proliferador de peroxisomas α. [45] Disminuyen las VLDL ( lipoproteínas de muy baja densidad ) y las LDL en algunas personas. [45] Los principales efectos secundarios incluyen erupciones cutáneas, malestar gastrointestinal, miopatía o aumento de las transaminasas. [45]
La niacina, o vitamina B3 , tiene un mecanismo de acción poco conocido, pero se ha demostrado que disminuye el colesterol LDL y los triglicéridos y aumenta el colesterol HDL. [45] El efecto secundario más común es el enrojecimiento secundario a la vasodilatación de la piel . [45] Este efecto está mediado por las prostaglandinas y se puede disminuir tomando aspirina simultáneamente . [45]
Las resinas fijadoras de ácidos biliares , como el colestipol , la colestiramina y el colesevelam , funcionan uniéndose a los ácidos biliares, aumentando su excreción. [45] Son útiles para disminuir el colesterol LDL. [45] Los efectos secundarios más comunes incluyen hinchazón y diarrea. [45]
Los inhibidores de la absorción intestinal de esteroles , como la ezetimiba , funcionan disminuyendo la absorción de colesterol en el tracto gastrointestinal al dirigirse a NPC1L1 , una proteína de transporte en la pared gastrointestinal . [45] Esto da como resultado una disminución del colesterol LDL. [45]
Dejar de fumar , reducir el consumo de grasas saturadas y alcohol, perder el exceso de peso corporal y seguir una dieta baja en sal que haga hincapié en frutas, verduras y cereales integrales puede ayudar a reducir el colesterol en sangre. [26] [28] [37]
Aproximadamente 1:1.000.000 de personas padecen hiperlipoproteinemia tipo I en todo el mundo, con una prevalencia mayor en algunas regiones de Canadá.