La terapia de rehidratación oral ( TRO ) es un tipo de reemplazo de líquidos que se usa para prevenir y tratar la deshidratación , especialmente debido a la diarrea . [1] Implica beber agua con cantidades modestas de azúcar y sales, específicamente sodio y potasio . [1] La terapia de rehidratación oral también se puede administrar mediante una sonda nasogástrica . [1] La terapia puede incluir el uso de suplementos de zinc para reducir la duración de la diarrea en bebés y niños menores de 5 años. [1] Se estima que el uso de la terapia de rehidratación oral disminuye el riesgo de muerte por diarrea hasta en un 93 %. [2]
Los efectos secundarios pueden incluir vómitos , niveles altos de sodio o potasio en sangre . [1] Si se producen vómitos, se recomienda pausar el uso durante 10 minutos y luego reiniciarlo gradualmente. [1] La formulación recomendada incluye cloruro de sodio , citrato de sodio , cloruro de potasio y glucosa . [1] La glucosa se puede reemplazar por sacarosa y el citrato de sodio se puede reemplazar por bicarbonato de sodio , si no está disponible, aunque la mezcla resultante no es estable en ambientes de alta humedad. [1] [3] Funciona ya que la glucosa aumenta la absorción de sodio y, por lo tanto, de agua por los intestinos , y el cloruro de potasio y el citrato de sodio ayudan a prevenir la hipopotasemia y la acidosis , respectivamente, que son efectos secundarios comunes de la diarrea. [4] [3] [5] También hay disponibles otras formulaciones, incluidas versiones que se pueden preparar en casa. [4] [2] Sin embargo, el uso de soluciones caseras no ha sido bien estudiado. [2]
La terapia de rehidratación oral se desarrolló en la década de 1940 utilizando soluciones de electrolitos con o sin glucosa de forma empírica principalmente para pacientes leves o convalecientes, pero no se volvió de uso común para la terapia de rehidratación y mantenimiento hasta después del descubrimiento de que la glucosa promovía la absorción de sodio y agua durante el tratamiento. cólera en los años 1960. [6] Está en la Lista de Medicamentos Esenciales de la Organización Mundial de la Salud . [7] A nivel mundial, a partir de 2015 [actualizar], la terapia de rehidratación oral es utilizada por el 41% de los niños con diarrea. [8] Este uso ha jugado un papel importante en la reducción del número de muertes en niños menores de cinco años . [8]
La TRO es menos invasiva que otras estrategias para la reposición de líquidos, específicamente la reposición de líquidos por vía intravenosa (IV). La deshidratación leve a moderada en niños atendidos en un departamento de emergencia se trata mejor con TRO. Las personas que toman TRO deben comer en un plazo de seis horas y volver a su dieta completa en un plazo de 24 a 48 horas. [9]
La terapia de rehidratación oral también se puede utilizar como tratamiento para los síntomas de deshidratación y rehidratación en quemaduras en entornos con recursos limitados. [10]
La TRO puede reducir la tasa de mortalidad por diarrea hasta en un 93%. [2] Los estudios de casos en cuatro países en desarrollo también han demostrado una asociación entre un mayor uso de SRO y una reducción de la mortalidad. [11] La TRO utilizando la fórmula de SRO original no tiene ningún efecto sobre la duración del episodio diarreico o el volumen de pérdida de líquido, [12] aunque se ha demostrado que las soluciones de osmolaridad reducida reducen el volumen de las heces. [13]
Se debe evaluar el grado de deshidratación antes de iniciar la TRO. La TRO es adecuada para personas que no están deshidratadas y aquellas que muestran signos y síntomas de deshidratación leve a moderada. Las personas que padecen deshidratación grave deben buscar ayuda médica profesional de inmediato y recibir rehidratación intravenosa lo antes posible para reponer rápidamente el volumen de líquido del cuerpo. [14]
Se debe suspender la TRO y reemplazar los líquidos por vía intravenosa cuando los vómitos son prolongados a pesar de la administración adecuada de la TRO; o los signos de deshidratación empeoran a pesar de administrar TRO; o la persona no puede beber debido a una disminución del nivel de conciencia; o hay evidencia de obstrucción intestinal o íleo . La TRO también podría estar contraindicada en personas que se encuentran en shock hemodinámico debido a una alteración de los reflejos protectores de las vías respiratorias. [15] Los vómitos de corta duración no son una contraindicación para recibir terapia de rehidratación oral. En personas que vomitan, beber una solución de rehidratación oral a un ritmo lento y continuo ayudará a resolver los vómitos. [9]
La OMS y UNICEF han desarrollado conjuntamente directrices oficiales para la fabricación de soluciones de rehidratación oral y las sales de rehidratación oral utilizadas para fabricarlas (ambas a menudo abreviadas SRO ). También describen otras soluciones aceptables, dependiendo de la disponibilidad de material. Las preparaciones comerciales están disponibles como fluidos preparados y como paquetes de polvo listos para mezclar con agua. [16] [17]
También se puede preparar una solución básica de terapia de rehidratación oral cuando no se dispone de paquetes de sales de rehidratación oral. [18] [19] La proporción molar de azúcar y sal debe ser 1:1 y la solución no debe ser hiperosmolar . [20] El Proyecto de Rehidratación afirma: "Hacer la mezcla un poco diluida (con más de 1 litro de agua limpia) no es perjudicial". [21]
El líquido óptimo para preparar la solución de rehidratación oral es el agua limpia. Sin embargo, si no está disponible, se debe utilizar el agua habitualmente disponible. La solución de rehidratación oral no debe suspenderse simplemente porque el agua disponible sea potencialmente insalubre; La rehidratación tiene prioridad. [22]
Cuando no se dispone de paquetes de sales de rehidratación oral y cucharaditas adecuadas para medir el azúcar y la sal, la OMS ha recomendado que se puedan considerar gachas, sopas, etc. caseras para ayudar a mantener la hidratación. [23] Una revisión de Lancet en 2013 enfatizó la necesidad de realizar más investigaciones sobre los líquidos caseros apropiados para prevenir la deshidratación. [24] Las bebidas deportivas no son soluciones óptimas de rehidratación oral, pero pueden usarse si no hay opciones óptimas disponibles. No deberían suspenderse por falta de mejores opciones; Nuevamente, la rehidratación tiene prioridad. Pero no reemplazan las soluciones de rehidratación oral en situaciones que no son de emergencia. [25]
En 2003, la OMS y UNICEF recomendaron que la osmolaridad de la solución de rehidratación oral se redujera de 311 a 245 mOsm/L. [26] [27] Estas pautas también se actualizaron en 2006. Esta recomendación se basó en múltiples ensayos clínicos que muestran que la solución de osmolaridad reducida reduce el volumen de las heces en niños con diarrea en aproximadamente un veinticinco por ciento y la necesidad de terapia intravenosa en aproximadamente un treinta. por ciento en comparación con la solución de rehidratación oral estándar. También se reduce la incidencia de vómitos. La solución de rehidratación oral de osmolaridad reducida tiene concentraciones más bajas de glucosa y cloruro de sodio que la solución original, pero las concentraciones de potasio y citrato no cambian. [28] [13] [29] [30]
Algunos han criticado la solución de osmolaridad reducida por no proporcionar suficiente sodio para los adultos con cólera. [31] Sin embargo, los ensayos clínicos han demostrado que la solución de osmolaridad reducida es eficaz para adultos y niños con cólera. [30] Parecen ser seguros, pero se justifica cierta precaución según la revisión Cochrane . [30]
La TRO se basa en la evidencia de que el agua continúa absorbiéndose desde el tracto gastrointestinal incluso cuando se pierde líquido a través de la diarrea o los vómitos. La Organización Mundial de la Salud especifica indicaciones, preparaciones y procedimientos para la TRO. [22]
Las directrices de la OMS/UNICEF sugieren que la TRO debe comenzar ante el primer signo de diarrea para prevenir la deshidratación. [28] [33] A los bebés se les puede administrar SRO con un gotero o una jeringa. A los bebés menores de dos años se les puede dar una cucharadita de SRO cada uno o dos minutos. Los niños mayores y los adultos deben tomar sorbos frecuentes de una taza, con una ingesta recomendada de 200 a 400 ml de solución después de cada movimiento suelto. [1] La OMS recomienda dar a los niños menores de dos años entre un cuarto y media taza de líquido después de cada evacuación intestinal suelta y a los niños mayores entre media taza y una taza llena. Si la persona vomita, el médico debe esperar de 5 a 10 minutos y luego continuar administrando SRO. [22] : Sección 4.2 Las SRO pueden ser administradas por trabajadores humanitarios o trabajadores de atención médica en campos de refugiados , clínicas de salud y entornos hospitalarios. [34] Las madres deben permanecer con sus hijos y aprender a administrar SRO. Esto ayudará a prepararlos para administrar TRO en casa en el futuro. La lactancia materna debe continuar durante la TRO. [22]
Como parte de la terapia de rehidratación oral, la OMS recomienda suplementos de zinc (de 10 a 20 mg al día) durante diez a catorce días, para reducir la gravedad y la duración de la enfermedad y hacer menos probable la recurrencia de enfermedades en los dos o tres meses siguientes. Los preparados están disponibles como solución de sulfato de zinc para adultos, solución modificada para niños y en forma de tabletas. [35]
Una vez que se corrige la deshidratación grave y se recupera el apetito, alimentar a la persona acelera la recuperación de la función intestinal normal, minimiza la pérdida de peso y favorece el crecimiento continuo de los niños. Se toleran mejor las comidas pequeñas y frecuentes (ofreciendo al niño comida cada tres o cuatro horas). Las madres deben seguir amamantando . [22] [11] [36] Un niño con diarrea acuosa generalmente recupera el apetito tan pronto como se corrige la deshidratación, mientras que un niño con diarrea con sangre a menudo come mal hasta que la enfermedad se resuelve. Se debe alentar a estos niños a que reanuden la alimentación normal lo antes posible. Una vez corregida la diarrea, la OMS recomienda darle al niño una comida extra cada día durante dos semanas, y más si está desnutrido. [22]
La deshidratación puede sobreestimarse en niños con emaciación y subestimarse en niños edematosos . [37] La atención de estos niños también debe incluir un manejo cuidadoso de su desnutrición y el tratamiento de otras infecciones. Los signos útiles de deshidratación incluyen ansia por beber, letargo, extremidades frías y húmedas, pulso radial (muñeca) débil o ausente y flujo de orina reducido o ausente . En niños con desnutrición grave, a menudo es imposible distinguir de forma fiable entre deshidratación moderada y grave. Un niño gravemente desnutrido que presenta signos de deshidratación grave pero que no tiene antecedentes de diarrea acuosa debe recibir tratamiento por shock séptico . [22]
La SRO original (90 mmol de sodio/L) y la SRO estándar actual de osmolaridad reducida (75 mmol de sodio/L) contienen demasiado sodio y muy poco potasio para niños gravemente desnutridos con deshidratación debido a diarrea. Se recomienda ReSoMal ( solución de rehidratación para mala nutrición) para estos niños. Contiene menos sodio (45 mmol/L) y más potasio (40 mmol/L) que las SRO de osmolaridad reducida. [38] Puede obtenerse en paquetes producidos por UNICEF u otros fabricantes. [ cita necesaria ]
Una excepción es si el niño con desnutrición grave también tiene diarrea intensa (en cuyo caso ReSoMal puede no proporcionar suficiente sodio), en cuyo caso se recomienda la SRO estándar de osmolaridad reducida (75 mmol de sodio/L). [22] Los niños desnutridos deben rehidratarse lentamente. La OMS recomienda 10 mililitros de ReSoMal por kilogramo de peso corporal durante cada una de las dos primeras horas (por ejemplo, un niño de 9 kilogramos debe recibir 90 ml de ReSoMal en el transcurso de la primera hora y otros 90 ml durante la segunda hora). ) y luego continuar al mismo ritmo o más lento según la sed del niño y las pérdidas constantes de heces, teniendo en cuenta que un niño gravemente deshidratado puede estar letárgico. Si el niño bebe mal, se debe utilizar una sonda nasogástrica. La vía intravenosa no debe utilizarse para la rehidratación excepto en casos de shock y sólo con cuidado, infundiendo lentamente para evitar inundar la circulación y sobrecargar el corazón. [22]
Por lo general, la alimentación debe reanudarse dentro de las 2 a 3 horas posteriores al inicio de la rehidratación y debe continuar cada 2 a 3 horas, día y noche. Para una dieta inicial de cereales antes de que el niño recupere todo el apetito, la OMS recomienda combinar 25 gramos de leche desnatada en polvo, 20 gramos de aceite vegetal, 60 gramos de azúcar y 60 gramos de arroz en polvo u otro cereal en 1.000 mililitros de agua y hervir suavemente durante cinco minutos. Administre 130 ml por kilogramo de peso corporal durante 24 horas. Un niño que no puede o no quiere comer esta cantidad mínima debe recibir la dieta mediante sonda nasogástrica dividida en seis tomas iguales. Posteriormente se debe dar al niño cereales elaborados con mayor cantidad de producto lácteo desnatado y aceite vegetal y algo menos de azúcar. A medida que el apetito regresa por completo, el niño debe comer 200 ml por kilogramo de peso corporal por día. Se debe agregar zinc, potasio, vitamina A y otras vitaminas y minerales a los productos de cereales recomendados o a la propia solución de rehidratación oral. Los niños que son amamantados deben continuar amamantando. [22]
La OMS recomienda que todos los niños gravemente desnutridos ingresados en el hospital reciban antibióticos de amplio espectro (por ejemplo, gentamicina y ampicilina ). Además, los niños hospitalizados deben ser examinados diariamente para detectar otras infecciones específicas. [22]
Si se sospecha cólera, administre un antibiótico al que V. cholera e sea susceptible. Esto reduce la pérdida de volumen debido a la diarrea en un 50% y acorta la duración de la diarrea a aproximadamente 48 horas. [39]
El líquido del cuerpo ingresa a la luz intestinal durante la digestión . Este líquido es isosmótico con la sangre y contiene una cantidad elevada, alrededor de 142 mEq/L, de sodio . Un individuo sano secreta entre 2.000 y 3.000 miligramos de sodio al día en la luz intestinal. Casi todo esto se reabsorbe, de modo que los niveles de sodio en el cuerpo permanecen constantes . En una enfermedad diarreica, las secreciones intestinales ricas en sodio se pierden antes de que puedan reabsorberse. Esto puede provocar una deshidratación potencialmente mortal o desequilibrios electrolíticos en cuestión de horas cuando la pérdida de líquidos es grave. El objetivo de la terapia es la reposición de las pérdidas de sodio y agua mediante TRO o infusión intravenosa. [40]
La absorción de sodio se produce en dos etapas. La primera es a través de las células epiteliales intestinales ( enterocitos ). El sodio pasa a estas células mediante cotransporte con glucosa, a través de la proteína SGLT1 . Desde las células epiteliales intestinales, el sodio se bombea mediante transporte activo a través de la bomba de sodio-potasio a través de la membrana celular basolateral hacia el espacio extracelular . [41] [42]
La bomba de ATPasa sodio-potasio en la membrana celular basolateral mueve tres iones de sodio hacia el espacio extracelular, mientras atrae hacia el enterocito dos iones de potasio . Esto crea un gradiente de sodio "cuesta abajo" dentro de la célula. Las proteínas SGLT utilizan la energía de este gradiente de sodio descendente para transportar glucosa a través de la membrana apical de la célula en contra del gradiente de glucosa. Los cotransportadores son ejemplos de transporte activo secundario . Los uniportadores GLUT luego transportan glucosa a través de la membrana basolateral. Tanto SGLT1 como SGLT2 se conocen como simportadores , ya que tanto el sodio como la glucosa se transportan en la misma dirección a través de la membrana. [ cita necesaria ]
El cotransporte de glucosa a las células epiteliales a través de la proteína SGLT1 requiere sodio. Dos iones de sodio y una molécula de glucosa (o galactosa ) se transportan juntos a través de la membrana celular a través de la proteína SGLT1. Sin glucosa, el sodio intestinal no se absorbe. Es por eso que las sales de rehidratación oral incluyen tanto sodio como glucosa. Para cada ciclo de transporte, cientos de moléculas de agua se mueven hacia la célula epitelial para mantener el equilibrio osmótico. La absorción resultante de sodio y agua puede lograr la rehidratación incluso mientras continúa la diarrea. [40]
A principios de los años 1980, "terapia de rehidratación oral" significaba únicamente la preparación prescrita por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y UNICEF . En 1988, se cambió la definición para incluir soluciones caseras recomendadas, porque la preparación oficial no siempre estaba disponible. La definición también fue modificada en 1988 para incluir la alimentación continua como terapia asociada. En 1991, la definición pasó a ser "un aumento de líquidos hidratados administrados "; en 1993, "un aumento en la administración de líquidos y la continuación de la alimentación". [34]
La deshidratación fue una de las principales causas de muerte durante la pandemia de cólera de 1829 en Rusia y Europa occidental. En 1831, William Brooke O'Shaughnessy notó los cambios en la composición de la sangre y la pérdida de agua y sal en las heces de personas con cólera y recetó fluidoterapia intravenosa (líquidos intravenosos), administrada por primera vez por Latta. La prescripción de la terapia intravenosa hipertónica por parte de Rogers [ ¿quién? ] disminuyó la tasa de mortalidad por cólera del 70 al 40 por ciento. En Occidente, la terapia intravenosa se convirtió en el "estándar de oro" para el tratamiento de la deshidratación moderada y grave. [43]
En 1953, Hemendra Nath Chatterjee publicó en The Lancet los resultados del uso de la TRO para tratar a personas con cólera leve. [44] Administró la solución por vía oral y rectal, junto con extracto de Coleus, antihistiminos y antieméticos, sin controles. La fórmula de la solución de reposición de líquidos fue 4 g de cloruro de sodio , 25 g de glucosa y 1000 ml de agua . [44] [45] No publicó ningún dato de balance y su exclusión de pacientes con deshidratación grave no condujo a ningún estudio que lo confirmara; su informe quedó anecdótico. [ cita necesaria ]
Robert Allan Phillips intentó crear una solución de TRO eficaz basándose en su descubrimiento de que, en presencia de glucosa, el sodio y el cloruro podían absorberse en pacientes con cólera; pero fracasó porque su solución era demasiado hipertónica y la usó para tratar de detener la diarrea en lugar de rehidratar a los pacientes. [ cita necesaria ]
A principios de la década de 1960, Robert K. Crane describió el mecanismo de cotransporte de sodio-glucosa y su papel en la absorción intestinal de glucosa. [46] Esto, junto con la evidencia de que la mucosa intestinal parece intacta en el cólera, sugirió que la absorción intestinal de glucosa y sodio podría continuar durante la enfermedad. Esto apoyó la idea de que la rehidratación oral podría ser posible incluso durante la diarrea grave debida al cólera. En 1967-1968, Norbert Hirschhorn y Nathaniel F. Pierce demostraron que las personas con cólera grave pueden absorber glucosa, sal y agua y que esto puede ocurrir en cantidades suficientes para mantener la hidratación. [47] [48] En 1968, David R. Nalin y Richard A. Cash , ayudados por Rafiqul Islam y Majid Molla, informaron que administrar a adultos con cólera una solución oral de glucosa y electrolitos en volúmenes iguales a los de las pérdidas por diarrea reducía la la necesidad de fluidoterapia intravenosa en un ochenta por ciento. [49] [46]
En 1971, los combates durante la Guerra de Liberación de Bangladesh desplazaron a millones de personas y se produjo una epidemia de cólera entre los refugiados. Cuando se acabó el líquido intravenoso en los campos de refugiados , Dilip Mahalanabis , un médico que trabaja con el Centro Internacional Johns Hopkins para la Investigación y Capacitación Médica en Calcuta, dio instrucciones para preparar una solución de rehidratación oral y distribuirla a los familiares y cuidadores. Más de 3.000 personas con cólera recibieron TRO de esta manera. La tasa de mortalidad fue del 3,6 por ciento entre los que recibieron TRO, en comparación con el 30 por ciento en los que recibieron fluidoterapia intravenosa. [43] [45] Después de que Bangladesh obtuvo la independencia, hubo una amplia campaña para promover el uso de solución salina en el tratamiento de la diarrea. En 1980, la Organización Mundial de la Salud reconoció la TRO e inició un programa global para su difusión. [ cita necesaria ]
En la década de 1970, Norbert Hirschhorn utilizó la terapia de rehidratación oral en la reserva india Apache de White River con una subvención del Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas. [50] [51] [52] Observó que los niños bebían voluntariamente tanta solución como necesitaban para restaurar la hidratación, y que la rehidratación y la realimentación temprana protegerían su nutrición. Esto llevó a un mayor uso de la TRO para niños con diarrea, especialmente en los países en desarrollo. [ cita necesaria ]
En 1980, la organización sin fines de lucro de Bangladesh BRAC creó un equipo de ventas puerta a puerta y de persona a persona para enseñar TRO para que la usaran las madres en el hogar. Un grupo de trabajo integrado por catorce mujeres, un cocinero y un supervisor viajó de pueblo en pueblo. Después de visitar a mujeres en varias aldeas, se les ocurrió la idea de alentarlas a preparar su propio líquido de rehidratación oral. Utilizaron el equipo doméstico disponible, comenzando con "medio vidente" (medio litro) de agua y agregando un puñado de azúcar y una pizca de sal. Posteriormente, el enfoque se transmitió por televisión y radio y se desarrolló un mercado para los paquetes de sales de rehidratación oral. Tres décadas después, encuestas nacionales han revelado que casi el 90% de los niños con diarrea grave en Bangladesh reciben líquidos de rehidratación oral en casa o en un centro de salud. [53] La TRO se conoce en Bangladesh como Orosaline u Orsaline. [ cita necesaria ]
De 2006 a 2011, UNICEF estimó que en todo el mundo alrededor de un tercio de los niños menores de 5 años que tenían diarrea recibieron una solución de rehidratación oral, con estimaciones que oscilan entre el 30% y el 41% según la región. [54] [55]
La TRO es uno de los elementos principales del programa "GOBI FFF" del UNICEF (vigilancia del crecimiento; TRO; lactancia materna; inmunización; educación femenina; espaciamiento de las familias y suplementación alimentaria ). El programa tiene como objetivo aumentar la supervivencia infantil en los países en desarrollo a través de intervenciones comprobadas de bajo costo. [56]
La gente había huido de la guerra civil en Mozambique al sur de Malawi . En noviembre de 1990, el cólera estalló en un campo de refugiados en el sur de Malawi, donde vivían temporalmente aproximadamente 74.000 personas. David Swerdlow, del Servicio de Inteligencia Epidémica (EIS) de los CDC de EE. UU., escribió sobre la situación. Recomendó montar una tienda de campaña sólo para niños que serían atendidos por algunas de las mejores enfermeras. Recomendó no confiar demasiado en los tubos intravenosos, que a menudo se dejan conectados a las personas durante una semana o más y que podrían provocar infecciones y shock séptico. Y observó que los enfermos no bebían suficiente solución rehidratante. Asignó a los llamados "oficiales de SRO" cuyo trabajo era animar a las personas a beber más solución. [57]
No era un misterio cómo enfermaban las personas, ya que los pozos profundos proporcionaban agua limpia y se animaba a los refugiados a lavarse las manos. Luego se descubrió que el único lugar donde las personas podían lavarse las manos eran los mismos cubos en los que se transportaba y almacenaba el agua. Swerdlow escribió en su informe: "El uso de recipientes de agua de boca estrecha probablemente disminuiría la probabilidad de contaminación". [57]
{{cite journal}}: Mantenimiento CS1: varios nombres: lista de autores ( enlace )La SRO estándar actual (hipoosmolar) de la OMS, con menor contenido de sodio y glucosa, se desarrolló para reducir la intensidad de la diarrea en los niños.
Descubrieron que, aunque era preferible el agua hervida, el agua contaminada era mejor que nada.
Fuentes
