La fístula anal es una comunicación anormal crónica entre el canal anal y la piel perianal. [1] Una fístula anal puede describirse como un túnel estrecho con su abertura interna en el canal anal y su abertura externa en la piel cerca del ano. [2] Las fístulas anales ocurren comúnmente en personas con antecedentes de abscesos anales . Pueden formarse cuando los abscesos anales no sanan adecuadamente. [3]
Las fístulas anales se originan en las glándulas anales , que se encuentran entre el esfínter anal interno y externo y drenan hacia el canal anal . [4] Si la salida de estas glándulas se bloquea, se puede formar un absceso que eventualmente puede extenderse a la superficie de la piel. El trayecto formado por este proceso es una fístula. [5]
Los abscesos pueden reaparecer si la fístula se sella, permitiendo la acumulación de pus . Luego puede extenderse nuevamente a la superficie, repitiendo el proceso. [5]
Las fístulas anales per se generalmente no causan daño, pero pueden ser muy dolorosas e irritantes debido al drenaje de pus (también es posible que las heces formadas pasen a través de la fístula). Además, los abscesos recurrentes pueden provocar una morbilidad significativa a corto plazo por dolor y, lo que es más importante, crear un punto de partida para una infección sistémica. [5]
El tratamiento, en forma de cirugía, se considera fundamental para permitir el drenaje y prevenir la infección. La reparación de la fístula en sí se considera un procedimiento electivo por el que muchos pacientes optan debido a las molestias e inconvenientes asociados con una fístula que drena activamente. [5] [3]
Signos y síntomas
Las fístulas anales pueden presentarse con los siguientes síntomas: [4]
dependiendo de la presencia y gravedad de la infección:
dolor
hinchazón
sensibilidad
fiebre
olor no placentero
Secreción espesa, que mantiene el área húmeda.
Diagnóstico
El diagnóstico se realiza mediante examen, ya sea en un entorno ambulatorio o bajo anestesia (denominado EUA o examen bajo anestesia). La fístula se puede explorar utilizando una sonda para fístula (un instrumento estrecho). De esta manera, será posible encontrar ambas aberturas. El examen puede ser una anoscopia . El diagnóstico puede ayudarse mediante la realización de una fistulografía, una proctoscopia y/o una sigmoidoscopia.
Posibles hallazgos:
Se puede observar la apertura de la fístula sobre la piel.
El área puede ser dolorosa al examen.
Puede haber enrojecimiento
Se puede sentir un área de induración ; engrosamiento debido a una infección crónica
Se puede ver una secreción.
Clasificación
Clasificación de Park: fue realizada por Alan Guyatt Parks et al. del Reino Unido [6] en 1976, antes de que estuvieran disponibles la resonancia magnética o la ecografía endoanal . Clasificó la fístula en cuatro grados: interesfintérica (grado I), transesfintérica (grado II), supraesfintérica (grado III) y extraesfintérica (grado IV). [6]
Clasificación de los hospitales de la Universidad de St James: realizada por Morris et al. en el año 2000. [7] Esta clasificación fue una mejora con respecto a la clasificación de Parks, ya que se basó en estudios de resonancia magnética. Clasificó la fístula en cinco grados.
Clasificación de Garg: esto fue realizado por Pankaj Garg en 2017. [8] Esta clasificación es una mejora con respecto a la clasificación de Parks y St James University Hospital. Esto se basó en estudios de resonancia magnética y hallazgos operatorios en 440 pacientes. Clasificó la fístula en cinco grados. Los grados de esta clasificación se correlacionan bastante bien con la gravedad de la enfermedad. Los grados I y II son fístulas más simples y pueden tratarse mediante fistulotomía, mientras que los grados III-V son fístulas complejas en las que no se debe realizar la fistulotomía. Deben ser manejados por expertos en fístula. A diferencia de la clasificación de hospitales universitarios de Park y St James, esta correlación es bastante precisa con la clasificación de Garg. Por tanto, esta nueva clasificación es útil tanto para cirujanos como para radiólogos. [ cita necesaria ]
Tipos
Según su relación con los músculos del esfínter interno y externo , las fístulas se clasifican en cinco tipos:
Las fístulas supraesfinterianas comienzan entre los músculos del esfínter interno y externo, se extienden por encima y cruzan el músculo puborrectal , descienden entre los músculos puborrectal y elevador del ano y se abren a una pulgada o más del ano. [3] [9] [10]
Las fístulas transesfinterianas comienzan entre los músculos del esfínter interno y externo o detrás del ano, cruzan el músculo del esfínter externo y se abren a una pulgada o más del ano. [3] [9] [10] Estos pueden tomar forma de 'U' y formar múltiples aberturas externas. A esto a veces se le denomina "fístula en herradura". [2]
Las fístulas interesfinterianas comienzan entre los músculos del esfínter interno y externo, pasan a través del músculo del esfínter interno y se abren muy cerca del ano. [3] [9] [10]
Las fístulas submucosas pasan superficialmente por debajo de la submucosa y no cruzan ninguno de los músculos del esfínter. [10]
Diagnóstico diferencial
Otras afecciones en las que los "agujeros" o aberturas perianales infectados pueden incluir el quiste pilonidal .
Tratamiento
Hay varias etapas para el tratamiento de una fístula anal:
El tratamiento definitivo de una fístula tiene como objetivo evitar que vuelva a aparecer. El tratamiento depende de dónde se encuentra la fístula y qué partes de los esfínteres anales interno y externo cruza. Sin embargo, el tratamiento es un desafío ya que la erradicación completa de los esfínteres anales puede provocar un deterioro de la continencia, pero si no se extirpan las áreas afectadas se produce una recurrencia. Aquellos que ya han sido tratados por fístula anal recurrente tienen un mayor riesgo de sufrir una recurrencia de la enfermedad. [1]
Colocación abierta de fístula en el ano : esta opción implica una operación para abrir la fístula. Una vez abierta la fístula, se empaquetará diariamente durante un corto período de tiempo para garantizar que la herida sane de adentro hacia afuera. Esta opción deja una cicatriz y, dependiendo de la posición de la fístula en relación al músculo esfínter, puede provocar problemas de incontinencia . Esta opción no es adecuada para fístulas que atraviesan todo el esfínter anal interno y externo . [ cita necesaria ]
Setón cortante : si la fístula está en una posición alta y pasa a través de una porción importante del músculo del esfínter, se puede utilizar un setón cortante (del latín seta , "cerda"). Esto implica insertar un tubo delgado a través del trayecto de la fístula y atar los extremos fuera del cuerpo. El sedal se tensa con el tiempo, cortando gradualmente el músculo del esfínter y sanando a medida que avanza. Esta opción minimiza las cicatrices pero puede provocar incontinencia en un pequeño número de casos, principalmente de flatos . Una vez que el trayecto de la fístula esté en una posición lo suficientemente baja, se puede abrir para acelerar el proceso, o el sedal puede permanecer en su lugar hasta que la fístula esté completamente curada. Esta era la modalidad tradicional utilizada por los médicos en el Antiguo Egipto y codificada formalmente por Hipócrates , [11] quien utilizaba crin y lino.
Punto Seton : un trozo de material de sutura que se pasa a través de la fístula para mantenerla abierta y permitir que drene el pus. En esta situación, el setón se denomina setón drenante. El punto se coloca cerca del anillo anorrectal, lo que favorece la curación y facilita la cirugía posterior. [ cita necesaria ]
La inyección de pegamento de fibrina es un método explorado en los últimos años, con éxito variable. Se trata de inyectar en la fístula un pegamento biodegradable que, en teoría, debería cerrar la fístula de adentro hacia afuera y dejar que sane de forma natural. Quizás sea mejor probar este método antes que todos los demás ya que, si tiene éxito, evita el riesgo de incontinencia y crea un estrés mínimo para el paciente. [ cita necesaria ]
El tapón de fístula implica tapar la fístula con un dispositivo hecho de submucosa del intestino delgado. El tapón de la fístula se coloca desde el interior del ano con una sutura. Según algunas fuentes, la tasa de éxito con este método llega al 80%. A diferencia de las operaciones por etapas, que pueden requerir múltiples hospitalizaciones, el procedimiento de tapón de fístula requiere hospitalización sólo durante unas 24 horas. Actualmente, existen dos tapones para fístulas anales diferentes aprobados por la FDA para el tratamiento de fístulas anorrectales en los Estados Unidos. Esta opción de tratamiento no conlleva ningún riesgo de incontinencia intestinal. En la revisión sistemática publicada por el Dr. Pankaj Garg, la tasa de éxito del tapón de fístula es del 65 al 75%. [12]
El colgajo de avance endorrectal es un procedimiento en el que se identifica la abertura interna de la fístula y se corta un colgajo de tejido mucoso alrededor de la abertura. Se levanta el colgajo para exponer la fístula, que luego se limpia y se sutura la abertura interna. Después de cortar el extremo del colgajo en el que estaba la abertura interna, se tira del colgajo hacia abajo sobre la abertura interna cosida y se sutura en su lugar. La abertura externa se limpia y se sutura. Las tasas de éxito son variables y las altas tasas de recurrencia están directamente relacionadas con intentos previos de corregir la fístula. [ cita necesaria ]
Japón: un hombre con una fístula anal. Del Yamai no Soshi, de finales del siglo XII.
La técnica LIFT es un nuevo enfoque modificado a través del plano interesfintérico para el tratamiento de la fístula en el ano, conocido como procedimiento LIFT (ligadura del tracto de fístula interesfintérico). El procedimiento LIFT se basa en el cierre seguro de la abertura interna y la eliminación del tejido criptoglandular infectado a través del abordaje interesfintérico. Los pasos esenciales del procedimiento incluyen la incisión en el surco interesfintérico, la identificación del tracto interesfintérico, la ligadura del tracto interesfintérico cerca de la abertura interna y la extirpación del tracto interesfintérico, el raspado de todo el tejido de granulación en el resto del tracto fistuloso y la sutura de el defecto en el músculo del esfínter externo. [13] El procedimiento fue desarrollado por el cirujano colorrectal tailandés, Arun Rojanasakul. Los primeros informes de resultados de curación preliminares del procedimiento fueron del 94% en 2007. [14] La ligadura adicional del tracto de la fístula interesfintérica no mejoró el resultado después del colgajo de avance endorrectal. . [15]
El cierre de la fístula con clip (OTSC Proctology) es un desarrollo quirúrgico reciente que implica el cierre de la abertura interna de la fístula con un clip superelástico hecho de nitinol (OTSC). Durante la cirugía, el trayecto de la fístula se desbrida con un cepillo especial para fístulas y el clip se aplica por vía transanal con la ayuda de un aplicador de clips precargado. El principio quirúrgico de esta técnica se basa en la compresión dinámica y el cierre permanente de la abertura de la fístula interna mediante el clip superelástico. En consecuencia, el tracto de la fístula se seca y sana en lugar de mantenerse abierto mediante la alimentación continua con heces y organismos fecales. Esta técnica mínimamente invasiva de conservación del esfínter ha sido desarrollada e implementada clínicamente por el cirujano alemán Ruediger Prosst. [16] [17] Los primeros datos clínicos de la técnica de cierre con clip demuestran una tasa de éxito del 90% para fístulas no tratadas previamente [18] y una tasa de éxito del 70% para fístulas recurrentes. [19]
VAAFT es un kit quirúrgico para el tratamiento de fístulas anales. El sistema comprende: [ cita necesaria ]
Un videotelescopio (fistuloscopio) para permitir a los cirujanos ver el interior del trayecto de la fístula.
Un electrodo unipolar para diatermia del tracto interno. Este está conectado a un generador de alta frecuencia.
Un cepillo para fístulas y unas pinzas para limpiar el tracto y eliminar cualquier tejido de granulación.
El procedimiento VAAFT se realiza en dos fases, diagnóstica y operativa. Antes del procedimiento, al paciente se le administra anestesia espinal o general y se lo coloca en posición de litotomía (piernas en estribos con el perineo en el borde de la mesa). En la fase de diagnóstico, el fistuloscopio se inserta en la fístula para localizar la abertura interna en el ano e identificar cualquier tracto secundario o cavidad de absceso. El canal anal se mantiene abierto con un espéculo y se utiliza una solución de irrigación para brindar una visión clara del trayecto de la fístula. La luz del fistuloscopio se puede ver desde el interior del canal anal en la ubicación de la abertura interna de la fístula, lo que ayuda a localizar la abertura interna. En la fase operativa del procedimiento, se limpia el trayecto de la fístula y se sella la abertura interna de la fístula. Para ello, el cirujano utiliza el electrodo unipolar, guiado por vídeo, para cauterizar el material en el trayecto de la fístula. Al mismo tiempo se elimina el material necrótico mediante cepillo para fístulas y pinzas, así como mediante irrigación continua. Luego, el cirujano cierra la abertura interna desde el interior del canal anal utilizando puntos y grapas.
Infección
Algunas personas tendrán una infección activa cuando presenten una fístula, y esto deberá aclararse antes de poder decidir el tratamiento definitivo.
Se pueden usar antibióticos como con otras infecciones, pero la mejor manera de curar la infección es prevenir la acumulación de pus en la fístula, lo que conduce a la formación de abscesos. Esto se puede hacer con un setón .
Epidemiología
Una revisión de la literatura publicada en 2018 mostró una incidencia de hasta 21 personas por 100.000. "Las fístulas anales son entre 2 y 6 veces más frecuentes en hombres que en mujeres, y la afección ocurre con mayor frecuencia en pacientes de entre 30 y 40 años". [20]
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enlaces externos
Medios relacionados con la fístula anal en Wikimedia Commons
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