Diagnóstico de laboratorio de alto contenido de hemoglobina en sangre
Condición médica
La policitemia (también conocida como policitemia ) es un hallazgo de laboratorio en el que el hematocrito (el porcentaje de volumen de glóbulos rojos en la sangre ) y/o la concentración de hemoglobina aumentan en la sangre. La policitemia a veces se denomina eritrocitosis y existe una superposición significativa entre los dos hallazgos, pero los términos no son los mismos: la policitemia describe cualquier aumento en el hematocrito y/o la hemoglobina, mientras que la eritrocitosis describe un aumento específicamente en la cantidad de glóbulos rojos en la sangre. [ cita requerida ]
La policitemia tiene muchas causas. Puede deberse a un aumento en la cantidad de glóbulos rojos [1] ("policitemia absoluta") o a una disminución en el volumen de plasma ("policitemia relativa"). [2] La policitemia absoluta puede deberse a mutaciones genéticas en la médula ósea ("policitemia primaria"), adaptaciones fisiológicas al entorno, medicamentos y/u otras condiciones de salud. [3] [4] Los estudios de laboratorio, como los niveles séricos de eritropoyetina y las pruebas genéticas, pueden ser útiles para aclarar la causa de la policitemia si el examen físico y la historia clínica del paciente no revelan una causa probable. [5]
La policitemia leve por sí sola suele ser asintomática. El tratamiento de la policitemia varía y, por lo general, implica tratar la causa subyacente. [6] El tratamiento de la policitemia primaria (ver policitemia vera ) podría incluir flebotomía , terapia antiplaquetaria para reducir el riesgo de coágulos sanguíneos y terapia citorreductora adicional para reducir la cantidad de glóbulos rojos producidos en la médula ósea. [7]
Definición
La policitemia se define como un hematocrito sérico (Hct) o hemoglobina (HgB) que excede los rangos normales esperados para la edad y el sexo, típicamente Hct >49% en hombres adultos sanos y >48% en mujeres, o HgB >16,5 g/dl en hombres o >16,0 g/dl en mujeres. [8] La definición es diferente para los neonatos y varía según la edad en los niños. [9] [10]
Diagnósticos diferenciales
Policitemia en adultos
Existen diferentes enfermedades o afecciones que pueden causar policitemia en adultos. Estos procesos se analizan con más detalle en sus respectivas secciones a continuación.
La policitemia relativa no es un verdadero aumento en el número de glóbulos rojos o hemoglobina en la sangre, sino más bien un hallazgo de laboratorio elevado causado por plasma sanguíneo reducido ( hipovolemia , cf. deshidratación ). La policitemia relativa a menudo es causada por pérdida de líquidos corporales , como por quemaduras, deshidratación y estrés. [ cita requerida ] Un tipo específico de policitemia relativa es el síndrome de Gaisböck. En este síndrome, que se presenta principalmente en hombres obesos , la hipertensión causa una reducción en el volumen plasmático, lo que resulta en (entre otros cambios) un aumento relativo en el recuento de glóbulos rojos. [11] Si la policitemia relativa se considera poco probable porque el paciente no tiene otros signos de hemoconcentración y ha sufrido policitemia sostenida sin pérdida clara de líquidos corporales, es probable que el paciente tenga policitemia absoluta o verdadera.
La policitemia absoluta se puede dividir en dos categorías:
- La policitemia primaria es la sobreproducción de glóbulos rojos debido a un proceso primario en la médula ósea (una enfermedad denominada mieloproliferativa ). Puede ser hereditaria o congénita, o bien adquirida en etapas posteriores de la vida. [12]
- La policitemia secundaria es la causa más común de policitemia. Se produce como reacción a niveles crónicamente bajos de oxígeno , medicamentos, otras mutaciones genéticas que afectan la capacidad del cuerpo para transportar o detectar oxígeno o, en raras ocasiones, debido a ciertos tipos de cáncer. [4]
- Alternativamente, es posible que se hayan recibido glóbulos rojos adicionales a través de otro proceso, por ejemplo, mediante una transfusión excesiva (ya sea accidentalmente o, como dopaje sanguíneo , deliberadamente). [ cita requerida ]
Policitemia en neonatos
La policitemia en los recién nacidos se define como un hematocrito > 65 %. Una policitemia significativa puede estar asociada con hiperviscosidad sanguínea o espesamiento de la sangre. Las causas de la policitemia neonatal incluyen:
- Hipoxia: suministro deficiente de oxígeno (hipoxia) en el útero que produce un aumento compensatorio de la producción de glóbulos rojos ( eritropoyesis ). La hipoxia puede ser aguda o crónica. La hipoxia aguda puede producirse como resultado de complicaciones perinatales. La hipoxia fetal crónica está asociada a factores de riesgo maternos como hipertensión, diabetes y tabaquismo. [10]
- Desprendimiento del cordón umbilical : el pinzamiento tardío del cordón y el desprendimiento del cordón umbilical hacia el bebé pueden provocar que la sangre residual en el cordón/placenta ingrese a la circulación fetal, lo que puede aumentar el volumen sanguíneo. [10]
- El gemelo receptor en un embarazo con síndrome de transfusión feto-fetal puede presentar policitemia. [13]
Fisiopatología
La fisiopatología de la policitemia varía según su causa. La producción de glóbulos rojos (o eritropoyesis) en el cuerpo está regulada por la eritropoyetina , que es una proteína producida por los riñones en respuesta a un suministro deficiente de oxígeno. [14] Como resultado, se produce más eritropoyetina para estimular la producción de glóbulos rojos y aumentar la capacidad de transporte de oxígeno. Esto da como resultado una policitemia secundaria, que puede ser una respuesta adecuada a condiciones hipóxicas como el tabaquismo crónico, la apnea obstructiva del sueño y la gran altitud. [4] Además, ciertas condiciones genéticas pueden perjudicar la detección precisa del cuerpo de los niveles de oxígeno en el suero, lo que conduce a un exceso de producción de eritropoyetina incluso sin hipoxia o suministro deficiente de oxígeno a los tejidos. [15] [16] Alternativamente, ciertos tipos de cánceres, en particular el carcinoma de células renales, y medicamentos como el uso de testosterona pueden causar una producción inadecuada de eritropoyetina que estimula la producción de glóbulos rojos a pesar del suministro adecuado de oxígeno. [17]
La policitemia primaria, por otro lado, es causada por mutaciones genéticas o defectos de los progenitores de glóbulos rojos dentro de la médula ósea, lo que lleva al crecimiento excesivo e hiperproliferación de glóbulos rojos independientemente de los niveles de eritropoyetina. [3]
El aumento del hematocrito y de la masa de glóbulos rojos con policitemia aumenta la viscosidad de la sangre, lo que conduce a un flujo sanguíneo deficiente y contribuye a un mayor riesgo de coagulación (trombosis). [18]
Evaluación
Historia y examen físico
El primer paso para evaluar la policitemia nueva en cualquier individuo es realizar una historia clínica detallada y un examen físico. [12] A los pacientes se les debe preguntar sobre antecedentes de tabaquismo, altitud, uso de medicamentos, antecedentes personales de sangrado y coagulación, síntomas de apnea del sueño (ronquidos, episodios de apnea) y cualquier antecedente familiar de afecciones hematológicas o policitemia. Un examen cardiopulmonar completo que incluya la auscultación del corazón y los pulmones puede ayudar a evaluar la presencia de derivación cardíaca o enfermedad pulmonar crónica. Un examen abdominal puede evaluar la esplenomegalia , que se puede observar en la policitemia vera. El examen de los dedos para detectar eritromelalgia , hipocratismo digital o cianosis puede ayudar a evaluar la hipoxia crónica. [12]
Evaluación de laboratorio
La policitemia suele identificarse inicialmente en un hemograma completo . El hemograma suele repetirse para evaluar si hay policitemia persistente. [12] Si la etiología de la policitemia no está clara a partir de la historia clínica o el examen físico, la evaluación de laboratorio adicional podría incluir: [5]
Pruebas adicionales
Policitemia absoluta
Policitemia primaria
Las policitemias primarias son enfermedades mieloproliferativas que afectan a los precursores de glóbulos rojos en la médula ósea. La policitemia vera (PCV) (también conocida como policitemia rubra vera (PRV)) ocurre cuando se produce un exceso de glóbulos rojos como resultado de una anomalía de la médula ósea . [3] A menudo, también se producen un exceso de glóbulos blancos y plaquetas . Un sello distintivo de la policitemia vera es un hematocrito elevado, con Hct > 55% observado en el 83% de los casos. [19] Una mutación somática (no hereditaria) (V617F) en el gen JAK2 , también presente en otros trastornos mieloproliferativos, se encuentra en el 95% de los casos. [20] Los síntomas incluyen dolores de cabeza y vértigo , y los signos en el examen físico incluyen un bazo y/o hígado anormalmente agrandados . Los estudios sugieren que la presión arterial media (PAM) solo aumenta cuando los niveles de hematocrito son un 20% superiores al valor inicial. Cuando los niveles de hematocrito son inferiores a ese porcentaje, la PAM disminuye en respuesta, lo que puede deberse, en parte, al aumento de la viscosidad y la disminución del ancho de la capa plasmática. [21] Además, los individuos afectados pueden tener otras afecciones asociadas junto con la presión arterial alta , incluida la formación de coágulos sanguíneos . La transformación a leucemia aguda es rara. La flebotomía es la base del tratamiento. [22]
La policitemia familiar primaria, también conocida como policitemia familiar primaria y congénita (PFCP), existe como una condición hereditaria benigna, en contraste con los cambios mieloproliferativos asociados con la PCV adquirida. En muchas familias, la PFCP se debe a una mutación autosómica dominante en el gen del receptor de eritropoyetina EPOR . [23] La PFCP puede causar un aumento de hasta el 50% en la capacidad de transporte de oxígeno de la sangre; el esquiador Eero Mäntyranta tenía PFCP, lo que se especula que le dio una ventaja en eventos de resistencia. [24]
Policitemia secundaria
La policitemia secundaria es causada por aumentos naturales o artificiales en la producción de eritropoyetina , y por lo tanto, un aumento de la producción de eritrocitos.
La policitemia secundaria, en la que la producción de eritropoyetina aumenta de forma adecuada, se denomina policitemia fisiológica. Entre las afecciones que pueden provocar policitemia fisiológica se incluyen las siguientes:
- Relacionada con la altitud: la policitemia puede ser una adaptación normal a la vida en altitudes elevadas (véase mal de altura ). [9] Muchos atletas entrenan en altitudes elevadas para aprovechar este efecto, que puede considerarse una forma legal de dopaje sanguíneo, aunque la eficacia de esta estrategia no está clara. [25]
- Asociadas a la enfermedad hipóxica: por ejemplo, en la cardiopatía cianótica, en la que los niveles de oxígeno en sangre se reducen significativamente; en la enfermedad pulmonar hipóxica, como la EPOC ; en la apnea obstructiva crónica del sueño ; [9] afecciones que reducen el flujo sanguíneo al riñón, por ejemplo, la estenosis de la arteria renal. La intoxicación crónica por monóxido de carbono (que puede estar presente en fumadores empedernidos) y, en raras ocasiones, la metahemoglobinemia también pueden perjudicar el suministro de oxígeno. [26] [4]
- Genética: Las causas hereditarias de la policitemia secundaria incluyen anomalías en la liberación de oxígeno de la hemoglobina, lo que produce una mayor afinidad inherente por el oxígeno que la hemoglobina adulta normal y reduce el suministro de oxígeno a los tejidos. [27]
Las condiciones en las que la policitemia secundaria no es causada por una adaptación fisiológica y ocurre independientemente de las necesidades corporales incluyen: [4]
Detección de oxígeno alterada
Se ha demostrado que mutaciones hereditarias raras en tres genes que dan como resultado una mayor estabilidad de los factores inducibles por hipoxia , lo que conduce a una mayor producción de eritropoyetina, causan policitemia secundaria:
- La eritrocitosis de Chuvashia o policitemia de Chuvashia es una forma autosómica recesiva de eritrocitosis endémica en pacientes de la República de Chuvashia en Rusia. La eritrocitosis de Chuvashia está asociada con la homocigosidad para una mutación C598T en el gen von Hippel–Lindau ( VHL ), que es necesaria para la destrucción de factores inducibles por hipoxia en presencia de oxígeno. [16] Se han encontrado grupos de pacientes con eritrocitosis de Chuvashia en otras poblaciones, como en la isla italiana de Ischia , ubicada en la Bahía de Nápoles. [15] Los pacientes con eritrocitosis de Chuvashia experimentan un riesgo significativamente elevado de eventos. [6]
- Eritrocitosis PHD2: la heterocigosidad para las mutaciones de pérdida de función del gen PHD2 se asocia con eritrocitosis autosómica dominante y una mayor actividad de los factores inducibles por hipoxia. [30] [31]
- Eritrocitosis por HIF2α: las mutaciones de ganancia de función en HIF2α están asociadas con la eritrocitosis autosómica dominante [32] y la hipertensión pulmonar . [33]
Síntomas
La policitemia suele ser asintomática; los pacientes pueden no experimentar ningún síntoma notable hasta que su recuento de glóbulos rojos sea muy alto. En el caso de los pacientes con elevaciones significativas de la hemoglobina o el hematocrito (a menudo debido a la policitemia vera), algunos síntomas no específicos incluyen: [9]
- Una tez rojiza (roja), o plétora [12]
- Dolor de cabeza , visión borrosa transitoria ( amaurosis fugaz ), otros signos de un ataque isquémico transitorio (AIT) o accidente cerebrovascular
- Mareos, fatiga
- Sangrado inusual, hemorragias nasales
- Dolor en el abdomen debido al agrandamiento del bazo en la policitemia vera
- Dolor en manos y pies ( eritromelalgia )
- Picor, especialmente después de una ducha caliente ( prurito acuagénico )
- Entumecimiento u hormigueo en diferentes partes del cuerpo [34]
Epidemiología
Se estimó que la prevalencia de policitemia primaria (policitemia vera) era de aproximadamente 44 a 57 por cada 100 000 personas en los Estados Unidos. [29] Se considera que la policitemia secundaria es más común, pero se desconoce su prevalencia exacta. [29] En un estudio que utilizó el conjunto de datos de NHANES , la prevalencia de eritrocitosis inexplicable es de 35,1 por cada 100 000, y fue mayor entre los hombres y entre las personas de entre 50 y 59 años y de 60 a 69 años. [35]
Gestión
El tratamiento de la policitemia varía según su etiología:
- Consulte policitemia vera para el tratamiento de la policitemia primaria, que implica la reducción del riesgo trombótico, la mejora de los síntomas y el control de otras complicaciones hematológicas. El tratamiento puede incluir flebotomía, aspirina y medicamentos mielosupresores o citorreductores según la estratificación del riesgo. [7]
- En el caso de la policitemia secundaria, el tratamiento implica abordar la etiología subyacente del aumento de la producción de eritropoyetina, como dejar de fumar, usar CPAP para la apnea del sueño o extirpar cualquier tumor productor de EPO. [6] Por lo general, no se recomienda la flebotomía en pacientes con policitemia fisiológica, que dependen de una masa adicional de glóbulos rojos para el suministro de oxígeno necesario, a menos que el paciente presente síntomas evidentes y experimente alivio con la flebotomía. [6] No está claro si los pacientes con policitemia secundaria tienen un riesgo trombótico elevado, pero se puede considerar la aspirina en pacientes con riesgo cardiovascular elevado o en pacientes con policitemia de Chuvash. [6] El tratamiento de primera línea para la especificidad de la eritrocitosis postrasplante son los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) o los bloqueadores del receptor de angiotensina . [29]
Relación con el rendimiento atlético
Se cree que la policitemia aumenta el rendimiento en deportes de resistencia debido a que la sangre puede almacenar más oxígeno. [ cita requerida ] Esta idea ha llevado al uso ilegal de dopaje sanguíneo y transfusiones entre atletas profesionales, así como al uso de entrenamiento en altura o máscaras de entrenamiento en altura para simular un entorno con poco oxígeno. Sin embargo, los beneficios del entrenamiento en altura para que los atletas mejoren el rendimiento a nivel del mar no son universalmente aceptados, y una de las razones es que los atletas en altura pueden ejercer menos potencia durante el entrenamiento. [36]
Véase también
Referencias
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Enlaces externos
