El hiperparatiroidismo primario (o HPT ) es una afección médica en la que la glándula paratiroidea (o un tumor benigno dentro de ella) produce cantidades excesivas de hormona paratiroidea (PTH). Los síntomas de la afección se relacionan con el aumento del calcio sérico resultante ( hipercalcemia ), que puede causar síntomas digestivos, cálculos renales , anomalías psiquiátricas y enfermedades óseas.
El diagnóstico se realiza inicialmente mediante análisis de sangre; por lo general, se detecta un nivel elevado de calcio junto con un nivel elevado (o inapropiadamente alto) de hormona paratiroidea. Para identificar la fuente de la secreción excesiva de hormona, se pueden realizar estudios de diagnóstico por imagen . Puede ser necesaria una paratiroidectomía , la extirpación quirúrgica de una o más glándulas paratiroideas, para controlar los síntomas.
Los signos y síntomas del hiperparatiroidismo primario son los de la hipercalcemia . Se resumen clásicamente en "piedras, huesos, gemidos abdominales, tronos y matices psiquiátricos". [1]
También puede observarse hipertrofia ventricular izquierda . [3]
Otros signos incluyen debilidad muscular proximal, picazón y queratopatía en banda de los ojos. [ cita requerida ]
Al someterlos a una investigación formal, los síntomas de depresión, dolor y disfunción gástrica parecen correlacionarse con casos leves de hipercalcemia. [4]
La causa más común de hiperparatiroidismo primario es un adenoma paratiroideo único y esporádico [5] resultante de una mutación clonal (~97%). Menos comunes son la hiperplasia paratiroidea [6] (~2,5%), el carcinoma paratiroideo (tumor maligno) y los adenomas en más de una glándula (en conjunto ~0,5%). El hiperparatiroidismo primario también es una característica de varios trastornos endocrinos familiares: neoplasia endocrina múltiple tipo 1 y tipo 2A ( MEN tipo 1 y MEN tipo 2A ) e hiperparatiroidismo familiar. [ cita requerida ]
Las asociaciones genéticas incluyen:
En todos los casos, la enfermedad es idiopática , pero se cree que implica la inactivación de genes supresores de tumores ( gen Menin en MEN1) o mutaciones de ganancia de función ( protooncogén RET en MEN 2a). [ cita requerida ]
Recientemente se ha demostrado que los liquidadores de la central nuclear de Chernóbil se enfrentan a un riesgo sustancial de hiperparatiroidismo primario, posiblemente causado por isótopos radiactivos de estroncio . [8]
El diagnóstico del hiperparatiroidismo primario se realiza mediante análisis de sangre. [ cita requerida ]
Los niveles séricos de calcio suelen estar elevados y el nivel de hormona paratiroidea es anormalmente alto en comparación con un nivel bajo esperado en respuesta al alto nivel de calcio. Se ha estimado que una hormona paratiroidea relativamente elevada tiene una sensibilidad del 60 al 80 % y una especificidad de aproximadamente el 90 % para el hiperparatiroidismo primario. [9]
Una variante más potente para comparar el balance entre calcio y hormona paratiroidea es realizar una infusión de calcio de 3 horas. Después de la infusión, un nivel de hormona paratiroidea por encima de un punto de corte de 14 ng/L tiene una sensibilidad del 100% y una especificidad del 93% para detectar hiperparatiroidismo primario, con un intervalo de confianza del 80% al 100%. [10]
Ocasionalmente se mide el AMPc urinario ; generalmente está elevado debido a la activación de las proteínas G cuando la PTH se une a su receptor. [11]
La confirmación bioquímica del hiperparatiroidismo primario se realiza mediante estudios para localizar la lesión responsable. El hiperparatiroidismo primario se debe más comúnmente a un adenoma paratiroideo solitario. Con menor frecuencia, puede deberse a adenomas paratiroideos dobles o hiperplasia paratiroidea. La gammagrafía con Tc99 sestamibi de cabeza, cuello y parte superior del tórax es la prueba más utilizada para localizar adenomas paratiroideos, con una sensibilidad y especificidad del 70-80 %. La sensibilidad se reduce al 30 % en caso de adenomas paratiroideos dobles o múltiples o en caso de hiperplasia paratiroidea. La ecografía también es una prueba útil para localizar lesiones paratiroideas sospechosas. [ cita requerida ]
El HPT normocalcémico fue reconocido por primera vez en 2009 por un panel internacional de expertos. [12] Por definición, estos pacientes tienen un calcio sérico normal (aunque generalmente en el rango superior) y, por lo general, se detecta que tienen PTH elevada durante la evaluación para la osteoporosis . Para diagnosticar el HPT normocalcémico, los niveles de calcio ionizado deben ser normales y se deben descartar todas las causas secundarias de hiperparatiroidismo secundario (como la deficiencia de vitamina D y la enfermedad renal crónica ).
El tratamiento suele ser la extirpación quirúrgica de las glándulas que contienen adenomas, pero también puede ser necesaria la medicación. [ cita requerida ]
La extirpación quirúrgica de una o más glándulas paratiroides se conoce como paratiroidectomía; esta operación se realizó por primera vez en 1925. [13] Los síntomas de la enfermedad, enumerados anteriormente, son indicaciones para la cirugía. La cirugía reduce la mortalidad por todas las causas y resuelve los síntomas. Sin embargo, la mortalidad cardiovascular no se reduce significativamente. [14]
El Taller del NIH de 2002 sobre Hiperparatiroidismo Primario Asintomático desarrolló criterios para la intervención quirúrgica. Los criterios fueron revisados en el Tercer Taller Internacional sobre el Manejo del Hiperparatiroidismo Primario Asintomático. Estos criterios fueron elegidos sobre la base de la experiencia clínica y los datos de ensayos clínicos y de observación en cuanto a qué pacientes tienen más probabilidades de tener efectos en los órganos terminales del hiperparatiroidismo primario (nefrolitiasis, afectación esquelética), progresión de la enfermedad si se posterga la cirugía y el mayor beneficio de la cirugía. El panel enfatizó la necesidad de que la paratiroidectomía sea realizada por cirujanos que tengan mucha experiencia y habilidad en la operación. Las pautas del Tercer Taller Internacional concluyeron que la cirugía está indicada en pacientes asintomáticos que cumplan cualquiera de las siguientes condiciones: [ cita requerida ]
La intervención quirúrgica puede retrasarse en pacientes mayores de 50 años que sean asintomáticos o mínimamente sintomáticos y que tengan concentraciones de calcio sérico <1,0 mg/dl (0,2 mmol/l) por encima del límite superior de lo normal, y en pacientes que no sean médicamente aptos para la cirugía [ cita requerida ]
Más recientemente, tres ensayos controlados aleatorizados han estudiado el papel de la cirugía en pacientes con hiperparatiroidismo asintomático. El estudio más amplio informó que la cirugía resultó en un aumento de la masa ósea, pero no en una mejora de la calidad de vida después de uno a dos años entre los pacientes de los siguientes grupos: [15]
Otros dos ensayos informaron mejoras en la densidad ósea y cierta mejora en la calidad de vida con la cirugía. [16] [17]
Los medicamentos se utilizan cuando la cirugía no está indicada o en casos de candidatos quirúrgicos poco adecuados. [18] Los calcimiméticos se utilizan para reducir la cantidad de hormona paratiroidea liberada por las glándulas paratiroideas y la hipercalcemia subsiguiente. Otros medicamentos utilizados para el HPT incluyen tratamientos para la osteoporosis, como la terapia de reemplazo de estrógenos, bifosfonatos o denosumab , y para el tratamiento de la hipercalciuria para reducir el riesgo de cálculos renales. [19]
El hiperparatiroidismo primario afecta aproximadamente a 1 de cada 1.000 personas (0,1 %), [20] mientras que hay entre 25 y 30 casos nuevos por cada 100.000 personas por año en los Estados Unidos. [21] Se ha estimado que la prevalencia del hiperparatiroidismo primario es de 3 de cada 1.000 en la población general y de hasta 21 de cada 1.000 en mujeres posmenopáusicas. [22]
El hiperparatiroidismo primario se asocia con un aumento de la mortalidad por todas las causas. [14]
A diferencia del hiperparatiroidismo primario en adultos, el hiperparatiroidismo primario en niños se considera una endocrinopatía rara. El hiperparatiroidismo primario pediátrico se puede distinguir por sus manifestaciones más graves, en contraste con las manifestaciones menos intensas del hiperparatiroidismo primario en adultos. La neoplasia endocrina múltiple tiene más probabilidades de estar asociada con el hiperparatiroidismo primario infantil y adolescente. Las manifestaciones radiológicas esqueléticas fundamentales incluyen osteopenia difusa, fracturas patológicas y la coexistencia de reabsorción y esclerosis en numerosos sitios. Las lesiones esqueléticas pueden ser específicamente bilaterales, simétricas y multifocales, mostrando diferentes tipos de reabsorción ósea. Las fracturas patológicas del cuello femoral y la columna vertebral pueden iniciar potencialmente complicaciones graves. Debido a que el hiperparatiroidismo primario pediátrico se asocia con frecuencia a fracturas patológicas, puede diagnosticarse erróneamente como osteogénesis imperfecta. Los pacientes pediátricos con hiperparatiroidismo primario se remedian mejor con paratiroidectomía. El diagnóstico temprano del hiperparatiroidismo primario pediátrico es muy importante para minimizar las complicaciones de la enfermedad e iniciar un tratamiento oportuno y relevante. [23] [24]
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