El carcinoma de células escamosas de ovario (oSCC) o carcinoma escamoso de ovario (SOC) es un tumor poco frecuente que representa el 1% de los cánceres de ovario . [1] Incluido en la clasificación de cáncer de ovario de la Organización Mundial de la Salud , [2] afecta principalmente a mujeres mayores de 45 años. La supervivencia depende de lo avanzada que esté la enfermedad y de lo diferentes o similares que sean las células cancerosas individuales . [3]
El carcinoma escamoso de ovario es un diagnóstico reconocido pero poco común, que a menudo se origina a partir de una transformación de un teratoma quístico maduro (TCM) . A diferencia de otros carcinomas de células escamosas , factores como la exposición a los rayos UV y el consumo de tabaco juegan un papel menos significativo. La inflamación crónica en el TCM y la infección por el virus del papiloma humano (VPH) están vinculadas a su desarrollo. [3] [4] El tumor emerge a través de la metaplasia del epitelio de la superficie ovárica. Si bien el TCM es la fuente primaria en la mayoría de los casos, otros están asociados con la endometriosis o el tumor de Brenner , y la metástasis rara de otros órganos también puede conducir al carcinoma escamoso de ovario. [5]
El tratamiento del carcinoma espinocelular de ovario incluye cirugía, quimioterapia y radioterapia , pero no está clara la eficacia de estos tratamientos. Si bien no existe un régimen de quimioterapia bien estudiado para el carcinoma espinocelular de ovario, a menudo se utiliza quimioterapia basada en platino . [6]
El primer caso informado de carcinoma escamocelular primario puro fue reportado por Ben-Baruchet en 1988; [7] Los carcinomas escamocelulares primarios puros que surgen de lesiones preexistentes se han registrado desde principios de los años 1950.
El teratoma quístico maduro (TCM) es un tumor benigno (no canceroso) que se desarrolla a partir de al menos dos de las capas de células germinales embrionarias. Se caracteriza por un revestimiento de epitelio y puede contener muchos tipos de tejidos diferentes. [8] [3] [9] [10]
Aunque la mayoría de los casos de MCT no son malignos, aproximadamente el 0,17-2% puede sufrir una transformación maligna, siendo el carcinoma de células escamosas el más frecuente, constituyendo el 80% de dichas transformaciones. [11] La presentación clínica del desarrollo de oSCC dentro de MCT carece de especificidad, lo que a menudo resulta en el descubrimiento inadvertido de tumores en etapa temprana durante exámenes de rutina o evaluaciones posoperatorias. En casos avanzados, los pacientes pueden presentar masas palpables, hinchazón abdominal y dolor, lo que puede llevar a complicaciones abdominales agudas debido a la afectación del tumor. [10] [12] [4]
Los tumores de Brenner (BT) son crecimientos ováricos poco frecuentes compuestos por células ováricas especializadas rodeadas de tejido fibroso denso. Estos tumores, que suelen ser pequeños (menos de 2 cm), suelen descubrirse de manera incidental en mujeres sin síntomas aparentes. [2] Sin embargo, cuando un BT es limítrofe o maligno, lo que indica un potencial cáncer, puede provocar síntomas como un bulto abdominal, dolor abdominal y sangrado posmenopáusico . Los signos menos comunes incluyen náuseas, vómitos, dolor de espalda, problemas intestinales, disminución del apetito y pérdida de peso.
Diferenciar entre tumores malignos (potencialmente cancerosos) y benignos (no cancerosos) es un desafío, ya que se ven de manera similar en las imágenes médicas. [13] El diagnóstico definitivo implica examinar el tejido bajo un microscopio ( histopatología ). Los tumores malignos benignos presentan una estructura fibrosa consistente, una característica distintiva. También pueden manifestarse como una masa quística con múltiples compartimentos, particularmente asociada con otros crecimientos ováricos. [14]
Los tumores de carcinoma espinocelular de células escamosas (OSC) derivados de la endometriosis son poco frecuentes. Existen criterios para determinar si el OSC proviene de la endometriosis. Las personas con este tipo de cáncer suelen tener menos de 50 años, padecen una forma más grave de la enfermedad y suelen sentir dolor abdominal. [3]
Al igual que otros cánceres de ovario, las pacientes pueden someterse a una serie de pruebas para identificar características y/o marcadores. Estas pruebas incluyen un examen pélvico , estudios de diagnóstico por imágenes (TC, RMN, ecografía), análisis de sangre y, en algunos casos, biopsia con histopatología . El diagnóstico de esta afección sigue siendo un desafío, ya que los estudios de diagnóstico por imágenes y de laboratorio preoperatorios carecen de indicadores específicos. [ cita médica necesaria ]
La tomografía computarizada (TC) es un procedimiento de diagnóstico por rayos X que genera imágenes transversales detalladas del cuerpo, lo que facilita la detección de una posible propagación del cáncer de ovario a otros órganos. [16] Si bien las tomografías computarizadas pueden no visualizar eficazmente tumores ováricos pequeños, tienen la capacidad de detectar tumores más grandes y evaluar su posible invasión a estructuras cercanas. Además, las tomografías computarizadas pueden identificar ganglios linfáticos agrandados , signos de propagación del cáncer al hígado u otros órganos e indicaciones de un tumor ovárico que afecta los riñones o la vejiga. Aunque las tomografías computarizadas no se utilizan comúnmente para realizar biopsias de tumores ováricos, se pueden utilizar en la biopsia de metástasis sospechosas a través de una técnica conocida como biopsia con aguja guiada por TC . [16]
La dificultad en la detección del carcinoma escamocelular gira en torno a la creación de estrategias eficaces con un valor predictivo positivo. El aspecto del tiempo es crucial debido a la falta de un marco temporal específico para la aparición de la enfermedad invasiva o el intervalo entre los carcinomas en estadio I y III . [17] La detección ecográfica proporciona una visión detallada de los ovarios, identificando cambios morfológicos como posibles signos de malignidad. Los factores de diagnóstico clave incluyen la presencia de anomalías, el tamaño de los ovarios, el flujo sanguíneo y el líquido abdominal/pélvico. La persistencia de anomalías después de cuatro a seis semanas puede reducir la aparición de falsos positivos. Los protocolos de detección, a menudo basados en índices morfológicos, utilizan hallazgos ecográficos transvaginales como la estructura de la pared del quiste, la septación, las proyecciones papilares, la ecogenicidad y el volumen ovárico para detectar eficazmente la malignidad. [17]
Aunque las exploraciones por resonancia magnética (IRM) no se emplean comúnmente para la detección del cáncer de ovario, la mayoría de las masas ováricas detectadas por ecografía suelen ser benignas. El enfoque combinado de la ecografía con Doppler , junto con el uso selectivo de la IRM con contraste, demuestra ser un método de diagnóstico eficiente para identificar masas anexiales benignas con características distintivas, incluidas masas funcionales, dermoides, endometriomas, fibromas, fibromas pedunculados, hidrosálpinx y quistes de inclusión peritoneal. [18] Esta estrategia de diagnóstico integrada es eficaz para prevenir intervenciones quirúrgicas innecesarias. Además, el uso de la IRM contribuye a una disminución de los diagnósticos falsos positivos, lo que en última instancia reduce el número general de procedimientos quirúrgicos innecesarios relacionados con las masas ováricas.
El examen patológico de las biopsias ayuda a distinguir entre lesiones benignas y malignas, ayudando en la identificación de diferentes tipos de cáncer. Las muestras de escisión más grandes, conocidas como resecciones, proporcionan información completa sobre el cáncer, su subclasificación, grado histológico y la extensión de su propagación, lo que contribuye a la estadificación patológica. En los casos en los que el crecimiento visible [21] o la transformación maligna no son aparentes, [22] un examen histopatológico minucioso y macroscópico preciso son esenciales para un diagnóstico preciso. Además, la realización de hibridación in situ para el ADN del VPH es crucial para descartar la posible participación del virus del papiloma en esta afección. Para distinguir entre el carcinoma seroso ovárico primario (OSC) y el carcinoma de células escamosas metastásico (SCC), se utilizan varios marcadores inmunohistoquímicos como PAX8 , p16 , WT1 , ER, p53 y CK5/6. [22] El índice p53/p16 fue reconocido como un indicador valioso para OSC de alto grado, demostrando expresión difusa de p53 o ausencia completa (tipo nulo) junto con expresión difusa de p16. [22]
Las opciones de tratamiento adicionales sugieren el uso de terapias dirigidas para cánceres escamosos, particularmente aquellos con niveles elevados del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR), que sigue siendo algo limitado. [8] [9] Se identifica una expresión elevada de EGFR en carcinomas de células escamosas de cabeza y cuello, así como del cuello uterino , lo que indica posibles beneficios de la inhibición de EGFR independientemente del estado del tumor de VPH . [3] [8]
El oSCC exhibe características localmente invasivas, con tumores que demuestran invasividad o adherencia al útero adyacente , estructuras pélvicas y peritoneo colónico , lo que hace que la cirugía sea el tratamiento crucial. El enfoque estándar para tratar la transformación maligna del teratoma quístico maduro del ovario (MCTO) implica cirugía extensa y quimioterapia posterior, especialmente para casos avanzados. [22] [8] [23] Recomendado para pacientes que no buscan fertilidad, el procedimiento quirúrgico incluye salpingooforectomía bilateral , histerectomía, estadificación quirúrgica integral y linfadenectomía. [5] [8] [3] Después de la cirugía, los casos avanzados reciben quimioterapia adyuvante con paclitaxel y carboplatino , aunque el pronóstico general es generalmente menos favorable que el del cáncer de ovario epitelial común.
El tratamiento del cáncer de ovario suele implicar procedimientos quirúrgicos para diagnosticar y extirpar los tejidos afectados. La elección de la cirugía depende del estadio, el tipo y el grado del cáncer, y ofrece opciones como la ooforectomía unilateral o bilateral , junto con la extirpación de las trompas de Falopio, el útero y el epiplón. En los casos de cánceres de bajo grado, puede ser posible preservar la fertilidad, pero la presencia de metástasis microscópicas introduce la necesidad de una cirugía adicional. La cirugía unilateral se emplea típicamente para los tumores de células germinales. Lograr la citorreducción completa es esencial para el tratamiento del cáncer de ovario epitelial avanzado, mientras que la cirugía de reducción de masa tiene como objetivo extirpar la mayor cantidad posible de tumor, lo que mejora la eficacia de la quimioterapia.
Un enfoque alternativo implica la cirugía de reducción de volumen a intervalos, que combina quimioterapia neoadyuvante con quimioterapia posterior a la reducción de volumen. Si bien la cirugía laparoscópica es adecuada para el cáncer en etapa temprana, los casos avanzados requieren procedimientos más extensos como la linfadenectomía . La cirugía secundaria puede ser una opción para los casos recurrentes, la efectividad depende de factores como la técnica quirúrgica y la extensión de la enfermedad. El efecto secundario principal de la ooforectomía, la menopausia temprana , se puede aliviar con terapia de reemplazo hormonal. Los hospitales con mayores volúmenes quirúrgicos tienden a tener mejores resultados quirúrgicos, y la elección entre laparoscopia y laparotomía para el cáncer de ovario en etapa I sigue siendo incierta. Las cirugías agresivas se asocian con mejores resultados en etapas avanzadas, a pesar de la presencia de cirugías perioperatorias.
La linfadenectomía , o la extirpación quirúrgica de los ganglios linfáticos , se realiza comúnmente en el tratamiento del cáncer, con disecciones regionales y radicales que difieren en la extensión de la extirpación de los ganglios. Una investigación de metaanálisis de ensayos controlados aleatorios publicados que comparan la linfadenectomía versus ninguna linfadenectomía en cánceres epiteliales del ovario, sugiere que la supervivencia general no demostró significación. [24] Sin embargo, el metaanálisis es único por centrarse en ensayos aleatorios, usar razones de riesgo y tratar el carcinoma de ovario como una entidad unificada. [24] En algunos casos, las complicaciones de la linfadenectomía incluyen linfedema, y la efectividad del drenaje de la herida para reducir las complicaciones después de la disección de los ganglios linfáticos de la ingle sigue siendo incierta.
Por lo general, se emplea una combinación de tratamientos, que incluyen cirugía, radioterapia de haz externo, braquiterapia y quimioterapia , para estos cánceres. [25] Este conocimiento podría mejorar potencialmente el control sobre la región local, mejorar la calidad de vida y aumentar las tasas de supervivencia. Sin embargo, hay algunos indicios, respaldados por ciertas series de casos, de que la radioterapia , en particular cuando se combina con quimioterapia concurrente después de una citorreducción agresiva, puede ser beneficiosa para ciertos casos de carcinoma escamoso de células escamosas originados a partir de teratomas, dada la naturaleza radiosensible de este tumor. [5]
No existe un régimen de quimioterapia ampliamente aceptado para el carcinoma espinocelular de células escamosas, tanto por su histología heterogénea como por su rareza, pero el tratamiento a menudo incluye un fármaco de quimioterapia basado en platino . Los regímenes informados incluyen la combinación de paclitaxel y carboplatino (TC) y la combinación de bleomicina , etopósido y cisplatino (BEP). [5] [8] [9]
La adopción de la inmunoterapia en el cáncer de ovario resistente al platino no está respaldada por estudios, lo que genera la necesidad de más investigaciones. [26] No obstante, la evidencia indica que la combinación de quimioterapia con el anticuerpo monoclonal anti- VEGF humanizado , bevacizumab, en el tratamiento del cáncer de cuello uterino recurrente, persistente o metastásico da como resultado una mejora de 3,7 meses en la supervivencia general. [3]
El carcinoma de células escamosas de ovario se presenta típicamente con un tamaño tumoral medio de 14,8 cm, y la supervivencia global no varía en función del tamaño del tumor. [8] Las manifestaciones clínicas incluyen dolor abdominal y una masa abdominal palpable. El estadio del cáncer se correlaciona con el momento del diagnóstico, lo que revela que los estadios más avanzados y los diagnósticos tardíos se asocian con un peor pronóstico . [8] [6] [2] La histerectomía reduce el riesgo de muerte, mientras que la linfadenectomía no demuestra una mejor supervivencia. La cirugía para preservar la fertilidad no muestra diferencias en la mortalidad en comparación con la cirugía radical en pacientes menores de 45 años. [12] La quimioterapia adyuvante mejora la supervivencia en estadios avanzados, y la quimioterapia basada en platino [23] se relaciona con un mejor pronóstico. La radioterapia y la quimiorradioterapia no mejoran la supervivencia. [3] [6]
Los factores de mal pronóstico incluyen la edad mayor de 45 o 55 años, estadificación avanzada, tumores de mayor tamaño, alto grado de cáncer, ausencia de histerectomía, presencia de lesiones tumorales residuales, falta de quimioterapia adyuvante y el uso de quimioterapia no basada en platino. En casos de recurrencia, se puede considerar la cirugía citorreductora secundaria , que ha demostrado eficacia en casos seleccionados con transformación maligna recurrente de MCTO. [18] [6] [3]