El Informe de la Comisión Rogers fue escrito por una Comisión Presidencial encargada de investigar el desastre del transbordador espacial Challenger durante su décima misión, STS-51-L . El informe, publicado y presentado al presidente Ronald Reagan el 9 de junio de 1986, determinó tanto la causa del desastre que tuvo lugar 73 segundos después del despegue, como el exhorto a la NASA a mejorar e instalar nuevos dispositivos de seguridad en los transbordadores y en su gestión organizativa de futuras misiones.
Día 1, 6 de febrero de 1986 [1]
Día 2, 7 de febrero de 1986 [2]
Día 3, 10 de febrero de 1986
Día 4, 11 de febrero de 1986
Día 5, 13 de febrero de 1986
Día 6, 14 de febrero de 1986
Día 7, 25 de febrero de 1986
Día 8, 26 de febrero de 1986
Día 9, 27 de febrero de 1986
Día 10, 7 de marzo de 1986
Día 11, 21 de marzo de 1986
Día 12, 3 de abril de 1986
Día 13, 3 de mayo de 1986
La comisión determinó que la causa inmediata del accidente del Challenger fue una falla en las juntas tóricas que sellaban la junta del campo de popa del cohete propulsor de combustible sólido derecho, lo que provocó que los gases calientes presurizados y, finalmente, las llamas "pasaran" por la junta tórica y entraran en contacto con el tanque externo adyacente, lo que provocó una falla estructural. La falla de las juntas tóricas se atribuyó a un defecto de diseño, ya que su rendimiento podía verse fácilmente comprometido por factores como la baja temperatura el día del lanzamiento. [3]
En términos más generales, el informe también determinó las causas que contribuyeron al accidente. La más destacada fue la incapacidad de la NASA y de su contratista, Morton Thiokol , de responder adecuadamente al fallo de diseño. La Comisión concluyó que, ya en 1977, los directivos de la NASA no sólo sabían de la junta tórica defectuosa, sino que además sabían que tenía el potencial de provocar una catástrofe. Esto llevó a la Comisión Rogers a concluir que el desastre del Challenger fue "un accidente con raíces históricas". [4]
El informe también criticó duramente el proceso de toma de decisiones que condujo al lanzamiento del Challenger , diciendo que tenía graves defectos. Morton Thiokol convocó una reunión la noche anterior al lanzamiento para plantear preocupaciones sobre la temperatura prevista con respecto a las juntas tóricas. Durante la reunión, los ingenieros de Morton Thiokol emitieron una recomendación de "no lanzar por debajo de 53 °F", la temperatura más baja anterior de un lanzamiento ( STS-51 °C , un año antes). Los gerentes de la NASA desafiaron esto y después de una reunión fuera de línea de 30 minutos, la alta gerencia de Morton Thiokol anuló la decisión de sus ingenieros y dio el visto bueno al lanzamiento. Las preocupaciones no se comunicaron más allá de la Revisión de preparación para el vuelo de nivel III (FRR). [5] Es cierto que, aunque los miembros de los equipos superiores de FRR sabían de los problemas, había muchos miembros que podrían haber detenido el lanzamiento pero decidieron no hacerlo. Esto se hizo en gran parte debido a la estructura de gestión de la NASA y la falta de controles y equilibrios importantes, que resultaron ser fatales en este escenario. [ cita requerida ] [6] El informe concluyó que:
... fallas en la comunicación... resultaron en una decisión de lanzar el 51-L basada en información incompleta y a veces engañosa, un conflicto entre los datos de ingeniería y los juicios de la gerencia, y una estructura de gestión de la NASA que permitió que los problemas internos de seguridad del vuelo pasaran por alto a los gerentes clave del transbordador. [5]
Tomé este material que saqué de su sello y lo puse en agua helada, y descubrí que cuando se aplica cierta presión sobre él durante un tiempo y luego se suelta, se mantiene, no se estira de nuevo. Permanece con la misma dimensión. En otras palabras, durante unos segundos al menos y más segundos que eso, no hay resiliencia en este material en particular cuando está a una temperatura de 32 grados [ Fahrenheit ]. Creo que eso tiene cierta importancia para nuestro problema.
—Richard Feynman, [7]
Uno de los miembros más conocidos de la comisión fue el físico teórico Richard Feynman . Su estilo de investigación con sus propios métodos directos en lugar de seguir el programa de la comisión lo puso en desacuerdo con Rogers, quien una vez comentó: "Feynman se está volviendo un verdadero dolor". [8] Durante una audiencia televisada, Feynman demostró cómo las juntas tóricas se volvieron menos resistentes y propensas a fallas de sellado a bajas temperaturas comprimiendo una muestra del material en una abrazadera y sumergiéndola en un vaso de agua helada. [7] La propia investigación de Feynman revela una desconexión entre los ingenieros y los ejecutivos de la NASA que fue mucho más sorprendente de lo que esperaba. Sus entrevistas a los gerentes de alto rango de la NASA revelaron malentendidos sorprendentes de conceptos elementales. Uno de esos conceptos fue la determinación de un factor de seguridad . [9]
En un ejemplo, las primeras pruebas dieron como resultado que algunas de las juntas tóricas del cohete propulsor se quemaron hasta un tercio de su capacidad. Estas juntas tóricas proporcionaban el sello hermético necesario entre las secciones cilíndricas apiladas verticalmente que formaban el propulsor de combustible sólido. Los administradores de la NASA registraron este resultado como una demostración de que las juntas tóricas tenían un "factor de seguridad" de 3. Feynman explica con incredulidad la magnitud de este error: Un "factor de seguridad" se refiere a la práctica de construir un objeto para que sea capaz de soportar más fuerza que la fuerza a la que posiblemente será sometido. Parafraseando el ejemplo de Feynman, si los ingenieros construyeran un puente que pudiera soportar 3.000 libras sin sufrir daños, aunque en la práctica nunca se esperó que soportara más de 1.000 libras, el factor de seguridad sería 3. Si un camión de 1.000 libras atravesara el puente y apareciera una grieta en una viga, incluso en un tercio de la misma, el factor de seguridad sería ahora cero: el puente está defectuoso, no había ningún factor de seguridad en absoluto, aunque el puente en realidad no se derrumbó. [9]
Feynman estaba claramente perturbado por el hecho de que la dirección de la NASA no sólo entendió mal este concepto, sino que lo invirtió al utilizar un término que denota un nivel extra de seguridad para describir una pieza que en realidad era defectuosa e insegura. Feynman continuó investigando la falta de comunicación entre la dirección de la NASA y sus ingenieros, y le sorprendió la afirmación de la dirección de que el riesgo de un mal funcionamiento catastrófico en el transbordador era de 1 en 10 5 , es decir, 1 en 100.000. Feynman se dio cuenta inmediatamente de que esta afirmación era risible a primera vista; como describió, esta evaluación del riesgo implicaría que la NASA podría esperar lanzar un transbordador todos los días durante los próximos 274 años mientras sufría, en promedio, sólo un accidente. Al investigar la afirmación más a fondo, Feynman descubrió que la cifra de 1 en 10 5 indicaba lo que afirmaban que debería ser la tasa de fallos, dado que era un vehículo tripulado, y trabajaba al revés para generar la tasa de fallos de los componentes. [9]
Feynman se sintió perturbado por dos aspectos de esta práctica. En primer lugar, la dirección de la NASA asignó una probabilidad de fallo a cada tornillo individual, a veces afirmando una probabilidad de 1 en 10 8 , es decir, una en cien millones. Feynman señaló que es imposible calcular una posibilidad tan remota con algún rigor científico. En segundo lugar, Feynman se sintió preocupado no sólo por esta ciencia descuidada, sino por el hecho de que la NASA afirmara que el riesgo de fallo catastrófico era "necesariamente" de 1 en 10 5 . Como la cifra en sí era increíble, Feynman cuestionó exactamente qué significaba "necesariamente" en este contexto, si significaba que la cifra se deducía lógicamente de otros cálculos o si reflejaba el deseo de la dirección de la NASA de hacer que los números encajaran. [9]
Feynman sospechó que la cifra de 1 en 10 5 era una locura y calculó aproximadamente que la probabilidad real de un desastre del transbordador era más cercana a 1 en 100. Luego decidió encuestar a los propios ingenieros y pedirles que escribieran una estimación anónima de las probabilidades de explosión del transbordador. Feynman descubrió que la mayor parte de las estimaciones de los ingenieros se situaban entre 1 en 50 y 1 en 200 (en el momento de su retiro, el transbordador sufrió dos fallos catastróficos en 135 vuelos, lo que supone una tasa de fallos de 1 en 67,5). Esto no sólo confirmó que la dirección de la NASA había fracasado claramente en la comunicación con sus propios ingenieros, sino que la disparidad activó las emociones de Feynman. Al describir estas estimaciones tan dispares, Feynman se salta brevemente su perjudicial pero desapasionado detalle de los defectos de la NASA para reconocer la falla moral que resultó de un fallo científico: le molestó que la NASA presentara sus fantásticas cifras como un hecho para convencer a un miembro del público, la maestra de escuela Christa McAuliffe , de unirse a la tripulación. Feynman no se sentía incómodo con el concepto de un factor de riesgo de 1 ⁄ 100 , pero sentía firmemente que el reclutamiento de legos requería una descripción honesta del verdadero riesgo involucrado. [9]
La investigación de Feynman finalmente le sugirió que la causa del desastre del Challenger fue la misma parte a la que la dirección de la NASA asignó tan erróneamente un factor de seguridad. Las juntas tóricas eran anillos de goma diseñados para formar un sello en los propulsores de combustible sólido del transbordador, evitando que el gas caliente de los cohetes se escape y dañe otras partes del vehículo. Feynman sospechó que, a pesar de las afirmaciones de la NASA, las juntas tóricas no eran adecuadas a bajas temperaturas y perdían su resistencia cuando se enfriaban, por lo que no lograban mantener un sello hermético cuando la presión del cohete distorsionaba la estructura del propulsor de combustible sólido. Las sospechas de Feynman fueron corroboradas por el general Kutyna , también en la comisión, quien astutamente [10] le proporcionó a Feynman una pista amplia al preguntar sobre el efecto del frío en los sellos de las juntas tóricas después de mencionar que la temperatura el día del lanzamiento era mucho más baja que en lanzamientos anteriores: bajo cero a 28 a 29 °F (−2,2 a −1,7 °C); Anteriormente, el lanzamiento más frío se había producido a 12 °C (53 °F). En 2013, la película de la BBC The Challenger reveló que la idea de la junta tórica había llegado a Kutyna gracias a la astronauta y miembro de la comisión Sally Ride , quien le había proporcionado en secreto los resultados de las pruebas de la NASA que mostraban que las juntas tóricas se endurecían cuando estaban demasiado frías. [11]
Las investigaciones de Feynman también revelaron que los ingenieros de Morton Thiokol , que fabricaba los propulsores de combustible sólido, habían expresado muchas dudas serias sobre los sellos de junta tórica , pero los fallos de comunicación habían hecho que la dirección de la NASA ignorara sus preocupaciones. Encontró fallos similares en los procedimientos de muchas otras áreas de la NASA, pero destacó el desarrollo de software como un elemento elogiado debido a sus rigurosos y altamente efectivos procedimientos de control de calidad, que en ese momento estaban bajo la amenaza de la dirección de la NASA, que deseaba reducir las pruebas para ahorrar dinero dado que las pruebas siempre se habían superado. [12]
Basándose en sus experiencias con la dirección y los ingenieros de la NASA, Feynman concluyó que las graves deficiencias en la comprensión científica de la dirección de la NASA, la falta de comunicación entre los dos bandos y la tergiversación burda de los peligros del transbordador exigían que la NASA se tomara un descanso de los lanzamientos del transbordador hasta que pudiera resolver sus inconsistencias internas y presentar una imagen honesta de la fiabilidad del transbordador. Feynman pronto descubrió que, si bien respetaba el intelecto de sus compañeros de la Comisión, todos ellos terminaban sus críticas a la NASA con afirmaciones claras de que el desastre del Challenger debía ser abordado internamente por la NASA, pero que no había necesidad de que la NASA suspendiera sus operaciones o recibiera menos fondos. Feynman consideró que las conclusiones de la Comisión tergiversaban sus hallazgos y que no podía recomendar en conciencia que una organización con defectos tan profundos como la NASA continuara sin suspender sus operaciones y realizar una revisión a fondo. Sus compañeros de comisión se alarmaron por la disidencia de Feynman, y sólo después de muchas peticiones se incluyó el informe de la minoría de Feynman. Feynman era tan crítico de los fallos de la "cultura de seguridad" de la NASA que amenazó con eliminar su nombre del informe a menos que se incluyeran sus observaciones personales sobre la fiabilidad del transbordador, que aparecían como Apéndice F. [ 9] [13] En el apéndice, afirmó:
Parece que hay enormes diferencias de opinión en cuanto a la probabilidad de un fallo con pérdida de vehículos y de vidas humanas. Las estimaciones oscilan entre aproximadamente 1 en 100 y 1 en 100.000. Las cifras más altas proceden de los ingenieros en activo y las cifras muy bajas de la dirección. ¿Cuáles son las causas y las consecuencias de esta falta de acuerdo? Dado que una parte en 100.000 implicaría que se podría poner en vuelo un transbordador cada día durante 300 años esperando perder sólo uno, podríamos preguntar con razón "¿Cuál es la causa de la fantástica fe de la dirección en la maquinaria? ... Parecería que, sea cual sea el propósito, ya sea para consumo interno o externo, la dirección de la NASA exagera la fiabilidad de su producto, hasta el punto de la fantasía". [9]
"Para que una tecnología tenga éxito", concluyó Feynman, "la realidad debe tener prioridad sobre las relaciones públicas, porque a la naturaleza no se la puede engañar". [9]
Feynman escribió más tarde sobre la investigación en su libro de 1988 ¿Qué te importa lo que piensen los demás? [ 14] La segunda mitad del libro cubre la investigación y las cuestiones entre la ciencia y la política, e incluye el apéndice que escribió.
Feynman informó más tarde que, aunque había creído que estaba haciendo descubrimientos sobre los problemas de la NASA por su cuenta, finalmente se dio cuenta de que la NASA o el personal del contratista, en un aparente esfuerzo por centrar anónimamente la atención en estas áreas problemáticas, lo habían conducido cuidadosamente a la evidencia que apoyaría las conclusiones sobre las que informaría más tarde. [14] [15]
La Comisión Rogers ofreció nueve recomendaciones para mejorar la seguridad en el programa del transbordador espacial, y el presidente Reagan ordenó a la NASA que informara en un plazo de treinta días sobre cómo planeaba implementar esas recomendaciones. [16] Este es un resumen del capítulo de Recomendaciones: [17]
En respuesta a la recomendación de la comisión, la NASA inició un rediseño total de los cohetes impulsores de combustible sólido del transbordador espacial, que fue supervisado por un grupo de supervisión independiente según lo estipulado por la comisión. [16] El contrato de la NASA con Morton Thiokol , el contratista responsable de los cohetes impulsores de combustible sólido, incluía una cláusula que establecía que en caso de un fallo que provocara "pérdidas de vidas o de misión", Thiokol perdería 10 millones de dólares de su cuota de incentivo y aceptaría formalmente la responsabilidad legal por el fallo. Después del accidente del Challenger , Thiokol acordó "aceptar voluntariamente" la sanción monetaria a cambio de no verse obligado a aceptar la responsabilidad. [18]
La NASA también creó una nueva Oficina de Seguridad, Confiabilidad y Garantía de Calidad, dirigida, como había especificado la comisión, por un administrador asociado de la NASA que reportaba directamente al administrador de la NASA. George Rodney, ex miembro de Martin Marietta , fue designado para este puesto. [19] El ex director de vuelo del Challenger, Jay Greene, se convirtió en jefe de la División de Seguridad de la dirección. [20]
La Comisión Rogers había criticado el programa de lanzamiento poco realista y optimista que había seguido la NASA como una posible causa del accidente. Después del accidente, la NASA intentó apuntar a una tasa de vuelo del transbordador más realista: añadió otro orbitador, el Endeavour , a la flota de transbordadores espaciales para reemplazar al Challenger , y trabajó con el Departamento de Defensa para poner más satélites en órbita utilizando vehículos de lanzamiento desechables en lugar del transbordador. [21] En agosto de 1986, el presidente Reagan también anunció que el transbordador ya no llevaría cargas útiles de satélites comerciales . Después de una pausa de 32 meses, la siguiente misión del transbordador, STS-26 , se lanzó el 29 de septiembre de 1988.
Tras el desastre del transbordador espacial Columbia en 2003, la atención se centró de nuevo en la actitud de la dirección de la NASA hacia las cuestiones de seguridad. La Junta de Investigación del Accidente del Columbia (CAIB) concluyó que la NASA no había aprendido muchas de las lecciones del Challenger . En particular, la agencia no había creado una oficina verdaderamente independiente para supervisar la seguridad; la CAIB consideró que en este ámbito, "la respuesta de la NASA a la Comisión Rogers no cumplía con la intención de la Comisión". [22] La CAIB creía que "las causas del fracaso institucional responsable del Challenger no se han solucionado", afirmando que el mismo "proceso de toma de decisiones defectuoso" que había provocado el accidente del Challenger era responsable de la destrucción del Columbia diecisiete años después. [23]
Informe al Presidente de la Comisión Presidencial sobre el accidente del transbordador espacial Challenger Audiolibro de dominio público en LibriVox
