El cistocele , también conocido como prolapso de vejiga , es una afección médica en la que la vejiga de una mujer sobresale dentro de su vagina . [1] [5] Es posible que algunos no presenten síntomas. [6] Otros pueden tener problemas para empezar a orinar, incontinencia urinaria o micción frecuente . [1] Las complicaciones pueden incluir infecciones recurrentes del tracto urinario y retención urinaria . [1] [7] El cistocele y el prolapso de uretra a menudo ocurren juntos y se llama cistouretrocele. [8] El cistocele puede afectar negativamente la calidad de vida . [9] [10]
Las causas incluyen parto , estreñimiento , tos crónica , levantar objetos pesados, histerectomía , genética y sobrepeso . [1] [2] [6] El mecanismo subyacente implica el debilitamiento de los músculos y el tejido conectivo entre la vejiga y la vagina. [1] El diagnóstico a menudo se basa en los síntomas y el examen. [1]
Si el cistocele causa pocos síntomas, lo único que se recomienda puede ser evitar levantar objetos pesados o hacer esfuerzos. [1] En aquellas con síntomas más importantes , se puede recomendar un pesario vaginal , ejercicios de los músculos pélvicos o cirugía. [1] El tipo de cirugía que normalmente se realiza se conoce como colporrafia . [11] La afección se vuelve más común con la edad. [1] Aproximadamente un tercio de las mujeres mayores de 50 años se ven afectadas en algún grado. [5]
Los síntomas de un cistocele pueden incluir:
Una vejiga que ha caído de su posición normal hacia la vagina puede causar algunas formas de incontinencia y vaciado incompleto de la vejiga. [1]
Las complicaciones pueden incluir retención urinaria , infecciones recurrentes del tracto urinario e incontinencia. [1] [7] La pared vaginal anterior puede en realidad sobresalir a través del introito (abertura) vaginal. Esto puede interferir con la actividad sexual. [6] Las infecciones recurrentes del tracto urinario son comunes para quienes tienen retención urinaria. [15] Además, aunque el cistocele se puede tratar, es posible que algunos tratamientos no alivien los síntomas preocupantes y es posible que sea necesario realizar más tratamientos. El cistocele puede afectar la calidad de vida, las mujeres que tienen cistocele tienden a evitar salir de casa y evitar situaciones sociales. La incontinencia resultante pone a las mujeres en riesgo de ser internadas en un asilo de ancianos o en un centro de atención a largo plazo. [ cita médica necesaria ]
Un cistocele ocurre cuando los músculos, la fascia , los tendones y los tejidos conectivos entre la vejiga y la vagina de una mujer se debilitan o se desprenden. [2] [16] El tipo de cistocele que puede desarrollarse puede deberse a uno, dos o tres fallos de fijación de la pared vaginal: el defecto de la línea media, el defecto paravaginal y el defecto transversal. El defecto de la línea media es un cistocele causado por el estiramiento excesivo de la pared vaginal; el defecto paravaginal es la separación del tejido conectivo vaginal en la fascia pelvis del arco tendinoso ; el defecto transversal se produce cuando la fascia pubocervical se desprende de la parte superior (ápice) de la vagina. [2] Hay cierto prolapso pélvico en 40 a 60% de las mujeres que han dado a luz. [17] [18] Se han identificado lesiones musculares en mujeres con cistocele. Estas lesiones tienen más probabilidades de ocurrir en mujeres que han dado a luz que en aquellas que no. Estas lesiones musculares dan como resultado un menor apoyo a la pared vaginal anterior. [19]
Algunas mujeres con trastornos del tejido conectivo están predispuestas a desarrollar un colapso de la pared vaginal anterior. Hasta un tercio de las mujeres con síndrome de Marfan tienen antecedentes de colapso de la pared vaginal. El síndrome de Ehlers-Danlos en mujeres se asocia con una tasa de 3 de cada 4. [6]
Los factores de riesgo para desarrollar un cistocele son:
Los trastornos del tejido conectivo predisponen a las mujeres a desarrollar cistocele y otros prolapsos de órganos pélvicos. La resistencia a la tracción de los tejidos de la pared vaginal disminuye cuando la estructura de las fibras de colágeno cambia y se debilita. [6]
Hay dos tipos de cistocele. La primera es la distensión. Se cree que esto se debe al estiramiento excesivo de la pared vaginal y se asocia con mayor frecuencia con el envejecimiento, la menopausia y el parto vaginal. Se puede observar cuando las arrugas son menos visibles o incluso están ausentes. El segundo tipo es el desplazamiento. El desplazamiento es el desprendimiento o el alargamiento anormal del tejido de soporte. [25]
La evaluación inicial del cistocele puede incluir un examen pélvico para evaluar la pérdida de orina cuando se le pide a la mujer que puje o tosa fuerte ( maniobra de Valsalva ), y se mide y evalúa la pared vaginal anterior para detectar la aparición de un cistocele. [26] [27] Si una mujer tiene dificultad para vaciar su vejiga, el médico puede medir la cantidad de orina que queda en la vejiga de la mujer después de orinar, llamada residuo posmiccional. Esto se mide mediante ultrasonido . Una cistouretrografía miccional es una prueba que consiste en tomar radiografías de la vejiga durante la micción. Esta radiografía muestra la forma de la vejiga y le permite al médico ver cualquier problema que pueda bloquear el flujo normal de orina. [1] Un urocultivo y una prueba de sensibilidad evaluarán la presencia de una infección del tracto urinario que puede estar relacionada con la retención urinaria. [12] Es posible que se necesiten otras pruebas para encontrar o descartar problemas en otras partes del sistema urinario. [1] El diagnóstico diferencial mejorará al identificar una posible inflamación de las glándulas de Skene y de Bartholin . [28]
Existen varias escalas para calificar la gravedad de un cistocele. [ cita necesaria ]
La evaluación de cuantificación del prolapso de órganos pélvicos (POP-Q), desarrollada en 1996, cuantifica el descenso del cistocele hacia la vagina. [6] [13] El POP-Q proporciona una descripción confiable del soporte de la pared vaginal anterior, posterior y apical. Utiliza mediciones objetivas y precisas hasta el punto de referencia, el himen . El cistocele y el prolapso de la vagina por otras causas se clasifican utilizando los criterios POP-Q y pueden variar desde un buen soporte (sin descenso a la vagina) informado como un estadio POP-Q 0 o I hasta una puntuación POP-Q de IV que incluye el prolapso más allá. el himen. También se utiliza para cuantificar el movimiento de otras estructuras hacia la luz vaginal y su descenso. [6] [13]
El sistema de puntuación intermedia de Baden-Walker se utiliza como el segundo sistema más utilizado y asigna las clasificaciones como leve (grado 1) cuando la vejiga desciende sólo un corto tramo hacia la vagina; (grado 2) cistocele, la vejiga se hunde lo suficiente como para alcanzar la abertura de la vagina; y (grado 3) cuando la vejiga sobresale a través de la abertura de la vagina. [1] [29]
El cistocele se puede describir además como apical, medial o lateral. [30]
El cistocele apical se encuentra en el tercio superior de la vagina. Las estructuras implicadas son la fascia endopélvica y los ligamentos . Los ligamentos cardinales y los ligamentos uterosacros suspenden la cúpula vaginal superior. Se cree que el cistocele en esta región de la vagina se debe a un defecto del ligamento cardinal. [16] [25]
El cistocele medial se forma en la parte media de la vagina y está relacionado con un defecto en la suspensión proporcionada por un defecto del sistema de suspensión sagital en los ligamentos uterosacros y la fascia pubocervical . La fascia pubocervical puede adelgazarse o desgarrarse y crear el cistocele. Una ayuda en el diagnóstico es la creación de una mancha "brillante" en el epitelio de la vagina. Este defecto se puede evaluar mediante resonancia magnética . [16] [25]
El cistocele lateral se forma cuando tanto el músculo pelviperineal como su ligamento-fascial desarrollan un defecto. El ligamento fascial crea una suspensión y soporte en forma de hamaca para los lados laterales de la vagina. Los defectos en este sistema de soporte lateral resultan en una falta de soporte para la vejiga. El cistocele que se desarrolla lateralmente se asocia con un desequilibrio anatómico entre la pared vaginal anterior y el arco tendinoso de la fascia pelvis, la estructura esencial del ligamento. [16] [25]
El cistocele puede ser lo suficientemente leve como para no provocar síntomas que molesten a la mujer. En este caso, las medidas para evitar que empeore incluyen:
Las opciones de tratamiento varían desde ningún tratamiento para un cistocele leve hasta cirugía para un cistocele más extenso. [1] Si un cistocele no es molesto, el médico solo puede recomendar evitar levantar objetos pesados o hacer esfuerzos que podrían empeorar el cistocele. Si los síntomas son moderadamente molestos, el médico puede recomendar un pesario , un dispositivo que se coloca en la vagina para mantener la vejiga en su lugar y bloquear la protrusión. [12] [23] El tratamiento puede consistir en una combinación de tratamiento quirúrgico y no quirúrgico. La elección del tratamiento también está relacionada con la edad, el deseo de tener hijos, la gravedad del deterioro, el deseo de continuar con las relaciones sexuales y otras enfermedades que pueda tener una mujer. [6]
El cistocele a menudo se trata por medios no quirúrgicos:
La cirugía para reparar la pared vaginal anterior se puede combinar con otros procedimientos que repararán los otros puntos de soporte de los órganos pélvicos, como la reparación anteroposterior y la colporrafia anterior. [12] El tratamiento del cistocele a menudo acompaña a la histerectomía más invasiva. [32] Dado que la tasa de fracaso en la reparación del cistocele sigue siendo alta, es posible que se necesite cirugía adicional. [13] Las mujeres que se someten a una cirugía para reparar un cistocele tienen un 17% de necesitar otra operación dentro de los próximos diez años. [33]
El tratamiento quirúrgico del cistocele dependerá de la causa del defecto y de si se produce en la parte superior (ápice), media o inferior de la pared vaginal anterior. El tipo de cirugía también dependerá del tipo de daño que exista entre las estructuras de soporte y la pared vaginal. [2] Una de las reparaciones quirúrgicas más comunes es la colporrafia . [32] Este procedimiento quirúrgico consiste en realizar un pliegue longitudinal del tejido vaginal, suturarlo en su lugar y crear un punto de resistencia más fuerte a la pared de la vejiga intrusiva. A veces se utiliza una malla quirúrgica para fortalecer la pared vaginal anterior. [6] Tiene una tasa de fracaso del 10 al 50%. [34] [32] En algunos casos, el cirujano puede optar por utilizar una malla quirúrgica para fortalecer la reparación. [32]
Durante la cirugía, la reparación de la pared vaginal consiste en doblar y luego suturar el tejido existente entre la vagina y la vejiga para fortalecerlo. [1] [11] Esto tensa las capas de tejido para promover el reemplazo de los órganos pélvicos a su lugar normal. La cirugía también brinda más apoyo a la vejiga. Esta cirugía la realiza un cirujano especialista en ginecología y se realiza en un hospital. La anestesia varía según las necesidades de cada mujer. La recuperación puede tardar de cuatro a seis semanas. [1] Se puede realizar otro tratamiento quirúrgico para tratar el cistocele. El soporte de la pared vaginal se logra con la reparación del defecto paravaginal. Esta es una cirugía, generalmente laparoscópica , que se realiza en los ligamentos y la fascia a través del abdomen. Se reparan los ligamentos laterales y las estructuras de soporte, a veces se acortan para brindar soporte adicional a la pared vaginal. [32]
La sacrocolpopexia es un procedimiento que estabiliza la cúpula vaginal (la porción más superior de la vagina) y a menudo se elige como tratamiento para el cistocele, especialmente si las cirugías anteriores no tuvieron éxito. El procedimiento consiste en unir la cúpula vaginal al sacro. Tiene una tasa de éxito del 90%. [32] Algunas mujeres optan por no someterse a una cirugía para cerrar la vagina. Esta cirugía, llamada colpocleisis , trata el cistocele cerrando la abertura vaginal. Esta puede ser una opción para las mujeres que ya no quieren tener relaciones sexuales vaginales. [22]
Si también hay un enterocele / sigmoidocele , o prolapso del recto/colon, el tratamiento quirúrgico tendrá en cuenta esta condición concurrente al planificar y realizar las reparaciones. [2] El estrógeno que se administra por vía vaginal antes de la reparación quirúrgica puede fortalecer el tejido vaginal y proporcionar un resultado más exitoso cuando se utilizan mallas o suturas para la reparación. El espesor vaginal aumenta después de la terapia con estrógenos. [33] Otra revisión sobre el tratamiento quirúrgico del cistocele describe un tratamiento más exitoso que une con más fuerza los ligamentos y la fascia a la vagina para levantarla y estabilizarla. [35]
Pueden desarrollarse complicaciones posquirúrgicas. Las complicaciones tras el tratamiento quirúrgico del cistocele son:
Después de la cirugía, se indica a la mujer que restrinja sus actividades y se controle para detectar signos de infección, como temperatura elevada, secreción con mal olor y dolor constante. Los médicos pueden recomendar que se eviten los estornudos, la tos y el estreñimiento. Entablillar el abdomen mientras se tose proporciona apoyo al área de la incisión y disminuye el dolor al toser. [12] Esto se logra aplicando una presión suave en el sitio quirúrgico para reforzarlo durante la tos. [36] [37]
Es posible que la cirugía recurrente en los órganos pélvicos no se deba a un fracaso de la cirugía para corregir el cistocele. Las cirugías posteriores pueden estar relacionadas directa o indirectamente con la cirugía primaria. [13] El prolapso puede ocurrir en un sitio diferente de la vagina. La cirugía adicional después de la reparación inicial puede ser para tratar complicaciones de desplazamiento de la malla, dolor o sangrado. Es posible que se necesite más cirugía para tratar la incontinencia. [13]
Uno de los objetivos del tratamiento quirúrgico es restaurar la vagina y otros órganos pélvicos a sus posiciones anatómicamente normales. Puede que este no sea el resultado más importante para la mujer tratada, que tal vez sólo desee un alivio de los síntomas y una mejora en su calidad de vida. La Asociación Internacional de Uroginecología (IUGA) ha recomendado que los datos recopilados sobre el éxito del cistocele y las reparaciones de órganos pélvicos incluyan la presencia o ausencia de síntomas, la satisfacción y la calidad de vida. Otras medidas de un resultado exitoso deben incluir datos perioperatorios, como el tiempo operatorio y la estancia hospitalaria. La calidad de vida sanitaria estandarizada debe ser parte de la medida de una resolución exitosa del cistocele. Los datos sobre las complicaciones a corto y largo plazo se incluyen en las recomendaciones de la IUGA para evaluar mejor la relación riesgo-beneficio de cada procedimiento. [13] Las investigaciones actuales sobre la superioridad del uso de injertos biológicos versus tejido nativo o malla quirúrgica indican que el uso de injertos proporciona mejores resultados. [38]
Un gran estudio encontró una tasa del 29% durante la vida de una mujer. Otros estudios indican una tasa de recurrencia tan baja como el 3%. [13]
En los EE. UU., cada año se realizan más de 200.000 cirugías para el prolapso de órganos pélvicos y el 81% de ellas son para corregir el cistocele. [14] [11] El cistocele ocurre con mayor frecuencia en comparación con el prolapso de otros órganos y estructuras pélvicos. [13] [14] Se ha descubierto que el cistocele es tres veces más común que el prolapso de la cúpula vaginal y dos veces más frecuente que los defectos de la pared vaginal posterior. La incidencia de cistocele es de alrededor de 9 por 100 mujeres-año. La mayor incidencia de síntomas se produce entre las edades de 70 y 79 años. Según las estadísticas de crecimiento demográfico, el número de mujeres con prolapso aumentará en un mínimo del 46% para el año 2050 en los EE. UU. La cirugía para corregir el prolapso después de la histerectomía es de 3,6 por 1.000 mujeres-año. [13]
Es notable la mención del cistocele en muchas culturas y lugares más antiguos. [39] En 1500 a. C., los egipcios escribieron sobre la "caída del útero". En el año 400 a.C. un médico griego documentó sus observaciones y tratamientos:
"Después de atar a la paciente a un marco similar a una escalera, se la inclinó hacia arriba para que su cabeza quedara hacia la parte inferior del marco. Luego, el marco se movió hacia arriba y hacia abajo más o menos rápidamente durante aproximadamente 3 a 5 minutos. "Cuando el paciente estaba en posición invertida, se pensó que los órganos prolapsados del tracto genital volverían a su posición normal por la fuerza de gravedad y el movimiento de sacudida." [39]
Hipócrates tenía sus propias teorías sobre la causa del prolapso. Pensó que el parto reciente, los pies mojados, los "excesos sexuales", el esfuerzo y la fatiga pueden haber contribuido a esta afección. Polibo , yerno de Hipócrates, escribió: "un prolapso de útero se trataba utilizando lociones astringentes locales, una esponja natural empaquetada en la vagina o la colocación de media granada en la vagina". En el año 350 d.C., otro practicante llamado Soranus describió sus tratamientos según los cuales la granada debía sumergirse en vinagre antes de insertarla. El éxito podría mejorarse si la mujer hiciera reposo en cama y redujera la ingesta de líquidos y alimentos. Si el tratamiento seguía sin dar resultado, se ataban las piernas de la mujer durante tres días. [39]
En 1521, Berengario da Carpi realizó el primer tratamiento quirúrgico del prolapso. Este consistía en atar una cuerda alrededor del prolapso, tensarla durante dos días hasta que ya no fuera viable y cortarla. Luego se aplicaba vino, aloe y miel al muñón. [39]
En el siglo XVIII, un ginecólogo suizo, Peyer, publicó una descripción de un cistocele. Pudo describir y documentar tanto el cistocele como el prolapso uterino. En 1730, Halder asoció el cistocele con el parto. Durante esta misma época, comenzaron los esfuerzos por estandarizar la terminología que todavía resulta familiar en la actualidad. En el siglo XIX, los avances quirúrgicos en anestesia, sutura, materiales de sutura y la aceptación de las teorías de antisepsia de Joseph Lister mejoraron los resultados de las mujeres con cistocele. Las primeras técnicas quirúrgicas se practicaron sobre cadáveres femeninos. En 1823, Geradin propuso que una incisión y resección podrían proporcionar tratamiento. En 1830, Dieffenbach realizó la primera disección de la vagina en una mujer viva. En 1834, Mendé propuso que se podía realizar la disección y reparación de los bordes de los tejidos. En 1859, Huguier propuso que la amputación del cuello uterino iba a solucionar el problema de elongación. [39]
En 1866, se propuso un método para corregir un cistocele que se parecía a los procedimientos actuales. Posteriormente, Sim desarrolló otro procedimiento que no requería la disección total de la pared vaginal. En 1888, otro método para tratar la pared vaginal anterior de Manchester combinaba una reparación de la pared vaginal anterior con una amputación del cuello uterino y una perineorrafia. En 1909, White observó la alta tasa de recurrencia de la reparación del cistocele. En ese momento se propuso que volver a unir la vagina a las estructuras de soporte era más exitoso y daba como resultado menos recurrencia. Esta misma propuesta se propuso nuevamente en 1976, pero estudios posteriores indicaron que la tasa de recurrencia no era mejor. [39]
En 1888 se intentaron tratamientos que penetraban en el abdomen para realizar reinserciones. Algunos no estuvieron de acuerdo con esto y sugirieron un abordaje a través del canal inguinal . En 1898 se propusieron nuevos abordajes abdominales. No se observaron más avances hasta 1961, cuando se empezó a utilizar la reinserción de la pared vaginal anterior al ligamento de Cooper . Desafortunadamente, en algunas pacientes se produjo prolapso de la pared vaginal posterior a pesar de que la reparación anterior fue exitosa. [39]
En 1955, se empezó a utilizar malla para sostener las estructuras pélvicas. En 1970, se empezó a utilizar tejido de cerdo para fortalecer la pared vaginal anterior en cirugía. A partir de 1976, se empezaron a mejorar las suturas junto con la extirpación quirúrgica de la vagina, que se utilizaba para tratar el prolapso de la vejiga. En 1991, se comenzaron a cuestionar las suposiciones sobre la anatomía detallada de las estructuras de soporte pélvico con respecto a la existencia de algunas estructuras pélvicas y la inexistencia de otras. Más recientemente, el uso de células madre y la cirugía laparoscópica asistida por robot se están utilizando para tratar el cistocele. [39]
{{cite journal}}: Citar diario requiere |journal=( ayuda )
Este artículo incorpora texto de esta fuente, que se encuentra en el dominio público .