Procedimientos para limitar rápidamente niveles peligrosos de sangrado
El control de hemorragias de emergencia describe las acciones que controlan el sangrado de un paciente que ha sufrido una lesión traumática o que tiene una condición médica que ha causado sangrado. Muchas técnicas de control de hemorragias se enseñan como parte de los primeros auxilios en todo el mundo. [1] Otras técnicas avanzadas, como los torniquetes , se enseñan en cursos avanzados de primeros auxilios y son utilizadas por profesionales de la salud para prevenir la pérdida de sangre por sangrado arterial. [2] Para controlar el sangrado de manera eficaz, es importante poder identificar fácilmente los tipos de heridas y tipos de sangrado.
Tipos de heridas
Las heridas se describen normalmente de diversas formas. Las descripciones pueden incluir el tamaño (longitud) y el grosor de la herida; características claramente visibles de la herida, como la forma y si está abierta o cerrada; y el origen, agudo o crónico. [3] Los descriptores más comunes de las heridas son los siguientes:
Incisión : bordes rectos en los márgenes de la herida, como si se cortaran con un cuchillo. Pueden variar en tamaño y pueden ser causados por una variedad de objetos, incluido un bisturí , un cuchillo, cualquier pieza de metal recta y afilada o un trozo de vidrio. Rara vez falta tejido en el sitio de la herida y los márgenes de la herida pueden coincidir fácilmente de un lado de la herida al otro para fines de cierre. [4]
Laceración : bordes dentados en los márgenes de la herida, que se asemejan más a un desgarro que a un corte. La dirección de la herida es aleatoria en lugar de recta, y puede tener múltiples ramificaciones. [5] La causa más frecuente es un objeto con un borde roto o dentado , como un trozo de vidrio o metal roto, pero también puede ser causada por un golpe de un objeto contundente al tejido con hueso inmediatamente detrás.
Punción : Un objeto afilado penetra el tejido y se desplaza hacia el interior, pero no se mueve lateralmente en ninguna dirección desde el punto de entrada. [6] Estas heridas pueden ser engañosas, ya que pueden parecer bastante pequeñas en el examen superficial, pero se extienden bastante profundamente en el cuerpo, dañando incluso nervios, vasos sanguíneos u órganos internos . Pueden causar una hemorragia interna importante o lesiones secundarias, como un colapso pulmonar , que puede no ser fácilmente evidente durante la evaluación primaria. Ocasionalmente, el objeto que causa la lesión permanece en la herida como un objeto empalado. Una herida de arma blanca con un cuchillo u otro objeto afilado, o una herida de bala, son ejemplos de este tipo de lesión. Los profesionales médicos suelen referirse a este tipo de herida como traumatismo penetrante .
Abrasión : raspadura o rasguño. Generalmente bastante superficial, y afecta solo las capas superficiales de la epidermis . [7] No se ven afectados órganos internos, nervios o vasos sanguíneos , excepto los capilares . Puede ser el resultado de una caída o de un deslizamiento (fricción) contra superficies ásperas. La erupción cutánea que a menudo sufren los motociclistas al caerse es un ejemplo de este tipo de herida.
Avulsión : Herida de tipo laceración de espesor total, a menudo de forma semicircular. Esto crea un colgajo que, cuando se levanta, expone los tejidos más profundos a la vista o los extruye de la herida misma. [9] Las avulsiones a menudo ocurren en accidentes mecánicos que involucran los dedos (a veces denominados desprendimiento de los dedos ) o, más gravemente, pueden afectar la órbita del ojo o la cavidad abdominal , exponiendo las vísceras internas. Las avulsiones son difíciles de reparar y ninguna avulsión debe considerarse una lesión menor.
Amputación : similar a una avulsión, pero distinta. Mientras que una avulsión se caracteriza por la extracción de un "colgajo" de piel, una amputación se caracteriza por la pérdida completa de una extremidad. Esto puede ocurrir en cualquier punto de la extremidad y suele ir seguido de una hemorragia arterial importante. Sin embargo, por muy grave que sea esta lesión, una extremidad amputada que se enfría y se transporta al hospital a veces se puede volver a unir quirúrgicamente.
La hemorragia externa se describe generalmente en términos del origen del flujo sanguíneo según el tipo de vaso. Las categorías básicas de hemorragia externa son:
Sangrado arterial: como sugiere el nombre, flujo sanguíneo que se origina en una arteria . Con este tipo de sangrado, la sangre suele ser de color rojo brillante a amarillento, debido al alto grado de oxigenación . La sangre suele salir de la herida a borbotones , en lugar de hacerlo en un flujo constante; la sangre sale a borbotones al ritmo de los latidos del corazón. La cantidad de pérdida de sangre puede ser abundante y puede ocurrir muy rápidamente. [10]
Sangrado venoso: esta sangre fluye desde una vena dañada . Como resultado, es de color negruzco (debido a la falta de oxígeno que transporta) y fluye de manera constante. De todos modos, se recomienda tener precaución: si bien la pérdida de sangre puede no ser arterial, puede ser bastante sustancial y puede ocurrir con una velocidad sorprendente sin intervención. [11]
Sangrado capilar: el sangrado capilar suele ocurrir en heridas superficiales, como abrasiones . El color de la sangre puede variar un poco ( porción distal de la circulación con mezcla de sangre oxigenada y no oxigenada) y generalmente supura en pequeñas cantidades, en lugar de fluir o chorrear. [12]
Manejo de heridas
El tratamiento de las heridas depende de si son externas o internas.
Las heridas externas sangran hacia afuera a través de una herida en la piel. Requieren un tratamiento externo (lea a continuación).
Las heridas internas sangran por dentro, pero algunas de ellas pueden derramar sangre al exterior a través de un orificio natural. Requieren un tratamiento interno para heridas (lea a continuación).
Manejo de heridas externas
El tipo de herida ( incisión , laceración , punción , etc.) tiene un efecto importante en la forma en que se trata una herida, al igual que el área del cuerpo afectada y la presencia de objetos extraños en la herida. Una herida grave o cualquier complicación puede requerir una llamada a los servicios médicos de emergencia . Cualquier herida requiere ser desinfectada después de que deja de sangrar. Los ojos y otros tejidos delicados requieren productos especiales para la desinfección.
Los principales métodos de tratamiento de heridas son: [13]
Presión directa
La presión directa es el método más común. La presión sobre la herida contrae los vasos sanguíneos manualmente, lo que ayuda a detener el flujo sanguíneo. Al aplicar presión, el tipo y la dirección de la herida pueden tener un efecto; por ejemplo, un corte longitudinal en la mano se abriría cerrando la mano en un puño, mientras que un corte transversal se cerraría cerrando el puño. Un paciente puede aplicar presión directamente sobre su propia herida, si su nivel de conciencia lo permite.
Lo ideal es utilizar una barrera, como una gasa estéril de baja adherencia, entre el proveedor de presión y la herida, para ayudar a reducir las posibilidades de infección y ayudar a que la herida se selle. Se recomienda siempre a terceros que asistan a un paciente que utilicen guantes médicos protectores de látex o nitrilo para reducir el riesgo de infección o contaminación que se transmita en cualquier dirección.
Se puede aplicar presión directa sobre algunos objetos extraños que sobresalen de una herida. Luego, se coloca un relleno a cada lado del objeto para empujarlo hacia adentro y sellar la herida. Los objetos extraños no se retiran hasta llegar a un centro médico.
Elevación
La elevación se recomendaba comúnmente para el control de la hemorragia. Algunos protocolos siguen incluyéndola, pero estudios recientes no han logrado encontrar ninguna evidencia de su eficacia y se eliminó de la guía PHTLS en 2006. [14]
Frío
El frío puede aportar alguna utilidad, al menos para comprimir los vasos sanguíneos.
Puntos de presión
Los puntos de presión arterial
En situaciones en las que la presión directa y la elevación no son posibles o resultan ineficaces, y existe el riesgo de exsanguinación , algunos protocolos de entrenamiento recomiendan el uso de puntos de presión para constreñir la arteria principal que alimenta el punto de sangrado. Esto generalmente se realiza en un lugar donde se puede encontrar pulso , como en la arteria femoral . [15] Existen riesgos significativos involucrados en la realización de la constricción del punto de presión, incluida la necrosis del área debajo de la constricción, y la mayoría de los protocolos dan un tiempo máximo para la constricción (a menudo alrededor de 10 minutos). Existe un peligro particularmente alto si se constriñe la arteria carótida en el cuello, ya que el cerebro es sensible a la hipoxia y el daño cerebral puede resultar en minutos de la aplicación de presión. La presión sobre la arteria carótida también puede causar bradicardia inducida por el tono vagal, que eventualmente puede detener el corazón. Otros peligros del uso de un método constrictivo incluyen la rabdomiólisis , que es una acumulación de toxinas por debajo del punto de presión, que si se liberan nuevamente al torrente sanguíneo principal pueden causar insuficiencia renal . [ cita requerida ]
Epistaxis
La epistaxis o hemorragia nasal es un caso especial, en el que casi todos los profesionales de primeros auxilios enseñan a utilizar puntos de presión. El punto adecuado en este caso es la parte blanda y carnosa de la nariz, que debería contraer los capilares lo suficiente como para detener el sangrado, aunque obviamente no detiene el sangrado de la nasofaringe o los conductos lagrimales . [ cita requerida ]
Torniquete
Otro método para lograr la constricción de la arteria que irriga es un torniquete , una banda atada firmemente alrededor de una extremidad para restringir el flujo sanguíneo. Los torniquetes se utilizan rutinariamente para sacar las venas a la superficie para la canulación , aunque su uso en medicina de emergencia es más limitado. Muchos ejércitos llevan un torniquete como parte de su botiquín personal de primeros auxilios.
Los torniquetes improvisados, además de crear problemas potenciales para el tratamiento médico continuo del paciente, generalmente no logran la fuerza suficiente para comprimir adecuadamente las arterias de la extremidad. Como resultado, no solo no logran detener el sangrado arterial, sino que en realidad pueden aumentar el sangrado al afectar el flujo sanguíneo venoso. [16]
Agentes coagulantes y medicamentos
Algunos protocolos requieren el uso de agentes aceleradores de la coagulación, que pueden aplicarse externamente en forma de polvo o gel, o bien dosificarse previamente en un apósito o como inyección intravenosa . Estos pueden ser particularmente útiles en situaciones en las que la herida no coagula, lo que puede deberse a factores externos, como el tamaño de la herida, o factores médicos como la hemofilia . [17]
Para detener o prevenir el sangrado en personas que no tienen hemofilia, existe evidencia débil o escasa que respalde el uso de factores de coagulación para prevenir la muerte. [18] El fibrinógeno profiláctico puede reducir el riesgo de sangrado después de una cirugía cardíaca u ortoscópica y el factor XII profiláctico puede ser eficaz después de una cirugía cardíaca, sin embargo, ambos medicamentos requieren ensayos clínicos aleatorizados de alta calidad para comprender más sobre los posibles beneficios y riesgos. [18] El factor VIIa recombinante ( rFVIIa ) no está, a partir de 2012, respaldado por la evidencia para la mayoría de los casos de sangrado mayor. [19] Su uso conlleva un riesgo significativo de trombosis arterial y, por lo tanto, solo debe usarse en ensayos clínicos o con pacientes con deficiencia de factor VII . [19] [20]
Un nuevo producto de este tipo (Cresilon Hemostatic Gel o CHG , Vetigel en su versión veterinaria) [21] [22] permite cerrar grandes heridas en pocos momentos.
Manejo de heridas internas
Las heridas internas (generalmente en el torso ) son más difíciles de tratar que las externas, aunque a menudo tienen una causa externa. Los peligros clave de la hemorragia interna incluyen el shock hipovolémico (que conduce a la exanguinación ), un taponamiento en el corazón o un hemotórax en el pulmón. El aneurisma aórtico es un caso especial en el que la aorta , el principal vaso sanguíneo del cuerpo, se rompe debido a una debilidad inherente, aunque el esfuerzo, la presión arterial elevada o los movimientos repentinos pueden causar una falla catastrófica repentina. [23] Esta es una de las emergencias médicas más graves que un paciente puede enfrentar, ya que el único tratamiento es una cirugía rápida.
En caso de sangrado de origen externo (traumatismo, herida penetrante), el paciente suele inclinarse hacia el lado lesionado, para que el lado "bueno" pueda seguir funcionando correctamente, sin interferencias de la sangre dentro de la cavidad corporal. [ cita requerida ]
El uso de frío alrededor del área dañada (por ejemplo: con hielo) puede ayudar a comprimir los vasos sanguíneos.
El tratamiento de una hemorragia interna va más allá del alcance de los primeros auxilios, y quien preste los primeros auxilios debe considerar que puede ser potencialmente mortal. El tratamiento definitivo para una hemorragia interna es siempre el tratamiento quirúrgico, y se debe buscar asesoramiento médico urgentemente para cualquier víctima de hemorragia interna. [24]
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