La agrafia es un trastorno neurológico adquirido que causa una pérdida en la capacidad de comunicarse a través de la escritura, ya sea debido a alguna forma de disfunción motora [1] o a una incapacidad para deletrear. [2] La pérdida de la capacidad de escribir puede presentarse con otros trastornos del lenguaje o neurológicos; [1] Los trastornos que aparecen comúnmente con la agrafia son alexia , afasia , disartria , agnosia , acalculia y apraxia . [1] [3] El estudio de individuos con agrafia puede proporcionar más información sobre las vías involucradas en la escritura, tanto relacionadas con el lenguaje como motoras. [3] La agrafia no se puede tratar directamente, pero las personas pueden aprender técnicas para ayudar a recuperar y rehabilitar algunas de sus habilidades de escritura anteriores. Estas técnicas difieren según el tipo de agrafia. [ cita requerida ]
La agrafia se puede dividir en dos categorías, central y periférica. [3] Las agrafias centrales suelen afectar las áreas del lenguaje del cerebro, lo que provoca dificultades para deletrear o comunicarse espontáneamente, y suelen ir acompañadas de otros trastornos del lenguaje. [3] Las agrafias periféricas suelen afectar a las habilidades motoras y visoespaciales, además del lenguaje, y tienden a afectar a las áreas motoras del cerebro, lo que provoca dificultades en los movimientos asociados con la escritura. [3] La agrafia central también puede denominarse agrafia afásica, ya que afecta a áreas del cerebro cuyas funciones principales están relacionadas con el lenguaje y la escritura; la agrafia periférica también puede denominarse agrafia no afásica, ya que afecta a áreas del cerebro cuyas funciones no están directamente relacionadas con el lenguaje y la escritura (normalmente, áreas motoras). [3]
La historia de la agrafia se remonta a mediados del siglo XIV, pero no fue hasta la segunda mitad del siglo XIX cuando despertó un interés clínico significativo. La investigación en el siglo XX se centró principalmente en la afasiología en pacientes con lesiones por accidentes cerebrovasculares . [4]
La agrafia o alteración en la producción del lenguaje escrito puede ocurrir de muchas maneras y en muchas formas porque la escritura involucra muchos procesos cognitivos ( procesamiento del lenguaje , ortografía , percepción visual , orientación visoespacial para símbolos gráficos , planificación motora y control motor de la escritura a mano ). [3]
La agrafia tiene dos subgrupos principales: agrafia central ("afásica") y agrafia periférica ("no afásica"). Las agrafias centrales incluyen la agrafia léxica, fonológica , profunda y semántica . Las agrafias periféricas incluyen la agrafia alográfica, apráxica, de ejecución motora, hemianóptica y aferente. [5]
La agrafia central se produce cuando hay tanto deterioro del lenguaje hablado como de las diversas habilidades motoras y de visualización implicadas en la escritura. [4] Las personas que tienen agrafia con afasia fluida escriben una cantidad normal de letras bien formadas, pero carecen de la capacidad de escribir palabras con sentido. La afasia receptiva es un ejemplo de afasia fluida. [4] Las personas que tienen agrafia con afasia no fluida pueden escribir frases breves, pero su escritura es difícil de leer. Su escritura requiere un gran esfuerzo físico, carece de una sintaxis adecuada y, a menudo, tiene una ortografía deficiente. La afasia expresiva es un ejemplo de afasia no fluida. [3] Las personas que tienen alexia con agrafia tienen dificultades tanto con la producción como con la comprensión del lenguaje escrito. Esta forma de agrafia no afecta al lenguaje hablado. [3]
La agrafia puede ocurrir por separado o coexistir y puede ser causada por daño al giro angular.
Las agrafias periféricas ocurren cuando hay daño en las diversas habilidades motoras y de visualización involucradas en la escritura. [3]
La agrafia tiene una multitud de causas que van desde accidentes cerebrovasculares , lesiones , traumatismo craneoencefálico y demencia . Doce regiones del cerebro están asociadas con la escritura a mano. [10] Las cuatro áreas funcionales distintas son el área frontal superior izquierda compuesta por el giro frontal medio y el surco frontal superior , el área parietal superior izquierda compuesta por el lóbulo parietal inferior , el lóbulo parietal superior y el surco intraparietal y, por último, la corteza motora primaria y la corteza somatosensorial . Las otras ocho áreas se consideran áreas asociativas y son el cerebelo anterior derecho , el núcleo posterior izquierdo del tálamo , el giro frontal inferior izquierdo , el cerebelo posterior derecho, la corteza frontal superior derecha , el lóbulo parietal inferior derecho , el giro fusiforme izquierdo y el putamen izquierdo . [10] El tipo específico de agrafia resultante del daño cerebral dependerá de qué área del cerebro fue dañada. [ cita requerida ]
La agrafia fonológica está relacionada con daños en áreas del cerebro involucradas en las habilidades de procesamiento fonológico (pronunciación de palabras), [7] específicamente las áreas del lenguaje alrededor de la fisura de Silvio , como el área de Broca , el área de Wernicke y el giro supramarginal . [2]
La agrafia léxica se asocia con daño en el giro angular izquierdo y/o la corteza temporal posterior . [2] El daño es típicamente posterior e inferior a las áreas perisilvianas del lenguaje. [2]
La agrafia profunda implica daño en las mismas áreas del cerebro que la agrafia léxica, además de algún daño en las áreas perisilvianas del lenguaje. [2] Un daño más extenso en el hemisferio izquierdo puede provocar agrafia global. [2]
El síndrome de Gerstmann es causado por una lesión del lóbulo parietal dominante (generalmente el izquierdo), habitualmente una lesión del giro angular. [3]
La agrafia apráxica con apraxia ideomotora suele estar causada por un daño en el lóbulo parietal superior (donde se almacenan los planes grafomotores) o en la corteza premotora (donde los planes se convierten en órdenes motoras). [1] Además, algunas personas con lesiones cerebelosas (más típicamente asociadas con disfunción motora no apráxica) desarrollan agrafia apráxica. [1] La agrafia apráxica sin apraxia ideomotora puede estar causada por un daño en cualquiera de los lóbulos parietales, el lóbulo frontal dominante o el tálamo dominante. [1]
La agrafia visoespacial suele tener una patología del hemisferio derecho. [8] El daño en el área frontal derecha del cerebro puede causar más defectos motores, mientras que el daño en la parte posterior del hemisferio derecho conduce predominantemente a defectos espaciales en la escritura. [11] [ cita requerida ]
La agrafia se observa a menudo en asociación con la enfermedad de Alzheimer (EA). Los trastornos de la escritura pueden ser una manifestación temprana de la EA. [12] En las personas con EA, el primer signo relacionado con las habilidades de escritura es la simplificación sintáctica selectiva de su escritura. Las personas escribirán con menos descripción, detalle y complejidad, y pueden surgir otros marcadores, como errores gramaticales . Pueden desarrollarse diferentes agrafias a medida que avanza la EA. En las etapas iniciales de la EA, las personas muestran signos de agrafia alográfica y agrafia apráxica. La agrafia alográfica se representa en las personas con EA por la mezcla de letras mayúsculas y minúsculas en las palabras; la agrafia apráxica se representa en los pacientes con EA por letras mal construidas o ilegibles y por la omisión o repetición excesiva de trazos de letras. A medida que progresa la EA, también lo hace la gravedad de su agrafia; pueden comenzar a formar agrafia espacial, que es la incapacidad de escribir en una línea recta horizontal, y a menudo hay espacios innecesarios entre letras y palabras. [12]
Una conexión entre el TDA y la agrafia es el papel de la memoria en la capacidad normal de escribir. [13] Las personas con ortografía normal tienen acceso a un sistema de ortografía léxica que utiliza una palabra completa ; cuando funciona correctamente, permite recordar la ortografía de una palabra completa, no como letras o sonidos individuales. Este sistema utiliza además un almacén de memoria interna donde se guarda la ortografía de cientos de palabras. Esto se llama léxico de salida grafémica y se llama acertadamente en relación con el búfer grafémico, que es el bucle de memoria de corto plazo para muchas de las funciones involucradas en la escritura a mano. Cuando el sistema de ortografía no se puede utilizar, como con palabras desconocidas, palabras no conocidas o palabras para las que no reconocemos la ortografía, algunas personas pueden utilizar el proceso fonológico llamado sistema de ortografía subléxica. Este sistema se utiliza para pronunciar una palabra y deletrearla. En las personas con TDA, los almacenes de memoria que se utilizan para la escritura diaria se pierden a medida que avanza la enfermedad. [13]
La agrafia no se puede tratar directamente, pero las personas pueden rehabilitarse para recuperar algunas de sus habilidades de escritura anteriores. [2]
Para el tratamiento de la agrafia fonológica, se entrena a las personas para que memoricen palabras clave, como un nombre o un objeto familiar, que luego pueden ayudarlas a formar el grafema para ese fonema . [2] El tratamiento de la agrafia alográfica puede ser tan simple como tener tarjetas con el alfabeto para que la persona pueda escribir de manera legible copiando las formas correctas de las letras. [2] Hay pocos métodos de rehabilitación para la agrafia apráxica; si la persona tiene un control y movimiento de la mano considerablemente mejor al escribir a máquina que al escribir a mano, entonces puede usar dispositivos tecnológicos. Enviar mensajes de texto y escribir a máquina no requiere los mismos movimientos técnicos que la escritura a mano; para estos métodos tecnológicos, solo se requiere la ubicación espacial de los dedos para escribir a máquina. [2] Si las habilidades de copia se conservan en una persona con agrafia apráxica, la copia repetida puede ayudar a cambiar de los movimientos de la mano altamente intencionales y monitoreados indicativos de agrafia apráxica a un control más automatizado. [2]
La micrografía es una afección que puede presentarse junto con el desarrollo de otros trastornos, como la enfermedad de Parkinson , y es cuando la escritura a mano se vuelve ilegible debido a que la letra es pequeña. [5] Para algunas personas, una simple orden de escribir más grande elimina el problema. [2]
En 1553, el libro de Thomas Wilson Arte of Rhetorique contenía la descripción más antigua conocida de lo que hoy se llamaría agrafía adquirida. En la segunda mitad del siglo XIX, la pérdida de la capacidad de producir lenguaje escrito recibió atención clínica, cuando las ideas sobre la localización en el cerebro influyeron en los estudios sobre la disociación entre el lenguaje escrito y hablado, así como la lectura y la escritura. El trabajo de Paul Broca sobre la afasia durante esta época inspiró a investigadores de toda Europa y América del Norte a comenzar a realizar estudios sobre la correlación entre las lesiones y la pérdida de función en varias áreas corticales. [4]
Durante la década de 1850, médicos como Armand Trousseau y John Hughlings Jackson sostenían la opinión predominante de que la misma deficiencia lingüística se daba en la escritura, así como en los trastornos del habla y la lectura. En 1856, Louis-Victor Marcé sostuvo que el lenguaje escrito y el hablado eran independientes entre sí; descubrió que en muchos pacientes con trastornos del lenguaje, tanto el habla como la escritura estaban alterados. La recuperación del lenguaje escrito y hablado no siempre era paralela, lo que sugería que estos dos modos de expresión eran independientes. Creía que la capacidad de escribir no solo implicaba el control motor, sino también la memoria de los signos y su significado. [4]
En 1867, William Ogle, que acuñó el término agrafia , hizo varias observaciones clave sobre los patrones de disociación que se encuentran en el lenguaje escrito y hablado. Demostró que algunos pacientes con problemas de escritura podían copiar letras escritas, pero tenían dificultades para ordenar las letras para formar palabras. Ogle sabía que la afasia y la agrafia a menudo se presentaban juntas, pero confirmó que el deterioro de dos tipos diferentes de lenguaje (hablado y escrito) puede variar en tipo y gravedad. Aunque la revisión de Ogle ayudó a hacer avances importantes hacia la comprensión de los trastornos de la escritura, faltaba un caso documentado de agrafia pura. [4]
En 1884, más de dos décadas después de que comenzara la investigación de los trastornos adquiridos del lenguaje, Albert Pitres hizo una importante contribución cuando publicó un informe clínico de agrafia pura. [14] Según Pitres, Marcé y Ogle [ aclaración necesaria ] fueron los primeros en enfatizar la disociación entre el habla y la escritura. Su trabajo también estuvo fuertemente influenciado por el enfoque modular de la memoria de Théodule-Armand Ribot . [15] El estudio de caso clínico de Pitres en 1884 aboga por la localización de la escritura en el cerebro. [14]
Los modelos de lectura y escritura de Pitres constaban de tres componentes principales: visual (la memoria de las letras y de cómo se juntan las letras para formar sílabas y palabras), auditivo (la memoria de los sonidos de cada letra) y motor (la memoria motora-gráfica de las letras). Propuso las siguientes clasificaciones de la agrafia: [ cita requerida ]
Pitres dijo que en la afasia el intelecto no se deteriora sistemáticamente. [15]
En el siglo XX, la investigación se centró principalmente en la afasiología en pacientes con lesiones por accidentes cerebrovasculares . A partir de estos estudios, los investigadores obtuvieron conocimientos importantes sobre el complejo proceso cognitivo de producción del lenguaje escrito. [4]