Cirugía para tratar trastornos comunes de la visión
La cirugía refractiva es una cirugía ocular opcional que se utiliza para mejorar el estado refractivo del ojo y disminuir o eliminar la dependencia de anteojos o lentes de contacto . Esto puede incluir varios métodos de remodelación quirúrgica de la córnea ( queratomileusis ), implantación de lentes o reemplazo de lentes. Los métodos más comunes hoy en día utilizan láseres excimer para remodelar la curvatura de la córnea. Las cirugías oculares refractivas se utilizan para tratar trastornos comunes de la visión como la miopía , la hipermetropía , la presbicia y el astigmatismo .
Historia
El láser Excimer que se utilizó para las primeras cirugías LASIK por Ioannis Pallikaris
El primer trabajo teórico sobre el potencial de la cirugía refractiva fue publicado en 1885 por Hjalmar August Schiøtz , un oftalmólogo de Noruega . [1] En 1930, el oftalmólogo japonés Tsutomu Sato hizo los primeros intentos de realizar este tipo de cirugía, con la esperanza de corregir la visión de los pilotos militares. Su enfoque fue hacer cortes radiales en la córnea, corrigiendo los efectos hasta en 6 dioptrías . Sin embargo, el procedimiento, lamentablemente, produjo una alta tasa de degeneración corneal y pronto fue rechazado por la comunidad médica.
La primera técnica de cirugía refractiva competente fue desarrollada en la clínica oftalmológica Barraquer ( Bogotá , Colombia ), en 1963, por José Barraquer . Su técnica, llamada queratomileusis , que significa remodelación corneal (del griego κέρας (kéras: cuerno) y σμίλευσις (smileusis: tallado)), permitió la corrección, no solo de la miopía, sino también de la hipermetropía. Implica retirar una capa de la córnea, congelarla para que pueda esculpirse manualmente en la forma requerida y finalmente reimplantar la capa remodelada en el ojo. En 1980, Swinger realizó la primera cirugía de queratomileusis en Estados Unidos. [2] En 1985, Krumeich y Swinger introdujeron la técnica de queratomileusis sin congelación, [2] siguió siendo una técnica relativamente imprecisa.
En 1974, Svyatoslav Fyodorov desarrolló en la URSS un procedimiento refractivo llamado queratotomía radial (RK) , que luego se introdujo en los Estados Unidos. La RK implica realizar una serie de cortes en la córnea para cambiar su forma y corregir errores refractivos. Las incisiones se realizan con un bisturí de diamante . Después de la introducción de la RK, los médicos corrigieron de manera rutinaria la miopía, la hipermetropía y el astigmatismo mediante diversas aplicaciones de incisiones en la córnea.
Mientras tanto, los experimentos realizados en 1970 con un dímero de xenón y en 1975 con haluros de gases nobles dieron como resultado la invención de un tipo de láser llamado láser excimer . Si bien los láseres excimer se utilizaron inicialmente con fines industriales, en 1980, Rangaswamy Srinivasan , un científico de IBM que utilizaba un láser excimer para fabricar circuitos microscópicos en microchips para equipos informáticos, descubrió que el excimer también podía utilizarse para cortar tejidos orgánicos con gran precisión sin daños térmicos significativos. El descubrimiento de un láser de corte biológico eficaz, junto con el desarrollo de computadoras para controlarlo, permitió el desarrollo de nuevas técnicas de cirugía refractiva.
En 1983, Stephen Trokel, un científico de la Universidad de Columbia , en colaboración con Theo Seiler y Srinivasan, realizó la primera queratectomía fotorrefractiva (PRK), o queratomileusis in situ (sin separación de la capa corneal) en Alemania . [3] La primera patente para este enfoque, que más tarde se conocería como cirugía LASIK , fue otorgada por la Oficina de Patentes de los EE. UU. a Gholam Ali Peyman, MD el 20 de junio de 1989. [4] Implica cortar un colgajo en la córnea y tirar de él hacia atrás para exponer el lecho corneal, luego usar un láser excimer para extirpar la superficie expuesta a la forma deseada y luego reemplazar el colgajo. El nombre LASIK fue acuñado en 1991 por la Universidad de Creta y Vardinoyannion Eye. [5]
Las patentes relacionadas con las denominadas tecnologías LASIK y PRK de haz ancho fueron otorgadas a empresas estadounidenses, incluidas Visx y Summit durante 1990-1995, sobre la base de la patente estadounidense fundamental otorgada a IBM (1983) que reclamaba el uso de láser UV para la ablación de tejidos orgánicos.
En 1991, el Dr. JT Lin (un físico chino) obtuvo una patente estadounidense [6] para una nueva tecnología que utiliza un punto de vuelo para procedimientos LASIK personalizados que se utilizan actualmente en todo el mundo. La primera patente estadounidense que utiliza un dispositivo de seguimiento ocular para evitar el descentramiento en los procedimientos LASIK se le concedió a otro físico chino, el Dr. S. Lai, en 1993.
Técnicas
Procedimientos de colgajo
La ablación con láser excimer se realiza debajo de un colgajo corneal lamelar de espesor parcial.
Queratoplastia lamelar automatizada (ALK): el cirujano utiliza un instrumento llamado microqueratomo para cortar un colgajo fino del tejido corneal. El colgajo se levanta como una puerta con bisagras, se extrae el tejido específico del estroma corneal , nuevamente con el microqueratomo, y luego se reemplaza el colgajo.
Queratomileusis in situ asistida por láser (LASIK): el cirujano utiliza un microqueratomo o un láser de femtosegundo para cortar un colgajo del tejido corneal (generalmente con un espesor de 100 a 180 micrómetros). El colgajo se levanta como una puerta con bisagras, pero a diferencia de la ALK, el tejido objetivo se retira del estroma corneal con un láser excimer. El colgajo se reemplaza posteriormente. Cuando el colgajo se crea utilizando un láser de femtosegundo de la marca IntraLase, el método se llama IntraLASIK; otros láseres de femtosegundo como el Ziemer crean un colgajo de manera similar. Los láseres de femtosegundo tienen numerosas ventajas sobre el procedimiento mecánico basado en microqueratomo. Las complicaciones del colgajo relacionadas con el microqueratomo, como colgajos incompletos, ojales [ aclaración necesaria ] o erosión epitelial, se eliminan con el procedimiento con láser de femtosegundo. [7] La ausencia de fragmentos metálicos microscópicos de la hoja también reducirá el riesgo de queratitis lamelar. [7]
La zona de tratamiento asférica personalizada (CATz) es un tratamiento LASIK guiado por topografía desarrollado por NIDEK Co. Ltd que extirpa la córnea en función de la geometría específica del paciente para abordar ciertas desventajas de la ablación esferocilíndrica de frente de onda convencional. El tratamiento es eficaz para la miopía con astigmatismo o córneas irregulares y reduce síntomas como el deslumbramiento, los halos y la dificultad para conducir de noche. [8]
Extracción de lentícula refractiva (ReLEx):
ReLEx "FLEx" (Extracción de lentículo de femtosegundo): un láser de femtosegundo corta un lentículo dentro del estroma corneal. Luego, se corta un colgajo similar al LASIK que se puede levantar para acceder al lentículo. Este se extrae mediante disección manual utilizando una espátula roma y pinzas.
ReLEx "SMILE" ( Extracción de lentículo con incisión pequeña ): una técnica más nueva sin colgajo, un láser de femtosegundo corta un lentículo [ aclaración necesaria ] dentro del estroma corneal. El mismo láser se utiliza para cortar una pequeña incisión a lo largo de la periferia del lentículo de aproximadamente 1/5 del tamaño de una incisión de colgajo LASIK estándar. Luego, el cirujano utiliza un instrumento especialmente diseñado [ aclaración necesaria ] para separar y extraer el lentículo a través de la incisión, dejando intactas las láminas anteriores de la córnea. No se utiliza láser excimer en los "procedimientos ReLEx". [9]
Procedimientos de superficie
El láser excimer se utiliza para extirpar la porción más anterior del estroma corneal . Estos procedimientos no requieren un corte de espesor parcial en el estroma. Los métodos de ablación de superficie difieren solo en la forma en que se manipula la capa epitelial.
La queratectomía fotorrefractiva (PRK) es un procedimiento ambulatorio que se realiza generalmente con gotas anestésicas locales para los ojos (como con LASIK/LASEK). Es un tipo de cirugía refractiva que remodela la córnea mediante la eliminación de cantidades microscópicas de tejido del estroma corneal, utilizando un haz de luz controlado por computadora ( láser excimer ). La diferencia con LASIK es que se elimina la capa superior del epitelio (y se utiliza una lente de contacto con vendaje), por lo que no se crea un colgajo. El tiempo de recuperación es más largo con PRK que con LASIK, aunque el resultado (después de 3 meses) es aproximadamente el mismo (muy bueno). Más recientemente, se ha realizado una ablación personalizada con LASIK, LASEK y PRK.
La queratectomía fotorrefractiva transepitelial (TransPRK) es una cirugía ocular asistida por láser para corregir errores de refracción de las córneas del ojo humano. Utiliza un láser excimer para extirpar la capa externa de la córnea, el epitelio, así como su tejido conectivo, el estroma, para corregir la potencia óptica del ojo.
La queratomileusis subepitelio asistida por láser (LASEK) es también un procedimiento que cambia la forma de la córnea utilizando un láser excimer para extirpar el tejido del estroma corneal, debajo del epitelio corneal, que se mantiene casi intacto para que actúe como un vendaje natural . El cirujano utiliza una solución de alcohol para aflojar y luego levantar una capa delgada del epitelio (generalmente con un espesor de 50 micrómetros) con una hoja de trépano . [10] Durante las semanas posteriores a la LASEK, el epitelio se cura, sin dejar un colgajo permanente en la córnea. Este proceso de curación puede implicar molestias comparables a las de la PRK.
El EPI-LASIK es una técnica nueva [ ¿cuándo? ] similar al LASEK que utiliza un epiqueratomo (en lugar de una hoja de trépano y alcohol) para eliminar la capa superior del epitelio (generalmente con un espesor de 50 micrómetros), que luego se reemplaza. Para algunas personas puede proporcionar mejores resultados que el LASEK regular, ya que evita la posibilidad de efectos negativos del alcohol y la recuperación puede implicar menos molestias.
La técnica transepitelial personalizada sin contacto (C-TEN) es una estrategia innovadora [ vague ] para la cirugía corneal que evita cualquier manipulación corneal mediante un abordaje transepitelial completo asistido por láser. Dado que la C-TEN se planifica según la morfología de cada ojo individual, puede tratar una gran variedad de patologías corneales, desde refractivas hasta terapéuticas. [11] La C-TEN a veces se denomina Ablación de Superficie Avanzada (ASA).
Procedimientos de incisión corneal
La queratotomía radial (QR), desarrollada por el oftalmólogo ruso Svyatoslav Fyodorov en 1974, utiliza incisiones en forma de radio, siempre [ aclaración necesaria ] realizadas con un cuchillo de diamante, para alterar la forma de la córnea y reducir la miopía o el astigmatismo ; esta técnica es, en dioptrías medias a altas, usualmente reemplazada por otros métodos refractivos.
La queratotomía arqueada (AK), también conocida como queratotomía astigmática, utiliza incisiones curvilíneas en la periferia de la córnea para corregir niveles elevados de astigmatismo no patológico, de hasta 13 dioptrías. La AK se utiliza a menudo para la corrección del astigmatismo elevado posterior a una queratoplastia o a una cirugía de cataratas. [12]
Las incisiones relajantes limbares (LRI) son incisiones cerca del borde exterior del iris que se utilizan para corregir astigmatismos menores (normalmente menores a 2 dioptrías). Suelen realizarse junto con la implantación de una lente intraocular.
Cambio de lentes refractivas
La extracción de lente transparente o el intercambio de lente refractiva es efectivamente el mismo procedimiento que la cirugía de cataratas utilizada para reemplazar un lente natural con alto error refractivo cuando otros métodos no son efectivos. [13] Se puede realizar en pacientes con error refractivo severo y/o presbicia que desean evitar anteojos. [14] [15] Además de las complicaciones comunes de la cirugía de cataratas, la extracción de lente transparente también puede causar desprendimiento prematuro del vítreo posterior y desprendimiento de retina . [14] En algunas personas con miopía muy alta, el ojo puede quedar afáquico , sin implante de lente intraocular. [16]
Un procedimiento relacionado es la implantación de lentes intraoculares fáquicas en serie con el cristalino natural para corregir la visión en casos de altos errores de refracción. [17]
Otros procedimientos
La queratocoagulación radial, también conocida como termoqueratoplastia radial , fue inventada en 1985 por Svyatoslav Fyodorov y se utiliza para corregir la hipermetropía colocando un anillo de 8 o 16 pequeñas quemaduras alrededor de la pupila y empinando la córnea con un anillo de constricción de colágeno. También se puede utilizar para tratar determinados tipos de astigmatismo. En la actualidad, se suele sustituir por la queratoplastia térmica láser o termoqueratoplastia láser.
La queratoplastia térmica con láser (LTK) es una queratoplastia térmica sin contacto que se realiza con un láser de holmio , mientras que la queratoplastia conductiva (CK) es una queratoplastia térmica que se realiza con una sonda eléctrica de alta frecuencia. La queratoplastia térmica también se puede utilizar para mejorar la presbicia o la visión para leer después de los 40 años.
La implantación de lentes intraoculares fáquicas ( PIOL ) dentro del ojo también se puede utilizar para cambiar los errores refractivos. El tipo de intervención más nuevo es un tipo de PIOL llamado lente colámero implantable ( ICL ), que utiliza una lente flexible biocompatible que se puede insertar en el ojo a través de una incisión de 3 mm. La ICL se utiliza para corregir la miopía que va desde -0,5 a -18 dioptrías, y de +0,5 a +6,0 para los modelos ICL tóricos.
En general, la cirugía refractiva se puede dividir en: cirugía corneal, cirugía escleral, cirugía relacionada con lentes (incluida la implantación de LIO fáquicas, extracción de lentes transparentes, fotofacorreducción y fotofacomodulación para la corrección de la presbicia).
El uso de láseres de infrarrojo medio y ultravioleta para el tratamiento de la presbicia mediante ablación de tejido escleral fue propuesto y patentado por primera vez por JT Lin, Ph.D. en las patentes estadounidenses n.° 6.258.082 (en 2001) y n.° 6.824.540 (en 2004).
Esperanzas de heredar
Una investigación realizada por el Centro de Investigación Magill para la Corrección de la Visión de la Universidad Médica de Carolina del Sur mostró que la tasa general de satisfacción de los pacientes después de la cirugía LASIK primaria fue del 95,4%. Además, diferenciaron entre LASIK miope (95,3%) y LASIK hipermetrópico (96,3%). Concluyeron que la gran mayoría (95,4%) de los pacientes estaban satisfechos con el resultado después de la cirugía LASIK. [20]
Los oftalmólogos utilizan diversos enfoques para analizar los resultados de la cirugía refractiva y modifican sus técnicas para proporcionar mejores resultados en el futuro. [21] [22] [23] [24] [25] [26] [27] [28] [29] Algunos de estos enfoques están programados en los dispositivos que utilizan los oftalmólogos para medir la refracción del ojo y la forma de la córnea, como la topografía corneal . [30]
Aunque el riesgo de complicaciones está disminuyendo en comparación con los primeros días de la cirugía refractiva, [32] todavía hay una pequeña posibilidad de que surjan problemas graves. Estos incluyen problemas de visión como imágenes fantasma, halos, destellos, visión doble y síndrome del ojo seco. [33] Con los procedimientos que crean un colgajo permanente en la córnea (como LASIK), también existe la posibilidad de un desplazamiento traumático accidental del colgajo años después de la cirugía, [34] con resultados potencialmente desastrosos si no se brinda atención médica inmediata. [35]
La cirugía refractiva pediátrica implica otros riesgos que la cirugía refractiva en adultos, pero puede estar indicada especialmente para niños cuyo desarrollo cognitivo o visual está fallando debido a un error refractivo, [37] en particular en casos de error refractivo alto bilateral, [38] anisometropía , [39] ambliopía anisométrica [38] [40] o esotropía acomodativa . [39] [41]
Las intervenciones en niños pequeños pueden requerir anestesia general para evitar riesgos debidos a movimientos involuntarios, y los niños tienen un mayor riesgo de frotarse o manipularse los ojos después de la cirugía. Es necesario tener en cuenta los cambios en el error refractivo que ocurren durante el desarrollo normal de la edad, y los niños tienen un mayor riesgo de desarrollar opacidad corneal postoperatoria. [42] [43] Este riesgo es particularmente relevante en relación con los niños miopes . [44]
Un estudio evaluó el resultado de las intervenciones LASEK en 53 niños de 10 meses a 16 años que tenían ambliopía anisometrópica . La elección de LASEK se hizo porque se consideró que daría menos complicaciones que LASIK y menos dolor postoperatorio que PRK. En la intervención, que se realizó bajo anestesia general, se corrigió el error refractivo en el ojo más débil para equilibrar el error refractivo del otro ojo. La cirugía de estrabismo se realizó más tarde si era necesario. Después de un año, más del 60% había mejorado en la agudeza visual mejor corregida (MAVC) en el ojo más débil. Cabe destacar que más del 80% mostró estereopsis después de la operación, mientras que menos del 40% había mostrado estereopsis antes. [45]
Ortoqueratología : lentes de contacto que se usan solo por la noche para remodelar el ojo.
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