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Enfermedad arterial periférica

La enfermedad arterial periférica ( EAP ) es un trastorno vascular que causa un estrechamiento anormal de las arterias distintas de las que irrigan el corazón o el cerebro . [5] [15] La EAP puede ocurrir en cualquier vaso sanguíneo, pero es más común en las piernas que en los brazos. [16]

Cuando el estrechamiento se produce en el corazón, se denomina enfermedad de la arteria coronaria (EAC), y en el cerebro, se denomina enfermedad cerebrovascular . [4] La enfermedad arterial periférica afecta con mayor frecuencia a las piernas , pero también pueden verse afectadas otras arterias, como las de los brazos, el cuello o los riñones. [4] [17]

La enfermedad arterial periférica (EAP) es una forma de enfermedad vascular periférica . El término vascular hace referencia tanto a las arterias como a las venas del cuerpo. La EAP se diferencia de la enfermedad venosa periférica . La EAP significa que las arterias (los vasos que transportan sangre rica en oxígeno desde el corazón hacia otras partes del cuerpo) están estrechadas o bloqueadas. La enfermedad venosa periférica , por otro lado, se refiere a problemas con las venas (los vasos que llevan la sangre de regreso al corazón). [18]

El síntoma clásico es el dolor en las piernas al caminar, que se resuelve con el reposo y se conoce como claudicación intermitente . [2] Otros síntomas incluyen úlceras en la piel , piel azulada , piel fría o crecimiento anormal de uñas y cabello en la pierna afectada. [3] Las complicaciones pueden incluir una infección o muerte del tejido , que puede requerir amputación ; enfermedad de la arteria coronaria ; o accidente cerebrovascular . [4] Hasta el 50% de las personas con EAP no presentan síntomas. [2]

El mayor factor de riesgo para la EAP es el tabaquismo . [4] Otros factores de riesgo incluyen diabetes , presión arterial alta , problemas renales y colesterol alto en sangre . [7] [19] La EAP es causada principalmente por la acumulación de placa grasa en las arterias, lo que se llama aterosclerosis , especialmente en personas mayores de 40 años. [6] [20] [16] Otros mecanismos incluyen espasmo arterial , coágulos de sangre , trauma, displasia fibromuscular y vasculitis . [5] [19] La EAP generalmente se diagnostica al encontrar un índice tobillo-brazo (ITB) menor a 0,90, que es la presión arterial sistólica en el tobillo dividida por la presión arterial sistólica del brazo. [9] También se pueden utilizar la ecografía dúplex y la angiografía . [8] La angiografía es más precisa y permite el tratamiento al mismo tiempo; sin embargo, está asociada con mayores riesgos. [9]

No está claro si la detección de la enfermedad arterial periférica en personas sin síntomas es útil, ya que no se ha estudiado adecuadamente. [21] [22] [20] Para aquellos con claudicación intermitente por EAP, dejar de fumar y la terapia de ejercicio supervisada puede mejorar los resultados. [11] [12] Los medicamentos, incluidas las estatinas , los inhibidores de la ECA y el cilostazol , también pueden ayudar. [12] [23] La aspirina , que ayuda a diluir la sangre y, por lo tanto, a mejorar el flujo sanguíneo, no parece ayudar a los pacientes con enfermedad leve, pero generalmente se recomienda para aquellos con enfermedad más significativa debido al mayor riesgo de ataques cardíacos. [20] [24] [25] Los anticoagulantes (diluyentes de la sangre) como la warfarina no muestran evidencia científica definitiva de beneficio en la EAP. [26] Los procedimientos quirúrgicos utilizados para tratar la EAP incluyen el injerto de bypass , la angioplastia y la aterectomía . [10]

En 2015, alrededor de 155 millones de personas en todo el mundo padecían EAP. [13] Se vuelve más común con la edad. [27] En el mundo desarrollado, afecta a alrededor del 5,3% de las personas de 45 a 50 años y al 18,6% de las personas de 85 a 90 años. [7] En el mundo en desarrollo, afecta al 4,6% de las personas entre 45 y 50 años y al 15% de las personas entre 85 y 90 años. [7] La ​​EAP en el mundo desarrollado es igualmente común entre hombres y mujeres, aunque en el mundo en desarrollo, las mujeres son las más comúnmente afectadas. [7] En 2015, la EAP provocó alrededor de 52.500 muertes, lo que supone un aumento respecto de las 16.000 muertes de 1990. [14] [28]

Signos y síntomas

Enfermedad arterial periférica que provoca necrosis de múltiples dedos del pie [29]

Los signos y síntomas de la enfermedad arterial periférica se basan en la parte del cuerpo afectada. Alrededor del 66% de los pacientes afectados por EAP no tienen síntomas o tienen síntomas atípicos. [19] El síntoma de presentación más común es la claudicación intermitente (CI), que generalmente se refiere al dolor del músculo esquelético de las extremidades inferiores que ocurre durante el ejercicio. La CI se presenta cuando no hay suficiente suministro de oxígeno para satisfacer los requisitos metabólicos de los músculos esqueléticos. La CI es una manifestación común de la enfermedad arterial periférica (EAP). El dolor generalmente se localiza en los músculos de la pantorrilla de la pierna afectada y se alivia con el descanso. [30] Esto ocurre porque durante el ejercicio, los músculos requieren más oxígeno . Normalmente, las arterias podrían aumentar la cantidad de flujo sanguíneo y, por lo tanto, aumentar la cantidad de oxígeno que llega al músculo ejercitado. Sin embargo, en la EAP, la arteria no puede responder adecuadamente a la mayor demanda de oxígeno de los músculos y, como resultado, los músculos se ven privados de oxígeno, lo que lleva a un dolor muscular que desaparece con el descanso. [30]

Otros síntomas pueden incluir: [31]

En las personas con EAP grave, pueden surgir complicaciones, como isquemia crítica de las extremidades y gangrena . La isquemia crítica de las extremidades se produce cuando la obstrucción del flujo sanguíneo en la arteria se ve comprometida hasta el punto en que la sangre no puede mantener la oxigenación del tejido en reposo. [19] Esto puede provocar dolor en reposo, sensación de frío o entumecimiento en el pie y los dedos afectados. Otras complicaciones de la EAP grave incluyen pérdida de tejido de las extremidades inferiores (amputación), úlceras por insuficiencia arterial , disfunción eréctil y gangrena . [32] Las personas con diabetes se ven afectadas por la gangrena de los pies a una tasa 30 veces mayor que la población no afectada. Muchas de estas complicaciones graves, como las que conducen a la amputación, son irreversibles. [33]

Causas

Factores de riesgo

La ilustración muestra cómo la EAP puede afectar las arterias de las piernas. La figura A muestra una arteria normal con un flujo sanguíneo normal. La imagen insertada muestra un corte transversal de la arteria normal. La figura B muestra una arteria con acumulación de placa que bloquea parcialmente el flujo sanguíneo. La imagen insertada muestra un corte transversal de la arteria estrechada.

Los factores que contribuyen a un mayor riesgo de EAP son los mismos que los de la aterosclerosis. [34] [35] Estos incluyen la edad, el sexo y la etnia. [36] La EAP es dos veces más común en hombres que en mujeres. En términos de etnia, la EAP es más común en personas de color en comparación con la población blanca en una proporción de 2:1. [37] Los factores con las mayores asociaciones de riesgo son la hiperlipidemia, la hipertensión, la diabetes mellitus, la enfermedad renal crónica y el tabaquismo. Presentar tres de estos factores o más aumenta el riesgo de desarrollar EAP diez veces. [38]

Poblaciones de alto riesgo

La enfermedad arterial periférica es más común en estas poblaciones: [42] [50]

Etiología y fisiopatología

Ilustración de cómo la acumulación de lípidos provoca un bloqueo del flujo sanguíneo a la porción de la arteria debajo del estrechamiento.

Se considera enfermedad arterial periférica a un conjunto de síndromes crónicos o agudos, generalmente derivados de la presencia de enfermedad arterial oclusiva, que provoca un flujo sanguíneo inadecuado a las extremidades. [51] [52]

Como se mencionó anteriormente, la etiología más común de la enfermedad arterial periférica, especialmente en pacientes mayores de 40 años, es la aterosclerosis. [19] La aterosclerosis es un estrechamiento de las arterias causado por la acumulación de lípidos o grasas y el depósito de calcio en la pared de las arterias afectadas.

La fisiopatología de la aterosclerosis implica interacciones complejas entre el colesterol y las células vasculares. [52] En las primeras etapas de la EAP, las arterias compensan la acumulación de placa dilatándose para preservar el flujo a través del vaso. Finalmente, la arteria no puede dilatarse más y la placa aterosclerótica comienza a estrechar el lumen del flujo arterial. [51]

Cuando existe un desequilibrio entre las necesidades de los tejidos periféricos y el aporte sanguíneo, nos encontramos ante una situación de isquemia.

Desde el punto de vista fisiopatológico, la restricción del aporte sanguíneo ( isquemia ) a los miembros inferiores puede clasificarse como funcional o crítica. La isquemia funcional se produce cuando el flujo sanguíneo es normal en reposo pero insuficiente durante el ejercicio, presentándose clínicamente como claudicación intermitente. La isquemia crítica se produce cuando la reducción del flujo sanguíneo produce un déficit de perfusión en reposo y se define por la presencia de dolor en reposo o lesiones tróficas en las piernas. En esta situación, el diagnóstico preciso es fundamental, ya que existe un claro riesgo de pérdida de la extremidad si no se restablece el flujo sanguíneo adecuado, ya sea mediante cirugía o mediante terapia endovascular. Diferenciar entre ambos conceptos es importante para establecer la indicación terapéutica y el pronóstico en pacientes con EAP. [52]

Otras causas incluyen vasculitis y trombosis in situ relacionadas con estados de hipercoagulabilidad. [53] Otros mecanismos de la enfermedad arterial periférica incluyen espasmo arterial y displasia fibromuscular. [19] La causa y la fisiopatología del espasmo arterial no se entienden completamente, pero se plantea la hipótesis de que pueden ocurrir de manera secundaria a un traumatismo. [54] Los síntomas de claudicación se producen cuando la arteria sufre un espasmo o se cierra sobre sí misma, creando una obstrucción. De manera similar a la aterosclerosis, esto conduce a una disminución del flujo sanguíneo al tejido aguas abajo de la obstrucción. La trombosis , o la formación de un coágulo sanguíneo, generalmente ocurre debido a estasis o traumatismo. [54]

Diagnóstico

Medición del índice tobillo-brazo

Para diagnosticar o identificar la enfermedad arterial periférica es necesario conocer los antecedentes de los síntomas y realizar un examen físico, seguido de pruebas de confirmación. [20] Estas pruebas pueden incluir tomografías computarizadas (angiografía por tomografía computarizada), angiografías por resonancia magnética (ARM) o ecografías para obtener imágenes. [31] En el caso de que los síntomas sean compatibles con la enfermedad arterial periférica, el médico examinará al paciente para determinar si presenta hallazgos específicos en el examen. Los hallazgos anormales en el examen físico pueden hacer que el médico considere un diagnóstico específico. [19] Sin embargo, para confirmar un diagnóstico, se requieren pruebas de confirmación. [20]

Estos hallazgos están asociados con la enfermedad arterial periférica: [19]

Si se sospecha una enfermedad arterial periférica, el estudio inicial es el índice tobillo-brazo (ITB). [20] El ITB es una prueba simple y no invasiva que mide la relación entre la presión arterial sistólica en el tobillo y la presión arterial sistólica en la parte superior del brazo. Esto se basa en la idea de que si las lecturas de presión arterial en el tobillo son más bajas que las del brazo, se sospecha un bloqueo en las arterias que suministran sangre desde el corazón al tobillo. [55] Un rango de ITB de 0,90 a 1,40 se considera normal. Se considera que una persona tiene EAP cuando el ITB es ≤ 0,90. Sin embargo, la EAP puede clasificarse además como leve a moderada si el ITB está entre 0,41 y 0,90, y grave si el ITB es inferior a 0,40. Estas categorías pueden proporcionar información sobre la evolución de la enfermedad. [42] Además, los valores de ITB de 0,91 a 0,99 se consideran limítrofes, y los valores >1,40 indican arterias no compresibles. Si se calcula un ITB >1,40, esto podría indicar rigidez de la pared vascular causada por calcificación, que puede ocurrir en personas con diabetes no controlada. Los ITB anormalmente altos (>1,40) generalmente se consideran falsos negativos y, por lo tanto, dichos resultados merecen una mayor investigación y estudios de mayor nivel. [56] Las personas con arterias no compresibles tienen un mayor riesgo de mortalidad cardiovascular en un período de dos años. [57]

Las personas con sospecha de enfermedad arterial periférica con un índice de masa corporal normal pueden someterse a una prueba de esfuerzo para determinar el índice de masa corporal. Se obtiene un índice de masa corporal basal antes del ejercicio. Luego se le pide al paciente que haga ejercicio (por lo general, se les hace caminar en una cinta a una velocidad constante) hasta que se presente dolor por claudicación (durante un máximo de 5 minutos), después de lo cual se mide nuevamente la presión del tobillo. Una disminución del índice de masa corporal del 15 % al 20 % sería diagnóstica de enfermedad arterial periférica. [42] [50]

Si los ABI son anormales, el siguiente paso es generalmente una ecografía Doppler de miembros inferiores para observar el sitio de obstrucción y la extensión de la aterosclerosis. Se pueden realizar otras imágenes mediante angiografía , [34] donde se inserta un catéter en la arteria femoral común y se guía selectivamente hasta la arteria en cuestión. Mientras se inyecta un agente de contraste radiodenso , se toma una radiografía . Cualquier bloqueo que limite el flujo sanguíneo encontrado en la radiografía se puede identificar y tratar mediante procedimientos que incluyen aterectomía , angioplastia o colocación de stents . La angiografía con contraste es la técnica de imágenes más disponible y ampliamente utilizada. [ cita requerida ] Los escáneres de tomografía computarizada (TC) modernos proporcionan imágenes directas del sistema arterial. Los estudios han demostrado que la sensibilidad y especificidad de la TC para identificar lesiones con >50% de estenosis es del 95% y 96%, respectivamente. [58] Como tal, la TC puede considerarse como una alternativa a la angiografía invasiva. Una distinción importante entre ambos es que, a diferencia de la angiografía invasiva, la evaluación del sistema arterial con TC no permite la intervención vascular. [59]

La angiografía por resonancia magnética (ARM) es un procedimiento de diagnóstico no invasivo que utiliza una combinación de un imán grande, frecuencias de radio y una computadora para producir imágenes detalladas de los vasos sanguíneos dentro del cuerpo. Las ventajas de la ARM incluyen su seguridad y la capacidad de proporcionar imágenes tridimensionales de alta resolución de todo el abdomen, la pelvis y las extremidades inferiores en una sola sesión. [60] [61]

Clasificación

Gangrena de tres dedos del pie como resultado de una enfermedad arterial periférica

Los dos métodos más utilizados para clasificar la enfermedad arterial periférica son los sistemas de clasificación de Fontaine y Rutherford. [62] Los estadios de Fontaine fueron introducidos por René Fontaine en 1954 para definir la gravedad de la isquemia crónica de las extremidades : [50] [62] [63]

La clasificación de Rutherford fue creada por la Sociedad de Cirugía Vascular y la Sociedad Internacional de Cirugía Cardiovascular, introducida en 1986 y revisada en 1997 (y conocida como la clasificación de Rutherford en honor al autor principal, Robert B. Rutherford ). Este sistema de clasificación consta de cuatro grados y siete categorías (categorías 0 a 6): [50] [64]

La EAP moderada a grave, clasificada según los estadios III a IV de Fontaine o las categorías 4 a 5 de Rutherford, presenta una amenaza para las extremidades (riesgo de pérdida de las extremidades) en forma de isquemia crítica de las extremidades . [65]

Recientemente, la Sociedad de Cirugía Vascular publicó un sistema de clasificación basado en "heridas, isquemia e infección del pie" (WIfI). [66] Este sistema de clasificación, publicado en 2013, se creó para tener en cuenta los cambios demográficos que se han producido en los últimos cuarenta años, incluida la mayor incidencia de la hiperglucemia y la evolución de las técnicas y capacidades de revascularización . Este sistema se creó sobre la base de que la isquemia y los patrones de enfermedad angiográfica no son los únicos determinantes del riesgo de amputación. [67] El sistema de clasificación WIfI se divide en dos partes: heridas e isquemia. Las heridas se califican de 0 a 3 según la presencia de ulceración, gangrena e isquemia. [66]

La isquemia se clasifica de 0 a 3 según el ITB, la presión sistólica del tobillo y la presión de los dedos del pie. [66]

La clasificación TASC (y TASC II) sugiere que el tratamiento de la EAP se basa en la gravedad de la enfermedad observada en un angiograma . [50]

Cribado

No está claro si la detección de enfermedades en la población general es útil, ya que no se ha estudiado ampliamente. [21] Esto incluye la detección con el índice tobillo-brazo [68] (ITB), aunque una revisión sistemática de la literatura no respaldó el uso de la detección sistemática del ITB en pacientes asintomáticos. [69]

No está claro si las pruebas para detectar la enfermedad de la arteria coronaria o la enfermedad de la arteria carótida tienen algún beneficio. [20] Si bien la EAP es un factor de riesgo para los aneurismas aórticos abdominales (AAA), no hay datos sobre la detección de aneurismas aórticos abdominales en personas con EAP asintomática. [20] En el caso de las personas con EAP sintomática, no es descabellado realizar pruebas de detección de AAA mediante ecografía. [20]

Dispositivos portátiles y monitorización remota de pacientes

Una revisión de 2022 descubrió que una variedad de dispositivos médicos portátiles que miden diferentes parámetros (como la temperatura corporal) se estaban combinando con el monitoreo remoto de pacientes con EAP, con el objetivo de mejorar los resultados de salud. [70]

Algunos estudios proponen el desarrollo de dispositivos que midan el oxígeno de forma continua durante el ejercicio. Esto se debe a que la perfusión en reposo y la actividad metabólica son extremadamente bajas y las diferencias entre los no pacientes y los pacientes con EAP son apenas mensurables. Por ello, la evaluación de la función vascular y la energética requiere un desafío fisiológico. [71] Los oxímetros de pulso pueden resultar incómodos de usar durante el ejercicio y solo brindan valores de oxígeno en puntos de tiempo discretos, y no hay evidencia suficiente para respaldar su uso en la identificación de la EAP. Por lo tanto, algunas publicaciones y estudios analizan el uso de sensores portátiles que miden los niveles de oxígeno de forma continua en pacientes con EAP, como por medios transcutáneos . Sin embargo, debido a que las mediciones transcutáneas se ven afectadas por el movimiento (como durante el ejercicio) y la temperatura corporal, el uso de sensores de oxígeno que se insertan por vía subcutánea en lugar de por vía transcutánea puede ayudar de manera más efectiva a monitorear el progreso de un paciente con EAP y dirigir las decisiones terapéuticas. [72] Hasta la fecha, se ha aprobado un sistema de detección de oxígeno para su uso en Europa para medir la perfusión tisular en todos los pacientes con EAP. [73]

Tratamiento

Dependiendo de la gravedad de la enfermedad, se pueden tomar estos pasos, de acuerdo con estas pautas: [74]

Estilo de vida

Medicamento

Según las directrices, se recomienda tomar aspirina o clopidogrel para reducir el IAM ("ataque cardíaco"), el accidente cerebrovascular y otras causas de muerte vascular en personas con enfermedad arterial periférica sintomática. [20] Se recomienda que la aspirina y el clopidogrel se tomen solos y no en conjunto (es decir, no como terapia antiplaquetaria dual ). La dosis diaria recomendada de aspirina para tratar la EAP es de entre 75 y 325 mg, mientras que la dosis diaria recomendada para el clopidogrel es de 75 mg. [38] La eficacia tanto de la aspirina como del clopidogrel para reducir el riesgo de eventos isquémicos cardiovasculares en personas con EAP sintomática no está bien establecida. La investigación también sugiere que el rivaroxabán en dosis bajas más aspirina es eficaz como un nuevo régimen antitrombótico para la EAP. [75]

El cilostazol puede mejorar los síntomas en algunas personas. [23] El beneficio de la pentoxifilina no está claro. [76] El cilostazol puede mejorar la distancia que caminan las personas que sufren claudicación debido a una enfermedad arterial periférica, pero no hay evidencia sólida que sugiera que mejore la calidad de vida, disminuya la mortalidad o disminuya el riesgo de eventos cardiovasculares. [23]

El tratamiento con otros fármacos o vitaminas no está respaldado por evidencia clínica, "pero los ensayos que evalúan el efecto del folato y la vitamina B 12 sobre la hiperhomocisteinemia , un supuesto factor de riesgo vascular, están casi terminados". [74]

Revascularización

Después de probar el mejor tratamiento médico descrito anteriormente, si los síntomas persisten, los pacientes pueden ser derivados a un cirujano vascular o endovascular. Se cree que el beneficio de la revascularización se corresponde con la gravedad de la isquemia y la presencia de otros factores de riesgo de pérdida de extremidades, como la gravedad de la herida y la infección. [67]

Pautas

En 2013, el Colegio Estadounidense de Cardiología y la Asociación Estadounidense del Corazón elaboraron una guía para el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad arterial periférica de las extremidades inferiores, renal, mesentérica y aórtica abdominal, que combina las guías de 2005 y 2011. [42] En el caso de la isquemia crónica que amenaza las extremidades, las guías de la ACCF/AHA recomiendan la angioplastia con balón solo para personas con una expectativa de vida de 2 años o menos o que no tengan una vena autóloga disponible. Para aquellas personas con una expectativa de vida mayor a 2 años o que tengan una vena autóloga , se recomienda la cirugía de bypass. [83]

Pronóstico

Las personas con EAP tienen un "riesgo excepcionalmente elevado de sufrir eventos cardiovasculares y la mayoría morirá eventualmente de una etiología cardíaca o cerebrovascular". [84] El pronóstico se correlaciona con la gravedad de la EAP medida por un ITB. [84] La EAP de grandes vasos aumenta significativamente la mortalidad por enfermedad cardiovascular. La EAP conlleva un "riesgo de evento coronario en 10 años superior al 20%". [84]

El riesgo de que un individuo con claudicación desarrolle isquemia grave y requiera amputación es bajo, pero el riesgo de muerte por eventos coronarios es tres a cuatro veces mayor que el de los controles emparejados sin claudicación. [74] De los pacientes con claudicación intermitente, solo "el 7% se someterá a cirugía de bypass de extremidades inferiores, el 4% a amputaciones mayores y el 16% a empeoramiento de la claudicación", pero los eventos de accidente cerebrovascular y ataque cardíaco son elevados, y la "tasa de mortalidad a 5 años se estima en un 30% (en comparación con el 10% en los controles)". [84]

Epidemiología

La prevalencia de la EAP en la población general es del 3 al 7% y afecta hasta al 20% de las personas mayores de 70 años; [85] Entre el 70% y el 80% de los individuos afectados son asintomáticos; solo una minoría requiere alguna vez revascularización o amputación. [ cita requerida ] La enfermedad arterial periférica afecta a uno de cada tres diabéticos mayores de 50 años. En los EE. UU., afecta al 12-20 por ciento de los estadounidenses de 65 años o más. Alrededor de 10 millones de estadounidenses padecen EAP. A pesar de su prevalencia e implicaciones para el riesgo cardiovascular, todavía hay bajos niveles de concienciación de los factores de riesgo y los síntomas, y se informa que el 26% de la población de los EE. UU. tiene conocimiento de la EAP. [86] [ cita requerida ]

En el año 2000, entre las personas de 40 años o más en los Estados Unidos, las tasas de EAP fueron del 4,3 %. [87] Las tasas fueron del 14,5 % para las personas de 70 años o más. Dentro de los grupos de edad, las tasas fueron generalmente más altas para las mujeres que para los hombres. Los negros no hispanos tuvieron una tasa del 7,9 % en comparación con el 4,4 % en los blancos no hispanos y el 3,0 % (1,4 %–4,6 %) en los mexicano-estadounidenses . [87]

La incidencia de la EAP sintomática aumenta con la edad, desde aproximadamente el 0,3 % anual en los hombres de 40 a 55 años hasta aproximadamente el 1 % anual en los hombres mayores de 75 años. La prevalencia de la EAP varía considerablemente según cómo se defina la EAP y la edad de la población estudiada. Las personas diagnosticadas con EAP tienen un mayor riesgo de sufrir un evento cardíaco adverso mayor (MACE, por sus siglas en inglés) y un accidente cerebrovascular. Su riesgo de desarrollar un reinfarto, un accidente cerebrovascular o un ataque isquémico transitorio dentro del año posterior a un ataque cardíaco aumenta al 22,9 %, en comparación con el 11,4 % de quienes no padecen EAP. [88]

Los ensayos Diabetes Control and Complications Trial y UK Prospective Diabetes Study, realizados en personas con diabetes tipo 1 y tipo 2 , respectivamente, demostraron que el control de la glucemia está más fuertemente asociado con la enfermedad microvascular que con la enfermedad macrovascular. Los cambios patológicos que se producen en los vasos pequeños pueden ser más sensibles a los niveles crónicamente elevados de glucosa que la aterosclerosis que se produce en las arterias más grandes. [89]

Investigación

Se están realizando investigaciones sobre terapias para prevenir la progresión de la EAP. [90] En aquellos que han desarrollado un flujo sanguíneo críticamente deficiente a las piernas, el beneficio del autotrasplante de células mononucleares autólogas no está claro. [91]

Solo se ha realizado un ensayo controlado aleatorio que compara el bypass vascular con la angioplastia para el tratamiento de la EAP grave . [92] El ensayo no encontró diferencias en la supervivencia sin amputación entre el bypass vascular y la angioplastia en el punto final clínico planificado , pero el ensayo ha sido criticado por tener poca potencia, limitar las opciones endovasculares y comparar puntos finales inapropiados. [93] A partir de 2017, se están realizando dos ensayos clínicos aleatorios para comprender mejor la técnica de revascularización óptima para la EAP grave y la isquemia crítica de las extremidades (CLI), el ensayo BEST-CLI (mejor terapia endovascular versus mejor terapia quirúrgica para pacientes con isquemia crítica de las extremidades) y el ensayo BASIL-2 (Bypass versus angioplastia en isquemia grave de la pierna - 2). [94] [95]

En 2011, pCMV-vegf165 se registró en Rusia como el primer fármaco de terapia génica de su clase para el tratamiento de la EAP, incluida la etapa avanzada de isquemia crítica de miembros. [96] [97]

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