La diarrea del viajero ( TD ) es una infección estomacal e intestinal. La TD se define como la evacuación de heces no formadas (una o más según algunas definiciones, tres o más según otras) durante un viaje. [2] [3] Puede ir acompañada de calambres abdominales, náuseas, fiebre, dolor de cabeza y distensión abdominal. [3] Ocasionalmente puede producirse diarrea sanguinolenta . [5] La mayoría de los viajeros se recuperan en tres o cuatro días con poco o ningún tratamiento. [3] Aproximadamente el 12 % de las personas pueden tener síntomas durante una semana. [3]
Las bacterias son responsables de más de la mitad de los casos, [3] generalmente a través de enfermedades transmitidas por los alimentos y el agua . Las bacterias Escherichia coli enterotoxigénica (ETEC) suelen ser las más comunes, excepto en el sudeste asiático , donde Campylobacter es más prominente. [2] [3] Alrededor del 10 al 20 por ciento de los casos se deben al norovirus . [3] Los protozoos como Giardia pueden causar enfermedades a más largo plazo. [3] El riesgo es mayor en las primeras dos semanas de viaje y entre los adultos jóvenes. [2] Las personas afectadas son más a menudo del mundo desarrollado . [2]
Las recomendaciones para la prevención incluyen comer solo alimentos bien lavados y cocinados, beber agua embotellada y lavarse las manos con frecuencia . [4] La vacuna oral contra el cólera , aunque es eficaz para el cólera , es de dudosa utilidad para la diarrea del viajero . [6] Los antibióticos preventivos generalmente se desaconsejan. [3] El tratamiento primario incluye la rehidratación y la reposición de sales perdidas ( terapia de rehidratación oral ). [3] [4] Se recomiendan antibióticos para síntomas significativos o persistentes, y se pueden tomar con loperamida para disminuir la diarrea. [3] Se requiere hospitalización en menos del 3 por ciento de los casos. [2]
Las estimaciones del porcentaje de personas afectadas varían del 20 al 50 por ciento entre los viajeros al mundo en desarrollo . [3] La TD es particularmente común entre las personas que viajan a Asia (excepto Japón y Singapur), Oriente Medio, África, América Latina y América Central y del Sur. [4] [7] El riesgo es moderado en el sur de Europa y Rusia. [8] La TD se ha relacionado con el síndrome del intestino irritable y el síndrome de Guillain-Barré . [2] [3] Se la conoce coloquialmente por varios nombres, entre ellos " la venganza de Moctezuma ", " la barriga de momia " [9] y " la barriga de Delhi ". [10]
La TD suele aparecer durante la primera semana de viaje, pero puede ocurrir en cualquier momento durante el viaje e incluso después de regresar a casa, dependiendo del período de incubación del agente infeccioso. [11] La TD bacteriana suele comenzar de forma abrupta, pero el Cryptosporidium puede incubarse durante siete días y la Giardia durante 14 días o más antes de que aparezcan los síntomas. Por lo general, un viajero experimenta de cuatro a cinco deposiciones blandas o acuosas cada día. Otros síntomas comúnmente asociados son calambres abdominales, distensión abdominal, fiebre y malestar general . El apetito puede disminuir significativamente. [12] Aunque desagradables, la mayoría de los casos de TD son leves y se resuelven en unos pocos días sin intervención médica. [13]
La presencia de sangre o moco en la diarrea, un dolor abdominal importante o fiebre alta sugieren una causa más grave, como el cólera , que se caracteriza por una rápida aparición de debilidad y torrentes de diarrea acuosa con mocos (descrita como heces de "agua de arroz"). En estos casos se debe buscar atención médica; la deshidratación es una consecuencia grave del cólera y puede provocar secuelas graves (incluida, en casos raros, la muerte) tan pronto como 24 horas después de su aparición si no se trata con prontitud. [13]
Los agentes infecciosos son la principal causa de la diarrea del viajero. Los enteropatógenos bacterianos causan alrededor del 80% de los casos. Los virus y los protozoos son responsables de la mayor parte del resto. [12]
El agente causal más común aislado en los países estudiados ha sido la Escherichia coli enterotoxigénica (ETEC). [12] La E. coli enteroagregativa se reconoce cada vez más. [13] Shigella spp. y Salmonella spp. son otros patógenos bacterianos comunes. Campylobacter , Yersinia , Aeromonas y Plesiomonas spp. se encuentran con menos frecuencia. Los mecanismos de acción varían: algunas bacterias liberan toxinas que se adhieren a la pared intestinal y causan diarrea; otras dañan los intestinos mismos por su presencia directa. [ cita requerida ]
El patógeno Brachyspira pilosicoli también parece ser responsable de muchas diarreas acuosas intermitentes crónicas y solo se diagnostica mediante biopsias de colon y el descubrimiento microscópico de un borde en cepillo falso [14] en la tinción de plata de Warthin o H&E: su borde en cepillo es más fuerte y más largo que el borde en cepillo de Brachyspira aalborgi. Lamentablemente, a menudo no se diagnostica porque el coprocultivo no permite el crecimiento y los cebadores del panel de PCR 16S no coinciden con las secuencias de Brachyspira. [15]
Aunque los virus están asociados con menos del 20% de los casos de diarrea del viajero en adultos, pueden ser responsables de casi el 70% de los casos en bebés y niños. La diarrea causada por agentes virales no se ve afectada por la terapia con antibióticos, pero suele ser autolimitada. [13] Los protozoos como Giardia lamblia , Cryptosporidium y Cyclospora cayetanensis también pueden causar diarrea. Los patógenos comúnmente implicados en la diarrea del viajero aparecen en la tabla de esta sección. [13] [16]
Un subtipo de diarrea del viajero que afecta a excursionistas y campistas, a veces conocida como diarrea del desierto , puede tener una frecuencia de distribución de patógenos algo diferente. [17]
La principal fuente de infección es la ingestión de alimentos o agua contaminados con heces . Las tasas de ataque son similares en hombres y mujeres. [12]
El factor determinante más importante del riesgo es el destino del viajero. Entre los destinos de alto riesgo se encuentran los países en desarrollo de América Latina, África, Oriente Medio y Asia. [12] Entre los mochileros, otros factores de riesgo son el consumo de agua superficial no tratada y la falta de higiene personal y de utensilios de cocina limpios. [18] Los campamentos suelen tener instalaciones sanitarias muy primitivas (si es que tienen alguna), lo que los hace potencialmente tan peligrosos como cualquier país en desarrollo. [ cita requerida ]
Aunque la diarrea del viajero suele resolverse en tres a cinco días (duración media: 3,6 días), en aproximadamente el 20% de los casos, la enfermedad es lo suficientemente grave como para requerir reposo en cama, y en el 10%, la duración de la enfermedad supera una semana. [13] Para aquellos propensos a infecciones graves, como disentería bacilar , disentería amebiana y cólera , la TD puede ocasionalmente poner en peligro la vida. [13] Otras personas con un riesgo superior al promedio incluyen adultos jóvenes, personas inmunodeprimidas , personas con enfermedad inflamatoria intestinal o diabetes , y aquellos que toman bloqueadores H2 o antiácidos . [12]
Los viajeros suelen sufrir diarrea por comer y beber alimentos y bebidas que no tienen efectos adversos para los residentes locales. Esto se debe a la inmunidad que se desarrolla con la exposición constante y repetida a organismos patógenos. No se ha determinado el grado y la duración de la exposición necesaria para adquirir inmunidad; puede variar con cada organismo individual. Un estudio entre expatriados en Nepal sugiere que la inmunidad puede tardar hasta siete años en desarrollarse, presumiblemente en adultos que evitan la exposición deliberada a patógenos. [19] Por el contrario, la inmunidad adquirida por estudiantes estadounidenses mientras vivían en México desapareció, según un estudio, tan pronto como ocho semanas después del cese de la exposición. [20]
Las recomendaciones incluyen evitar alimentos y bebidas cuestionables, asumiendo que la ED es fundamentalmente una falla de saneamiento , que lleva a la contaminación bacteriana del agua potable y los alimentos. [12] Si bien se ha cuestionado la efectividad de esta estrategia, dado que los viajeros tienen poco o ningún control sobre el saneamiento en hoteles y restaurantes, y poca evidencia respalda la afirmación de que la vigilancia de los alimentos reduce el riesgo de contraer ED, [21] las pautas continúan recomendando precauciones básicas y de sentido común al elegir alimentos y bebidas: [3]
Si se manipulan adecuadamente, los alimentos frescos y envasados bien cocinados suelen ser seguros. [12] Se deben evitar las carnes y los mariscos crudos o poco cocinados. La leche no pasteurizada , los productos lácteos, la mayonesa y el glaseado de repostería se asocian con un mayor riesgo de TD, al igual que los alimentos y bebidas comprados en puestos callejeros y otros establecimientos donde pueden existir condiciones antihigiénicas. [13]
Aunque el agua embotellada segura está ahora ampliamente disponible en la mayoría de los destinos remotos, los viajeros pueden tratar su propia agua si es necesario o como una precaución adicional. [13] Las técnicas incluyen hervir, filtrar, tratamiento químico y luz ultravioleta; hervir es, con mucho, el más eficaz de estos métodos. [22] Hervir mata rápidamente todas las bacterias, virus y protozoos activos. La ebullición prolongada generalmente no es necesaria; la mayoría de los microorganismos mueren en segundos a una temperatura del agua superior a 55-70 °C (131-158 °F). [23] [24] El segundo método más eficaz es combinar la filtración y la desinfección química. [25] Los filtros eliminan la mayoría de las bacterias y protozoos, pero no los virus. El tratamiento químico con halógenos (lejía de cloro, tintura de yodo o tabletas comerciales) tiene una eficacia baja a moderada contra protozoos como Giardia , pero funciona bien contra bacterias y virus. La luz ultravioleta es eficaz contra los virus y los organismos celulares, pero sólo funciona en agua clara y no es eficaz a menos que se sigan cuidadosamente las instrucciones del fabricante en cuanto a la máxima profundidad y distancia del agua desde la fuente de luz ultravioleta, y en cuanto a la dosis y el tiempo de exposición. Otras ventajas que se le atribuyen son el corto tiempo de tratamiento, la eliminación de la necesidad de hervir el agua, la ausencia de alteración del sabor y la reducción de los costes a largo plazo en comparación con el agua embotellada. La eficacia de los dispositivos ultravioleta se reduce cuando el agua está turbia o turbia; como la luz ultravioleta es un tipo de luz, las partículas suspendidas crean sombras que ocultan a los microorganismos de la exposición a la luz ultravioleta. [26]
El subsalicilato de bismuto cuatro veces al día reduce las tasas de diarrea del viajero. [2] [27] Aunque muchos viajeros encuentran inconveniente un régimen de cuatro veces al día, no se ha demostrado que dosis más bajas sean efectivas. [2] [27] Los posibles efectos secundarios incluyen lengua negra, heces negras, náuseas, estreñimiento y zumbido en los oídos . El subsalicilato de bismuto no debe ser tomado por personas con alergia a la aspirina , enfermedad renal o gota , ni simultáneamente con ciertos antibióticos como las quinolonas , y no debe tomarse de forma continua durante más de tres semanas. [ cita médica necesaria ] Algunos países no lo recomiendan debido al riesgo de efectos secundarios raros pero graves. [27]
En Australia se comercializa un calostro bovino hiperinmune que se administra por vía oral para prevenir la TD inducida por ETEC. Hasta el momento, ningún estudio ha demostrado su eficacia en condiciones reales de viaje. [3]
Aunque son eficaces, los antibióticos no se recomiendan para la prevención de la TD en la mayoría de las situaciones debido al riesgo de alergia o reacciones adversas a los antibióticos, y porque la ingesta de antibióticos preventivos puede reducir la eficacia de dichos medicamentos si se desarrolla una infección grave posteriormente. Los antibióticos también pueden causar infecciones vaginales por hongos o sobrecrecimiento de la bacteria Clostridium difficile , lo que conduce a colitis pseudomembranosa y su diarrea asociada grave e implacable. [28]
Los antibióticos pueden estar justificados en situaciones especiales donde los beneficios superan los riesgos antes mencionados, como en el caso de viajeros inmunodeprimidos, trastornos intestinales crónicos, antecedentes de episodios incapacitantes repetidos de diarrea crónica o situaciones en las que la aparición de diarrea puede resultar particularmente problemática. Las opciones para el tratamiento profiláctico incluyen los antibióticos quinolónicos (como ciprofloxacino ), azitromicina y trimetoprima/sulfametoxazol , aunque este último ha demostrado ser menos eficaz en los últimos años. [29] La rifaximina también puede ser útil. [27] [30] Los antibióticos quinolónicos pueden unirse a cationes metálicos como el bismuto y no deben tomarse simultáneamente con subsalicilato de bismuto. Trimetoprima/sulfametoxazol no debe ser tomado por ninguna persona con antecedentes de alergia a las sulfamidas . [ cita médica necesaria ]
La vacuna oral contra el cólera , si bien es eficaz para la prevención del cólera, es de dudosa utilidad para la prevención de la TD. [6] Una revisión de 2008 encontró evidencia tentativa de beneficio. [31] Una revisión de 2015 afirmó que puede ser razonable para aquellos con alto riesgo de complicaciones por TD. [3] Varias vacunas candidatas dirigidas a ETEC o Shigella se encuentran en varias etapas de desarrollo. [32] [33]
Una revisión de 2007 concluyó que los probióticos pueden ser seguros y efectivos para la prevención de la TD, mientras que otra revisión no encontró ningún beneficio. [2] Una revisión de 2009 confirmó que se necesitan más estudios, ya que la evidencia hasta la fecha es mixta. [27]
La mayoría de los casos de diarrea aguda son leves y se resuelven en unos días sin tratamiento, pero los casos graves o prolongados pueden provocar una pérdida significativa de líquidos y un desequilibrio electrolítico peligroso . La deshidratación debida a la diarrea también puede alterar la eficacia de los medicamentos y los anticonceptivos. Por lo tanto, la ingesta adecuada de líquidos ( terapia de rehidratación oral ) es una alta prioridad. Las bebidas comerciales de rehidratación [34] están ampliamente disponibles; como alternativa, se recomienda agua purificada u otros líquidos claros, junto con galletas saladas o sales de rehidratación oral (disponibles en tiendas y farmacias en la mayoría de los países) para reponer los electrolitos perdidos. [12] El agua carbonatada o los refrescos, que se dejan abiertos para permitir la disipación de la carbonatación, son útiles cuando no hay nada más disponible. [13] En casos graves o prolongados, se recomienda la supervisión de un profesional médico. [ cita requerida ]
Si la diarrea se vuelve grave (generalmente definida como tres o más deposiciones blandas en un período de ocho horas), especialmente si está asociada con náuseas, vómitos, calambres abdominales, fiebre o sangre en las heces, se debe buscar tratamiento médico. Estos pacientes pueden beneficiarse de la terapia antimicrobiana. [12] Una revisión de la literatura de 2000 encontró que el tratamiento con antibióticos acorta la duración y la gravedad de la TD; la mayoría de los efectos secundarios informados fueron menores o se resolvieron al suspender el antibiótico. [35]
El antibiótico recomendado varía según el destino del viaje. [36] El trimetoprima-sulfametoxazol y la doxiciclina ya no se recomiendan debido a los altos niveles de resistencia a estos agentes. [12] Los antibióticos se administran típicamente durante tres a cinco días, pero se han utilizado dosis únicas de azitromicina o levofloxacino . [37] La rifaximina y la rifamicina están aprobadas en los EE. UU. para el tratamiento de la TD causada por ETEC. [38] [39] Si la diarrea persiste a pesar de la terapia, los viajeros deben ser evaluados para cepas bacterianas resistentes al antibiótico prescrito, posibles infecciones virales o parasitarias, [12] disentería bacteriana o amebiana, Giardia , helmintos o cólera. [13]
Los fármacos antimotilidad, como la loperamida y el difenoxilato, reducen los síntomas de la diarrea al ralentizar el tiempo de tránsito intestinal. Se pueden tomar para reducir la frecuencia de las deposiciones, pero no lo suficiente como para detener por completo los movimientos intestinales, lo que retrasa la expulsión de los organismos causantes de los intestinos. [12] Deben evitarse en pacientes con fiebre, diarrea sanguinolenta y posible diarrea inflamatoria. [40] Las reacciones adversas pueden incluir náuseas, vómitos, dolor abdominal, urticaria o sarpullido y pérdida de apetito. [41] Los agentes antimotilidad no deben tomarse, por regla general, en niños menores de dos años. [42] [43]
Se estima que 10 millones de personas (entre el 20 y el 50% de los viajeros internacionales) desarrollan TD cada año. [12] Es más común en el mundo en desarrollo, donde las tasas superan el 60%, pero se ha informado de alguna forma en prácticamente todos los destinos de viaje del mundo. [44]
La venganza de Moctezuma es un término coloquial para referirse a la diarrea del viajero contraída en México. El nombre hace referencia a Moctezuma II (1466-1520), el tlatoani (gobernante) de la civilización azteca que fue derrocado por el conquistador español Hernán Cortés a principios del siglo XVI, con lo que grandes porciones de lo que hoy es México y América Central quedaron bajo el dominio de la corona española . La relevancia es que Cortés y sus soldados portaban el virus de la viruela , al que los mexicanos nunca habían estado expuestos. La infección resultante redujo la población de Tenochtitlan en un 40 por ciento solo en 1520. [45]
La diarrea del viajero , también llamada diarrea adquirida en el desierto (DAV) o diarrea de campo, se refiere a la diarrea que sufren mochileros, excursionistas, campistas y otras personas que practican actividades al aire libre en zonas silvestres o en zonas rurales, ya sea en su país o en el extranjero. [17] Es causada por los mismos microorganismos fecales que otras formas de diarrea del viajero, generalmente bacteriana o viral. Dado que los campamentos en zonas silvestres rara vez brindan acceso a instalaciones sanitarias, el riesgo de infección es similar al de cualquier país en desarrollo. [18] Se ha demostrado que el tratamiento del agua, la buena higiene y el lavado de platos reducen la incidencia de la DAV. [46] [47]
La diarrea del viajero a veces se conoce por sus nombres más pintorescos: venganza de Moctezuma, panza de Delhi y trote de pavo.
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