" Terapia de la voz " o "entrenamiento de la voz" se refiere a cualquier técnica no quirúrgica utilizada para mejorar o modificar la voz humana . [1] [2] Debido a que la voz es una señal social para el sexo y el género de una persona , [3] las personas transgénero frecuentemente pueden realizar entrenamiento o terapia de la voz como parte de la transición de género para hacer que sus voces suenen más típicas de su género. y por lo tanto aumentan su probabilidad de ser percibidos como de ese género. Tener características de voz y habla alineadas con la propia identidad de género suele ser importante para las personas transgénero, ya sea que su objetivo sea la feminización, la neutralización o la masculinización. [4] La terapia de la voz puede verse como un acto de atención que afirma el género y la identidad, con el fin de reducir la disforia de género y la incongruencia de género , mejorar el bienestar y la salud autoinformados de las personas transgénero y aliviar las preocupaciones sobre el reconocimiento de un individuo. como transgénero. [3]
La feminización de la voz se refiere a la percepción del cambio de voz de masculina a femenina. Se considera parte esencial de la atención a las personas transfemeninas . [4] Las transfemeninas que intentan feminizar su voz representan el grupo más grande que busca servicios de logopedia; por lo tanto, la mayoría de los estudios sobre la voz transgénero se han centrado en la feminización de la voz, en contraposición a la masculinización de la voz. [5]
Se ha demostrado que la terapia es eficaz en la feminización de la voz, y la modificación de ciertas características de la voz, como la frecuencia fundamental , el peso vocal y la resonancia de la voz , puede ayudar en ese efecto. Inicialmente se pensó que la frecuencia fundamental, estrechamente relacionada con el tono, era la característica más eficaz en la feminización de la voz. Elevar la frecuencia fundamental puede ayudar a feminizar la voz. Sin embargo, cada persona puede tener diferentes perspectivas con respecto al habla y la voz y, por lo tanto, las características más destacadas y su impacto relativo en la feminidad pueden variar de persona a persona, y muchas personas no están satisfechas con solo un cambio en la frecuencia fundamental. [6]
Lo que se considera una voz femenina o masculina varía según la edad, la región y las normas culturales. [5] Los cambios con mayores efectos hacia la feminización, según la evidencia actual, son la frecuencia fundamental, el peso vocal y la resonancia de la voz. Otras características que se han explorado incluyen patrones de entonación , volumen, velocidad del habla, articulación del habla y los sonidos y duración. [5]
Las modificaciones de la voz de los hombres transgénero suelen implicar la reducción de la frecuencia fundamental del habla. [4] La terapia de la voz generalmente no es necesaria para los hombres transgénero ya que los efectos de la testosterona en la laringe dan como resultado un tono más profundo. [7] Sin embargo, la terapia de reemplazo de testosterona no siempre profundiza la voz al nivel deseado por la persona, y otras optan por no someterse a ninguna terapia hormonal masculinizante . [4] La terapia de masculinización de la voz puede ayudar a bajar aún más el tono de los hombres transgénero y abordar los problemas de voz asociados con la terapia hormonal. [4]
En la terapia de reemplazo de testosterona, las cuerdas vocales cambian más rápido que la laringe. [8] El desarrollo excesivo de las cuerdas vocales en una laringe pequeña y no descendida puede provocar una afección denominada "vocalidad atrapada" con ronquera permanente y falta de paso . [8] La longitud de la laringe se puede controlar mediante ejercicio, lo que hace que bajar la laringe sea una herramienta útil para que los hombres transgénero obtengan una voz pasajera. [9] Otras áreas en las que los hombres transgénero pueden beneficiarse del entrenamiento son la embocadura y el mantenimiento de un CQ alto (cociente cerrado, un cociente de cuánto tiempo se tocan las cuerdas vocales y cuánto dura el ciclo de vibración), responsable del "pesado" o "zumbido". " calidad de voz. [9]
Un patólogo del habla y el lenguaje (SLP) puede participar para ayudar a las personas transmaculinas a lograr los objetivos de voz deseados, mientras que generalmente prioriza la salud general de la voz. [10] Las técnicas de terapia pueden implicar encontrar el rango de tono más cómodo para una persona, usar apoyo respiratorio y ejercicios de relajación, introducir calentamientos para fortalecer la voz, estabilizar la postura y aumentar la resonancia del pecho. [10]
Otra opción para los hombres transgénero que desean bajar aún más su tono al hablar es someterse a una cirugía vocal. [10]
En el caso de los ejemplos de identificación de género vocal de IA , las características clave que se observaron para afectar la percepción de género incluyeron la frecuencia fundamental y la frecuencia de formantes , así como otras medidas relacionadas con la fuente, incluida la prominencia máxima cepstral (una medida aproximada de la armonía en la voz con valores bajos que indican una mayor probabilidad de disfonía ) y caída de energía entre el primer y segundo armónico. [11] [12] Un estudio de 2020 en el International Journal of General Medicine señaló que otros factores están involucrados en la percepción de género y dijo: "se requiere un valor F0 mínimo de 180 Hz para que una voz se perciba como femenina". [13]
Los hablantes pueden asignar la presentación de género vocal incluso cuando aspectos como la frecuencia fundamental permanecen iguales, especialmente cuando vemos cambios en las frecuencias de los formantes , lo cual se considera importante para la presentación de género junto con la frecuencia fundamental. [14]
Si bien la terapia de reemplazo hormonal (TRH) y la cirugía de reasignación de género pueden causar una apariencia exterior más femenina en las mujeres transgénero , normalmente no hacen nada para alterar el tono de una voz adulta o hacer que la voz suene más femenina, [15] a menos que se inicie la TRH. inmediatamente después de los bloqueadores de la pubertad durante la adolescencia. La estructura vocal existente se puede alterar quirúrgicamente para elevar el tono vocal acortando las cuerdas vocales, disminuyendo toda la masa de las cuerdas o aumentando la tensión de las cuerdas. [5] Las mujeres transgénero pueden someterse a una cirugía para elevar su tono vocal medido por la frecuencia fundamental (F0), aumentar su rango de tono y eliminar el acceso a rangos de frecuencia más bajos en su voz. [5] Las cirugías vocales actuales para elevar el tono se pueden dividir en varias categorías:
Además, actualmente se están empleando algunos otros procedimientos en un intento de proporcionar al paciente una resonancia o timbre más femenino en su voz. Estos incluyen la elevación del tirohioideo (comúnmente realizada como parte de la laringoplastia de feminización), que eleva la laringe en el cuello, y el estrechamiento faríngeo, que elimina una tira de tejido de la parte posterior de la boca para reducir el tamaño de la cavidad de resonancia faríngea. [24]
Por lo general, las mujeres transgénero consideran la cirugía vocal cuando se sienten insatisfechas con los resultados de la terapia de la voz o cuando quieren una voz femenina que suene más auténtica. Sin embargo, es posible que la cirugía vocal por sí sola no produzca una voz que suene completamente femenina y es posible que aún se necesite terapia de la voz. [25] Aunque ha habido evidencia que demuestra que todas estas cirugías pueden ser efectivas para aumentar el tono vocal medido por F0, los resultados han sido mixtos. [15] Sin embargo, muchos pacientes informan estar satisfechos con los resultados. [15] Se han observado efectos negativos de estas cirugías, que incluyen reducción de la calidad de la voz, reducción del volumen vocal, efectos negativos al tragar y/o respirar, dolor de garganta, infecciones y cicatrices. Un efecto positivo de la cirugía puede ser proteger la voz del daño causado por la tensión de elevar constantemente el tono al hablar. Debido a los riesgos, la cirugía vocal a menudo se considera un último recurso después de haber seguido la terapia vocal. [5]
En cuanto a los hombres transgénero, generalmente se supone que la terapia hormonal masculiniza con éxito la voz y reduce el tono vocal. [26] Sin embargo, este puede no ser el caso de todos los hombres transgénero. Aunque es mucho menos común, la cirugía para bajar el tono vocal existe y puede considerarse si la terapia hormonal tradicional no lo reduce adecuadamente. La laringoplastia de medialización (o laringoplastia de masculinización) es un procedimiento en el que los contornos de las cuerdas vocales se aumentan medialmente con la inyección de implantes de silastic . Esto imita los cambios que experimentan las cuerdas vocales de los hombres no transgénero durante la pubertad, lo que provoca un sonido de voz más bajo. [27]
La terapia puede llevarse a cabo en un entorno individual o grupal. El enfoque más común en la terapia de la voz transgénero es subir o bajar el tono; sin embargo, otros marcadores de género pueden ser más importantes para que un individuo trabaje en ellos. [5] Los clientes y los médicos deben discutir los objetivos de la terapia para asegurarse de que estén trabajando juntos hacia la voz que mejor se adapte a la identidad de género de la persona . [4]
En una revisión de la literatura sobre el habla, Davies y Goldberg (2006) no pudieron encontrar ningún protocolo claro para la terapia de la voz de hombres transgénero. Con base en los protocolos que encontraron para tratar las voces de mujeres transgénero, propusieron las siguientes técnicas terapéuticas tanto para la feminización como para la masculinización de la voz: [4]
Si bien existe cierta evidencia de la eficacia de la terapia de la voz para personas transgénero, todavía es débil. En una revisión de 2012 realizada por Oates (como se menciona en Davies, Papp y Antoni, 2015) de la literatura sobre terapia de voz transgénero, se encontró que el 83% de los estudios se encontraban en el nivel más bajo de la jerarquía de evidencia para la práctica basada en evidencia , y el 17% restante también se encontraba en niveles bajos. [5] Sin embargo, las investigaciones muestran que las personas transgénero que han recibido terapia de la voz tienen una gran satisfacción con los resultados, y existe un fuerte consenso entre los logopedas (SLP, por sus siglas en inglés) sobre cuáles son fuertes marcadores del género del hablante en la voz. [5]
La preocupación más común para las mujeres transgénero es su tono y frecuencia fundamental del habla (SFF) (la frecuencia promedio producida en una muestra de habla conectada) porque normalmente perciben que una voz femenina usa un tono más alto. Aunque el tono no es el elemento más esencial del cambio de voz para estos individuos, es necesario elevar el SFF a un tono apropiado para su género para ayudar con la feminización vocal. [10] Un logopeda trabajará con el individuo para elevar su tono y proporcionarle ejercicios terapéuticos.
El primer paso en la terapia es determinar la frecuencia fundamental del habla habitual del individuo mediante un programa de análisis acústico. Esto se logra mediante varias tareas que incluyen la fonación sostenida de las vocales /i/, /a/ y /u/, la lectura de un pasaje estandarizado y la producción de una muestra de habla espontánea. Luego, el terapeuta y el individuo determinan cuál debe ser el tono objetivo, basándose en el rango aceptable de género para las mujeres cis (es decir, un tono socialmente aceptable basado en el rango de tono vocal de una mujer promedio). Cuando comienza la terapia, establecen una frecuencia inicial sobre la que trabajar, que está ligeramente por encima del SFF del individuo. [10] El punto es elegir un tono inicial que pueda producirse sin tensión o esfuerzo vocal excesivo. [5] A medida que avanza la terapia, el SFF objetivo aumentará gradualmente hasta alcanzar el objetivo. La progresión pasa de usar el tono objetivo en una vocal sostenida a usarlo en una conversación de 2 a 5 minutos. [10]
Se pueden utilizar técnicas de tracto vocal semiocluido (SOVT) para facilitar la producción de la voz en el rango de tono más alto. Las técnicas SOVT incluyen fonación en pajitas, trinos con los labios o la lengua y la producción de múltiples sonidos del habla como nasales /m/, /n/, fricativas sonoras (es decir, /z/, /v/) y vocales altas como /u/ y /i/. Hay dos ejercicios que se utilizan con frecuencia: producir un deslizamiento de tono que va desde la mitad del rango de tono hasta el rango de tono superior; y un ejercicio de messa di voce , donde la voz pasa de suave a fuerte y luego suave nuevamente. Las técnicas SOVT hacen que el individuo prolongue su voz en un tono más alto, lo que puede ayudar a que la producción de voz en un tono más alto y no habitual sea más fácil y eficiente. [5]
El tono también se puede alterar mediante la modificación de la resonancia de la voz. La longitud del tracto vocal afecta la resonancia del tracto vocal, que a su vez afecta el tono. Los hombres cis tienden a tener tractos vocales que son entre un 10% y un 20% más grandes que los de las mujeres cis y, por lo tanto, los hombres cis tienen una resonancia del tracto vocal más baja y un tono más bajo que las mujeres cis. La modificación de la longitud de un tracto vocal produce un cambio en la resonancia y en el tono, como se puede demostrar diciendo el sonido "sss" y sacando y retrayendo los labios. Las mujeres transgénero pueden utilizar técnicas, como retraer los labios, para acortar el tracto vocal y sonar más femenina. [28]
La falta de entrenamiento sobre cómo usar su nueva voz puede causar que algunos hombres transgénero tengan una mayor tensión muscular. [10] Por lo tanto, un patólogo del habla y el lenguaje puede brindarles a las personas ejercicios vocales para ayudarlas a encontrar su tono de habla óptimo y mantener la salud vocal general. [10] Adler, Hirsch y Mordaunt (2012) describen las siguientes técnicas de terapia para hombres transgénero:
La comunicación no verbal puede tener más efecto en la legibilidad de una persona transgénero que los factores verbales como el tono o la resonancia. [10] Independientemente de lo que sea más efectivo, la congruencia entre la presentación de género visual y auditiva de una persona contribuye en gran medida a su autenticidad percibida. [10] La comunicación no verbal incluye posturas, gestos, movimientos y expresiones faciales. [4] En una discusión sobre las diferencias entre el comportamiento no verbal masculino y femenino, Hirsch y Boonin (2012) describen la comunicación femenina como generalmente más fluida y continua. Ejemplos de comportamientos femeninos de comunicación no verbal incluyen más sonrisas, expresiones faciales expresivas y abiertas, más movimientos de cabeza de lado a lado y movimientos de dedos más expresivos que los hombres. [10] Los autores se refieren al libro de Deborah Tannen , You Just Don't Understand (1990), como un trabajo fundamental sobre la diferencia en la comunicación no verbal de hombres y mujeres. [10]
Dentro del contexto de la terapia del habla, la comunicación no verbal puede enfocarse mediante el fomento de la observación enfocada, ofreciendo retroalimentación sobre las metas no verbales autodefinidas por el cliente, ofreciendo información sobre las diferencias entre la comunicación no verbal de hombres y mujeres, y/o refiriéndose al apoyo de pares o servicios de expertos. [4]
Si bien algunos problemas psicosociales específicos que enfrentan las personas transgénero a menudo se abordan mediante psicoterapia , existen factores psicosociales que pueden influir en la terapia de la voz transgénero. Por ejemplo, algunos clientes sienten que la terapia hormonal para la transición cambia la concentración y la estabilidad emocional, lo que podría afectar la receptividad a la terapia del habla. [4] Davies y Goldberg (2006) también señalan que una voz alterada puede parecer poco auténtica, y puede llevar tiempo hasta que el cliente sienta que su nueva voz es una expresión de su verdadero yo. [4]
El borrado transgénero describe la discriminación sistemática, individual u organizacional contra las personas transgénero. [29] En un estudio canadiense de 2009 sobre la atención médica para personas transgénero se identificó el borrado informativo y el borrado institucional como las barreras más importantes a la atención. [29] El borrado de información implica una falta de conocimiento, o una falta de conocimiento percibida, sobre la atención médica de las personas transgénero. Esto puede manifestarse en que los proveedores de atención médica sean más reacios a tratar a clientes transgénero debido a la falta de voluntad para encontrar información sobre su población específica. [29] El borrado institucional describe políticas que no se adaptan a las identidades o cuerpos transgénero. Por ejemplo, formularios, textos o recetas pueden referirse a una persona mediante un nombre o pronombre no preferido. [29] Los problemas de borrado pueden obstaculizar la capacidad de una persona transgénero para encontrar servicios de terapia del habla, o pueden afectar la comodidad de la persona con la terapia del habla.
Además de prestar atención a los problemas de borrado, Adler y Christianson (2012) sugieren que un médico debe ser sensible a las siguientes áreas cuando trabaja con un cliente transgénero: [10]
Los autores señalan que esta no es una lista exhaustiva de posibles factores psicosociales y que cada cliente es diferente. Factores psicosociales como estos pueden afectar el progreso y el pronóstico de un cliente transgénero en terapia del habla.
Pocos estudios han considerado las posibles repercusiones de la edad en la terapia. Actualmente no existe consenso respecto a la logopedia para adolescentes. [30] Durante la adolescencia, hay un aumento tanto en el tamaño del tracto vocal como en la longitud de las cuerdas vocales, especialmente para aquellos asignados como varones al nacer, lo que afecta la voz y el tono. Debido a estos cambios físicos y hormonales, es difícil concentrarse en el tono. [31] Estudios anteriores han demostrado que la terapia formada a partir de la terapia para adultos puede ser eficaz. [31]
Pocos estudios han analizado la transición en las personas mayores. Una encuesta ha demostrado que muchos miembros mayores de la comunidad LGBT no revelan su condición de LGBT a sus médicos, incluidos los miembros que reciben terapia del habla; optan por no revelar esta información porque temen que afecte negativamente su acceso a los servicios. [32]
Hay dos áreas principales de controversia para los profesionales que trabajan con las voces de las personas transgénero. El primero se refiere a la cirugía vocal y el segundo se refiere a la terapia de voz de género fluido y bigénero .
La opinión profesional es mixta con respecto al uso de la cirugía vocal. [5] Actualmente hay una falta de datos de resultados, particularmente datos longitudinales, para la cirugía de elevación del tono, y los resultados no han sido bien monitoreados a lo largo del tiempo. [4] Debido a esto, algunos SLP no creen que la fonocirugía sea una opción de tratamiento viable. [4] [5] Otros creen que sí, y otros creen que debería considerarse sólo como un "último recurso" después de que el cambio de tono deseado no se haya observado en la terapia. [4] Los críticos citan la variabilidad en los resultados, la falta de datos sobre los resultados y los efectos negativos informados, como calidad de voz comprometida, disminución del volumen vocal, impacto adverso en la deglución/respiración, dolor de garganta, infección de heridas y cicatrices como razones para evitar la cirugía vocal. [5] Los defensores argumentan que la cirugía puede proteger la voz de una persona del daño causado por el esfuerzo repetitivo para elevar el tono en la terapia. [5] En última instancia, la decisión de someterse a una cirugía depende del paciente, con el aporte de un médico experto y un SLP.
También existe cierta controversia sobre el uso de una voz fluida en cuanto al género. Es posible que una persona desee tener una voz tanto masculina como femenina en su repertorio vocal, posiblemente para encajar con su propia identidad de género fluido o para leer como un género diferente en diferentes contextos. [5] Algunos médicos no entrenan la voz fluida según el género, argumentando que disminuye las oportunidades de práctica y que puede ser difícil o incluso perjudicial para las cuerdas vocales que la persona cambie de una voz a otra. Sin embargo, Davies, Papp y Antoni (2015) hacen referencia a la capacidad de los actores para utilizar diferentes acentos y dialectos, y a la de las personas para aprender diferentes idiomas, como una señal de que entrenar una voz con fluidez de género puede ser un objetivo de tratamiento viable. [5]