La uretroplastia es la reparación quirúrgica de una lesión o defecto dentro de las paredes de la uretra . Los traumatismos , las lesiones iatrogénicas y las infecciones son las causas más comunes de lesión/defecto uretral que requieren reparación. La uretroplastia se considera el tratamiento de referencia para las estenosis uretrales y ofrece mejores resultados en términos de tasas de recurrencia que las dilataciones y las uretrotomías . Probablemente sea la única modalidad útil de tratamiento para estenosis largas y complejas, aunque las tasas de recurrencia son mayores para este difícil grupo de tratamiento. [1]
Se realizan cuatro tipos de uretroplastia de uso común; anastomótico , injerto de mucosa bucal, colgajo escrotal o en isla del pene y uretroplastia de Johansen. [2]
Con un tiempo medio en quirófano de entre tres y ocho horas, la uretroplastia no se considera una operación menor. Los pacientes que se someten a un procedimiento de menor duración pueden tener la comodidad de regresar a casa ese mismo día (entre el 20% y el 30% del total de pacientes de uretroplastia). Las estancias hospitalarias de dos o tres días de duración son la media. Los procedimientos más complejos pueden requerir una hospitalización de siete a diez días. [3]
Estas partes de la operación son comunes a todas las operaciones específicas.
Lo ideal es que al paciente se le haya realizado una uretrografía para visualizar la posición y la longitud del defecto. Se realizarán las pruebas/detección prequirúrgicas normales (según las políticas del hospital de admisión, el anestesiólogo y el cirujano urológico) y se le recomendará al paciente que no ingiera nada por vía oral, " NPO ", durante un período de tiempo predeterminado ( generalmente de 8 a 12 horas) antes de la hora señalada. [ cita necesaria ]
Al llegar al área de admisión preoperatoria, se le indicará al paciente que se ponga una bata quirúrgica y se lo coloque en una cama de recepción, donde se monitorearán los signos vitales , se iniciará un goteo intravenoso de solución salina normal y se administrarán medicamentos prequirúrgicos, incluidos antibióticos intravenosos , y Se iniciará/administrará un sedante de clase benzodiazepina , generalmente diazepam o midazolam . [4]
El paciente será trasladado al quirófano y se iniciarán los procedimientos de inducción del tipo de anestesia elegido tanto por el paciente como por el personal médico. El área en cuestión se preparará afeitándose, aplicando un lavado antiséptico (generalmente povidona yodada o gluconato de clorhexidina , si es sensible o alérgico al primero), se cubrirá quirúrgicamente y se colocará en la posición de Lloyd-Davies . Nota: durante todo el procedimiento, se masajearán y manipularán las piernas del paciente a intervalos predeterminados en un intento de prevenir el síndrome compartimental , una complicación de la compresión circulatoria y nerviosa resultante de la posición de litotomía . Algunos hospitales utilizan el sistema de estribo Allen Medical, que infla automáticamente una manga de compresión aplicada a la parte del muslo del dispositivo de estribo a intervalos predeterminados. Este sistema está diseñado para prevenir el síndrome compartimental en cirugías de más de seis horas de duración. [3]
En este momento el equipo quirúrgico realizará pruebas para determinar si la anestesia ha hecho efecto. Si los resultados son satisfactorios, se insertará un catéter suprapúbico (con sistema de drenaje) en la vejiga urinaria (para crear una desviación urinaria durante el procedimiento) y luego se iniciará el procedimiento elegido. [3]
Nota: Los procedimientos quirúrgicos que se enumeran a continuación pueden tener pequeñas variaciones en la metodología utilizada de un cirujano a otro. Considere lo siguiente como una descripción generalizada de cada procedimiento individual, aunque se tomaron todas las precauciones para garantizar la exactitud de la información. [ cita necesaria ]
La elección del procedimiento depende de factores que incluyen: [2]
Nota: en casos más complejos, se puede realizar más de un tipo de procedimiento, especialmente cuando existen estenosis más largas.
En este procedimiento de una sola etapa, se visualizará la uretra (en el área del defecto) y la incisión se iniciará en su línea media (generalmente) usando un bisturí para diseccionar las capas dérmica y subdérmica hasta que las capas asociadas Se exponen la musculatura, el cuerpo cavernoso , el cuerpo esponjoso y las caras uretrales ventrales . Se tiene especial cuidado durante la disección para evitar daños a los nervios y vasos sanguíneos (lo que podría provocar disfunción eréctil o pérdida de la sensación táctil del pene). El área del defecto se evalúa y marca tanto en la línea media (lateralmente) como en los bordes distal y proximal (transversalmente). Se aseguran suturas de posicionamiento marcadas/etiquetadas (una, cada una) en los extremos proximal y distal del área de la línea media de la uretra más cercana a los puntos de bisección . Usando un dedo índice, la uretra se separa suavemente del cavernoso y luego se coloca un retractor especialmente diseñado detrás de la uretra (para proteger las áreas vulnerables del daño durante la sección y eliminación del defecto uretral). Los extremos ahora patentes de la uretra son Se prepara utilizando una técnica llamada "espatulación", que (esencialmente) permite que la anastomosis de extremo a extremo se ajuste a los diferentes diámetros de la uretra. Se inserta un catéter de silicona a través del pene y el extremo distal-uretral (temporal). se enhebra en el extremo uretral proximal (temporal), dejando un bucle ancho para que el cirujano tenga acceso a la cara dorsal de la uretra para la microsutura y se inicia y completa el tercio dorsal de la anastomosis uretral. y el catéter se retrae ligeramente para permitir su posicionamiento dentro de la uretra preanastomótica. En este momento, utilizando una técnica microquirúrgica , se completa la anastomosis y se aplica pegamento de fibrina a la línea de sutura anastomótica para ayudar a prevenir fugas y formación de fístulas . Luego se retirará el catéter guía de silicona del pene y (a) se reemplazará por un catéter Foley del tamaño adecuado (y un sistema de drenaje urinario) y se cerrará la incisión (capa por capa). Algunos cirujanos inyectarán un anestésico local como lidocaína simple al 2% o bupivicaína al 0,5% en las áreas para permitir al paciente un período adicional de alivio del malestar. [5]
La medición circulatoria micro-Doppler de la vasculatura del pene se realiza en puntos de referencia durante todo el procedimiento y se realiza y registra una evaluación final. La incisión se inspecciona y se venda y se da de alta al paciente para que se recupere. [ cita necesaria ]
(a) algunos cirujanos prefieren el uso de un catéter suprapúbico , ya que creen que la inserción de un catéter uretral permanente puede dañar el área anastomosa [ cita necesaria ]
Tasa de éxito promedio esperada: la tasa de éxito de este procedimiento es superior al 95%; la uretroplastia anastomótica se considera el "estándar de oro" de las opciones de reparación quirúrgica. Generalmente se utiliza cuando las estenosis tienen menos de 2 cm de longitud; sin embargo, algunos cirujanos han tenido éxito con defectos que se aproximan a los 3 cm de longitud. [6] [7] [8]
En este procedimiento de una sola etapa, se visualizará la uretra (en el área del defecto) y la incisión se iniciará en su línea media (generalmente) usando un bisturí para diseccionar las capas dérmica y subdérmica hasta que las capas asociadas Se exponen la musculatura, el cuerpo cavernoso , el cuerpo esponjoso y las caras uretrales ventrales . (a) Se tiene especial cuidado durante la disección para evitar daños a los nervios y vasos sanguíneos (lo que podría provocar disfunción eréctil o pérdida de la sensación táctil del pene). El área del defecto se evalúa y se marca lateralmente en la línea media, y se colocan suturas de posicionamiento (marcadas) (una, cada una) en los extremos proximal y distal del área de la uretra más cercana al borde del área defectuosa. Simultáneamente, un cirujano urológico específicamente capacitado en técnicas de recolección de mucosa bucal comenzará la recolección y reparación de una sección de la mejilla interna del paciente, correspondiente a la dimensión/forma calculada y solicitada por el cirujano que realiza el aspecto uretral del procedimiento. Cuando esté disponible, un cirujano oral/maxilofacial o un otorrinolaringólogo extraerá la mucosa bucal de acuerdo con las especificaciones solicitadas. Tras la recuperación, el injerto bucal se presenta al cirujano uretral, quien luego preparará el injerto recortando y eliminando el tejido extraño. [ cita necesaria ]
El cirujano creará una abertura incisa lateralmente entre los bordes exteriores conocidos del defecto, retraerá la abertura incisa hasta el diámetro deseado y colocará el injerto para cubrir la incisión. Esto formará un túnel, o desvío a través de la estenosis, cuyo diámetro estimado es de 10 mm (óptimamente) para permitir el flujo de orina. Utilizando técnicas microquirúrgicas , se suturará el injerto bucal en su lugar y se aplicará pegamento de fibrina a la línea de sutura para evitar fugas y la formación de una fístula . En este momento, se insertará una sonda Foley del tamaño adecuado (a) a través de la reparación hasta la vejiga (y se conectará a un sistema de drenaje urinario) y se cerrará la incisión (capa por capa). Algunos cirujanos inyectarán un anestésico local como lidocaína simple al 2% o bupivicaína al 0,5% en las áreas para permitir al paciente un período adicional de alivio del malestar. [9]
La medición circulatoria micro-Doppler de la vasculatura del pene se realiza en puntos de referencia durante todo el procedimiento y se realiza y registra una evaluación final. La incisión se inspecciona y se venda y se da de alta al paciente para que se recupere.
(a) En este momento, algunos cirujanos prefieren insertar una guía de seguridad (como la que se usa en la uretrotomía) desde el meato urinario , a través de la estenosis y dentro de la vejiga con el fin de mantener la posición.
(b) algunos cirujanos prefieren el uso de un catéter suprapúbico , ya que creen que la inserción de un catéter uretral permanente puede dañar el área reparada quirúrgicamente.
Tasa de éxito promedio esperada: la tasa de éxito de este procedimiento está entre 87 y 98%; la uretroplastia con recubrimiento de mucosa bucal se considera la mejor opción de reparación para estenosis de más de 2 cm de longitud. En los últimos años, los cirujanos han estado aplicando la incrustación en la cara dorsal de la uretra con gran éxito. La mucosa bucal se aproxima mejor al tejido que compone la uretra. [6]
En este procedimiento de una sola etapa, se visualizará la uretra (en el área del defecto) y la incisión se iniciará en su línea media (generalmente) usando un bisturí para diseccionar las capas dérmica y subdérmica hasta que las capas asociadas Se exponen la musculatura, el cuerpo cavernoso , el cuerpo esponjoso y las caras uretrales ventrales . (a) Se tiene especial cuidado durante la disección para evitar daños a los nervios y vasos sanguíneos (lo que podría provocar disfunción eréctil o pérdida de la sensación táctil del pene). El área del defecto se evalúa y se marca lateralmente en la línea media, y se colocan suturas de posicionamiento (marcadas) (una, cada una) en los extremos proximal y distal del área de la uretra más cercana al borde del área defectuosa. Luego, el cirujano extraerá una sección de tejido del escroto o del prepucio del pene (o lo que queda en los hombres circuncidados) correspondiente a la dimensión/forma previamente determinada. Tras su extracción, el injerto se prepara para su fijación recortando y eliminando el tejido extraño. [ cita necesaria ]
El cirujano creará una abertura incisa lateralmente entre los bordes exteriores conocidos del defecto, retraerá la abertura incisa hasta el diámetro deseado y colocará el injerto para cubrir la incisión. Esto formará un túnel, o desvío a través de la estenosis, cuyo diámetro estimado es de 10 mm (óptimamente) para permitir el flujo de orina. Utilizando técnicas microquirúrgicas , el injerto escrotal o el colgajo en isla del pene se suturarán en su lugar y se aplicará pegamento de fibrina a la línea de sutura para ayudar a prevenir fugas y la formación de una fístula . En este momento, se insertará una sonda Foley del tamaño adecuado (b) a través de la reparación hasta la vejiga (y se conectará a un sistema de drenaje urinario) y se cerrará la incisión (capa por capa). Algunos cirujanos inyectarán un anestésico local como lidocaína simple al 2% o bupivicaína al 0,5% en las áreas para permitir al paciente un período adicional de alivio del malestar. [10]
La medición circulatoria micro-Doppler de la vasculatura del pene se realiza en puntos de referencia durante todo el procedimiento y se realiza y registra una evaluación final. La incisión se inspecciona y se venda y se da de alta al paciente para que se recupere.
(a) En este momento, algunos cirujanos prefieren insertar una guía de seguridad (como la que se usa en la uretrotomía) desde el meato urinario, a través de la estenosis y dentro de la vejiga con el fin de mantener la posición.
(b) algunos cirujanos prefieren el uso de un catéter suprapúbico , ya que creen que la inserción de un catéter uretral permanente puede dañar el área reparada quirúrgicamente
Tasa de éxito promedio esperada: La tasa de éxito para este procedimiento está entre 70% y 85%; la uretroplastia con colgajo en isla escrotal o peneana se considera la opción de reparación menos atractiva para defectos uretrales; sin embargo, es el procedimiento estándar utilizado en la reparación de estenosis mayores a 4 cm de longitud. Al igual que con la incrustación de mucosa bucal, los cirujanos han estado realizando el procedimiento de la cara dorsal desde finales de la década de 1990, con una tasa de éxito estimada cercana al 90%. [6]
El procedimiento de Johansen, a veces denominado "uretroplastia de Johanson", es un procedimiento de dos etapas que fue desarrollado durante las décadas de 1950 y 1960 por el cirujano sueco Dr. Bengt Johansen, y fue diseñado originalmente como una reparación quirúrgica para el hipospadias . Con el paso de los años, la cirugía ha evolucionado hasta convertirse en una operación bastante compleja en la que el área dañada de la uretra se abre ventralmente y se deja abierta como una tira de piel enterrada con una desviación profunda creada a partir de la piel del escroto o del pene que cubre el área de la reparación. Se inserta un catéter permanente del tamaño adecuado y el área reparada se cierra temporalmente (se sutura en algunos lugares, con tapones y apósitos en otros) hasta que la derivación recién creada se forme por completo, generalmente dentro de seis meses. Tras la confirmación de la curación completa, se retira el catéter y se cierra permanentemente el sitio quirúrgico. Existen numerosos métodos atribuidos al nombre "de Johansen". Los traumatismos uretrales más graves se reconstruyen mediante el procedimiento uretroplástico de Johansen. También es el procedimiento normalmente utilizado en la reparación del daño causado por la balanitis liquen escleroso , también conocida como balanitis xerótica obliterante . [11]
El procedimiento de Johansen se utiliza en los casos de reconstrucción traumática más difíciles. Debido a las variaciones en la práctica dentro de este procedimiento, no se dispone de una tasa de éxito estimada. [ cita necesaria ]
El anestesista realiza una monitorización constante de los signos vitales , incluida la oximetría de pulso , la monitorización cardíaca ( ECG ), la temperatura corporal y la presión arterial, hasta que el paciente es dado de alta después de la operación a la unidad de recuperación posquirúrgica. Después de que se haya producido un despertar suficiente del agente anestésico, y si el paciente es candidato a ser dado de alta el mismo día, él (y la persona responsable de su transporte a casa) serán instruidos en el cuidado y vaciado del catéter y su sistema de drenaje. limpieza de las áreas involucradas y métodos/intervalos para el cambio de apósitos, monitoreo de signos de infección y signos de obstrucción del catéter. Al paciente se le recetarán un antibiótico o agente antiinfeccioso, un antiespasmódico urinario y un analgésico de leve a moderado (no se esperan más de unos pocos días de dolor). Se le indicará al paciente que optimice el reposo en cama durante los primeros dos días después de la operación, que se limite a no levantar absolutamente nada y que consuma una dieta rica en fibra y utilice un ablandador de heces como polietilenglicol para ayudar a evitar el esfuerzo durante la evacuación. Después de los días 1 y 2, se le indicará al paciente que aumente sensiblemente la actividad física y evite volverse sedentario. Una hidratación adecuada es fundamental durante la fase posterior a la recuperación del procedimiento. [3]
De acuerdo con la preferencia del cirujano, se programará una uretrografía retrógrada para que coincida con la fecha prevista de extracción del catéter suprapúbico o de Foley (generalmente de 7 a 14 días después del procedimiento, sin embargo, algunos cirujanos intentarán la extracción en 3 a 5 días). . [12] Diez días después del procedimiento, se evaluarán las líneas de sutura y se retirarán las suturas, si corresponde (en muchos casos, el cirujano utilizará suturas absorbibles, que no requieren extracción). [3]
La duración de la hospitalización suele estar determinada por: [3]
Nota: la uretroplastia generalmente se tolera bien con una alta tasa de éxito; se producen complicaciones graves en menos del diez por ciento de los pacientes, aunque las complicaciones, en particular las recurrencias, son más comunes en estenosis largas y complejas. [1] [13] [8]
Al comparar los dos procedimientos quirúrgicos, un ensayo del Reino Unido encontró que tanto la uretrotomía como la uretroplastia son efectivas para tratar la estenosis uretral en la región bulbar. Al mismo tiempo, la uretroplastia más invasiva tuvo beneficios más duraderos y se asoció con menos reintervenciones. [14] [15] Los resultados fueron integrados en las nuevas directrices del Reino Unido sobre el tratamiento del estrechamiento uretral por la Asociación Británica de Cirujanos Urológicos . [16]