La hemorragia intracerebral ( HIC ), también conocida como accidente cerebrovascular hemorrágico , es un sangrado repentino en los tejidos del cerebro (es decir, el parénquima), en sus ventrículos o en ambos. [3] [4] [1] Una HIC es un tipo de sangrado dentro del cráneo y un tipo de accidente cerebrovascular (el otro es el accidente cerebrovascular isquémico). [3] [4] Los síntomas pueden variar drásticamente según la gravedad (cuánta sangre), la agudeza (durante qué período de tiempo) y la ubicación (anatómicamente), pero pueden incluir dolor de cabeza , debilidad unilateral , entumecimiento, hormigueo o parálisis , problemas del habla, problemas de visión o audición, pérdida de memoria, problemas de atención, problemas de coordinación, problemas de equilibrio, mareos o aturdimiento o vértigo , náuseas/vómitos, convulsiones, disminución del nivel de conciencia o pérdida total de la conciencia , rigidez del cuello y fiebre . [2] [1]
El accidente cerebrovascular hemorrágico puede ocurrir en el contexto de alteraciones de los vasos sanguíneos del cerebro, como arteriolosclerosis cerebral , angiopatía amiloide cerebral , malformación arteriovenosa cerebral , traumatismo cerebral , tumores cerebrales y un aneurisma intracraneal , que puede causar hemorragia intraparenquimatosa o subaracnoidea. [1]
Los mayores factores de riesgo de sangrado espontáneo son la presión arterial alta y la amiloidosis . [2] Otros factores de riesgo incluyen el alcoholismo , el colesterol bajo , los anticoagulantes y el consumo de cocaína . [2] El diagnóstico generalmente se realiza mediante una tomografía computarizada . [1]
El tratamiento generalmente debe realizarse en una unidad de cuidados intensivos debido a los estrictos objetivos de presión arterial y al uso frecuente de presores y agentes antihipertensivos. [1] [5] La anticoagulación debe revertirse si es posible y el azúcar en sangre debe mantenerse en el rango normal. [1] Se puede utilizar un procedimiento para colocar un drenaje ventricular externo para tratar la hidrocefalia o el aumento de la presión intracraneal , sin embargo, con frecuencia se evita el uso de corticosteroides . [1] A veces, la cirugía para extraer directamente la sangre puede ser terapéutica. [1]
La hemorragia cerebral afecta a aproximadamente 2,5 de cada 10.000 personas cada año. [2] Se presenta con mayor frecuencia en varones y personas mayores. [2] Alrededor del 44% de los afectados mueren en el plazo de un mes. [2] Un 20% de los afectados tiene un pronóstico favorable. [2] La hemorragia intracerebral, un tipo de accidente cerebrovascular hemorrágico, se distinguió por primera vez de los accidentes cerebrovasculares isquémicos debidos a un flujo sanguíneo insuficiente, los llamados "fugas y tapones", en 1823. [6]
La incidencia de hemorragia intracerebral se estima en 24,6 casos por 100.000 personas-año, siendo la tasa de incidencia similar en hombres y mujeres. [7] [8] La incidencia es mucho mayor en los ancianos, especialmente en aquellos de 85 años o más, quienes tienen 9,6 veces más probabilidades de tener una hemorragia intracerebral en comparación con los de mediana edad. [8] Representa el 20% de todos los casos de enfermedad cerebrovascular en los Estados Unidos, detrás de la trombosis cerebral (40%) y la embolia cerebral (30%). [9]
La hemorragia intraparenquimatosa (HIP) es una forma de hemorragia intracerebral en la que hay sangrado dentro del parénquima cerebral . [10] La hemorragia intraparenquimatosa representa aproximadamente el 8-13% de todos los accidentes cerebrovasculares y es el resultado de un amplio espectro de trastornos. Es más probable que resulte en muerte o discapacidad importante que el accidente cerebrovascular isquémico o la hemorragia subaracnoidea y, por lo tanto, constituye una emergencia médica inmediata . Las hemorragias intracerebrales y el edema acompañante pueden alterar o comprimir el tejido cerebral adyacente , lo que lleva a una disfunción neurológica. El desplazamiento sustancial del parénquima cerebral puede causar elevación de la presión intracraneal (PIC) y síndromes de hernia potencialmente fatales .
La hemorragia intraventricular (HIV), también conocida como sangrado intraventricular, es una hemorragia en el sistema ventricular del cerebro , donde se produce el líquido cefalorraquídeo y circula hacia el espacio subaracnoideo . Puede ser consecuencia de un traumatismo físico o de un accidente cerebrovascular hemorrágico .
El 30% de las hemorragias intraventriculares (HIV) son primarias, confinadas al sistema ventricular y típicamente causadas por traumatismo intraventricular, aneurisma, malformaciones vasculares o tumores, particularmente del plexo coroideo. [11] Sin embargo, el 70% de las HIV son de naturaleza secundaria, resultantes de una expansión de una hemorragia intraparenquimatosa o subaracnoidea existente. [11] Se ha encontrado que la hemorragia intraventricular ocurre en el 35% de las lesiones cerebrales traumáticas moderadas a graves . [12] Por lo tanto, la hemorragia generalmente no ocurre sin un daño asociado extenso, por lo que el pronóstico rara vez es bueno. [13] [14]
Las personas con hemorragia intracerebral presentan síntomas que corresponden a las funciones controladas por el área del cerebro que está dañada por la hemorragia. [15] Estos signos y síntomas de localización pueden incluir hemiplejia (o debilidad localizada en un lado del cuerpo) y parestesia (pérdida de sensibilidad), incluida la pérdida hemisensorial (si se localiza en un lado del cuerpo). [7] Estos síntomas suelen aparecer rápidamente, a veces en minutos, pero no tan rápido como el inicio de los síntomas en el accidente cerebrovascular isquémico . [7] Si bien la duración del inicio no debe ser tan rápida, es importante que los pacientes acudan al departamento de emergencias tan pronto como noten cualquier síntoma, ya que la detección y el tratamiento tempranos del accidente cerebrovascular pueden conducir a mejores resultados posteriores al accidente cerebrovascular que la identificación tardía. [16]
Una regla mnemotécnica para recordar los signos de advertencia de un accidente cerebrovascular es FAST (facial droop, arm weakness, speech difficulty, and time to call emergency services), [17] tal como lo recomiendan el Departamento de Salud (Reino Unido) y la Stroke Association , la American Stroke Association , la National Stroke Association (EE. UU.), la Los Angeles Prehospital Stroke Screen (LAPSS) [18] y la Cincinnati Prehospital Stroke Scale (CPSS). [19] Las pautas profesionales recomiendan el uso de estas escalas. [20] FAST es menos confiable en el reconocimiento de un accidente cerebrovascular de circulación posterior. [21]
Otros síntomas incluyen aquellos que indican un aumento en la presión intracraneal causado por una gran masa (debido a la expansión del hematoma) que ejerce presión sobre el cerebro. [15] Estos síntomas incluyen dolores de cabeza , náuseas, vómitos, un nivel deprimido de conciencia, estupor y muerte. [7] La elevación continua de la presión intracraneal y el efecto de masa que la acompaña pueden eventualmente causar hernia cerebral (cuando diferentes partes del cerebro se desplazan o se trasladan a nuevas áreas en relación con el cráneo y las estructuras de soporte de la duramadre circundante ). La hernia cerebral se asocia con hiperventilación , rigidez extensora , asimetría pupilar, signos piramidales , coma y muerte. [10]
La hemorragia en los ganglios basales o el tálamo causa hemiplejía contralateral debido al daño a la cápsula interna . [7] Otros síntomas posibles incluyen parálisis de la mirada o pérdida hemisensorial. [7] La hemorragia intracerebral en el cerebelo puede causar ataxia , vértigo , descoordinación de las extremidades y vómitos. [7] Algunos casos de hemorragia cerebelosa conducen al bloqueo del cuarto ventrículo con el consiguiente deterioro del drenaje del líquido cefalorraquídeo del cerebro. [7] La consiguiente hidrocefalia , o acumulación de líquido en los ventrículos del cerebro, conduce a una disminución del nivel de conciencia, pérdida total de conciencia , coma y estado vegetativo persistente . [7] La hemorragia del tronco encefálico ocurre con mayor frecuencia en la protuberancia y se asocia con dificultad para respirar , parálisis de los nervios craneales , pupilas puntiformes (pero reactivas), parálisis de la mirada, debilidad facial, coma y estado vegetativo persistente (si hay daño en el sistema activador reticular ). [7]
Las hemorragias intracerebrales son la segunda causa más común de accidente cerebrovascular y representan el 10 % de los ingresos hospitalarios por accidente cerebrovascular. [23] La presión arterial alta aumenta los riesgos de hemorragia intracerebral espontánea de dos a seis veces. [22] Más comunes en adultos que en niños, las hemorragias intraparenquimatosas generalmente se deben a un traumatismo craneoencefálico penetrante , pero también pueden deberse a fracturas de cráneo deprimidas . El traumatismo por aceleración-desaceleración, [24] [25] [26] la ruptura de un aneurisma o malformación arteriovenosa (MAV) y el sangrado dentro de un tumor son causas adicionales. La angiopatía amiloide no es una causa poco común de hemorragia intracerebral en pacientes mayores de 55 años. Una proporción muy pequeña se debe a la trombosis del seno venoso cerebral . [ cita requerida ]
Los factores de riesgo de HIC incluyen: [11]
La hipertensión es el factor de riesgo más importante asociado con la hemorragia intracerebral y se ha demostrado que el control a largo plazo de la presión arterial elevada reduce la incidencia de hemorragia. [7] La angiopatía amiloide cerebral , una enfermedad caracterizada por el depósito de péptidos beta amiloide en las paredes de los vasos sanguíneos pequeños del cerebro, lo que conduce al debilitamiento de las paredes de los vasos sanguíneos y un mayor riesgo de sangrado; también es un factor de riesgo importante para el desarrollo de hemorragia intracerebral. Otros factores de riesgo incluyen la edad avanzada (generalmente con un aumento concomitante del riesgo de angiopatía amiloide cerebral en los ancianos), el uso de anticoagulantes o medicamentos antiplaquetarios , la presencia de microhemorragias cerebrales, enfermedad renal crónica y niveles bajos de lipoproteína de baja densidad (LDL) (generalmente por debajo de 70). [27] [28] Se cree que los anticoagulantes orales directos (ACOD), como los inhibidores del factor Xa o los inhibidores directos de la trombina, tienen un riesgo menor de hemorragia intracerebral en comparación con los antagonistas de la vitamina K , como la warfarina . [7]
Fumar cigarrillos puede ser un factor de riesgo, pero la asociación es débil. [29]
Los hematomas intracerebrales traumáticos se dividen en agudos y tardíos. Los hematomas intracerebrales agudos se producen en el momento de la lesión, mientras que los hematomas intracerebrales tardíos se han descrito desde 6 horas después de la lesión hasta varias semanas después. [ cita requerida ]
Se ha demostrado que tanto la angiografía por tomografía computarizada (ATC) como la angiografía por resonancia magnética (ARM) son eficaces para diagnosticar malformaciones vasculares intracraneales después de una hemorragia intracraneal. [12] Por lo tanto, con frecuencia se realizará una angiografía por TC para excluir una causa secundaria de hemorragia [30] o para detectar un "signo puntual".
La hemorragia intraparenquimatosa se puede reconocer en las tomografías computarizadas porque la sangre aparece más brillante que otros tejidos y está separada de la tabla interna del cráneo por el tejido cerebral. El tejido que rodea una hemorragia a menudo es menos denso que el resto del cerebro debido al edema y, por lo tanto, aparece más oscuro en la tomografía computarizada. [30] El edema que rodea la hemorragia aumentaría rápidamente de tamaño en las primeras 48 horas y alcanzaría su extensión máxima el día 14. Cuanto mayor sea el tamaño del hematoma, mayor será el edema circundante. [31] La formación de edema cerebral se debe a la descomposición de los glóbulos rojos, donde se liberan la hemoglobina y otros contenidos de los glóbulos rojos. La liberación de estos contenidos de glóbulos rojos causa un efecto tóxico en el cerebro y causa edema cerebral. Además, la ruptura de la barrera hematoencefálica también contribuye a la formación de edema. [13]
Además de las tomografías computarizadas, la progresión del hematoma de la hemorragia intracerebral se puede controlar mediante ecografía transcraneal. Se puede colocar una sonda de ultrasonido en el lóbulo temporal para estimar el volumen del hematoma dentro del cerebro, identificando así a aquellos pacientes con sangrado activo para realizar una intervención adicional para detener el sangrado. El uso de la ecografía también puede reducir el riesgo de radiación para el sujeto a causa de las tomografías computarizadas. [14]
Cuando se deben a presión arterial alta , las hemorragias intracerebrales generalmente ocurren en el putamen (50%) o el tálamo (15%), el cerebro (10-20%), el cerebelo (10-13%), la protuberancia (7-15%) o en otras partes del tronco encefálico (1-6%). [32] [33]
El tratamiento depende en gran medida del tipo de hemorragia intracraneal. Se utilizan una tomografía computarizada rápida y otras medidas de diagnóstico para determinar el tratamiento adecuado, que puede incluir tanto medicación como cirugía.
La rápida reducción de la presión arterial mediante terapia antihipertensiva para aquellos con emergencia hipertensiva puede tener una recuperación funcional más alta a los 90 días después de la hemorragia intracerebral, en comparación con aquellos que se sometieron a otros tratamientos como la administración de manitol, reversión de la anticoagulación (aquellos que previamente recibieron tratamiento anticoagulante por otras afecciones), cirugía para evacuar el hematoma y atención de rehabilitación estándar en el hospital, mientras que muestra una tasa similar de muerte en un 12%. [35] La reducción temprana de la presión arterial puede reducir el volumen del hematoma, pero puede no tener ningún efecto contra el edema que rodea el hematoma. [36] La reducción rápida de la presión arterial no causa isquemia cerebral en aquellos que tienen hemorragia intracerebral. [37] Las pautas de la Asociación Estadounidense del Corazón y la Asociación Estadounidense de Accidentes Cerebrovasculares en 2015 recomendaron disminuir la presión arterial a una PAS de 140 mmHg. [1] Sin embargo, revisiones posteriores encontraron una diferencia poco clara entre el control intensivo y menos intensivo de la presión arterial. [38] [39]
La administración del factor VIIa en las 4 horas siguientes limita el sangrado y la formación de hematomas , pero también aumenta el riesgo de tromboembolia . [34] Por lo tanto, en general no produce mejores resultados en pacientes sin hemofilia. [40]
Se pueden administrar transfusiones de plasma congelado , vitamina K , protamina o plaquetas en caso de coagulopatía . [34] Sin embargo, las plaquetas parecen empeorar los resultados en aquellos con sangrado intracerebral espontáneo que reciben medicación antiplaquetaria. [41]
Los agentes de reversión específicos idarucizumab y andexanet alfa pueden usarse para detener la hemorragia intracerebral continua en personas que toman anticoagulantes de acción oral directa (como inhibidores del factor Xa o inhibidores directos de la trombina). [7] Sin embargo, si estos medicamentos especializados no están disponibles, también se puede utilizar concentrado de complejo de protrombina . [7]
Solo el 7% de los pacientes con HIC presentan características clínicas de convulsiones, mientras que hasta el 25% de ellos presentan convulsiones subclínicas. Las convulsiones no se asocian con un mayor riesgo de muerte o discapacidad. Mientras tanto, la administración de anticonvulsivos puede aumentar el riesgo de muerte. Por lo tanto, los anticonvulsivos solo se reservan para aquellos que han mostrado características clínicas obvias de convulsiones o actividad convulsiva en la electroencefalografía (EEG). [42]
Los antagonistas H2 o inhibidores de la bomba de protones se administran comúnmente para tratar de prevenir las úlceras por estrés , una afección relacionada con la HIC. [34]
Se pensaba que los corticosteroides reducían la hinchazón. Sin embargo, en estudios controlados a gran escala, se ha descubierto que aumentan las tasas de mortalidad y ya no se recomiendan. [43] [44]
Se requiere cirugía si el hematoma es mayor de 3 cm (1 pulgada), si hay una lesión vascular estructural o hemorragia lobar en un paciente joven. [34]
Se puede introducir un catéter en la vasculatura cerebral para cerrar o dilatar los vasos sanguíneos , evitando procedimientos quirúrgicos invasivos. [45]
La aspiración mediante cirugía estereotáctica o drenaje endoscópico se puede utilizar en hemorragias de los ganglios basales , aunque los informes de éxito son limitados. [34]
La craneotomía promete reducir la mortalidad, pero los efectos sobre el resultado neurológico a largo plazo siguen siendo controvertidos. [46]
Entre el 8 y el 33 % de las personas con hemorragia intracraneal presentan deterioro neurológico en las primeras 24 horas de ingreso hospitalario, y una gran proporción de ellos se producen entre las 6 y las 12 horas siguientes. La velocidad de expansión del hematoma, el volumen del edema perihematoma y la presencia de fiebre pueden afectar las posibilidades de sufrir complicaciones neurológicas. [47]
El riesgo de muerte por una hemorragia intraparenquimatosa en una lesión cerebral traumática es especialmente alto cuando la lesión ocurre en el tronco encefálico . [48] Las hemorragias intraparenquimatosas dentro del bulbo raquídeo son casi siempre fatales, porque causan daño al nervio craneal X, el nervio vago , que juega un papel importante en la circulación sanguínea y la respiración. [24] Este tipo de hemorragia también puede ocurrir en la corteza o áreas subcorticales, generalmente en los lóbulos frontales o temporales cuando se debe a una lesión en la cabeza, y algunas veces en el cerebelo . [24] [49] Los volúmenes más grandes de hematoma al ingreso hospitalario, así como una mayor expansión del hematoma en la evaluación posterior (que generalmente ocurre dentro de las 6 horas posteriores al inicio de los síntomas) se asocian con un peor pronóstico. [7] [50] El edema perihematomal, o edema secundario que rodea el hematoma, se asocia con una lesión cerebral secundaria, empeoramiento de la función neurológica y se asocia con malos resultados. [7] La hemorragia intraventricular, o sangrado en los ventrículos del cerebro, que puede ocurrir en el 30-50% de los pacientes, también se asocia con discapacidad a largo plazo y un mal pronóstico. [7] La hernia cerebral se asocia con malos pronósticos. [7]
En el caso de una hemorragia intracerebral espontánea observada en una tomografía computarizada, la tasa de mortalidad es del 34 al 50 % a los 30 días después de la lesión, [22] y la mitad de las muertes ocurren en los primeros 2 días. [51] Aunque la mayoría de las muertes ocurren en los primeros días después de una hemorragia intracerebral, los sobrevivientes tienen una tasa de exceso de mortalidad a largo plazo del 27 % en comparación con la población general. [52] De los que sobreviven a una hemorragia intracerebral, entre el 12 y el 39 % son independientes con respecto al autocuidado; otros están discapacitados en diversos grados y requieren cuidados de apoyo. [8]
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