La cirugía nasal es un procedimiento médico diseñado para tratar diversas afecciones que causan obstrucciones nasales en el tracto respiratorio superior , por ejemplo pólipos nasales , hipertrofia de los cornetes inferiores y rinosinusitis crónica . [1] Abarca varios tipos de técnicas, entre ellas la rinoplastia, la septoplastia, la cirugía de los senos nasales y la turbinoplastia, cada una con sus respectivos tratamientos postoperatorios. [2] Además, la cirugía nasal también se realiza con fines estéticos. [3] Si bien existen riesgos y complicaciones potenciales asociados, el avance de los instrumentos médicos y las habilidades quirúrgicas mejoradas han ayudado a mitigarlos.
La historia de la cirugía nasal se puede separar en tres períodos. La primera fue cuando las operaciones nasales sólo consistían en la reparación de mínimas lesiones nasales externas. El segundo período se caracterizó por la necesidad de restaurar narices amputadas en varios países. El tercer período marca la era actual del desarrollo de la cirugía nasal. [4]
El primer período de la cirugía nasal se remonta al año 1500 aC. No hubo intentos de tratar el daño nasal, lo que llevó a la pérdida total de la nariz. La amputación de la nariz sirvió como castigo para los criminales de guerra y las mujeres consideradas indecentes, lo que dio lugar a la demanda de reconstrucción nasal. [5]
Ante esta situación, Sushruta , considerado el "padre de la cirugía plástica", inició el segundo período de la cirugía nasal. Bajo las ideologías del Ayurveda en el año 600 a.C., utilizó hojas como plantilla para la nariz dañada, junto con un colgajo de piel de mejilla para reconstruir narices heridas. Esto sentó una base sólida para la evolución de la cirugía nasal. La idea emergente de la cirugía nasal se extendió luego al Imperio Romano y otras partes del mundo.
El tercer período de la cirugía nasal continúa hasta el día de hoy con las subcategorías de rinoplastia, septoplastia, cirugía de los senos nasales y turbinoplastia, junto con la culminación de la tecnología plástica avanzada y el desarrollo quirúrgico continuo. [2]
La cirugía nasal es una especialidad que incluye la eliminación de la obstrucción nasal que no se puede lograr mediante medicación y reconstrucción nasal. Actualmente, comprende cuatro enfoques, a saber, rinoplastia, septoplastia, cirugía de los senos nasales y turbinoplastia, dirigidos a diferentes secciones de la cavidad nasal en el orden de sus posiciones externas a internas. [2]
La rinoplastia es uno de los enfoques cosméticos más comunes a pesar de su complejidad. [3] La rinoplastia se puede clasificar en rinoplastia quirúrgica y rinoplastia no quirúrgica. La rinoplastia quirúrgica enfatiza la aplicación de técnicas de injerto, mientras que la rinoplastia no quirúrgica brinda opciones no invasivas. [6]
La rinoplastia quirúrgica es una intervención encaminada a modificar la apariencia nasal de los pacientes. Este procedimiento se dirige al hueso nasal superior y al cartílago inferior . En primer lugar, se realiza una incisión en el suelo nasal bajo anestesia local o general . Durante el proceso, los huesos y cartílagos nasales se reajustan cuidadosamente, dependiendo la duración de la cantidad de hueso y cartílago que se debe extraer o agregar con colgajos o injertos de tejido . Los cirujanos pueden recuperar injertos de tejido más pequeños del interior de la nariz, mientras que los más grandes pueden tomarse de costillas , implantes u otros huesos largos del paciente. [7] Además, otro factor que se está considerando es el origen étnico del paciente. [8]
Hay dos estrategias principales involucradas para la rinoplastia quirúrgica: rinoplastia abierta y rinoplastia cerrada. La rinoplastia abierta ofrece un pasaje más accesible para que el cirujano haga una incisión en la piel nasal externa, pero puede introducir cicatrices externas en la nariz. Por el contrario, la rinoplastia cerrada utiliza el abordaje endoscópico a través de la fosa nasal y no requiere una incisión observable a simple vista. La decisión entre los dos depende del alcance de las anomalías del crecimiento y de la preferencia del paciente. [9]
La rinoplastia no quirúrgica (rinoplastia líquida) es un método que incorpora rellenos dérmicos de ácido hialurónico y otros dispositivos no quirúrgicos, que actúan como alternativas para reconstrucciones nasales menores. [10] Se ha demostrado que tratan lesiones nasales externas menores de forma más rentable en comparación con la rinoplastia quirúrgica. [11] Con respecto a la reducción de la pérdida intraoperatoria de tejido y sangre, la rinoplastia no quirúrgica es capaz de prevenir la aparición de isquemia o incluso sepsis . [12]
La septoplastia es un procedimiento quirúrgico que implica la corrección del tabique nasal, que se refiere al hueso y cartílago que divide el espacio entre las fosas nasales. Cuando el tabique nasal está doblado o torcido, indica un estrechamiento o bloqueo de las vías respiratorias, lo que provoca dificultades respiratorias y empeoramiento de las infecciones de los senos nasales debido a un drenaje deficiente. [13]
Durante la septoplastia, el cirujano primero levanta la membrana mucosa que encierra el tabique para visualizar y evaluar el cartílago y el hueso. Luego, el cirujano recorta, reforma o incluso reemplaza las partes desviadas para enderezar el tabique nasal. [14] Una septoplastia suele tardar de una a tres horas y se combina con otras cirugías nasales para mejorar el defecto. [15] Por lo tanto, el tabique nasal se reposiciona a lo largo de la línea media de la nariz.
La mayoría de las septoplastias generalmente se realizan con un procedimiento cerrado que utiliza un endoscopio delgado y flexible con una cámara pequeña y una luz. [16] En ciertos casos, la septorrinoplastia, que es la combinación de rinoplastia y septoplastia, requiere un procedimiento abierto con un faro y un espéculo nasal para fijar el tabique nasal. [15]
Las técnicas de cirugía de los senos nasales varían desde la etmoidectomía hasta la sinuplastia con balón . Tratan la sinusitis crónica y los pólipos nasales reabriendo los conductos sinusales. [17]
La etmoidectomía trata la sinusitis etmoidal mediante la extirpación del revestimiento mucoso inflamado del seno etmoidal . El método para realizar la etmoidectomía se clasifica según la ubicación de la incisión, a saber, abordajes externo, intranasal y transantral. [18]
El cirujano realiza una incisión en la piel entre el canto medial y el ligamento palpebral medial , en la que posteriormente se puede reposicionar el ligamento. Luego, el cirujano disecciona el periostio y una porción del etmoides anterior. Perforando la lámina papicrácea se puede resecar posteriormente el suelo de la bulla etmoidal . Con la apertura del etmoides posterior, el cirujano procede a la eliminación del moco inflamado. [18] [19]
La etmoidectomía intranasal ( cirugía endoscópica funcional de los senos nasales ) es el tipo de etmoidectomía más predominante con una tasa de éxito del 79%. [18] [20] Primero, al paciente se le inyecta anestésico local y adrenalina para descongestionar la cavidad nasal. A continuación, se medializa con cuidado el cornete medio para dejar intacta la placa cribiforme . La disección del infundíbulo permite la extirpación del proceso uncinado . Con una visión más accesible de la bulla etmoidal, se eliminan los fragmentos restantes a lo largo de la lámina papircea. El uso de un endoscopio facilita la disección del etmoides anterior al posterior. [18] [21]
La etmoidectomía transantral es un tratamiento quirúrgico para la rinosinusitis crónica recurrente y los tumores malignos del seno maxilar . [22] La operación comienza con una punción a través de la fosa canina , lo que permite al cirujano ver el abultamiento de la bulla etmoidal en el seno maxilar. Luego, se crea una abertura en el meato nasal inferior para el contradrenaje intranasal. El cirujano finalmente disecciona las células etmoidales anteriores y posteriores inflamadas. [18] [23]
La sinuplastia con balón es un tratamiento óptimo para la rinosinusitis crónica. [ cita necesaria ] Inicialmente se inserta un catéter con balón flexible en el seno inflamado. A continuación, el inflado del globo ensancha el seno preservando el revestimiento. En consecuencia, la abertura ampliada ayuda al drenaje de la mucosa. Después de retirar el balón, el catéter de irrigación rocía solución salina sobre el seno inflamado para expulsar el pus . [24] Dada la simplicidad del proceso, alrededor del 87% de la sinuplastia con balón se realizó como un procedimiento ambulatorio , con una duración de aproximadamente treinta minutos y una recuperación de uno a dos días. [25]
La turbinoplastia es una intervención que tiene como objetivo tratar la hipertrofia de los cornetes reduciendo el volumen de los cornetes. La hipertrofia de cornetes se caracteriza comúnmente por agrandamiento de los cornetes nasales que surge de la rinitis alérgica . [26] Este procedimiento tiene una tasa de éxito del 82% y se puede realizar en una clínica como un procedimiento el mismo día. [27]
La turbinoplastia se clasifica en intraturbinoplastia y extraturbinoplastia. La intraturbinoplastia sólo implica la resección de tejido blando , mientras que la extraturbinoplastia también elimina una porción del hueso del cornete inferior. [26] La intraturbinoplastia se puede realizar mediante un enfoque mejorado que preserva la mucosa con microdebridador o radiofrecuencia , aliviando así las complicaciones posoperatorias. [26] [28]
La turbinoplastia se realiza con diferentes equipos que se muestran a continuación:
La turbinoplastia de coblación incorpora radiofrecuencia para vaporizar y desintegrar el tejido eréctil blando del cornete, disminuyendo el tamaño del cornete y provocando fibrosis tisular . La reducción del volumen de los cornetes alivia las condiciones de hipertrofia de los cornetes inferiores. Dado que la fibrosis endurece la unión de la mucosa al periostio , soluciona las deficiencias de posibles secuelas . Según la revisión, esta técnica supera a su contraparte convencional en términos de seguridad y eficacia. [26]
Primero, se realiza una incisión en el hueso del cornete inferior para permitir la inserción del Piezo . Utilizando una corriente eléctrica, el Piezo reduce el volumen del cornete y previene daños directos. Le sigue la lateralización del cornete mediante las tijeras de Mayo . Para mejorar el sangrado intraoperatorio, se utiliza cauterio bipolar junto con la inserción de una esponja Merocell entre el cornete y el tabique nasal. [29] [30] Se distingue notablemente de la turbinoplastia de coblación por la ausencia de solución salina. [26]
El uso del microdebridador mantiene el drenaje sanguíneo continuo, creando un campo visual más preciso . También facilita la eliminación específica del tejido submucoso sin dañar el hueso del cornete. Además de preservar la mucosa, el tiempo operatorio más corto, la menor pérdida de sangre y la precisión mejorada son avances significativos aportados por el microdebridador. [26] Además, la investigación encontró que es más eficaz para mitigar el bloqueo nasal que la turbinoplastia por radiofrecuencia. [29]
El principio de la turbinoplastia por ultrasonido , que surgió como una técnica novedosa en la cirugía de los senos nasales, es muy similar al de la coblación y la turbinoplastia por radiofrecuencia. Primero, se coloca una sonda nasal ultrasónica a lo largo del revestimiento submucoso del cornete inferior y luego se mueve hacia adelante y hacia atrás repetidamente. En comparación con la turbinoplastia por radiofrecuencia, la destrucción de los tejidos inflamados mediante ultrasonido presenta un aumento del flujo nasal y complicaciones posoperatorias mínimas. [26] [31]
Los pacientes que se han sometido a rinoplastia y septoplastia se colocan en reposo en cama con la cabeza levantada. Para reducir la acumulación de moco , los médicos pueden recetar dosis adecuadas de corticosteroides a intervalos regulares durante varios días. [32] Por lo tanto, esto puede reducir la probabilidad de equimosis posoperatoria . Después de la cirugía, se pueden aplicar vendajes internos, compresas nasales y férulas de silicona a la herida durante una semana para sostener los injertos de piel y el tabique nasal realineado. Los médicos también pueden utilizar un pequeño trozo de gasa (almohadilla de goteo) para absorber cualquier posible drenaje encima de lo antes mencionado. [33]
A los pacientes de etmoidectomía y turbinoplastia se les prescribe un aerosol salino nasal. Se aplica de cuatro a cinco veces al día para eliminar los coágulos de sangre e hidratar la cavidad nasal. Dependiendo de las condiciones del paciente, los médicos pueden administrar medicamentos que van desde esteroides nasales que pueden aliviar la inflamación de las mucosas hasta antibióticos que pueden anular el riesgo de recurrencia. [34] [35]
Después de tres a cinco días de etmoidectomía, el médico eliminará el empaquetamiento del meato medio y desbridará los coágulos de sangre secos durante una visita de seguimiento. [18] El paciente se recupera de la etmoidectomía después de un mes, mientras que la recuperación de la turbinoplastia tarda seis semanas. [27] [36]
La rinoplastia y la septoplastia pueden precipitar ciertos problemas, como el colapso y la perforación del cartílago del tabique nasal . La proyección de la punta de los cartílagos alares nasales también puede desviarse sin el soporte adecuado dependiendo de la estructura nasal del individuo. Esto provocará asimetría y concavidad de la pared lateral nasal. [37]
Las complicaciones comunes de la cirugía de los senos nasales y la turbinoplastia incluyen hemorragia . [26] Además, la cirugía de los senos nasales puede provocar discapacidad visual y pérdida de líquido cefalorraquídeo (LCR) . [18] La pérdida de visión y la hemorragia pueden ser causadas por lesiones involuntarias del nervio óptico y la arteria carótida interna en el seno etmoidal, respectivamente. [38] La fuga de LCR puede provocar meningitis , que es el resultado de la fractura de la placa cribiforme. [18]
El cuestionario de Evaluación de Resultados de la Rinoplastia (ROE) se distribuye entre los pacientes de rinoplastia para examinar los resultados recopilados. [39] ROE también fomenta la aplicación de técnicas más innovadoras, por ejemplo la incorporación de equipos piezoeléctricos. [40]
La septoplastia todavía se considera un procedimiento relativamente riesgoso con una alta incidencia de complicaciones posoperatorias en comparación con otros tipos de cirugías nasales. En respuesta a esto, los especialistas en cirugía nasal están trabajando para establecer una base de datos de clasificación revisada por pares que pueda definir cada tipo de anomalía involucrada. [41]