La angiografía cerebral es una forma de angiografía que proporciona imágenes de los vasos sanguíneos dentro y alrededor del cerebro, lo que permite la detección de anomalías como malformaciones arteriovenosas y aneurismas . [1] Fue iniciado en 1927 por el neurólogo portugués Egas Moniz en la Universidad de Lisboa , quien también ayudó a desarrollar el torotraste para su uso en el procedimiento. [2]
Por lo general, se inserta un catéter en una arteria grande (como la arteria femoral ) y se pasa a través del sistema circulatorio hasta la arteria carótida , donde se inyecta un agente de contraste . Se toman una serie de radiografías a medida que el agente de contraste se propaga a través del sistema arterial del cerebro, luego una segunda serie cuando llega al sistema venoso.
Para algunas aplicaciones [ cita requerida ] la angiografía cerebral puede producir mejores imágenes que métodos menos invasivos como la angiografía por tomografía computarizada y la angiografía por resonancia magnética . Además, la angiografía cerebral permite realizar determinados tratamientos de forma inmediata, en función de sus hallazgos. En las últimas décadas, la angiografía cerebral ha adquirido una connotación terapéutica gracias a la elaboración de técnicas terapéuticas endovasculares. La embolización (técnica quirúrgica mínimamente invasiva) con el tiempo ha desempeñado un papel cada vez más importante en el tratamiento multimodal de las MAV cerebrales, facilitando el tratamiento microquirúrgico o radioquirúrgico posterior. [3] [4] Otro tipo de tratamiento posible mediante angiografía (si las imágenes revelan un aneurisma) es la introducción de espirales metálicas a través del catéter ya colocado y maniobrado hasta el sitio del aneurisma; Con el tiempo, estas espirales fomentan la formación de tejido conectivo en el sitio, fortaleciendo las paredes de los vasos. [5] [6]
En algunas jurisdicciones, se requiere una angiografía cerebral para confirmar la muerte cerebral . [ cita necesaria ]
Antes de la llegada de las técnicas modernas de neuroimagen, como la resonancia magnética y la tomografía computarizada, a mediados de la década de 1970, las angiografías cerebrales se empleaban con frecuencia como herramienta para inferir la existencia y ubicación de ciertos tipos de lesiones y hematomas buscando el desplazamiento vascular secundario causado por la masa. efecto relacionado con estas condiciones médicas. Este uso de la angiografía como herramienta de evaluación indirecta está hoy en día obsoleto, ya que se dispone de métodos de diagnóstico modernos no invasivos para obtener imágenes directamente de muchos tipos de anomalías intracraneales primarias. [7] Sin embargo, todavía se usa ampliamente para evaluar varios tipos de patologías vasculares dentro del cráneo.
La angiografía cerebral se utiliza para el diagnóstico, pero puede ir seguida de procedimientos de tratamiento en el mismo entorno. [8] La angiografía cerebral se utiliza para obtener imágenes de diversas enfermedades intracraneales (dentro de la cabeza) o extracraneales (fuera de la cabeza). [8]
Las enfermedades intracraneales son: hemorragia subaracnoidea no traumática , hemorragia intracerebral no traumática , aneurisma intracraneal , accidente cerebrovascular , vasoespasmo cerebral , malformación arteriovenosa cerebral (para la clasificación de Spetzler-Martin y el plan de intervención), fístula arteriovenosa dural , embolización de tumores cerebrales como el meningioma. , hemangioma del seno cavernoso , para la prueba de Wada y para obtener la hemodinámica del flujo sanguíneo cerebral, como el flujo cruzado, el tiempo de circulación y el flujo colateral. [8] [9]
Las enfermedades extracraneales son: síndrome de robo de la subclavia , rotura de la arteria carótida, estenosis de la arteria carótida , traumatismo de la columna cervical, epistaxis (sangrado nasal) y plan de embolización del angiofibroma nasofaríngeo juvenil antes de la operación. [8] [9]
Aunque la angiografía por tomografía computarizada (ATC) y la angiografía por resonancia magnética (ARM) se han utilizado ampliamente en la evaluación de enfermedades intracraneales, la angiografía cerebral proporciona una mayor resolución de las condiciones de la luz y la vasculatura de los vasos sanguíneos. [10] La angiografía cerebral también es el estándar para detectar aneurismas intracraneales y evaluar la viabilidad del enrollamiento endovascular . [11] Realizar una angiografía cerebral accediendo a través de la arteria femoral o la arteria radial es factible para tratar aneurismas cerebrales con varios dispositivos [12]
Ciertas condiciones como alergia al contraste, insuficiencia renal y trastornos de la coagulación están contraindicadas en este procedimiento. [8]
Antes del procedimiento, se realiza una historia clínica específica y un examen neurológico, se revisan las imágenes disponibles y los parámetros sanguíneos. [9] Al revisar las imágenes, se evalúa la anatomía del arco y sus variantes para seleccionar catéteres adecuados para evaluar los vasos. Se revisa el hemograma completo para garantizar una cantidad adecuada de hemoglobina en el cuerpo del sujeto y para descartar la presencia de sepsis . Se evalúa la creatinina sérica para descartar disfunción renal. Mientras tanto, se evalúa el tiempo de protrombina para descartar coagulopatía . [8] Se toma el consentimiento informado sobre los riesgos del procedimiento. [9] Los anticoagulantes se suspenden si es posible. [9] Se requiere ayuno 6 horas antes del procedimiento y el requerimiento de insulina se reduce a la mitad para aquellos diabéticos que están en ayunas. [9] Se preparan las ingles bilaterales (para el acceso a la arteria femoral ) y el brazo/antebrazo izquierdo (para el acceso a la arteria braquial / radial ). Se registra el estado neurológico del paciente antes de la sedación o anestesia . [8]
Se pueden utilizar sedantes como midazolam intravenoso y analgésicos como fentanilo si el sujeto está inquieto o siente dolor. Luego se acuesta al sujeto en posición supina con los brazos a los lados. A los sujetos que no cooperan se les puede dar golpecitos en la frente para reducir el movimiento. Se recomienda al sujeto que permanezca lo más quieto posible, especialmente cuando se toman imágenes de fluoroscopia . También se recomienda al sujeto que evite tragar cuando se tomen imágenes del cuello. Estas medidas se toman para reducir los artefactos de movimiento en las imágenes. [8]
La arteria femoral común derecha (ARF) es el sitio de acceso preferido. Si el acceso por RFA no es óptimo, se elige el acceso a la arteria braquial. Se puede utilizar un sistema de micropunción o una aguja de acceso de 18 G con o sin guía ecográfica. Hay cuatro tipos de catéteres que se pueden utilizar: catéter vertebral angulado para casos habituales, catéter coronario derecho de Judkins (Terumo) para vasos tortuosos, catéter de Simmons y catéter Head Hunter de Mani (Terumo) para vasos extremadamente tortuosos. También se coloca una vaina de 5Fr en su interior y se lava con solución salina heparinizada para evitar la coagulación alrededor de la vaina. [8] En términos de alambre guía, se puede utilizar el Glidewire hidrófilo Terumo de 0,035 pulgadas. [8]
Para prevenir la embolia (ya sea debido a un coágulo de sangre o a una embolia gaseosa , se utilizan técnicas de "doble descarga" y "conexión húmeda". [8] En la técnica de "doble descarga", se utiliza una jeringa de solución salina para aspirar sangre del catéter. Luego, Se utiliza una segunda jeringa de solución salina heparinizada para lavar el catéter [13] . La "conexión húmeda" es la técnica que conecta la jeringa a una funda sin burbujas de aire en su interior.
La angiografía por sustracción digital es la principal técnica para obtener imágenes de los vasos sanguíneos cerebrales. El catéter debe avanzar sobre la guía. También es útil rotar el catéter durante el avance. La hoja de ruta (que superpone una imagen anterior a una imagen fluoroscópica en vivo ) se utiliza para hacer avanzar los catéteres o guías antes de que cualquier bifurcación de los vasos pueda ayudar a prevenir la disección de los vasos . [8] Una vez que el catéter está en posición, se retira lentamente la guía y al mismo tiempo se gotea solución salina heparinizada en el catéter para evitar la embolia gaseosa. Antes de la inyección de contraste, se debe establecer el reflujo del catéter para garantizar que no se produzca acuñamiento, disección ni coagulación intracatéter. Durante el cateterismo de la arteria vertebral , se debe tener especial cuidado para evitar la disección del vaso o el vasoespasmo. El lavado tardío o incompleto del contraste puede indicar vasoespasmo o disección. [8]
Se realiza una angiografía del arco cervical si existe alguna sospecha de estrechamiento del arco aórtico o cualquier variante anatómica como el arco bovino ( el tronco braquiocefálico comparte un origen común con la arteria carótida común izquierda ). Si tal anomalía está presente, se produce dificultad en la canulación de las ramas principales del arco aórtico. [8] El catéter de elección para canular esta área es el catéter tipo pigtail con múltiples orificios laterales. Se administra una velocidad de inyección de contraste de 20 a 25 ml/s con un volumen total de 40 a 50 ml de contraste. La velocidad de fotogramas de la fluoroscopia es de 4 a 6 fotogramas por segundo. [8] La imagen se toma con el tubo de rayos X en posición oblicua anterior izquierda. [8]
Para obtener imágenes de los vasos del cuello, como la carótida común, las arterias carótidas interna y externa, se toman posiciones AP, lateral y oblicua bilateral de 45 grados. La velocidad de inyección de contraste es de 3 a 4 ml/s con un volumen total de 7 a 9 ml. La velocidad de fotogramas de la fluoroscopia es de 3 a 4 fotogramas/seg. [8]
Para obtener imágenes de la circulación cerebral anterior, como las arterias carótidas interna y externa y sus ramas, se toman vistas AP, de Towne y lateral. [8] La parte petrosa del hueso temporal debe superponerse en las órbitas medias o inferiores cuando se toma la vista AP/Towne. La velocidad de inyección de contraste es de 6 a 7 ml/s con un volumen total de contraste de 10 ml. [8] [9] La velocidad de fotogramas de la fluoroscopia es de 2 a 4 fotogramas/seg. [8] La extensión del cuello puede ayudar a navegar hacia la parte tortuosa del cuello de la arteria carótida interna . [14] [15]
A nivel de la bifurcación carotídea se toman imágenes AP y oblicuas. En los segmentos cavernoso (C4) y oftálmico (C6) de la arteria carótida interna, se toman vistas de Caldwell y lateral. [8] En el segmento supraclinoides (segmentos C5-clinoides, C6-oftálmico y C7-bifurcación a la arteria comunicante posterior (PCOM)), la vista AP se utiliza para acceder a las ramas terminales como la arteria cerebral anterior (ACA), la arteria cerebral media arteria comunicante anterior (ACOM) y las bifurcaciones de la ACM . [8] La vista lateral es útil para visualizar el PCOM, mientras que la vista submentovertical es útil para proyectar el ACOM por encima de la cavidad nasal, lo que facilita el acceso a la anatomía del ACOM. La vista oblicua transorbital es útil para acceder a la anatomía de la ACM. [8]
La anatomía de la arteria carótida externa es el acceso mediante vistas AP y lateral. [8]
Para obtener imágenes de la circulación posterior, como las arterias vertebral y basilar, AP, vista de Towne, se toman proyecciones laterales cerca de la parte posterior de la cabeza y la parte superior del cuello. En este caso, el hueso petroso debe proyectarse en la parte inferior o debajo de las órbitas para visualizar la arteria basilar y sus ramas en la visión AP/Towne. La velocidad de inyección es de 3 a 5 ml/s, para un total de 8 ml. El fluoroscopio captará imágenes a una velocidad de 2 a 4 fotogramas por segundo. [8] La arteria cerebral posterior (PCA) se puede ver en la vista AP. [8] La arteria vertebral izquierda es más fácil de canular que la derecha debido a la anatomía sencilla de la arteria vertebral izquierda. [dieciséis]
También se debe documentar cualquier activación del sistema colateral primario (arterias ACOM y PCOM) o del sistema colateral secundario (pial-pial y leptomeníngeo-dural) en caso de oclusión de la arteria carótida interna. [8] [17] Las colaterales leptomeníngeas o colaterales piales son las pequeñas conexiones arteriales que unen las ramas terminales de las ACA, MCA y PCA en la superficie del cerebro. [18]
Se puede utilizar un dispositivo de compresión manual o cierre percutáneo para detener el sangrado de la arteria femoral común. El hematoma inguinal debe controlarse durante la monitorización en la unidad de cuidados intensivos (UCI). La punción debe permanecer inmovilizada (para evitar el movimiento) durante las 24 horas posteriores a la punción. [8] Se debe realizar un examen neurológico y se debe documentar un nuevo déficit neurológico. Los cambios neurológicos significativos deben evaluarse con una resonancia magnética o una angiografía cerebral repetida para descartar un accidente cerebrovascular agudo o una disección de vasos. Se debe administrar analgésico si hay algún dolor en el lugar de la punción. [8]
La complicación más común es el hematoma inguinal que ocurre en el 4% de los afectados. Complicaciones neurológicas como ataque isquémico transitorio en el 2,5% de los casos. También existe el riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular con defecto neurológico permanente en el 0,1% de los casos y puede provocar la muerte en el 0,06%. [8] En raras ocasiones, entre el 0,3 y el 1% de los casos experimentan ceguera cortical entre 3 minutos y 12 horas después del procedimiento. Es una afección en la que los afectados experimentan pérdida de visión con reflejo pupilar a la luz normal y movimiento normal de los músculos extraoculares . En ocasiones, la afección puede ir acompañada de dolores de cabeza, cambios en el estado mental y pérdida de memoria. [19]
Algunos factores de riesgo de complicaciones son si el sujeto presenta hemorragia subaracnoidea , enfermedad cerebrovascular aterosclerótica, ataques isquémicos transitorios frecuentes, edad mayor a 55 años y diabetes mal controlada. Además, los procedimientos más prolongados, el mayor número de intercambios de catéteres y el uso de catéteres de mayor tamaño también aumentan el riesgo de complicaciones. [8]
En 1896, E. Haschek y OT Lindenthal en Viena, Austria, informaron sobre la angiografía de los vasos sanguíneos mediante la toma de una serie de rayos X después de inyectar una mezcla de petróleo, cal viva y sulfuro de mercurio en la mano de un cadáver. [1]
La angiografía cerebral fue descrita por primera vez por Egas Moniz , médico y político portugués, en 1927. Realizó este procedimiento en seis pacientes. Dos desarrollaron el síndrome de Horner debido a la fuga de material de contraste alrededor de la arteria carótida, uno desarrolló afasia temporal y otro murió debido a un tromboembolismo en la circulación anterior del cerebro. [20]
Antes de la década de 1970, la técnica típica implicaba una punción con aguja directamente en la arteria carótida, [21] [22] como se muestra en la película de terror de 1973 El exorcista , [23] que fue reemplazada por el método actual de enhebrar un catéter desde una distancia distante. arteria debido a complicaciones comunes causadas por traumatismos en la arteria en el sitio de punción en el cuello (particularmente hematomas del cuello, con posible compromiso de las vías respiratorias). [24] [25]