El cistocele , también conocido como prolapso de vejiga , es una afección médica en la que la vejiga de la mujer sobresale hacia la vagina . [1] [5] Algunas pueden no presentar síntomas. [6] Otras pueden tener problemas para comenzar a orinar, incontinencia urinaria o micción frecuente . [1] Las complicaciones pueden incluir infecciones recurrentes del tracto urinario y retención urinaria . [1] [7] El cistocele y el prolapso de uretra a menudo ocurren juntos y se denomina cistouretrocele. [8] El cistocele puede afectar negativamente la calidad de vida . [9] [10]
Las causas incluyen el parto , el estreñimiento , la tos crónica , el levantamiento de objetos pesados, la histerectomía , la genética y el sobrepeso . [1] [2] [6] El mecanismo subyacente implica el debilitamiento de los músculos y el tejido conectivo entre la vejiga y la vagina. [1] El diagnóstico a menudo se basa en los síntomas y el examen. [1]
Si el cistocele causa pocos síntomas, es posible que lo único que se recomiende sea evitar levantar objetos pesados o hacer esfuerzos. [1] En aquellas con síntomas más significativos, se puede recomendar un pesario vaginal , ejercicios de los músculos pélvicos o cirugía. [1] El tipo de cirugía que se realiza habitualmente se conoce como colporrafia . [11] La afección se vuelve más común con la edad. [1] Aproximadamente un tercio de las mujeres mayores de 50 años se ven afectadas en algún grado. [5]
Los síntomas de un cistocele pueden incluir:
Una vejiga que ha descendido de su posición normal hacia la vagina puede causar algunas formas de incontinencia y vaciado incompleto de la vejiga. [1]
Las complicaciones pueden incluir retención urinaria , infecciones recurrentes del tracto urinario e incontinencia. [1] [7] La pared vaginal anterior puede sobresalir a través del introito vaginal (abertura). Esto puede interferir con la actividad sexual. [6] Las infecciones recurrentes del tracto urinario son comunes para quienes tienen retención urinaria. [15] Además, aunque el cistocele se puede tratar, algunos tratamientos pueden no aliviar los síntomas problemáticos y puede ser necesario realizar un tratamiento adicional. El cistocele puede afectar la calidad de vida, las mujeres que tienen cistocele tienden a evitar salir de su casa y evitar las situaciones sociales. La incontinencia resultante pone a las mujeres en riesgo de ser internadas en un hogar de ancianos o en un centro de atención a largo plazo. [ cita médica necesaria ]
Un cistocele ocurre cuando los músculos, la fascia , los tendones y los tejidos conectivos entre la vejiga y la vagina de una mujer se debilitan o se desprenden. [2] [16] El tipo de cistocele que puede desarrollarse puede deberse a una, dos o tres fallas de inserción de la pared vaginal: el defecto de la línea media, el defecto paravaginal y el defecto transversal. El defecto de la línea media es un cistocele causado por el estiramiento excesivo de la pared vaginal; el defecto paravaginal es la separación del tejido conectivo vaginal en el arco tendinoso de la fascia de la pelvis ; el defecto transversal es cuando la fascia pubocervical se desprende de la parte superior (ápice) de la vagina. [2] Hay algún prolapso pélvico en el 40-60% de las mujeres que han dado a luz. [17] [18] Se han identificado lesiones musculares en mujeres con cistocele. Estas lesiones son más probables de ocurrir en mujeres que han dado a luz que en las que no. Estas lesiones musculares dan como resultado un menor soporte de la pared vaginal anterior. [19]
Algunas mujeres con trastornos del tejido conectivo están predispuestas a desarrollar colapso de la pared vaginal anterior. Hasta un tercio de las mujeres con síndrome de Marfan tienen antecedentes de colapso de la pared vaginal. El síndrome de Ehlers-Danlos en mujeres se asocia con una tasa de 3 de cada 4. [6]
Los factores de riesgo para desarrollar un cistocele son:
Los trastornos del tejido conectivo predisponen a las mujeres a desarrollar cistocele y otros prolapsos de órganos pélvicos. La resistencia a la tracción de los tejidos de la pared vaginal disminuye cuando la estructura de las fibras de colágeno cambia y se debilita. [6]
Existen dos tipos de cistocele. El primero es la distensión, que se cree que se debe a un estiramiento excesivo de la pared vaginal y que suele asociarse con el envejecimiento, la menopausia y el parto vaginal. Se puede observar cuando los pliegues son menos visibles o incluso están ausentes. El segundo tipo es el desplazamiento, que es el desprendimiento o elongación anormal del tejido de sostén. [25]
La evaluación inicial del cistocele puede incluir un examen pélvico para evaluar la pérdida de orina cuando se le pide a la mujer que puje o tosa fuerte ( maniobra de Valsalva ), y la medición y evaluación de la pared vaginal anterior para detectar la aparición de un cistocele. [26] [27] Si una mujer tiene dificultad para vaciar la vejiga, el médico puede medir la cantidad de orina que queda en la vejiga de la mujer después de orinar, llamada residuo posmiccional. Esto se mide mediante ecografía . Una cistouretrografía miccional es una prueba que implica tomar radiografías de la vejiga durante la micción. Esta radiografía muestra la forma de la vejiga y permite al médico ver cualquier problema que pueda bloquear el flujo normal de orina. [1] Un cultivo de orina y una prueba de sensibilidad evaluarán la presencia de una infección del tracto urinario que puede estar relacionada con la retención urinaria. [12] Pueden necesitarse otras pruebas para encontrar o descartar problemas en otras partes del sistema urinario. [1] El diagnóstico diferencial se mejorará identificando la posible inflamación de las glándulas de Skene y las glándulas de Bartholin . [28]
Existen varias escalas para calificar la gravedad de un cistocele. [ cita requerida ]
La cuantificación del prolapso de órganos pélvicos (POP-Q), desarrollada en 1996, cuantifica el descenso del cistocele hacia la vagina. [6] [13] El POP-Q proporciona una descripción confiable del soporte de la pared vaginal anterior, posterior y apical. Utiliza mediciones objetivas y precisas hasta el punto de referencia, el himen . El cistocele y el prolapso de la vagina por otras causas se estadifican utilizando los criterios POP-Q que pueden variar desde un buen soporte (sin descenso hacia la vagina) informado como un estadio POP-Q 0 o I hasta un puntaje POP-Q IV que incluye prolapso más allá del himen. También se utiliza para cuantificar el movimiento de otras estructuras hacia el lumen vaginal y su descenso. [6] [13]
El sistema de puntuación de Baden-Walker se utiliza como el segundo sistema más utilizado y asigna las clasificaciones como leve (grado 1) cuando la vejiga desciende solo un poco hacia la vagina; (grado 2) cistocele, la vejiga se hunde lo suficiente para alcanzar la abertura de la vagina; y (grado 3) cuando la vejiga sobresale a través de la abertura de la vagina. [1] [29]
El cistocele puede describirse además como apical, medial o lateral. [30]
El cistocele apical se encuentra en el tercio superior de la vagina. Las estructuras involucradas son la fascia endopélvica y los ligamentos . Los ligamentos cardinales y los ligamentos uterosacros suspenden la cúpula vaginal superior. Se cree que el cistocele en esta región de la vagina se debe a un defecto del ligamento cardinal. [16] [25]
El cistocele medial se forma en la parte media de la vagina y está relacionado con un defecto en la suspensión proporcionada por un defecto del sistema de suspensión sagital en los ligamentos uterosacros y la fascia pubocervical . La fascia pubocervical puede adelgazarse o desgarrarse y crear el cistocele. Una ayuda en el diagnóstico es la creación de un punto "brillante" en el epitelio de la vagina. Este defecto se puede evaluar mediante resonancia magnética . [16] [25]
El cistocele lateral se forma cuando tanto el músculo pelviperineal como su ligamento-fascial desarrollan un defecto. El ligamento-fascial crea una suspensión y un soporte tipo "hamaca" para los lados laterales de la vagina. Los defectos en este sistema de soporte lateral dan como resultado una falta de soporte de la vejiga. El cistocele que se desarrolla lateralmente se asocia con un desequilibrio anatómico entre la pared vaginal anterior y el arco tendinoso de la fascia de la pelvis, la estructura esencial del ligamento. [16] [25]
El cistocele puede ser lo suficientemente leve como para no provocar síntomas que molesten a la mujer. En este caso, las medidas para evitar que empeore incluyen:
Las opciones de tratamiento varían desde ningún tratamiento para un cistocele leve hasta cirugía para un cistocele más extenso. [1] Si un cistocele no es molesto, el médico solo puede recomendar evitar levantar objetos pesados o hacer esfuerzos que podrían hacer que el cistocele empeore. Si los síntomas son moderadamente molestos, el médico puede recomendar un pesario , un dispositivo que se coloca en la vagina para mantener la vejiga en su lugar y bloquear la protrusión. [12] [23] El tratamiento puede consistir en una combinación de manejo no quirúrgico y quirúrgico. La elección del tratamiento también está relacionada con la edad, el deseo de tener hijos, la gravedad de la discapacidad, el deseo de continuar las relaciones sexuales y otras enfermedades que pueda tener una mujer. [6]
El cistocele a menudo se trata con medios no quirúrgicos:
La cirugía para reparar la pared vaginal anterior puede combinarse con otros procedimientos que repararán los otros puntos de soporte de los órganos pélvicos, como la reparación anteroposterior y la colporrafia anterior. [12] El tratamiento del cistocele a menudo acompaña a la histerectomía más invasiva. [32] Dado que la tasa de fracaso en la reparación del cistocele sigue siendo alta, puede ser necesaria una cirugía adicional. [13] Las mujeres que se someten a una cirugía para reparar un cistocele tienen un 17 % de posibilidades de necesitar otra operación dentro de los próximos diez años. [33]
El tratamiento quirúrgico del cistocele dependerá de la causa del defecto y de si se presenta en la parte superior (ápice), media o inferior de la pared vaginal anterior. El tipo de cirugía también dependerá del tipo de daño que exista entre las estructuras de soporte y la pared vaginal. [2] Una de las reparaciones quirúrgicas más comunes es la colporrafia . [32] Este procedimiento quirúrgico consiste en hacer un pliegue longitudinal del tejido vaginal, suturándolo en su lugar y creando un punto de resistencia más fuerte a la pared vesical intrusa. A veces se utiliza una malla quirúrgica para reforzar la pared vaginal anterior. [6] Tiene una tasa de fracaso del 10 al 50%. [34] [32] En algunos casos, un cirujano puede optar por utilizar una malla quirúrgica para reforzar la reparación. [32]
Durante la cirugía, la reparación de la pared vaginal consiste en doblar y luego suturar el tejido existente entre la vagina y la vejiga para fortalecerlo. [1] [11] Esto tensa las capas de tejido para promover el reemplazo de los órganos pélvicos en su lugar normal. La cirugía también proporciona más soporte para la vejiga. Esta cirugía es realizada por un cirujano especializado en ginecología y se lleva a cabo en un hospital. La anestesia varía según las necesidades de cada mujer. La recuperación puede tardar de cuatro a seis semanas. [1] Se pueden realizar otros tratamientos quirúrgicos para tratar el cistocele. El soporte de la pared vaginal se logra con la reparación del defecto paravaginal. Esta es una cirugía, generalmente laparoscópica , que se realiza en los ligamentos y la fascia a través del abdomen. Se reparan los ligamentos laterales y las estructuras de soporte, a veces se acortan para proporcionar soporte adicional a la pared vaginal. [32]
La sacrocolpopexia es un procedimiento que estabiliza la bóveda vaginal (la parte superior de la vagina) y suele elegirse como tratamiento para el cistocele, especialmente si las cirugías anteriores no dieron resultado. El procedimiento consiste en unir la bóveda vaginal al sacro. Tiene una tasa de éxito del 90 %. [32] Algunas mujeres optan por no someterse a una cirugía para cerrar la vagina. Esta cirugía, llamada colpocleisis , trata el cistocele cerrando la abertura vaginal. Esta puede ser una opción para las mujeres que ya no desean tener relaciones sexuales vaginales. [22]
Si también hay un enterocele / sigmoidocele o un prolapso del recto/colon, el tratamiento quirúrgico tendrá en cuenta esta afección concurrente al planificar y realizar las reparaciones. [2] El estrógeno que se administra por vía vaginal antes de la reparación quirúrgica puede fortalecer el tejido vaginal, lo que proporciona un resultado más exitoso cuando se utilizan mallas o suturas para la reparación. El grosor vaginal aumenta después de la terapia con estrógenos. [33] Otra revisión sobre el tratamiento quirúrgico del cistocele describe un tratamiento más exitoso que une con más fuerza los ligamentos y la fascia a la vagina para levantarla y estabilizarla. [35]
Pueden surgir complicaciones posquirúrgicas. Las complicaciones posteriores al tratamiento quirúrgico del cistocele son:
Después de la cirugía, se le indica a la mujer que limite sus actividades y se controle para detectar signos de infección, como temperatura elevada, secreción con mal olor y dolor constante. Los médicos pueden recomendar que se evite estornudar, toser y estreñirse. Colocar una férula en el abdomen mientras se tose brinda apoyo a la zona incisa y disminuye el dolor al toser. [12] Esto se logra aplicando una presión suave en el sitio quirúrgico para toser. [36] [37]
La cirugía recurrente en los órganos pélvicos puede no deberse a un fracaso de la cirugía para corregir el cistocele. Las cirugías posteriores pueden estar relacionadas directa o indirectamente con la cirugía primaria. [13] El prolapso puede ocurrir en un sitio diferente en la vagina. La cirugía posterior a la reparación inicial puede ser para tratar complicaciones de desplazamiento de la malla, dolor o sangrado. Puede ser necesaria una cirugía adicional para tratar la incontinencia. [13]
Uno de los objetivos del tratamiento quirúrgico es restaurar la vagina y otros órganos pélvicos a sus posiciones anatómicamente normales. Este puede no ser el resultado más importante para la mujer que está siendo tratada, quien puede querer solo alivio de los síntomas y una mejora en su calidad de vida. La Asociación Uroginecológica Internacional (IUGA) ha recomendado que los datos recopilados sobre el éxito de las reparaciones de cistocele y órganos pélvicos incluyan la presencia o ausencia de síntomas, la satisfacción y la calidad de vida. Otras medidas de un resultado exitoso deben incluir datos perioperatorios, como el tiempo operatorio y la estadía hospitalaria. La calidad de vida estandarizada de la atención médica debe ser parte de la medida de una resolución exitosa del cistocele. Los datos sobre complicaciones a corto y largo plazo se incluyen en las recomendaciones de la IUGA para evaluar mejor la relación riesgo-beneficio de cada procedimiento. [13] Las investigaciones actuales sobre la superioridad del uso de injertos biológicos frente al tejido nativo o la malla quirúrgica indican que el uso de injertos proporciona mejores resultados. [38]
Un estudio a gran escala determinó una tasa de recurrencia del 29 % a lo largo de la vida de una mujer. Otros estudios indican una tasa de recurrencia de tan solo el 3 %. [13]
En los EE. UU., se realizan más de 200 000 cirugías por año para el prolapso de órganos pélvicos y el 81 % de ellas son para corregir cistocele. [ 14] [11] El cistocele se presenta con mayor frecuencia en comparación con el prolapso de otros órganos y estructuras pélvicas. [13] [14] Se ha descubierto que el cistocele es tres veces más común que el prolapso de la cúpula vaginal y el doble de frecuente que los defectos de la pared vaginal posterior. La incidencia de cistocele es de alrededor de 9 por cada 100 mujeres-año. La mayor incidencia de síntomas se presenta entre los 70 y los 79 años. Según las estadísticas de crecimiento de la población, el número de mujeres con prolapso aumentará en un mínimo del 46 % para el año 2050 en los EE. UU. La cirugía para corregir el prolapso después de una histerectomía es de 3,6 por cada 1000 mujeres-año. [13]
Cabe destacar la mención del cistocele en muchas culturas y lugares antiguos. [39] En el año 1500 a. C., los egipcios escribieron sobre la "caída del útero". En el año 400 a. C., un médico griego documentó sus observaciones y tratamientos:
"Después de atar a la paciente a un armazón parecido a una escalera, se la inclinó hacia arriba de modo que su cabeza quedara hacia la parte inferior del armazón. Luego, el armazón se movió hacia arriba y hacia abajo más o menos rápidamente durante aproximadamente 3 a 5 minutos. Como la paciente estaba en posición invertida, se pensó que los órganos prolapsados del tracto genital volverían a su posición normal por la fuerza de la gravedad y el movimiento de sacudida". [39]
Hipócrates tenía sus propias teorías sobre la causa del prolapso. Pensaba que el parto reciente, los pies mojados, los «excesos sexuales», el esfuerzo y la fatiga podían haber contribuido a la afección. Pólibo , el yerno de Hipócrates, escribió: «un útero prolapsado se trataba utilizando lociones astringentes locales, una esponja natural introducida en la vagina o colocando media granada en la vagina». En el año 350 d. C., otro médico llamado Sorano describió sus tratamientos, en los que se establecía que la granada debía sumergirse en vinagre antes de su inserción. El éxito podía aumentar si la mujer guardaba reposo en cama y reducía la ingesta de líquidos y alimentos. Si el tratamiento seguía sin tener éxito, se ataban las piernas de la mujer durante tres días. [39]
En 1521, Berengario da Carpi realizó el primer tratamiento quirúrgico para el prolapso. Consistía en atar una cuerda alrededor del prolapso, tensarla durante dos días hasta que ya no fuera viable y cortarla. Luego se aplicaba vino, aloe y miel al muñón. [39]
En el siglo XVIII, un ginecólogo suizo, Peyer, publicó una descripción de un cistocele. Pudo describir y documentar tanto el cistocele como el prolapso uterino. En 1730, Halder asoció el cistocele con el parto. Durante esta misma época, comenzaron los esfuerzos para estandarizar la terminología que todavía es familiar hoy en día. En el siglo XIX, los avances quirúrgicos de la anestesia, la sutura, los materiales de sutura y la aceptación de las teorías de antisepsia de Joseph Lister mejoraron los resultados para las mujeres con cistocele. Las primeras técnicas quirúrgicas se practicaron en cadáveres femeninos. En 1823, Geradin propuso que una incisión y resección podrían proporcionar tratamiento. En 1830, Dieffenbach realizó la primera disección de la vagina en una mujer viva. En 1834, Mendé propuso que se podía realizar la disección y reparación de los bordes de los tejidos. En 1859, Huguier propuso que la amputación del cuello uterino resolvería el problema de elongación. [39]
En 1866 se propuso un método para corregir el cistocele que se parecía a los procedimientos actuales. Sim desarrolló posteriormente otro procedimiento que no requería la disección de espesor total de la pared vaginal. En 1888, otro método para tratar la pared vaginal anterior, Manchester, combinó una reparación de la pared vaginal anterior con una amputación del cuello uterino y una perineorrafia. En 1909, White observó la alta tasa de recurrencia de la reparación del cistocele. En ese momento se propuso que la reconexión de la vagina a las estructuras de soporte era más exitosa y daba como resultado una menor recurrencia. Esta misma propuesta se propuso nuevamente en 1976, pero estudios posteriores indicaron que la tasa de recurrencia no era mejor. [39]
En 1888 se probaron tratamientos que entraban en el abdomen para realizar reinserciones. Algunos no estuvieron de acuerdo con esto y sugirieron un abordaje a través del canal inguinal . En 1898 se propusieron otros abordajes abdominales. No se observaron más avances hasta 1961, cuando se comenzó a utilizar la reinserción de la pared vaginal anterior al ligamento de Cooper . Desafortunadamente, en algunas pacientes se produjo prolapso de la pared vaginal posterior a pesar de que la reparación anterior fue exitosa. [39]
En 1955, se empezó a utilizar malla para sostener las estructuras pélvicas. En 1970, se empezó a utilizar tejido de cerdos para reforzar la pared vaginal anterior en cirugía. A partir de 1976, se empezó a mejorar la sutura junto con la extirpación quirúrgica de la vagina que se utiliza para tratar el prolapso de la vejiga. En 1991, se empezaron a cuestionar las suposiciones sobre la anatomía detallada de las estructuras de soporte pélvico en relación con la existencia de algunas estructuras pélvicas y la inexistencia de otras. Más recientemente, se están utilizando el uso de células madre y la cirugía laparoscópica asistida por robot para tratar el cistocele. [39]
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