La tos ferina ( / ˈh uː p ɪ ŋ / ), también conocida como tos ferina o tos de los 100 días , es una enfermedad bacteriana altamente contagiosa y prevenible mediante vacunas . [1] [10] Los síntomas iniciales suelen ser similares a los del resfriado común con secreción nasal , fiebre y tos leve, pero estos son seguidos por dos o tres meses de ataques de tos severos. [1] Después de un ataque de tos, puede ocurrir un sonido agudo de silbido o jadeo cuando la persona inhala. [1] La tos violenta puede durar 10 o más semanas, de ahí la frase "tos de los 100 días". [3] La tos puede ser tan fuerte que causa vómitos, fracturas de costillas y fatiga . [1] [2] Los niños menores de un año pueden tener poca o ninguna tos y, en cambio, tener períodos en los que no pueden respirar . [1] El período de incubación suele ser de siete a diez días. [11] La enfermedad puede presentarse en quienes han sido vacunados, pero los síntomas suelen ser más leves. [1]
La tos ferina es causada por la bacteria Bordetella pertussis , que se transmite fácilmente a través de la tos y los estornudos de una persona infectada. [4] [12] Las personas son infecciosas desde el inicio de los síntomas hasta aproximadamente tres semanas después de los ataques de tos. [7] El diagnóstico se realiza mediante la recolección de una muestra de la parte posterior de la nariz y la garganta . [5] Esta muestra luego se puede analizar mediante cultivo o mediante reacción en cadena de la polimerasa . [5]
La prevención se realiza principalmente mediante la vacunación con la vacuna contra la tos ferina . [6] Se recomienda la inmunización inicial entre las seis y ocho semanas de edad, con cuatro dosis administradas en los primeros dos años de vida. [13] La protección contra la tos ferina disminuye con el tiempo, por lo que a menudo se recomiendan dosis adicionales de vacuna para niños mayores y adultos. [14] La vacunación durante el embarazo es muy eficaz para proteger al bebé de la tos ferina durante sus primeros meses vulnerables de vida, y se recomienda en muchos países. [15] Se pueden utilizar antibióticos para prevenir la enfermedad en aquellos que han estado expuestos y corren el riesgo de sufrir una enfermedad grave. [16] En aquellos con la enfermedad, los antibióticos son útiles si se inician dentro de las tres semanas posteriores a los síntomas iniciales, pero de lo contrario tienen poco efecto en la mayoría de las personas. [7] En mujeres embarazadas y niños menores de un año, se recomiendan antibióticos dentro de las seis semanas posteriores al inicio de los síntomas. [7] Los antibióticos utilizados incluyen eritromicina , azitromicina , claritromicina o trimetoprima/sulfametoxazol . [7] La evidencia que apoya las intervenciones para la tos, aparte de los antibióticos, es deficiente. [17] Alrededor del 50% de los niños infectados menores de un año requieren hospitalización y casi el 0,5% (1 de cada 200) muere. [1] [2]
Se estima que 16,3 millones de personas en todo el mundo se infectaron en 2015. [8] La mayoría de los casos ocurren en el mundo en desarrollo y pueden verse afectados personas de todas las edades. [6] [17] En 2015, la tos ferina provocó 58.700 muertes, frente a las 138.000 muertes de 1990. [9] [18] Los brotes de la enfermedad se describieron por primera vez en el siglo XVI. [11] La bacteria que causa la infección se descubrió en 1906. [11] La vacuna contra la tos ferina estuvo disponible en la década de 1940. [11]
Los síntomas clásicos de la tos ferina son tos paroxística , silbido inspiratorio y desmayo o vómitos después de toser. [19] Se ha documentado que la tos de la tos ferina causa hemorragias subconjuntivales , fracturas de costillas , incontinencia urinaria , hernias y disección de la arteria vertebral . [19] La tos violenta puede causar la ruptura de la pleura , lo que lleva a un neumotórax . El vómito después de un ataque de tos o un silbido inspiratorio al toser casi duplica la probabilidad de que la enfermedad sea tos ferina. Sin embargo, la ausencia de tos paroxística o emesis postusiva hace que sea casi la mitad de probable. [19]
La enfermedad suele comenzar con síntomas respiratorios leves, como tos leve, estornudos o secreción nasal (conocida como fase catarral ). Después de una o dos semanas, la tos evoluciona clásicamente a ataques incontrolables, a veces seguidos de un sonido agudo de "silbido", cuando la persona intenta inhalar. Alrededor del 50% de los niños y adultos "silban" en algún momento en los casos diagnosticados de tos ferina durante la fase paroxística . Esta fase suele durar hasta 3 meses, o a veces más. [1] Luego se produce una transición gradual a la fase de convalecencia , que suele durar de una a cuatro semanas. Esta fase se caracteriza por una disminución de los paroxismos de tos, aunque pueden producirse paroxismos con la infección respiratoria posterior durante muchos meses después del inicio de la tos ferina. [20]
Los síntomas de la tos ferina pueden variar, especialmente entre personas vacunadas y no vacunadas. Las personas vacunadas pueden presentar una infección más leve; es posible que solo tengan tos paroxística durante un par de semanas y que no presenten la característica "convulsiva". [21] Aunque las personas vacunadas tienen una forma más leve de la infección, pueden transmitir la enfermedad a otras personas que no sean inmunes. [21]
El tiempo transcurrido entre la exposición y el desarrollo de los síntomas es en promedio de 7 a 14 días (rango de 6 a 20 días), [22] y rara vez llega a 42 días. [23]
La tos ferina es causada por la bacteria Bordetella pertussis . Es una enfermedad que se transmite por el aire (a través de gotitas) y se propaga fácilmente a través de la tos y los estornudos de una persona infectada. [4]
Los humanos son la única especie hospedadora de B. pertussis. [24] Se han observado brotes de tos ferina entre chimpancés en un zoológico y entre gorilas salvajes; en ambos casos se considera probable que la infección se haya adquirido como resultado de un contacto cercano con humanos. [25] [26] Varios zoológicos tienen la antigua costumbre de vacunar a sus primates contra la tos ferina. [27]
Después de que las bacterias son inhaladas, inicialmente se adhieren al epitelio ciliado en la nasofaringe . Las proteínas de superficie de B. pertussis , incluyendo la hemaglutinina filamentosa y la pertactina , median la unión al epitelio. Las bacterias luego se multiplican. [28] [29] En los bebés, que experimentan una enfermedad más grave, las bacterias se propagan a los pulmones. [29]
La bacteria secreta una serie de toxinas. La citotoxina traqueal (TCT), un fragmento de peptidoglicano , mata las células epiteliales ciliadas en las vías respiratorias y, por lo tanto, inhibe el mecanismo que limpia las vías respiratorias de moco y desechos. [30] La TCT puede contribuir a la tos característica de la tos ferina. [31] La toxina de la tos ferina causa linfocitosis por un mecanismo desconocido. El número elevado de glóbulos blancos conduce a hipertensión pulmonar , una de las principales causas de muerte por tos ferina. [30] [29] En los bebés que desarrollan encefalopatía , se producen hemorragia cerebral y atrofia cortical, probablemente debido a la hipoxia . [29]
La impresión general del médico es la más eficaz para hacer el diagnóstico inicial. [32] Los factores individuales son mucho menos útiles. [32] En adultos con tos de menos de 8 semanas, los vómitos después de toser o un "estallido" son de apoyo. [33] Si no hay ataques de tos o hay fiebre, el diagnóstico es poco probable. [33] En niños que tienen tos de menos de 4 semanas, los vómitos después de toser son de algún modo de apoyo, pero no definitivos. [33]
Los métodos utilizados en el diagnóstico de laboratorio incluyen el cultivo de hisopos nasofaríngeos en un medio nutritivo ( medio Bordet-Gengou ), la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), los anticuerpos fluorescentes directos (DFA) y los métodos serológicos (por ejemplo, la prueba de fijación del complemento ). [34] Las bacterias se pueden recuperar de la persona solo durante las primeras tres semanas de la enfermedad, lo que hace que el cultivo y la DFA sean inútiles después de este período, aunque la PCR puede tener cierta utilidad limitada durante tres semanas adicionales.
La serología se puede utilizar en adultos y adolescentes que ya han estado infectados durante varias semanas para determinar si hay anticuerpos contra la toxina pertussis u otro factor de virulencia de B. pertussis en niveles altos en la sangre de la persona. [35]
Una enfermedad similar, más leve, es causada por B. parapertussis . [36]
El principal método de prevención de la tos ferina es la vacunación . [37] No hay suficientes pruebas para determinar la eficacia de los antibióticos en quienes han estado expuestos, pero no presentan síntomas. [38] Sin embargo, los antibióticos preventivos todavía se utilizan con frecuencia en quienes han estado expuestos y tienen un alto riesgo de enfermedad grave (como los bebés). [6]
Las vacunas contra la tos ferina son eficaces para prevenir la enfermedad [39] y la Organización Mundial de la Salud [40] y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos recomiendan su uso sistemático . [41] Se estima que la vacuna salvó medio millón de vidas en 2002. [40]
La vacuna acelular multicomponente contra la tos ferina tiene una eficacia del 71 al 85%, con una mayor eficacia contra las cepas más graves. [39] Sin embargo, a pesar de la vacunación generalizada, la tos ferina ha persistido en las poblaciones vacunadas y hoy es "una de las enfermedades prevenibles mediante vacunación más comunes en los países occidentales". [42] El resurgimiento de las infecciones por tos ferina en el siglo XXI se atribuye a una combinación de inmunidad menguante y mutaciones bacterianas que eluden las vacunas. [42] [43]
La inmunización no confiere inmunidad de por vida; un estudio de los CDC de 2011 indicó que la protección puede durar solo entre tres y seis años. Esto incluye la infancia, que es el período de mayor exposición y mayor riesgo de muerte por tos ferina. [19] [44]
Un efecto de la inmunización generalizada en la sociedad ha sido el cambio de las infecciones notificadas de niños de 1 a 9 años a bebés, adolescentes y adultos, siendo los adolescentes y los adultos los que actúan como reservorios de B. pertussis e infectan a los bebés que han recibido menos de tres dosis de la vacuna. [45]
La infección induce una inmunidad natural incompleta que se desvanece con el tiempo. [46] Un estudio de 2005 dijo que las estimaciones de la duración de la inmunidad adquirida por infección varían de 7 a 20 años y que los diferentes resultados podrían ser el resultado de diferencias en los niveles de B. pertussis circulante , los sistemas de vigilancia y las definiciones de caso utilizadas. El estudio dijo que la inmunidad protectora después de la vacunación disminuye después de 4 a 12 años. [47] Un estudio sugirió que la disponibilidad de exenciones de vacunas aumenta el número de casos de tos ferina. [48]
Algunos estudios han sugerido que, si bien las vacunas acelulares contra la tos ferina son eficaces para prevenir la enfermedad, tienen un impacto limitado en la infección y la transmisión, lo que significa que las personas vacunadas podrían propagar la tos ferina incluso si solo presentan síntomas leves o ninguno en absoluto. [49] [50] La infección por tos ferina en estas personas puede ser asintomática o presentarse como una enfermedad que va desde una tos leve hasta la tos ferina clásica con tos persistente (es decir, que dura más de 7 días). Aunque la enfermedad puede ser más leve en las personas mayores, las personas infectadas pueden transmitir la enfermedad a otras personas susceptibles, incluidos los bebés no inmunizados o inmunizados de forma incompleta. A menudo se encuentra que las personas mayores tienen el primer caso en un hogar con múltiples casos de tos ferina, y a menudo son la fuente de infección para los niños. [20]
Los antibióticos eritromicina , claritromicina o azitromicina son el tratamiento recomendado. [38] Los macrólidos más nuevos se recomiendan con frecuencia debido a las menores tasas de efectos secundarios. [6] El trimetoprima-sulfametoxazol (TMP/SMX) se puede utilizar en personas con alergias a los agentes de primera línea o en bebés que tienen riesgo de estenosis pilórica por los macrólidos. [6]
Una pauta razonable es tratar a las personas mayores de 1 año dentro de las 3 semanas posteriores al inicio de la tos y a los bebés menores de 1 año y a las mujeres embarazadas dentro de las 6 semanas posteriores al inicio de la tos. Si la persona recibe un diagnóstico tardío, los antibióticos no alterarán el curso de la enfermedad e incluso sin antibióticos, ya no deberían propagar la tos ferina. [6] Cuando se utilizan de forma temprana, los antibióticos disminuyen la duración de la infecciosidad y, por lo tanto, previenen la propagación. [6] Los antibióticos a corto plazo (azitromicina durante 3 a 5 días) son tan eficaces como el tratamiento a largo plazo (eritromicina durante 10 a 14 días) para eliminar la B. pertussis con menos efectos secundarios y menos graves. [38]
Las personas con tos ferina son más contagiosas durante las dos primeras semanas siguientes a la aparición de los síntomas. [51]
No se han desarrollado tratamientos efectivos para la tos asociada con esta afección. [52] Se desaconseja el uso de medicamentos de venta libre para la tos y no se ha demostrado que sean útiles. [21]
Aunque la mayoría de los niños mayores y adultos sanos se recuperan por completo, la infección en los recién nacidos es particularmente grave. Se estima que la tos ferina es mortal en un 0,5 % de los bebés estadounidenses menores de un año. [53] Los bebés de primer año también tienen más probabilidades de desarrollar complicaciones, como apneas (31 %), neumonía (12 %), convulsiones (0,6 %) y encefalopatía (0,15 %). [53] Esto puede deberse a la capacidad de la bacteria para suprimir el sistema inmunológico . [54]
La tos ferina es endémica en todo el mundo. En 2018 se notificaron más de 151 000 casos a nivel mundial. [55] Sin embargo, no todos los casos se notifican o se diagnostican correctamente, especialmente en los países en desarrollo . La tos ferina es una de las principales causas de muertes prevenibles mediante vacunación en todo el mundo. [56] Un estudio de 2017 estimó que la carga mundial de la enfermedad es de 24 millones de casos por año con 160 000 muertes entre niños pequeños, y aproximadamente el 90 % de todos los casos ocurren en países en desarrollo. [57] [56]
Las epidemias de la enfermedad ocurren cíclicamente, cada tres a cinco años, tanto en áreas con programas de vacunación como en aquellas que no los tienen. [58] Con el tiempo, la inmunidad disminuye en aquellos que han sido vacunados o se han recuperado de la infección. [59] Además, nacen bebés que son susceptibles a la infección. Una epidemia puede ocurrir una vez que la inmunidad de grupo disminuye por debajo de un cierto nivel. [60] También es posible que la bacteria esté evolucionando para evadir la inmunidad inducida por la vacuna. [61] [58]
Antes de las vacunas, en los Estados Unidos se notificaba un promedio de 178.171 casos, con picos notificados cada dos a cinco años; más del 93% de los casos notificados se dieron en niños menores de 10 años. Con la introducción generalizada de la vacuna combinada DTP (difteria, tétanos y tos ferina) en la década de 1940, la incidencia de la tos ferina se redujo drásticamente a aproximadamente 1.000 en 1976, desde entonces ha fluctuado entre 1.000 y 30.000 al año. [62] [63]
También se registraron casos fuera de los EE. UU. [ ¿cuándo? ] en cifras elevadas, comparables a sus poblaciones. Antes de que se descubriera la vacuna, Suecia tenía un promedio de casi 3000 muertes infantiles por año. Con una población de solo 1,8 millones en los años 1749-64, esta cifra era muy alta. La población de Londres durante el mismo período de tiempo registró más de 3000 muertes. Las tasas en Londres continuaron aumentando hasta el siglo XVIII. Estas cifras muestran cómo la enfermedad afectó no solo a los EE. UU., sino también a todo el mundo. [64]
Según los [actualizar]informes de los CDC de 2024, los casos de tos ferina han alcanzado sus niveles más altos desde 2014. [65] Este año, ha habido más de 16.000 casos, lo que marca un aumento de cuatro veces en comparación con el total del año pasado de más de 3.700 casos. [66] Los CDC también han confirmado dos muertes relacionadas con la enfermedad. [ cita requerida ] Estados Unidos está viendo un regreso a las tendencias previas a la pandemia, donde los casos anuales generalmente superan los 10.000. [67]
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B. pertussis fue descubierta en 1906 por Jules Bordet y Octave Gengou , quienes también desarrollaron la primera serología y vacuna. Los esfuerzos para desarrollar una vacuna de células completas inactivadas comenzaron poco después de que B. pertussis fuera cultivada ese año. En la década de 1920, Louis W. Sauer desarrolló una vacuna débil para la tos ferina en el Hospital Evanston (Evanston, IL). En 1925, el médico danés Thorvald Madsen fue el primero en probar una vacuna de células completas a gran escala. [68] Madsen utilizó la vacuna para controlar los brotes en las Islas Feroe en el Mar del Norte.
Vacuna
En 1932, un brote de tos ferina afectó a Atlanta , Georgia, lo que impulsó a la pediatra Leila Denmark a comenzar su estudio de la enfermedad. Durante los siguientes seis años, su trabajo se publicó en el Journal of the American Medical Association y, en asociación con la Universidad Emory y Eli Lilly & Company , desarrolló la primera vacuna contra la tos ferina. [69] En 1942, los científicos estadounidenses Grace Eldering , Loney Gordon y Pearl Kendrick combinaron la vacuna contra la tos ferina de células completas con toxoides diftéricos y tetánicos para generar la primera vacuna combinada DTP. [70] Para minimizar los frecuentes efectos secundarios causados por el componente de la tos ferina, el científico japonés Yuji Sato desarrolló una vacuna acelular que consiste en hemaglutininas purificadas (HA: faringitis estreptocócica filamentosa y factor promotor de leucocitosis HA), que son secretadas por B. pertussis . La vacuna acelular contra la tos ferina de Sato se utilizó en Japón a partir de 1981. [71] Las versiones posteriores de la vacuna acelular en otros países consistían en componentes definidos adicionales de B. pertussis y a menudo formaban parte de la vacuna combinada DTaP .
Es plausible que en los seres humanos, al igual que en los primates no humanos, las infecciones asintomáticas o levemente sintomáticas en personas inmunizadas con DTaP puedan dar lugar a la transmisión de B. pertussis a otras personas y provocar brotes de tos ferina.
