La teoría moderna del alcoholismo como enfermedad afirma que el consumo problemático de alcohol a veces es causado por una enfermedad del cerebro , caracterizada por una estructura y función cerebrales alteradas. Hoy en día, el trastorno por consumo de alcohol (TCA) se utiliza como un enfoque más científico y adecuado para la dependencia del alcohol y los problemas relacionados con el alcohol . [1]
La asociación más grande de médicos, la Asociación Médica Estadounidense (AMA), declaró que el alcoholismo era una enfermedad en 1956. [2] [3] En 1991, la AMA respaldó además la clasificación dual del alcoholismo según la Clasificación Internacional de Enfermedades bajo las secciones psiquiátrica y médica .
Bajo el modelo del alcoholismo , el trastorno por consumo de alcohol se considera un problema crónico para el cual se requiere abstinencia. [4] Un modelo de enfermedad cerebral de la adicción, basado en el grado de neuroadaptación y control deteriorado, es la posición principal avanzada para proponer un modelo de enfermedad del trastorno por consumo de alcohol. [5] Sin embargo, si se maneja adecuadamente, el daño al cerebro se puede detener y hasta cierto punto revertir. [6] Además del consumo problemático de alcohol, la enfermedad se caracteriza por síntomas que incluyen un control deteriorado sobre el alcohol, pensamientos compulsivos sobre el alcohol y pensamiento distorsionado . [7] El alcoholismo también puede conducir indirectamente, a través del consumo excesivo, a la dependencia física del alcohol y enfermedades como la cirrosis del hígado.
El riesgo de desarrollar alcoholismo depende de muchos factores, como el entorno. Las personas con antecedentes familiares de alcoholismo tienen más probabilidades de desarrollarlo (Enoch y Goldman, 2001); sin embargo, muchas personas han desarrollado alcoholismo sin antecedentes familiares de la enfermedad. Dado que el consumo de alcohol es necesario para desarrollar alcoholismo, la disponibilidad de alcohol y las actitudes hacia el alcohol en el entorno de una persona afectan su probabilidad de desarrollar la enfermedad. La evidencia actual indica que, tanto en hombres como en mujeres, el alcoholismo está determinado genéticamente en un 50-60%, dejando un 40-50% para influencias ambientales. [8]
En una revisión realizada en 2001, McLellan et al. compararon los diagnósticos, la heredabilidad, la etiología (factores genéticos y ambientales), la fisiopatología y la respuesta a los tratamientos (adherencia y recaída) de la dependencia de drogas frente a la diabetes mellitus tipo 2, la hipertensión y el asma. Encontraron que la heredabilidad genética, la elección personal y los factores ambientales están involucrados de manera comparable en la etiología y el curso de todos estos trastornos, lo que proporciona evidencia de que la dependencia de drogas (incluido el alcohol) es una enfermedad médica crónica. [9]
Según la teoría, los genes juegan un papel importante en el desarrollo del alcoholismo.
Los estudios con gemelos , los estudios de adopción y los estudios de selección artificial han demostrado que los genes de una persona pueden predisponerla a desarrollar alcoholismo. La evidencia de los estudios con gemelos muestra que las tasas de concordancia para el alcoholismo son más altas para los gemelos monocigóticos que para los gemelos dicigóticos: 76 % para los gemelos monocigóticos y 61 % para los gemelos dicigóticos. [10] Sin embargo, los estudios con gemelas femeninas demuestran que las mujeres tienen tasas de concordancia mucho más bajas que los hombres. [10] Las razones de las diferencias de género pueden incluir factores ambientales, como actitudes públicas negativas hacia las mujeres bebedoras. [11]
Los estudios sobre adopción también sugieren una fuerte tendencia genética al alcoholismo. Los estudios sobre niños separados de sus padres biológicos demuestran que los hijos de padres biológicos alcohólicos tenían más probabilidades de volverse alcohólicos, a pesar de haber sido separados y criados por padres no alcohólicos. [10]
En estudios de selección artificial, se criaron cepas específicas de ratas para que prefirieran el alcohol. Estas ratas preferían beber alcohol a otros líquidos, lo que resultó en una tolerancia al alcohol y exhibieron una dependencia física del alcohol. [10] Las ratas que no fueron criadas para esta preferencia no tenían estos rasgos. [12] [10] Al analizar los cerebros de estas dos cepas de ratas, se descubrió que existían diferencias en la composición química de ciertas áreas del cerebro. Este estudio sugiere que ciertos mecanismos cerebrales son genéticamente más propensos al alcoholismo. [13]
La evidencia convergente de estos estudios presenta un argumento sólido a favor de la base genética del alcoholismo. [14]
Los historiadores debaten quién tiene la primacía a la hora de argumentar que el consumo habitual de alcohol conlleva características de enfermedad. Algunos señalan que el médico escocés Thomas Trotter fue el primero en caracterizar el consumo excesivo de alcohol como una enfermedad mental o un defecto médico. [15]
Otros señalan al médico estadounidense Benjamin Rush (1745-1813), firmante de la Declaración de Independencia de los Estados Unidos , que entendía que la embriaguez era lo que hoy llamaríamos una "pérdida de control", como posiblemente el primero en utilizar el término adicción con este tipo de significado. [16]
Mis observaciones me autorizan a decir que las personas que han sido adictas a ellos deberían abstenerse de ellos de forma repentina y total. 'No pruebes, no manipules, no toques' debería estar escrito en cada recipiente que contenga bebidas alcohólicas en la casa de un hombre que desee curarse de los hábitos de intemperancia.
— Levine, HG, El descubrimiento de la adicción: cambios en las concepciones sobre la embriaguez habitual en Estados Unidos [16]
Rush argumentó que "la embriaguez habitual no debe considerarse un mal hábito sino una enfermedad", describiéndola como "una parálisis de la voluntad". [17] Rush expuso sus puntos de vista en un libro publicado en 1808. [18] Sus puntos de vista son descritos por Valverde, [19] Levine [16] Spode, [20] y Perkins-McVey. [21] Ya en 1802 el destacado médico alemán Christoph Wilhelm Hufeland había publicado un libro sobre la "plaga del brandy" afirmando que la "infección" con bebidas espirituosas hace que sea "inevitablemente necesario beber cada vez más". [22] Más tarde escribió un prefacio entusiasta al libro Sobre la adicción a la bebida y una cura racional de la misma del médico germano-ruso C. von Brühl-Cramer. [23] Como señala Spode, este estudio marcó el nacimiento de un "paradigma" consistente de la adicción como enfermedad mental, aunque pasaron muchas décadas hasta que esta visión fue aceptada. [24] Perkins-McVey sostiene que Rush, Trotter y Brühl-Cramer desarrollaron cada uno independientemente sus propias teorías de la enfermedad del alcoholismo como resultado de su interés compartido en el sistema de medicina brunoniano , que clasificaba al alcohol como un estimulante de la fuerza vital. [25] Como sostiene Perkins-McVey, esta "comprensión de la enfermedad de la embriaguez habitual como un fenómeno [ sic ] de dependencia de estímulos es posiblemente el vehículo principal que impulsa el modelo de enfermedad en las obras de Rush, Trotter y Brühl-Cramer". [26] Esto aleja la discusión de la cuestión de la prioridad histórica, identificando en cambio una influencia conceptual común en los primeros teóricos de la enfermedad.
En 1849, el médico sueco Magnus Huss acuñó el término alcoholismo en su libro Alcoholismus chronicus . Algunos sostienen que fue el primero en describir sistemáticamente las características físicas del consumo habitual de alcohol y afirmar que se trataba de una enfermedad mental. Sin embargo, Huss seguía considerando el consumo excesivo de alcohol como un vicio (que causa una destrucción del sistema nervioso). [27] Además, esto ocurrió décadas después de que Trotter, Rush, Hufeland y Brühl-Cramer escribieran sus obras, y algunos historiadores sostienen que la idea de que el consumo habitual de alcohol era una enfermedad mental surgió incluso antes. [28]
Dada esta controversia, lo mejor que se puede decir es que la idea de que el consumo habitual de alcohol era una enfermedad se había vuelto más aceptable en la segunda mitad del siglo XIX, aunque muchos escritores todavía argumentaban que era un vicio, un pecado, y que no era competencia de la medicina sino de la religión. [29]
Entre 1980 y 1991, las organizaciones médicas, incluida la AMA, trabajaron juntas para establecer políticas sobre sus posiciones en torno a la teoría de la enfermedad. Estas políticas se desarrollaron en 1987 en parte porque el reembolso por parte de terceros de los tratamientos era difícil o imposible a menos que el alcoholismo se categorizara como una enfermedad. Las políticas de la AMA, formadas por consenso de la federación de sociedades médicas estatales y especializadas dentro de su Cámara de Delegados, establecen, en parte:
"La AMA respalda la propuesta de que las dependencias a las drogas, incluido el alcoholismo, son enfermedades y que su tratamiento es una parte legítima de la práctica médica".
En 1991, la AMA respaldó además la clasificación dual del alcoholismo según la Clasificación Internacional de Enfermedades en las secciones psiquiátrica y médica.
La teoría de la enfermedad se interpreta a menudo como que los bebedores problemáticos son incapaces de volver a beber de manera “normal” y sin problemas, y por lo tanto, el tratamiento debe centrarse en la abstinencia total. Algunos críticos han utilizado pruebas de consumo controlado de alcohol en bebedores anteriormente dependientes para cuestionar la teoría de la enfermedad del alcoholismo. [30]
El primer gran desafío empírico a esta interpretación de la teoría de la enfermedad se produjo tras un estudio realizado en 1962 por el Dr. DL Davies. [31] El seguimiento que Davies hizo de noventa y tres bebedores problemáticos reveló que siete de ellos lograron volver a beber de forma controlada (menos de siete tragos al día durante al menos siete años). Davies concluyó que "la opinión aceptada de que ningún adicto al alcohol puede volver a beber con normalidad debería modificarse, aunque se debería aconsejar a todos los pacientes que aspiraran a la abstinencia total"; después del estudio de Davies, varios otros investigadores informaron de casos de bebedores problemáticos que volvieron a beber de forma controlada. [32] [33] [34] [35] [36] [37] [38] [39]
En 1976, un importante estudio conocido comúnmente como el informe RAND publicó evidencia de que los bebedores problemáticos estaban aprendiendo a consumir alcohol con moderación. [40] La publicación del estudio renovó la controversia sobre cómo las personas con una enfermedad que supuestamente conduce a un consumo incontrolable de alcohol podían lograr beber de manera controlada. Estudios posteriores también informaron evidencia de regreso al consumo controlado de alcohol. [41] [42] [43] [44] [45] De manera similar, según un estudio del Instituto Nacional sobre Abuso de Alcohol y Alcoholismo (NIAAA) de 2002, [46] aproximadamente uno de cada seis (18%) de los adultos dependientes del alcohol en los EE. UU. cuya dependencia comenzó más de un año antes se habían convertido en "bebedores de bajo riesgo" (menos de catorce bebidas por semana y cinco bebidas por día para los hombres, o menos de siete por semana y cuatro por día para las mujeres). Este moderno estudio longitudinal encuestó a más de 43.000 personas representativas de la población adulta de los EE. UU., en lugar de centrarse únicamente en aquellos que buscaban o recibían tratamiento para la dependencia del alcohol. [47] "Veinte años después del inicio de la dependencia del alcohol, aproximadamente tres cuartas partes de los individuos están en plena recuperación; más de la mitad de los que se han recuperado completamente beben a niveles de bajo riesgo sin síntomas de dependencia del alcohol". [46] [48]
Sin embargo, muchos investigadores han debatido los resultados de los estudios más pequeños. Un seguimiento de 1994 de los siete casos originales estudiados por Davies sugirió que "había sido engañado sustancialmente, y existe la paradoja de que un artículo muy influyente que hizo mucho para estimular nuevas ideas se basara en datos erróneos". [49] El estudio más reciente, un seguimiento a largo plazo (60 años) de dos grupos de hombres alcohólicos realizado por George Vaillant en la Facultad de Medicina de Harvard, concluyó que "el retorno al consumo controlado rara vez persistía durante mucho más de una década sin una recaída o evolución hacia la abstinencia". [50] Vaillant también señaló que "el retorno al consumo controlado, como se informa en estudios a corto plazo, es a menudo un espejismo".
El segundo estudio RAND, en 1980, encontró que la dependencia del alcohol representa un factor de importancia central en el proceso de recaída. [51] Entre las personas con bajos niveles de dependencia al ingreso, el riesgo de recaída parece relativamente bajo para aquellos que luego bebieron sin problemas. Pero cuanto mayor es el nivel inicial de dependencia, mayor es la probabilidad de recaída para los bebedores no problemáticos. [51] Los hallazgos del segundo estudio RAND se han visto reforzados por la investigación posterior de Dawson et al. en 2005, que encontró que la gravedad se asociaba positivamente con la probabilidad de recuperación abstinente y negativamente con la probabilidad de recuperación no abstinente o consumo controlado de alcohol. [48] Otros factores como un período significativo de abstinencia o cambios en las circunstancias de vida también se identificaron como fuertes influencias para el éxito en un libro sobre consumo controlado de alcohol publicado en 1981. [52]
Como parte de una estrategia de reducción de daños , el suministro de pequeñas cantidades de bebidas alcohólicas a alcohólicos sin hogar en refugios para personas sin hogar en Toronto y Ottawa redujo los costos gubernamentales y mejoró los resultados en materia de salud. [53] [54]
En 1988, la Corte Suprema de Estados Unidos confirmó una regulación por la cual la Administración de Veteranos podía evitar pagar beneficios al presumir que el alcoholismo primario siempre es el resultado de la "propia mala conducta intencional" del veterano. La opinión mayoritaria escrita por el juez Byron R. White se hizo eco de la conclusión del Circuito del Distrito de Columbia de que existe "un cuerpo sustancial de literatura médica que incluso cuestiona la proposición de que el alcoholismo es una enfermedad, mucho menos que es una enfermedad por la cual la víctima no tiene responsabilidad". [55] También escribió: "De hecho, incluso entre muchos que consideran que el alcoholismo es una 'enfermedad' a la que sus víctimas están genéticamente predispuestas, el consumo de alcohol no se considera completamente involuntario". Sin embargo, la opinión mayoritaria afirmó en conclusión que "este litigio no requiere que la Corte decida si el alcoholismo es una enfermedad cuyo curso sus víctimas no pueden controlar. No es nuestro papel resolver esta cuestión médica sobre la cual las autoridades siguen estando profundamente divididas". La opinión disidente señaló que "a pesar de muchos comentarios en la prensa popular, estos casos no tratan de si el alcoholismo, en términos simplistas, es o no una 'enfermedad'". [56]
La Asociación Americana de Abogados “afirma el principio de que la dependencia del alcohol o de otras drogas es una enfermedad”. [57]
El alcoholismo es una enfermedad con una patología conocida y una vía de transducción de señales biomoleculares establecida [58] que culmina en la sobreexpresión de ΔFosB dentro de las neuronas espinosas medianas de tipo D1 del núcleo accumbens ; [58] [59] [60] cuando ocurre esta sobreexpresión, ΔFosB induce el estado adictivo. [58] [59] [60]
En 2004, la Organización Mundial de la Salud publicó un informe detallado sobre el alcohol y otras sustancias psicoactivas titulado "Neurociencia del uso y la dependencia de sustancias psicoactivas". [61] En él se afirmaba que se trataba del "primer intento de la OMS de proporcionar una visión general completa de los factores biológicos relacionados con el uso y la dependencia de sustancias, resumiendo la enorme cantidad de conocimientos adquiridos en los últimos 20-30 años. El informe destaca el estado actual de los conocimientos sobre los mecanismos de acción de los diferentes tipos de sustancias psicoactivas y explica cómo el uso de estas sustancias puede conducir al desarrollo del síndrome de dependencia". El informe afirma que "la dependencia no se había reconocido anteriormente como un trastorno del cerebro, de la misma manera que las enfermedades psiquiátricas y mentales no se consideraban anteriormente como resultado de un trastorno del cerebro. Sin embargo, con los recientes avances en neurociencia, está claro que la dependencia es un trastorno del cerebro tanto como cualquier otra enfermedad neurológica o psiquiátrica".
Tanto la Sociedad Estadounidense de Medicina de las Adicciones como la Asociación Médica Estadounidense mantienen una política amplia en relación con el alcoholismo. La Asociación Estadounidense de Psiquiatría reconoce la existencia del alcoholismo como equivalente a la dependencia del alcohol. La Asociación Estadounidense de Hospitales , la Asociación Estadounidense de Salud Pública , la Asociación Nacional de Trabajadores Sociales y el Colegio Estadounidense de Médicos clasifican el alcoholismo como una enfermedad .
En los Estados Unidos, los Institutos Nacionales de Salud tienen un instituto específico, el Instituto Nacional sobre el Abuso del Alcohol y el Alcoholismo (NIAAA), que se ocupa de apoyar y llevar a cabo investigaciones biomédicas y conductuales sobre las causas, consecuencias, tratamiento y prevención del alcoholismo y los problemas relacionados con el alcohol. Financia aproximadamente el 90 por ciento de todas las investigaciones de este tipo en los Estados Unidos. La posición oficial del NIAAA es que "el alcoholismo es una enfermedad. El ansia que siente un alcohólico por el alcohol puede ser tan fuerte como la necesidad de comida o agua. Un alcohólico seguirá bebiendo a pesar de tener graves problemas familiares, de salud o legales. Como muchas otras enfermedades, el alcoholismo es crónico, lo que significa que dura toda la vida de una persona; por lo general sigue un curso predecible; y presenta síntomas. El riesgo de desarrollar alcoholismo está influido tanto por los genes de una persona como por su estilo de vida". [62]
Se ha demostrado que ciertos medicamentos, incluidos los antagonistas opioides como la naltrexona, son eficaces en el tratamiento del alcoholismo. [63]
Algunos médicos, científicos y otros han rechazado la teoría de la enfermedad del alcoholismo por razones lógicas, empíricas y de otro tipo. [64] [65] [66] [67] [68] [69] De hecho, algunos expertos en adicciones como Stanton Peele rechazan abiertamente el modelo de enfermedad, y otros investigadores destacados del alcohol como Nick Heather han escrito libros que pretenden refutar el modelo de enfermedad. [70]
Estos críticos sostienen que al eliminar parte del estigma y la responsabilidad personal, el concepto de enfermedad en realidad aumenta el alcoholismo y el abuso de drogas y, por lo tanto, la necesidad de tratamiento. [71] Esto está respaldado en parte por un estudio que encontró que una mayor creencia en la teoría de la enfermedad del alcoholismo y un mayor compromiso con la abstinencia total como factores se correlacionaban con una mayor probabilidad de que un alcohólico tuviera una recaída en toda regla (uso continuo sustancial) después de una recaída inicial (uso único). [72] Sin embargo, los autores señalaron que "la dirección de la causalidad no se puede determinar a partir de estos datos. Es posible que la creencia en el alcoholismo como una enfermedad de pérdida de control predisponga a los clientes a la recaída, o que las recaídas repetidas refuercen las creencias de los clientes en el modelo de la enfermedad".
Un estudio publicado en 1996 concluyó que sólo el 25 por ciento de los médicos creía que el alcoholismo era una enfermedad. La mayoría creía que el alcoholismo era un problema social o psicológico en lugar de una enfermedad. [73]
Thomas R. Hobbs dice que "basándome en mi experiencia trabajando en el campo de las adicciones durante los últimos 10 años, creo que muchos profesionales de la salud, si no la mayoría, todavía ven la adicción al alcohol como un problema de fuerza de voluntad o de conducta y se resisten a considerarla una enfermedad". [74]
La socióloga Lynn M. Appleton señaló que "A pesar de todos los pronunciamientos públicos sobre el alcoholismo como enfermedad, la práctica médica rechaza tratarlo como tal. El alcoholismo no sólo no sigue el modelo de una 'enfermedad', sino que no es susceptible de tratamiento médico estándar". Ella dice que "el rechazo de los médicos a la teoría de la enfermedad del alcoholismo tiene una base sólida en el modelo biomédico que sustenta la mayor parte de su formación" y que "la investigación médica sobre el alcoholismo no apoya el modelo de enfermedad". [75] : 65 y 69
"Muchos médicos se han mostrado reacios a recetar medicamentos para tratar el alcoholismo, a veces debido a la creencia de que el alcoholismo es un trastorno moral en lugar de una enfermedad", según el Dr. Bankole Johnson , presidente del Departamento de Psiquiatría de la Universidad de Virginia . [76] El propio trabajo pionero del Dr. Johnson ha hecho importantes contribuciones a la comprensión del alcoholismo como una enfermedad. [77]
La frecuencia y cantidad del consumo de alcohol no están relacionadas con la presencia de la enfermedad; es decir, las personas pueden beber mucho sin ser necesariamente alcohólicas, y los alcohólicos pueden beber mínimamente o con poca frecuencia. [7] [78]
Reducción de daños#Alcohol
Vertió una cantidad medida de vino en cada copa: máximo siete onzas a las 7.30 a. m. para el primer vertido del día y cinco onzas cada hora después de eso. El último llamado es a las 9.30 p. m.
Utilizando fármacos de control implicados tanto en la inducción de ΔFosB como en la adicción (etanol y nicotina), se observó una expresión similar de ΔFosB cuando se administró propofol...
ΔFosB como biomarcador terapéutico
La fuerte correlación entre la exposición crónica a fármacos y ΔFosB ofrece nuevas oportunidades para terapias dirigidas en la adicción (118) y sugiere métodos para analizar su eficacia (119). En las últimas dos décadas, la investigación ha progresado desde la identificación de la inducción de ΔFosB hasta la investigación de su acción posterior (38). Es probable que la investigación de ΔFosB avance ahora hacia una nueva era: el uso de ΔFosB como biomarcador. Si la detección de ΔFosB es indicativa de exposición crónica a drogas (y es al menos parcialmente responsable de la dependencia de la sustancia), entonces su monitoreo de eficacia terapéutica en estudios intervencionistas es un biomarcador adecuado (Figura 2). Aquí se discuten ejemplos de vías terapéuticas. ...
Conclusiones
ΔFosB es un factor de transcripción esencial implicado en las vías moleculares y conductuales de la adicción después de la exposición repetida a drogas. La formación de ΔFosB en múltiples regiones cerebrales y la vía molecular que conduce a la formación de complejos AP-1 se entiende bien. El establecimiento de un propósito funcional para ΔFosB ha permitido una mayor determinación de algunos de los aspectos clave de sus cascadas moleculares, que involucran efectores como GluR2 (87,88), Cdk5 (93) y NFkB (100). Además, muchos de estos cambios moleculares identificados ahora están directamente relacionados con los cambios estructurales, fisiológicos y conductuales observados después de la exposición crónica a drogas (60,95,97,102). Los estudios epigenéticos han abierto nuevas fronteras de investigación que investigan los roles moleculares de ΔFosB, y los avances recientes han ilustrado el papel de ΔFosB actuando sobre el ADN y las histonas, realmente como un
interruptor molecular
(34). Como consecuencia de nuestra mejor comprensión de ΔFosB en la adicción, es posible evaluar el potencial adictivo de los medicamentos actuales (119), así como usarlo como un biomarcador para evaluar la eficacia de las intervenciones terapéuticas (121,122,124). Algunas de estas intervenciones propuestas tienen limitaciones (125) o están en sus primeras etapas (75). Sin embargo, se espera que algunos de estos hallazgos preliminares puedan conducir a tratamientos innovadores, que son muy necesarios en el tratamiento de las adicciones.
A PESAR DE LA IMPORTANCIA DE NUMEROSOS FACTORES PSICOSOCIALES, EN SU BASE, LA ADICCIÓN A LAS DROGAS IMPLICA UN PROCESO BIOLÓGICO: la capacidad de la exposición repetida a una droga de abuso para inducir cambios en un cerebro vulnerable que impulsan la búsqueda y el consumo compulsivo de drogas, y la pérdida de control sobre el consumo de drogas, que definen un estado de adicción. ... Una gran cantidad de literatura ha demostrado que dicha inducción de ΔFosB en neuronas NAc de tipo D1 aumenta la sensibilidad de un animal al fármaco, así como a las recompensas naturales, y promueve la autoadministración del fármaco, presumiblemente a través de un proceso de refuerzo positivo... Una gran cantidad de literatura ha demostrado que dicha inducción de ΔFosB en neuronas NAc de tipo D1 aumenta la sensibilidad de un animal al fármaco, así como a las recompensas naturales, y promueve la autoadministración del fármaco, presumiblemente a través de un proceso de refuerzo positivo... Otro objetivo de ΔFosB es cFos: a medida que ΔFosB se acumula con la exposición repetida al fármaco, reprime c-Fos y contribuye al interruptor molecular por el cual ΔFosB se induce selectivamente en el estado de tratamiento crónico con el fármaco. Se ha demostrado que
muchos
otros objetivos de ΔFosB median la capacidad de ciertas drogas de abuso para inducir plasticidad sináptica en el NAc y cambios asociados en la arborización dendrítica de las neuronas espinosas medianas del NAc, como se analizará más adelante.