La simpatectomía torácica endoscópica ( STE ) es un procedimiento quirúrgico en el que se destruye una porción del tronco nervioso simpático en la región torácica . [1] [2] La STE se utiliza para tratar la sudoración excesiva en ciertas partes del cuerpo ( hiperhidrosis focal ), el enrojecimiento facial , la enfermedad de Raynaud y la distrofia simpática refleja . Con mucho, la queja más común tratada con STE es la sudoración de las palmas de las manos ( hiperhidrosis palmar ). La intervención es controvertida e ilegal en algunas jurisdicciones. Como cualquier procedimiento quirúrgico, tiene riesgos; el procedimiento de bloqueo simpático endoscópico (BSE) y aquellos procedimientos que afectan a menos nervios tienen menores riesgos.
La simpatectomía destruye físicamente los nervios relevantes en cualquier parte de cualquiera de los dos troncos simpáticos , que son largas cadenas de ganglios nerviosos ubicados bilateralmente a lo largo de la columna vertebral (una localización que implica un bajo riesgo de lesión) responsables de varios aspectos importantes del sistema nervioso periférico (SNP). Cada tronco nervioso se divide en tres regiones: cervical ( cuello ), torácica (pecho) y lumbar (espalda baja). El área más común a la que se dirige la simpatectomía es la región torácica superior, la parte de la cadena simpática que se encuentra entre la primera y la quinta vértebra torácica.
Las indicaciones más comunes para la simpatectomía torácica son la hiperhidrosis focal (que afecta específicamente las manos y las axilas), el síndrome de Raynaud y el enrojecimiento facial cuando se acompaña de hiperhidrosis focal. También se puede utilizar para tratar la bromhidrosis , [3] aunque esta suele responder a tratamientos no quirúrgicos, [4] y, a veces, las personas con síndrome de referencia olfativa acuden a los cirujanos para solicitar una simpatectomía. [5]
Hay informes sobre el uso de ETS para lograr la revascularización cerebral en personas con enfermedad de moyamoya , [6] y para tratar dolores de cabeza, bronquios hiperactivos, [7] síndrome de QT largo , [8] [9] [10] fobia social, [11] ansiedad, [12] y otras afecciones.
La ETS implica la disección del tronco simpático principal en la región torácica superior del sistema nervioso simpático , lo que altera de manera irreparable los mensajes neuronales que normalmente viajarían a muchos órganos, glándulas y músculos diferentes. Es a través de esos nervios que el cerebro puede realizar ajustes en el cuerpo en respuesta a las condiciones cambiantes del entorno, los estados emocionales fluctuantes, el nivel de ejercicio y otros factores para mantener el cuerpo en su estado ideal (ver homeostasis ).
Debido a que estos nervios también regulan condiciones como el rubor o la sudoración excesiva, que el procedimiento está diseñado para eliminar, las funciones normativas que estos mecanismos fisiológicos realizan se desactivarán o se deteriorarán significativamente mediante la simpatectomía. [ cita requerida ]
Existe un gran desacuerdo entre los cirujanos que realizan la disección del nervio sobre el mejor método quirúrgico, la ubicación óptima para la disección del nervio y la naturaleza y el alcance de los efectos primarios y secundarios consecuentes. Cuando se realiza endoscópicamente, como es el caso habitual, el cirujano penetra en la cavidad torácica haciendo múltiples incisiones del diámetro de una pajita entre las costillas. Esto le permite al cirujano insertar la cámara de video (endoscopio) en un orificio y un instrumento quirúrgico en otro. La operación se realiza diseccionando el tejido nervioso de la cadena simpática principal. [ cita requerida ]
Otra técnica, el método de pinzamiento, también conocido como "bloqueo simpático endoscópico" (ESB), emplea pinzas de titanio alrededor del tejido nervioso y se desarrolló como una alternativa a los métodos más antiguos en un intento infructuoso de hacer que el procedimiento fuera reversible. La reversión técnica del procedimiento de pinzamiento debe realizarse dentro de un corto período de tiempo después del pinzamiento (se estima que en unos pocos días o semanas como máximo), y la recuperación, según indican las evidencias, no será completa.
La simpatectomía consiste en desactivar una parte del sistema nervioso autónomo (y, por lo tanto, interrumpir las señales que envía al cerebro) mediante una intervención quirúrgica, con la esperanza de eliminar o aliviar el problema en cuestión. Muchos médicos no especializados en simpatectomía han considerado que esta práctica es cuestionable, principalmente porque su finalidad es destruir nervios funcionalmente desordenados , pero anatómicamente típicos. [13]
Los resultados exactos de la ETS son imposibles de predecir debido a la considerable variación anatómica en la función nerviosa de un paciente a otro, y también debido a las variaciones en la técnica quirúrgica. El sistema nervioso autónomo no es anatómicamente exacto y pueden existir conexiones que se vean afectadas de manera impredecible cuando los nervios se desactivan. Este problema fue demostrado por un número significativo de pacientes que se sometieron a simpatectomía en el mismo nivel por sudoración de manos, pero que luego presentaron una reducción o eliminación de la sudoración de los pies, en contraste con otros que no estaban afectados de esta manera. No existe ninguna operación confiable para la sudoración de los pies excepto la simpatectomía lumbar, en el extremo opuesto de la cadena simpática.
La simpatectomía torácica cambiará muchas funciones corporales, incluyendo la sudoración , [14] las respuestas vasculares, [15] la frecuencia cardíaca , [16] el volumen sistólico del corazón , [17] [18] la tiroides , el barorreflejo , [19] el volumen pulmonar , [18] [20] la dilatación de la pupila, la temperatura de la piel y otros aspectos del sistema nervioso autónomo , como la respuesta esencial de lucha o huida . Reduce las respuestas fisiológicas a las emociones fuertes, como el miedo y la risa, disminuye la reacción física del cuerpo tanto al dolor como al placer e inhibe las sensaciones cutáneas como la piel de gallina . [14] [18] [21]
Un estudio a gran escala de pacientes psiquiátricos tratados con esta cirugía mostró reducciones significativas en el miedo , el estado de alerta y la excitación . [22] La excitación es esencial para la conciencia, para regular la atención y el procesamiento de la información, la memoria y la emoción. [23]
Los pacientes con ETS están siendo estudiados utilizando el protocolo de falla autonómica encabezado por David Goldstein, MD Ph.D., investigador principal en el Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Accidentes Cerebrovasculares de EE. UU. Ha documentado pérdida de la función termorreguladora, desnervación cardíaca y pérdida de vasoconstricción . [24] La recurrencia de los síntomas originales debido a la regeneración nerviosa o el brote nervioso puede ocurrir dentro del primer año después de la cirugía. El brote nervioso, o el crecimiento nervioso anormal después de un daño o lesión a los nervios, puede causar otros daños adicionales. Los nervios simpáticos que brotan pueden formar conexiones con los nervios sensoriales y provocar condiciones de dolor que son mediadas por el SNS. Cada vez que se activa el sistema, se traduce en dolor. Este brote y su acción pueden conducir al síndrome de Frey , un efecto posterior reconocido de la simpatectomía, cuando los nervios simpáticos en crecimiento inervan las glándulas salivales, lo que lleva a una sudoración excesiva independientemente de la temperatura ambiental a través de la estimulación olfativa o gustativa.
Además, los pacientes han informado de letargo, depresión, debilidad, hinchazón de las extremidades, falta de libido, disminución de la reactividad física y mental, hipersensibilidad al sonido, la luz y el estrés y aumento de peso (British Journal of Surgery 2004; 91: 264-269).
La ETS tiene los riesgos normales de la cirugía, como sangrado e infección, conversión a cirugía de tórax abierto y varios riesgos específicos, incluida la alteración permanente e inevitable de la función nerviosa. Se informa que varios pacientes (9 desde 2010, en su mayoría mujeres jóvenes) han muerto durante este procedimiento debido a un sangrado intratorácico importante y una alteración cerebral. El sangrado durante y después de la operación puede ser significativo en hasta el 5% de los pacientes. [25] Puede ocurrir neumotórax (colapso pulmonar) (2% de los pacientes). [25] La hiperhidrosis compensatoria (o hiperhidrosis refleja) es común a largo plazo. [25] Las tasas de sudoración compensatoria grave varían ampliamente entre estudios, desde un 92% de los pacientes. [26] De los pacientes que desarrollan este efecto secundario, aproximadamente una cuarta parte en un estudio dijo que era un problema importante e incapacitante. [27] El 35% de las personas afectadas tienen que cambiarse de ropa varias veces al día como resultado. [28]
Una posible consecuencia grave de la simpatectomía torácica es la corposcindiosis (síndrome del cuerpo dividido), en la que el paciente siente que está viviendo en dos cuerpos separados, porque la función del nervio simpático se ha dividido en dos regiones distintas, una muerta y la otra hiperactiva. [29] [ cita médica necesaria ]
Además, los pacientes han informado de los siguientes efectos secundarios: dolor muscular crónico, entumecimiento y debilidad de las extremidades, síndrome de Horner, anhidrosis (incapacidad para sudar), hipertermia (exacerbada por la anhidrosis y la disfunción termorreguladora sistémica), neuralgia, parestesia, fatiga y desmotivación, dificultades respiratorias, reacción fisiológica/química sustancialmente disminuida a los estímulos internos y ambientales, mal funcionamiento somatosensorial, reacción fisiológica aberrante al estrés y al esfuerzo, enfermedad de Raynaud (aunque es una posible indicación de cirugía), hiperhidrosis refleja, presión arterial y circulación alteradas/erráticas, sistema de respuesta de lucha o huida defectuoso, pérdida de adrenalina, eczema y otras afecciones de la piel resultantes de una piel excepcionalmente seca, rinitis, sudoración gustativa (también conocida como síndrome de Frey). [1]
Otros efectos adversos a largo plazo incluyen:
Otros efectos secundarios son la incapacidad de aumentar la frecuencia cardíaca lo suficiente durante el ejercicio y se han reportado casos en los que se requirió un marcapasos artificial después de desarrollar bradicardia como consecuencia de la cirugía. [30] [35] [36]
Hace más de una década, la Oficina Finlandesa de Evaluación de Tecnologías Sanitarias concluyó en una revisión sistemática de 400 páginas que el HTA está asociado con un número inusualmente alto de efectos adversos significativos inmediatos y a largo plazo. [37]
Según la declaración de la Junta Nacional de Salud y Bienestar de Suecia: "El método puede producir efectos secundarios permanentes que, en algunos casos, se harán evidentes al cabo de un tiempo. Uno de los efectos secundarios puede ser un aumento de la transpiración en diferentes partes del cuerpo. Todavía se desconoce por qué y cómo ocurre esto. Según las investigaciones disponibles, entre el 25 y el 75 % de todos los pacientes pueden esperar una transpiración más o menos intensa en diferentes partes del cuerpo, como el tronco y la zona de las ingles; se trata de una transpiración compensatoria ". [38]
En 2003, la ETS fue prohibida en su lugar de origen, Suecia, debido a los riesgos inherentes y a las quejas de pacientes discapacitados. En 2004, las autoridades sanitarias taiwanesas prohibieron el procedimiento en personas menores de 20 años. [39]
La simpatectomía se desarrolló a mediados del siglo XIX, cuando se descubrió que el sistema nervioso autónomo se extiende a casi todos los órganos, glándulas y sistemas musculares del cuerpo. Se supuso que estos nervios desempeñan un papel en la forma en que el cuerpo regula muchas funciones corporales diferentes en respuesta a los cambios en el entorno externo y en las emociones. [ cita requerida ]
La primera simpatectomía fue realizada por Alexander en 1889. [40] La simpatectomía torácica ha sido indicada para la hiperhidrosis (sudoración excesiva) desde 1920, cuando Kotzareff demostró que causaría anhidrosis (incapacidad total para sudar) desde la línea del pezón hacia arriba. [14]
También se desarrolló y utilizó la simpatectomía lumbar para tratar la sudoración excesiva de los pies y otras dolencias, y generalmente provocaba impotencia y eyaculación retrógrada en los hombres. La simpatectomía lumbar todavía se ofrece como tratamiento para la hiperhidrosis plantar o como tratamiento para pacientes que tienen un mal resultado (sudoración "compensatoria" extrema) después de una simpatectomía torácica por hiperhidrosis palmar o rubor; sin embargo, la simpatectomía extensa corre el riesgo de provocar hipotensión .
La simpatectomía endoscópica es relativamente fácil de realizar; sin embargo, acceder al tejido nervioso de la cavidad torácica mediante métodos quirúrgicos convencionales era difícil, doloroso y dio lugar a varios abordajes diferentes en el pasado. El abordaje posterior se desarrolló en 1908 y requería la resección (corte) de las costillas. En 1935 se desarrolló un abordaje supraclavicular (por encima de la clavícula), que era menos doloroso que el posterior, pero era más propenso a dañar los delicados nervios y vasos sanguíneos . Debido a estas dificultades y a las secuelas incapacitantes asociadas con la denervación simpática, la simpatectomía convencional o "abierta" nunca fue un procedimiento popular, aunque continuó practicándose para la hiperhidrosis, la enfermedad de Raynaud y varios trastornos psiquiátricos. Con la breve popularización de la lobotomía en la década de 1940, la simpatectomía cayó en desgracia como forma de psicocirugía .
La versión endoscópica de la simpatectomía torácica fue desarrollada por Goren Claes y Christer Drott en Suecia a fines de la década de 1980. El desarrollo de técnicas quirúrgicas endoscópicas "mínimamente invasivas" ha reducido el tiempo de recuperación de la cirugía y ha aumentado su disponibilidad. Hoy en día, la cirugía de simpatectomía torácica endoscópica se practica en muchos países del mundo, predominantemente por cirujanos vasculares.
simpatectomía visceral.
Revista Británica de Cirugía 2004; 91: 264–269
