La recuperación de la estereopsis , también recuperación de la estereoceguera , es el fenómeno por el cual una persona estereociega adquiere la capacidad parcial o total de visión estereoscópica ( estereopsis ).
La recuperación de la visión estereoscópica en la medida de lo posible se ha establecido desde hace tiempo como un enfoque para el tratamiento terapéutico de los pacientes estereociegos. El tratamiento tiene como objetivo recuperar la visión estereoscópica en niños muy pequeños, así como en pacientes que habían adquirido pero perdido su capacidad para la estereopsis debido a una condición médica. En cambio, este objetivo normalmente no ha estado presente en el tratamiento de aquellos que no aprendieron la estereopsis durante sus primeros años de vida. De hecho, durante mucho tiempo se creyó que la adquisición de la visión binocular y estereoscópica era imposible a menos que la persona adquiriera esta habilidad durante un período crítico en la infancia y la niñez temprana. [1] Esta hipótesis normalmente no se cuestionó y ha formado la base de los enfoques terapéuticos para los trastornos binoculares durante décadas. Ha sido puesta en duda en los últimos años. En particular, desde que comenzaron a aparecer estudios sobre la recuperación de la estereopsis en revistas científicas y se hizo público que la neurocientífica Susan R. Barry logró la estereopsis hasta bien entrada la edad adulta, se considera en retrospectiva que esa suposición ha tenido el estatus de dogma científico . [2] [3] [4] [5]
Recientemente, se han producido más investigaciones científicas sobre la recuperación de la estereopsis en adultos y jóvenes que no tenían visión estereoscópica anteriormente. Si bien se ha demostrado que un adulto puede adquirir estereopsis, todavía no es posible predecir la probabilidad de que una persona estereociega lo haga, ni existe un acuerdo general sobre el mejor procedimiento terapéutico. Además, todavía se están estudiando las posibles implicaciones para el tratamiento de niños con esotropía infantil .
En los casos de estrabismo adquirido con visión doble (diplopía), la técnica más avanzada es intentar curar la visión doble y, al mismo tiempo, recuperar la capacidad previa del paciente para la visión estereoscópica. Por ejemplo, un paciente puede haber tenido una visión estereoscópica completa, pero luego presentar diplopía debido a una afección médica, perdiendo la visión estereoscópica. En este caso, las intervenciones médicas, incluida la terapia visual y la cirugía del estrabismo , pueden eliminar la visión doble y recuperar la visión estereoscópica que había estado ausente temporalmente en el paciente.
Además, cuando los niños con estrabismo congénito (infantil) (por ejemplo, esotropía infantil ) reciben cirugía de estrabismo dentro de los primeros o dos años de su vida, esto va acompañado de la esperanza de que aún puedan desarrollar todo su potencial de visión binocular, incluida la estereopsis.
Por el contrario, en un caso en el que se enderezan los ojos de un niño después de los cinco o seis años de edad y el niño no tuvo la oportunidad de desarrollar visión estereoscópica en la primera infancia, normalmente la expectativa clínica es que esta intervención produzca mejoras estéticas pero no visión estereoscópica. Tradicionalmente, no se realizaba ningún seguimiento de la estereopsis en esos casos.
Por ejemplo, un autor resumió la visión científica aceptada en la época con las palabras: "Nunca se obtendrá la estereopsis a menos que se trate la ambliopía , se alineen los ojos y se consiga la fusión y función binocular antes de que termine el período crítico para la estereopsis. Los datos clínicos sugieren que esto ocurre antes de los 24 meses de edad, [...] pero no sabemos exactamente cuándo ocurre, porque faltan piezas cruciales de información científica básica". [6] A modo de ilustración, se hace referencia a un libro de folletos de médicos para pacientes, escrito para el público en general y publicado en 2002, que resume las limitaciones en los términos en que, en ese momento, fueron completamente aceptados como estado del arte médico de la siguiente manera: "Si un adulto tiene un estrabismo infantil que nunca fue tratado, es demasiado tarde para mejorar cualquier ambliopía o percepción de profundidad , por lo que el objetivo puede ser simplemente cosmético -hacer que los ojos parezcan estar correctamente alineados- aunque a veces el tratamiento amplía la extensión de la visión lateral". [7] Sólo muy recientemente se ha aceptado que el enfoque terapéutico se basaba en una noción incuestionable que, desde entonces, se ha denominado "mito" o "dogma". [5]
Sin embargo, recientemente se ha sabido que se ha producido una recuperación de la estereopsis en varios adultos. Si bien esto ha ocurrido en algunos casos después de ejercicios visuales o experiencias visuales espontáneas, recientemente también la visión de la comunidad médica sobre la cirugía del estrabismo se ha vuelto más optimista con respecto a los resultados en términos de función binocular y posiblemente estereopsis. [8] Como afirma un autor: [9]
La mayoría de los adultos experimentarán alguna mejora en la función binocular después de la cirugía de estrabismo, incluso si el estrabismo ha existido durante mucho tiempo. Lo más común es que esto se presente en forma de una expansión de los campos visuales binoculares; sin embargo, algunos pacientes también pueden recuperar la estereopsis.
Las investigaciones científicas sobre la plasticidad neuronal residual en la edad adulta incluyen ahora también estudios sobre la recuperación de la estereopsis. Actualmente, se está investigando activamente en qué condiciones y en qué grado se puede adquirir la fusión binocular y la visión estereoscópica en la edad adulta, especialmente si no se sabe si la persona ha tenido experiencias previas de visión estereoscópica, y cómo los resultados pueden depender de los antecedentes de intervenciones terapéuticas del paciente.
Se ha informado que la recuperación de la estereopsis se ha producido en algunos adultos como resultado de tratamientos médicos, incluida la cirugía de estrabismo y la terapia de la visión , o de forma espontánea después de una experiencia de cine estereoscópico 3D .
El caso más conocido de recuperación de la estereopsis es el de la neurocientífica Susan R. Barry , que había tenido endotropía infantil alternada con diplopía , pero no ambliopía, se sometió a tres correcciones quirúrgicas en la infancia sin lograr la visión binocular en ese momento, y se recuperó de la estereoceguera en la edad adulta después de la terapia de la visión con la optometrista Theresa Ruggiero. El caso de Barry ha sido reportado por el neurólogo Oliver Sacks . [10] También David H. Hubel , ganador del Premio Nobel de Fisiología o Medicina de 1981 con Torsten Wiesel por sus descubrimientos sobre el procesamiento de la información en el sistema visual, comentó positivamente su caso. [11] En 2009, Barry publicó un libro Fixing My Gaze: A Scientist's Journey into Seeing in Three Dimensions , informando sobre su propio caso y varios otros casos de recuperación de la estereopsis. [2]
En su libro Fixing my Gaze , Susan Barry ofrece una descripción detallada de su sorpresa, euforia y experiencias subsiguientes cuando de repente recuperó la visión estereoscópica.
Hubel escribió sobre su libro:
"Se ha creído mucho que un adulto, bizco desde la infancia, nunca podría adquirir la visión estereoscópica, pero para sorpresa de todos, Barry lo logró. En Fixing my Gaze , describe lo maravilloso que fue que, paso a paso, se le revelara este nuevo mundo en 3D. Y como neurobióloga, es capaz de hablar de la ciencia como una experta, en un lenguaje sencillo".
David H. Hubel, Premio Nobel de Fisiología y Medicina, Profesor Emérito de Neurobiología John Franklin Enders de la Facultad de Medicina de Harvard. [2]
Su libro incluye informes de otras personas que han tenido experiencias similares con la recuperación de la estereopsis. Barry cita las experiencias personales de varias personas, incluido un hombre que era artista y describió su experiencia de ver con estereopsis como "que podía ver cien veces más espacio negativo ", [12] una mujer que había sido ambliópica antes de ver en 3D describió cómo el espacio vacío ahora "se ve y se siente palpable, tangible, ¡vivo!", [13] una mujer que había sido estrábica desde los dos años y vio en 3D después de recibir terapia visual y afirmó que "lo más genial es la sensación que tienes de estar 'en la dimensión ' ", [14] una mujer que se sintió bastante alarmada ante la experiencia de ver de repente árboles y señales al costado del camino que se acercaban a ella, [15] y dos mujeres que experimentaron un inicio abrupto de visión estereoscópica con una vista del mundo de gran ángulo, la primera afirmando: "Pude abarcar mucho más de la habitación de lo que veía antes" y la segunda: "Fue muy dramático cuando mi visión periférica de repente se llenó de ambos lados". [16]
Algo que Barry y al menos una persona sobre la que ella había informado tienen en común es el hallazgo de que también su representación mental del espacio cambió después de haber adquirido la visión estereoscópica: que incluso con un ojo cerrado la sensación es ver "más" que ver con un ojo cerrado antes de recuperar la estereopsis. [16]
Además de Barry, otro adulto que antes era estereociego y cuya capacidad adquirida para la estereopsis ha recibido atención de los medios es el neurocientífico Bruce Bridgeman, profesor de psicología y psicobiología en la Universidad de California en Santa Cruz , que había crecido casi estereociego y adquirió la visión estereoscópica de forma espontánea en 2012, a la edad de 67 años, cuando vio la película en 3D Hugo con gafas 3D polarizadas. La escena se le apareció de repente en profundidad, y la capacidad de ver el mundo en estéreo permaneció con él también después de dejar el cine. [17] [18] [19]
Michael Thomas ha descrito la experiencia de la aparición instantánea de la visión tridimensional a la edad de 69 años en una publicación pública de Facebook. [20]
Existe una creciente cantidad de literatura científica sobre investigaciones sobre la recuperación de la estereopsis en adultos que comenzó a aparecer poco antes de que la publicación de Oliver Sacks en The New Yorker [10] atrajera la atención pública sobre el descubrimiento de Barry. Varias publicaciones científicas han evaluado sistemáticamente la estereopsis posquirúrgica de los pacientes, [21] [22] [23] mientras que otros estudios han investigado los efectos de los procedimientos de entrenamiento ocular. [24] [25] [26]
Se sabe que ciertas condiciones son un prerrequisito para la visión estereoscópica, por ejemplo, que la cantidad de desviación horizontal, si existe alguna, debe ser pequeña. [27] En varios estudios se ha reconocido que la cirugía para corregir el estrabismo puede tener el efecto de mejorar la función binocular. [28] [29] Uno de estos estudios, publicado en 2003, concluyó explícitamente: "Encontramos que se puede obtener una mejora en la binocularidad, incluida la estereopsis, en una parte sustancial de los adultos". [29] Ese artículo se publicó junto con una discusión de los resultados entre pares en la que se abordaron las implicaciones científicas y sociales del tratamiento médico, por ejemplo en relación con la relevancia a largo plazo de la estereopsis, la importancia de evitar la diplopía, la necesidad de resultados predecibles y la relevancia psicosocial y socioeconómica . [29]
Entre las investigaciones sobre estereopsis postquirúrgica se encuentra una publicación de 2005 que reportó un total de 43 adultos mayores de 18 años que tuvieron corrección quirúrgica después de haber vivido con estrabismo constante-horizontal por más de 10 años sin cirugía previa ni estereopsis, con agudeza visual de 20/40 o más también en el ojo desviado; en este grupo, la estereopsis estuvo presente en 80% de los exótropos y 31% de los esotropos, sin correlación entre la recuperación de la estereopsis y la estereoagudeza con el número de años de persistencia de la desviación. [21] Un estudio publicado en 2006 incluyó, además de una revisión extensa de las investigaciones sobre la recuperación de la estereopsis de las últimas décadas, una reevaluación de todos aquellos pacientes que habían tenido estrabismo congénito o de inicio temprano con una gran divergencia horizontal constante y que se habían sometido a cirugía de estrabismo en los años 1997-1999 en una clínica determinada, excluyendo a aquellos que tenían antecedentes de enfermedades neurológicas o sistémicas o con enfermedades orgánicas de la retina. Entre los 36 sujetos resultantes de entre 6 y 30 años, muchos habían recuperado la visión binocular (56% según una evaluación con gafas estriadas de Bagolini , 39% con la prueba de Titmus, 33% con la prueba de Worth de 4 puntos y 22% con la prueba de puntos E aleatorios) y el 57% tenía una agudeza estereoscópica de 200 segundos de arco o mejor, lo que lleva a la conclusión de que se pueden lograr algunos grados de estereopsis incluso en casos de estrabismo infantil o de la primera infancia. [22] Otro estudio encontró que algunos adultos con estrabismo crónico y buena visión podrían recuperar la fusión y la estereopsis mediante alineación quirúrgica. [23]
Por el contrario, en un estudio en el que participó un grupo de 17 adultos y niños mayores de al menos 8 años de edad, todos ellos sometidos a cirugía de estrabismo y evaluación postoperatoria después de una endotropía infantil no tratada de larga duración, la mayoría mostró fusión binocular cuando se los probó con lentes Bagolini y un campo visual aumentado , pero ninguno demostró fusión estéreo o estereopsis. [30]
La agudeza visual estereoscópica está limitada por la agudeza visual de los ojos, y en particular por la agudeza visual del ojo más débil. Es decir, cuanto más se degrade la visión de cualquiera de los dos ojos del paciente en comparación con el estándar de visión 20/20, menores serán las posibilidades de mejorar o recuperar la visión estereoscópica, a menos que la agudeza visual en sí misma mejore por otros medios. La cirugía del estrabismo en sí no mejora la agudeza visual.
Los ejercicios ortópticos han demostrado ser eficaces para reducir los síntomas en pacientes con insuficiencia de convergencia y exoforia descompensada al mejorar la convergencia del punto cercano de los ojos que es necesaria para la fusión binocular. [31]
Experimentos realizados con monos, publicados en 2007, revelaron mejoras en la agudeza estereoscópica en monos que, tras haber sido criados con privación binocular mediante prismas durante los dos primeros años, fueron expuestos a un entrenamiento psicofísico intensivo. Su visión estereoscópica se recuperó en parte, pero siguió siendo mucho más limitada que la de los monos criados de forma normal. [32]
Los científicos de la Universidad de California, Berkeley, han afirmado que el aprendizaje perceptivo parece desempeñar un papel importante. [33] Una investigación, publicada en 2011, informó sobre un estudio sobre la recuperación de la estereopsis humana mediante el aprendizaje perceptivo que se inspiró en el trabajo de Barry. En este estudio, un pequeño número de sujetos estereociegos que inicialmente habían sido estereociegos o estereoanómalos recuperaron la estereopsis mediante ejercicios de aprendizaje perceptivo. Junto con la evaluación científica del grado de recuperación, también se describen los resultados subjetivos: [24]
Después de lograr la estereopsis, nuestros observadores informaron que la profundidad "resaltó", lo que les resultó muy útil y agradable en su vida cotidiana. La observadora anisometrópica GD notó "un aumento de profundidad" un día mientras compraba en un supermercado. Mientras juega al tenis de mesa, siente que puede seguir una pelota de ping-pong con mayor precisión y, por lo tanto, puede jugar mejor. La observadora estrábica AB tiene más confianza ahora al bajar escaleras porque puede juzgar mejor la profundidad de los escalones. Los estrábicos AB, DP y LR pueden disfrutar de películas en 3D por primera vez, y al estrábico GJ le resulta más fácil atrapar una pelota mientras juega al béisbol.
En un estudio de seguimiento, los autores de este estudio señalaron que la estereopsis que se recuperó después del aprendizaje perceptivo fue más limitada en resolución y precisión en comparación con la estereopsis de los sujetos normales. [25] Dennis M. Levi recibió la Medalla Charles F. Prentice 2011 de la Academia Estadounidense de Optometría por este trabajo. [34] [35] [36]
Se han hecho varios intentos de utilizar la tecnología moderna para mejorar el entrenamiento ocular binocular, en particular para tratar la ambliopía y la supresión interocular . En algunos casos, estas técnicas modernas han mejorado la agudeza estereoscópica de los pacientes. Los primeros intentos de terapia visual mejorada con tecnología han incluido el queiroscopio , que es un haploscopio en el que se pueden combinar imágenes del ojo izquierdo y derecho en una hoja de dibujo, y se puede dar al sujeto una tarea como reproducir una imagen lineal presentada a un ojo. Sin embargo, históricamente estos enfoques no se desarrollaron mucho más y no se utilizaron de forma generalizada. Los sistemas recientes se basan en la presentación dicóptica de los elementos de un videojuego o realidad virtual , de modo que cada ojo recibe diferentes señales del mundo virtual que el cerebro del jugador debe combinar para jugar con éxito.
Uno de los primeros sistemas de este tipo fue propuesto por un grupo de investigación de la Universidad de Nottingham con el objetivo de tratar la ambliopía, utilizando máscaras de realidad virtual [37] [38] [39] o gafas con obturador 3D disponibles comercialmente . [40] El grupo también ha trabajado para desarrollar protocolos de entrenamiento de aprendizaje perceptivo que se dirijan específicamente al déficit de agudeza estereoscópica para permitir la recuperación de la función estereoscópica normal incluso en la edad adulta. [41]
Otro sistema de presentación dicóptica para la terapia de la visión binocular ha sido propuesto por investigadores del Instituto de Investigación del Centro de Salud de la Universidad McGill . [42] Utilizando un videojuego de rompecabezas modificado Tetris , [43] la supresión interocular de pacientes con ambliopía se trató con éxito con entrenamiento dicotómico en el que ciertos parámetros del material de entrenamiento se adaptaron sistemáticamente durante el transcurso de cuatro semanas. Se requiere supervisión clínica de tales procedimientos para asegurar que no se produzca visión doble. La mayoría de los pacientes que se sometieron a este tratamiento obtuvieron una mejor agudeza visual del ojo más débil, y algunos también mostraron una mayor agudeza estereoscópica. [44] Otro estudio realizado en el mismo instituto mostró que el entrenamiento dicóptico puede ser más eficaz en adultos que el tratamiento más convencional de la ambliopía con un parche en el ojo . Para esta investigación, 18 adultos jugaron Tetris durante una hora cada día, la mitad del grupo llevaba parches en los ojos y la otra mitad jugaba una versión dicóptica del juego. Después de dos semanas, el grupo que jugó dicópticamente mostró una mejora significativa de la visión en el ojo más débil y en la agudeza estereopsis; El grupo del parche ocular tuvo mejoras moderadas, que aumentaron sustancialmente después de que ellos también recibieran el entrenamiento dicóptico posteriormente. [45] [46] La terapia de aprendizaje perceptivo basada en dicóptica, presentada por medio de una pantalla montada en la cabeza, también es adecuada para niños ambliópicos, ya que mejora tanto la agudeza visual del ojo ambliópico como la función estereopsis. [47] Los investigadores de la Universidad McGill han demostrado que de una a tres semanas de jugar a un videojuego dicóptico durante una a dos horas en un dispositivo portátil "puede mejorar la agudeza y restaurar la función binocular, incluida la estereopsis en adultos". [48] Además, se ha sugerido que estos efectos pueden mejorarse mediante la estimulación de corriente directa transcraneal anódica (tDCS). [49] [50]
Junto con Levi de la Universidad de California, Berkeley, los científicos de la Universidad de Rochester han realizado nuevos desarrollos en términos de juegos de computadora de realidad virtual [26] [51] que han demostrado ser prometedores en la mejora de la visión tanto monocular como binocular en sujetos humanos.
El desarrollador de juegos James Blaha, quien desarrolló su propia versión financiada colectivamente de un juego de realidad virtual dicóptica para Oculus Rift junto con Manish Gupta y continúa experimentando con el juego, experimentó la estereopsis por primera vez al usar su juego. [52] [53] En 2011, se informaron dos casos de adultos con ambliopía anisometrópica cuya agudeza visual y estereoagudeza mejoraron debido a terapias basadas en el aprendizaje. [54]
Existen indicios de que la supresión de la binocularidad en sujetos ambliópicos se debe a un mecanismo de supresión que impide que el cerebro ambliópico aprenda a ver. [45] [46] Se ha sugerido que la desupresión y la neuroplasticidad pueden verse favorecidas por condiciones específicas que se asocian comúnmente con tareas de aprendizaje perceptivo y juegos de video, como un mayor requerimiento de atención , una perspectiva de recompensa , una sensación de disfrute y una sensación de fluidez . [36] [55] [56]
Los seguros médicos siempre analizan las terapias en términos de eficacia clínica , teniendo en cuenta la literatura científica existente, los beneficios, los riesgos y los costes. Incluso si existen casos aislados de curación, un tratamiento solo se considera eficaz desde este punto de vista si existe una probabilidad suficiente de que mejore previsiblemente los resultados.
En este contexto, la política de cobertura médica de la organización global de servicios de salud Cigna "no cubre la terapia de la visión , el entrenamiento optométrico , los ejercicios oculares ni la ortóptica porque se consideran experimentales, de investigación o no probados para ninguna indicación, incluido el manejo de trastornos visuales y discapacidades de aprendizaje", con base en una revisión bibliográfica publicada por Cigna que concluye que "no existe evidencia suficiente en la literatura publicada y revisada por pares para concluir que la terapia de la visión es efectiva para el tratamiento de cualquiera de los trastornos estrábicos, excepto la adaptación preoperatoria del prisma para la esotropía adquirida". [57] De manera similar, la compañía estadounidense de atención médica administrada Aetna ofrece terapia de la visión solo en contratos con cobertura complementaria y limita sus prescripciones a una serie de condiciones que se especifican explícitamente en una lista de trastornos de la visión. [58]