Un stent coronario es un dispositivo en forma de tubo que se coloca en las arterias coronarias que suministran sangre al corazón, para mantener las arterias abiertas en pacientes que padecen una enfermedad coronaria . La gran mayoría de los stents utilizados en la cardiología intervencionista moderna son stents liberadores de fármacos (DES). Se utilizan en un procedimiento médico llamado intervención coronaria percutánea (PCI). Los stents coronarios se dividen en dos grandes tipos: stents liberadores de fármacos y stents metálicos . En 2023, los stents liberadores de fármacos se utilizaron en más del 90% de todos los procedimientos de PCI. [1] [2] Los stents reducen la angina (dolor de pecho) y se ha demostrado que mejoran la supervivencia y disminuyen los eventos adversos después de que un paciente ha sufrido un ataque cardíaco, lo que médicamente se denomina infarto agudo de miocardio . [3] [4]
Se utilizan stents y procedimientos de colocación de stents similares en la aterosclerosis de los vasos arteriales de las extremidades, particularmente en las piernas, como en la enfermedad arterial periférica . [5]
La colocación de stent cardíaco se logra mediante procedimientos de PCI en dos situaciones médicas distintas, cuando un paciente claramente ha sufrido un ataque cardíaco y, por lo tanto, se utiliza PCI/stent en un entorno de emergencia, denominado "ICP primaria". También es un procedimiento utilizado en pacientes que presentan síntomas clínicos prolongados de estrechamiento de la arteria coronaria (angina, evidencia de datos de pruebas de esfuerzo, diversas técnicas de imagen, etc.). [6]
Los pacientes que no se someten a una PCI primaria suelen estar despiertos durante la colocación de un stent coronario, aunque se utilizan anestésicos locales en el lugar de entrada del catéter para garantizar que no sientan dolor. En realidad, las prácticas varían, aunque la comodidad del paciente es una prioridad. Durante los procedimientos actuales de colocación de stent PCI se practican diversas técnicas de manejo del dolor y anestesia. [7]
El sistema de catéter/stent se introduce en el cuerpo penetrando una arteria periférica (una arteria ubicada en el brazo o la pierna) y se pasa a través del sistema arterial para administrar el DES en la arteria coronaria bloqueada. Luego, el stent se expande para dilatar (abrir) las arterias coronarias bloqueadas o estrechadas (estrechadas por la acumulación de placa), causada por una afección conocida como aterosclerosis. El acceso arterial periférico suele realizarse a través de la arteria femoral (parte superior de la pierna) o radial (brazo/muñeca) y, con menos frecuencia, se realiza a través de la arteria braquial o cubital (muñeca/brazo). Históricamente, controlar el sangrado en el punto de acceso arterial después del procedimiento era un problema; ahora existen bandas de presión arterial y sistemas de cierre arterial modernos que han ayudado a controlar el sangrado posterior al procedimiento, pero el sangrado después del procedimiento sigue siendo un motivo de preocupación. [8] [9] [10] [11] [12]
La "malla del tubo del stent" se "colapsa" inicialmente sobre el catéter, y dicho catéter contiene un componente de globo inflable. En este estado colapsado, es lo suficientemente pequeño como para pasar a través de arterias "relativamente" estrechas y luego inflarlo y comprimirlo firmemente contra la pared de la arteria enferma, mediante presión de aire introducida a través del catéter aún conectado. El tiempo de inflado y la presión se registran durante este procedimiento de colocación. . Consideremos la metáfora de un paraguas, inicialmente cerrado y luego abierto. [13] [14]
Muchas decisiones de tratamiento importantes se toman en tiempo real durante la colocación real del stent; el cardiólogo intervencionista utiliza ultrasonido intravascular (IVUS) y datos de imágenes fluoroscópicas para evaluar la ubicación exacta y el verdadero estado de oclusión. Se pasa un medio de contraste radiopaco a través del catéter y se utiliza para visualizar las arterias y evaluar la ubicación del vaso estrechado. Esta información se utiliza en tiempo real para decidir cuál es la mejor manera de tratar las oclusiones. También se puede evaluar información sobre la salud y la anatomía del suministro sanguíneo coronario más amplio; ya que la vasculatura coronaria varía de un individuo a otro. Estos datos se capturan en vídeo y son valiosos si es necesario realizar más tratamientos a un paciente. [15] [16] [17]
Para muchos pacientes, los procedimientos de colocación de stent no requieren hospitalización. Gran parte del tiempo dedicado a la recuperación inmediata después de la colocación del stent es para garantizar que el sitio de acceso no esté sangrando. El paciente generalmente es monitoreado mediante ECG, etc. Los medicamentos para evitar que se forme un coágulo de sangre en el stent se administran directamente después del procedimiento de colocación del stent, comúnmente en forma de una dosis de carga inmediata del potente anticoagulante (diluyente de la sangre) plavix administrado en forma de tableta. . También se utilizan otros medicamentos anticoagulantes y la combinación a largo plazo de aspirina y plavix es una estrategia típica posterior a la colocación del stent. Para los pacientes sometidos a PCI después de un ataque cardíaco, las estadías prolongadas dependen en gran medida del grado de daño causado por el evento. [18] [19]
Como un stent/DES es un dispositivo médico, los pacientes reciben una "tarjeta de dispositivo médico" con información sobre el DES implantado y un número de serie del dispositivo médico, esto es importante y útil en futuros procedimientos médicos potenciales, este también es el caso de varios sistemas de cierre arterial que también son dispositivos médicos. Generalmente hay dolor en el punto de entrada al sistema arterial, y son muy comunes hematomas bastante grandes (moretones importantes); este dolor generalmente mejora después de aproximadamente una semana. Por lo general, se recomienda a los pacientes que "se tomen las cosas con calma" durante una o dos semanas y se les indica que tengan cuidado de no levantar pesos importantes, esto es principalmente para garantizar que el sitio de acceso sane. Las citas de seguimiento dentro de una semana o dos del procedimiento con un cardiólogo o proveedor de atención primaria/médico de cabecera son una práctica estándar. [20]
Es una práctica estándar realizar más exámenes de seguimiento cada tres a seis meses durante el primer año, aunque estas prácticas varían. No está indicada de forma rutinaria una angiografía coronaria diagnóstica adicional después de la implantación de un stent coronario. Si se sospecha progresión de una enfermedad cardíaca, se podría realizar una prueba de esfuerzo; los pacientes que desarrollan síntomas o muestran evidencia de isquemia en una prueba de esfuerzo pueden someterse a un nuevo cateterismo cardíaco de diagnóstico. [21] [22]
Los exámenes físicos desempeñan un papel importante después de los procedimientos de colocación de stent mediante PCI. En aquellos pacientes con alto riesgo de sufrir complicaciones y aquellos con problemas coronarios más complejos, la angiografía puede estar indicada independientemente de los resultados de las pruebas de esfuerzo no invasivas. [23]
Las actividades de rehabilitación cardíaca dependen de muchos factores, pero en gran medida están relacionadas con el grado de daño del músculo cardíaco antes del procedimiento PCI/DES. Muchos pacientes que se someten a este procedimiento no han sufrido un ataque cardíaco y es posible que no hayan sufrido daños notables en el corazón. Otros pueden haber sufrido un ataque cardíaco y la cantidad de daño a la capacidad de su corazón para suministrar sangre oxigenada al cuerpo podría verse gravemente afectada. Las actividades de rehabilitación se prescriben para satisfacer las necesidades de cada individuo. [24]
Aunque las posibilidades de tener complicaciones por una PCI son pequeñas, algunas complicaciones graves incluyen el desarrollo de arritmias, reacciones/efectos adversos del tinte utilizado en el procedimiento, infección, reestenosis, coagulación, daño a los vasos sanguíneos y sangrado en el sitio de inserción del catéter. [25]
Se pueden colocar stents en las arterias coronarias, generalmente una estructura metálica, dentro de la arteria para ayudar a mantenerla abierta. Sin embargo, como el stent es un objeto extraño (no nativo del cuerpo), incita una respuesta inmune. Esto puede provocar que el tejido cicatricial (proliferación celular) crezca rápidamente sobre el stent y provoque una hiperplasia neointimal. Además, si el stent daña la pared de la arteria, existe una fuerte tendencia a que se formen coágulos en el lugar. Dado que las plaquetas participan en el proceso de coagulación, los pacientes deben tomar una terapia antiplaquetaria dual inmediatamente antes o después de la colocación del stent: generalmente un antagonista del receptor de ADP (por ejemplo, clopidogrel o ticagrelor ) durante hasta un año y aspirina de forma indefinida. [26] [1]
Sin embargo, en algunos casos la terapia antiplaquetaria dual puede ser insuficiente para prevenir completamente los coágulos que pueden provocar la trombosis del stent ; estos coágulos y la proliferación celular a veces pueden causar que los stents estándar (“de metal simple”) se bloqueen ( reestenosis ). Los stents liberadores de fármacos se desarrollaron con la intención de abordar este problema: al liberar un fármaco antiproliferativo (fármacos utilizados normalmente contra el cáncer o como inmunosupresores ), pueden ayudar a reducir la incidencia de "reestenosis dentro del stent" (reestrechamiento). Una revisión Cochrane de 2017 que comparó stents metálicos y stents que evitan fármacos encontró que estos últimos pueden dar como resultado una incidencia reducida de eventos adversos graves. [27] Sin embargo, en el seguimiento máximo, no se encontraron diferencias entre los dos en cuanto a mortalidad cardiovascular e infarto de miocardio. [27]
Uno de los inconvenientes de los stents vasculares es la posibilidad de reestenosis mediante el desarrollo de un tejido muscular liso grueso dentro de la luz , la llamada neoíntima . El desarrollo de una neoíntima es variable, pero en ocasiones puede ser tan grave como para volver a ocluir la luz del vaso ( reestenosis ), especialmente en el caso de vasos de menor diámetro, lo que a menudo resulta en una reintervención. En consecuencia, la investigación actual se centra en la reducción de la neoíntima después de la colocación de un stent. Se han realizado mejoras sustanciales, incluido el uso de más materiales biocompatibles, stents liberadores de fármacos antiinflamatorios , stents reabsorbibles y otros. La reestenosis se puede tratar con una reintervención utilizando el mismo método.
El valor de la colocación de stent en quienes sufren un ataque cardíaco (al aliviar inmediatamente la obstrucción) está claramente definido en múltiples estudios, pero los estudios no han logrado encontrar una reducción en los criterios de valoración difíciles para los stents versus el tratamiento médico en pacientes con angina estable (ver controversias en Coronaria percutánea). intervención ). El stent que abre las arterias puede aliviar temporalmente el dolor de pecho, pero no contribuye a la longevidad.
La "...gran mayoría de los infartos no se originan con obstrucciones que estrechen las arterias." Además, “... los investigadores dicen que la mayoría de los ataques cardíacos no ocurren porque una arteria esté estrechada por una placa. En cambio, dicen, los ataques cardíacos ocurren cuando un área de placa explota, se forma un coágulo sobre el área y el flujo sanguíneo se bloquea abruptamente. En entre el 75 y el 80 por ciento de los casos, la placa que brota no obstruía una arteria y no se le colocaría un stent ni se le colocaría un bypass. La peligrosa placa es suave y frágil, no produce síntomas y no se considera una obstrucción del flujo sanguíneo”. [28] El uso de estatinas para crear placas más estables ha sido bien estudiado y su uso junto con PCI/stent y terapias anticoagulantes se considera una estrategia de tratamiento más amplia. [29]
Algunos cardiólogos creen que los stents se utilizan en exceso; sin embargo, en ciertos grupos de pacientes, como los ancianos, los estudios han encontrado evidencia de infrautilización. [30]
Si bien la revascularización (mediante colocación de stent o cirugía de bypass) tiene un claro beneficio para reducir la mortalidad y la morbilidad en pacientes con síntomas agudos (síndromes coronarios agudos), incluido el infarto de miocardio, su beneficio es menos marcado en pacientes estables. Los ensayos clínicos no han logrado demostrar que los stents coronarios mejoren la supervivencia que el mejor tratamiento médico.
Se han realizado varios otros ensayos clínicos para examinar la eficacia de la colocación de stent coronario y compararla con otras opciones de tratamiento. No existe un consenso de la comunidad médica. [ cita necesaria ]
El primer stent fue patentado en 1972 por el Dr. Robert A. Ersek basándose en el trabajo que había realizado en animales en 1969 en la Universidad de Minnesota. Además de los stents intervasculares, también desarrolló la primera válvula porcina soportada por un stent que se puede implantar transcutáneamente en 7 minutos, eliminando la cirugía a corazón abierto. [37]
Se encuentran en desarrollo stents con revestimientos superficiales biocompatibles que no eluyen fármacos, así como stents absorbibles (metálicos o poliméricos).