El síndrome del glúteo profundo describe el atrapamiento extrapélvico no discogénico del nervio ciático en el espacio glúteo profundo. [1] En términos más simples, se trata de una ciática debida a la irritación del nervio en las nalgas en lugar de la columna o la pelvis. Es una extensión del atrapamiento no discogénico del nervio ciático más allá del modelo tradicional del síndrome piriforme . [4] Si bien antes se pensaba que la irritación del nervio ciático en las nalgas se debía únicamente al músculo piriforme, ahora se reconoce que existen muchas otras causas. Los síntomas son dolor o distesias (sensación anormal) en las nalgas, la cadera y la parte posterior del muslo con o sin dolor irradiado en la pierna. Los pacientes a menudo informan dolor al sentarse. [1] Las dos causas más comunes son el síndrome piriforme y las bandas fibrovasculares (tejido cicatricial), pero existen muchas otras causas. [2] El diagnóstico generalmente se realiza mediante examen físico, resonancia magnética , neurografía por resonancia magnética y bloqueos nerviosos diagnósticos . [6] El tratamiento quirúrgico es una descompresión endoscópica del nervio ciático , en la que se elimina el tejido que lo rodea para aliviar la presión. [7]
El espacio glúteo está definido por puntos de referencia anatómicos. Una forma sencilla de pensar en los límites es pensar en las nalgas o en el tejido anterior a todo el músculo glúteo mayor. Los límites específicos (superior, inferior, izquierdo, derecho, frontal, posterior) se definen como
La cadera tiene cinco rotadores externos : el piriforme , el gemelo superior , el obturador interno , el gemelo inferior y el cuadrado femoral . (La rotación externa es un término anatómico de movimiento para describir la rotación que se aleja del centro del cuerpo). El nervio /arteria glútea inferior , el nervio ciático , el nervio pudendo , el nervio cutáneo femoral posterior , el nervio obturador interno , el nervio gemelo superior, el nervio cuadrado femoral y los nervios gemelo inferior salen del agujero ciático mayor debajo del piriforme. [6] [4] Si bien cualquiera de los nervios que existen en este espacio glúteo profundo puede quedar atrapado por problemas del espacio glúteo profundo, la definición existente del síndrome tiende a centrarse específicamente en la patología del nervio ciático.
Como el síndrome del glúteo profundo se define como el atrapamiento del nervio ciático, los pacientes tendrán dolor a lo largo de la distribución del nervio, también conocido como ciática . [6] Estos síntomas generales de ciática incluyen dolor unilateral, aunque a veces bilateral, irradiado o distesias en las piernas afectadas. [6] [2] También puede haber reflejos anormales o debilidad en la pierna afectada. [1] Sin embargo, los síntomas neurológicos localizados significativos como la caída del pie no son típicos. [4] Los pacientes también informan con frecuencia dolor persistente o intermitente o distesias en la cadera posterior, las nalgas o el muslo. [4]
A diferencia de la ciática discogénica (causada por la columna), los pacientes con síndrome del glúteo profundo informan una exacerbación de los síntomas con la presión en los glúteos, como sensibilidad o dolor a la palpación profunda, o dolor al estar sentado durante mucho tiempo. [8] [6] A menudo, los pacientes no podrán sentarse más de 20 a 30 minutos. [6] [2] Cuando los pacientes se sientan durante largos períodos de tiempo, pueden presentar la posición antálgica, donde el peso se desplaza para evitar la presión sobre el lado afectado con la esperanza de reducir el dolor. [4] El dolor a menudo aumenta con actividades o posiciones que implican flexión de cadera en el lado afectado. [4] [6] Los pacientes con síndrome del glúteo profundo pueden tener antecedentes de trauma, como una caída sobre los glúteos. [1]
Las bandas fibrosas son la causa más común del síndrome del glúteo profundo [2] y se observan con frecuencia durante la exploración endoscópica del nervio ciático durante la operación. [6] El tejido fibroso, también conocido como tejido cicatricial , es un tejido denso e inelástico que se puede formar después de que el cuerpo se recupera de una lesión. Las bandas fibrosas son tejido fibroso con una forma larga y delgada como una cuerda o una banda. A menudo no está claro cómo se materializaría la cicatrización interna. Sin embargo, muchos pacientes con síndrome del glúteo profundo tienen antecedentes de caídas o traumatismos en el espacio glúteo. [9]
Las bandas fibrosas pueden ser compresivas/tipo puente, adhesivas/tipo correa de caballo o tener una distribución indefinida. Las bandas tipo puente actúan como una barrera que impide que el nervio ciático se mueva más allá de un punto determinado con compresión, como un cinturón de seguridad. Las bandas adhesivas anclan fuertemente el nervio y limitan completamente el movimiento más allá de un punto determinado con tracción, como una correa. Las bandas fibrosas con una distribución indefinida anclan el nervio ciático en múltiples direcciones, como pegamento. [6]
El síndrome del piriforme es la segunda causa más común del síndrome del glúteo profundo y la más comúnmente involucrada entre las diversas estructuras musculotendinosas en la pelvis. [2] Hay varios mecanismos propuestos donde el piriforme atrapa el nervio ciático: hipertrofia (el tamaño del músculo comprime el tejido a su alrededor), atrapamiento dinámico del nervio en el músculo (el músculo pinza el nervio con ciertos movimientos), curso anómalo del nervio, inserciones anómalas del músculo, lesión iatrogénica y trauma. [6] Se especuló que las variaciones anatómicas de la ramificación del nervio ciático desempeñaban un papel, sin embargo, esto no está probado, ya que los grupos de cirugía para el síndrome del glúteo profundo tienden a tener la misma prevalencia de anomalías de la ramificación del nervio ciático encontradas en cadáveres no pacientes. [4] [6]
Existen muchas otras causas del síndrome del glúteo profundo, aunque menos frecuentes. Entre ellas se incluyen afecciones de los isquiotibiales , [10] [6] músculos de los glúteos, síndrome gemelo-obturador interno, [11] [6] anomalías vasculares (p. ej. venas dilatadas), [12] [6] [13] pinzamiento del cuadrado femoral/isquiofemoral, [6] lesiones ocupantes de espacio ( neurinoma , quiste ganglionar ), fibrosis después de una cirugía abierta clásica del piriforme, traumatismos y causas ortopédicas. [6] [9] [7] [1] A veces, las variaciones anatómicas patológicas raras pueden ser la causa, como una fibra muscular que perfora un nervio. [3]
El nervio ciático es muy móvil en el espacio glúteo profundo con movimientos de cadera e incluso de rodilla. [7] Por ejemplo, la flexión de cadera con extensión de rodilla (también llamada elevación de pierna recta ) hace que el nervio ciático en el espacio glúteo profundo se mueva 28 mm hacia el centro del cuerpo. [14] Los movimientos de cadera también pueden crear un pinzamiento dinámico entre los músculos. Por ejemplo, la flexión de cadera, la aducción y la rotación interna estiran el músculo piriforme y reducen el espacio entre el piriforme y el gemelo superior , así como el piriforme y el ligamento sacrotuberoso . [6]
Normalmente, el nervio ciático puede estirarse, deslizarse y adaptarse a la compresión moderada asociada con los movimientos normales de la articulación de la cadera y la rodilla, pero puede verse impedido por diversas patologías. Se cree que la movilidad reducida o ausente del nervio ciático es la causa desencadenante de la neuropatía ciática en el síndrome del glúteo profundo. [6] Esta movilidad reducida induce tensión y compresión en el nervio ciático durante varios movimientos de la cadera. [7] Incluso un estiramiento del 6% en un nervio puede provocar una conducción alterada. [15]
El estudio general incluye la exclusión de patologías lumbares, pélvicas y de cadera, examen físico, neurografía por resonancia magnética (MRN) e inyecciones diagnósticas . El uso de MRN e inyecciones diagnósticas son herramientas diagnósticas relativamente nuevas que permiten realizar diagnósticos precisos donde las modalidades diagnósticas estándar han fallado. [3] Se pueden realizar pruebas nerviosas como EMG y NCS , pero hay poca evidencia de que sean útiles. [2] Los diagnósticos diferenciales (diferentes afecciones con síntomas similares) incluyen atrapamiento del nervio pudendo , pinzamiento isquiofemoral, pinzamiento isquiático del trocánter mayor y síndrome del túnel isquiático. [1]
El diagnóstico del síndrome del glúteo profundo suele ser un desafío clínico porque los síntomas pueden superponerse considerablemente con los síntomas de patología pélvica, de cadera y de columna. [2] [5] [6] [4] En particular, la patología lumbar debe excluirse de forma temprana [4] ya que se cree que la ciática que se origina en la columna es más común que la ciática que se origina en el espacio glúteo profundo. [16] Al evaluar la posibilidad de patología lumbar, la resonancia magnética (IRM) no debe ser la única base para un diagnóstico, ya que tiene una sensibilidad muy alta que puede hacer que se pase por alto un atrapamiento del nervio ciático no discogénico debido a un diagnóstico falso positivo . [6] En la IRM, las lesiones de disco están presentes en muchas personas asintomáticas. [8]
Los problemas intrapélvicos se deben descartar mediante la revisión de los antecedentes ginecológicos o urológicos . Las imágenes de alta resolución también pueden descartar algunas formas de problemas intrapélvicos, como la endometriosis o las anomalías vasculares. [1]
Los signos clínicos deben determinar el abordaje diagnóstico. Por ejemplo, el dolor al sentarse se asocia con un atrapamiento del nervio ciático debajo del piriforme, pero el dolor lateral al isquion al caminar se asocia con un atrapamiento isquiofemoral. [1] El núcleo del examen físico es la palpación y las pruebas de estiramiento/activación de los rotadores externos de la cadera.
Como los pacientes a menudo tienen dolor en las nalgas, la palpación puede proporcionar información sobre qué estructuras pueden estar involucradas. [5] Por ejemplo, dolor sobre el músculo glúteo en la escotadura ciática mayor puede ser síndrome piriforme ; lateral a la tuberosidad isquiática puede ser pinzamiento isquiofemoral; medial a la tuberosidad isquiática puede ser atrapamiento del nervio pudendo. [1] [9] Las pruebas de estiramiento/activación de los rotadores externos de la cadera intentan crear un pinzamiento dinámico con los movimientos de cadera/rodilla. Las más utilizadas son la prueba FADIR ( flexión , aducción y rotación interna ), [5] [8] prueba de provocación del piriforme sentado, [5] [6] [8] y la prueba del piriforme activo. [5] [8] [2] Las pruebas adicionales incluyen la prueba de Lasegue (conocida como prueba de elevación de la pierna recta ), el signo de Pace, el signo de Freiberg y la prueba de Beatty. [6]
La resonancia magnética (RM) y la neurografía por resonancia magnética (MRN) son los procedimientos diagnósticos de elección para el síndrome del glúteo profundo. [4] [6] [3] La MRN proporciona información adicional que la RM por sí sola no puede al visualizar las propiedades estructurales del nervio ciático . [3] Como ejemplo de la mejora diagnóstica de la MRN, cuando la RM se utiliza para evaluar la asimetría del músculo piriforme, tiene una sensibilidad del 46% y una especificidad del 66% para el síndrome piriforme. Cuando se utiliza la MRN e incluye hiperintensidad unilateral del nervio ciático en la escotadura ciática, la sensibilidad aumenta al 64% y la especificidad aumenta al 93%. [3] La ventaja de la MRN es identificar anomalías nerviosas anatómicas al visualizar estructuras neuronales como el diámetro del nervio , el edema fascial nervioso , la apariencia fascicular, la intensidad de la señal perifascicular y endoneural . [5] [6] Se espera que la tractografía por resonancia magnética / imágenes del tensor de difusión sea otra herramienta clínica poderosa para el diagnóstico del síndrome del glúteo profundo porque puede revelar información fisiológica adicional sobre los nervios, pero aún se encuentra en la fase de investigación. [6]
Las inyecciones perineurales guiadas por imágenes del nervio ciático son bloqueos nerviosos con anestesia y esteroides , y tienen una función tanto diagnóstica como terapéutica. [6] [2] [9] Los bloqueos se utilizan para localizar la fuente del dolor cuando no es posible la palpación de las estructuras internas. La guía por imágenes es para aumentar la precisión de la colocación de la aguja y visualizar la propagación del material inyectado. [3] Las inyecciones guiadas por ecografía son el estándar de oro para diferenciar el síndrome del glúteo profundo de otras fuentes de dolor. [9] Las inyecciones diagnósticas funcionan de manera similar a la palpación profunda. Mientras que la palpación hace que se envíe una señal a lo largo de un nervio que los pacientes pueden localizar en relación con su dolor (el lugar duele o no), los anestésicos bloquearán las señales enviadas a lo largo de los nervios. Se espera que los bloqueos exitosos conduzcan a un alivio inmediato y completo o casi completo del dolor, mientras que se espera que los bloqueos fallidos no tengan ninguna mejora en el dolor. [3] [6] Los anestésicos utilizados en los bloqueos nerviosos son típicamente una mezcla de lidocaína y bupivacaína , y el adormecimiento durará de 4 a 6 horas. [17] Los bloqueos nerviosos pueden distinguir entre diferentes tipos de lesiones nerviosas, así como distinguir entre patología ciática y espinal. [3] Los bloqueos se pueden repetir en la misma zona o en diferentes zonas para aumentar la confianza en el diagnóstico (por ejemplo, para confirmar el diagnóstico sospechoso y descartar diagnósticos diferenciales). [6]
Las indicaciones para la terapia conservadora o la cirugía no están bien definidas debido a la escasez de ensayos controlados. Si los pacientes no tienen indicaciones claras para la cirugía, se recomienda un enfoque gradual en el que se prueben tratamientos más conservadores antes de tratamientos más invasivos. A pesar de la recomendación de comenzar con la terapia conservadora, esta falla en hasta la mitad de los pacientes con síndrome del glúteo profundo. [7] En algunos casos, la cirugía puede estar indicada de inmediato, como cuando se encuentran imágenes que muestran una lesión de masa que comprime el nervio ciático. [4]
Los principales enfoques para el tratamiento conservador del síndrome del glúteo profundo son el descanso, la modificación de la actividad, la fisioterapia durante más de 6 semanas, los analgésicos/antiinflamatorios y las inyecciones. [2] [4] La terapia conservadora falla en hasta la mitad de los pacientes con síndrome del glúteo profundo. [7]
El objetivo de la fisioterapia es restablecer la biomecánica normal de la cadera y la columna vertebral. Esto se hace fortaleciendo y estirando los músculos involucrados (rotadores externos de la cadera), así como los deslizamientos del nervio ciático . [5] [2] También se debe hacer hincapié en la estabilización del núcleo (músculos involucrados en la postura, el equilibrio y la fuerza corporal general) y la flexibilidad. [5] Las fuerzas de compresión, tracción, cizallamiento y rotación están presentes durante los movimientos normales, y la biomecánica anormal puede conducir a una distribución patológica de fuerzas que conduce a lesiones por estrés y cicatrización de tejidos blandos. [18] La biomecánica anormal, como una inclinación pélvica posterior, también puede cambiar la distribución de la presión al sentarse, tanto externa como internamente. [19] Si no se trata, la biomecánica deficiente también puede conducir a lesiones compensatorias. [20]
Las inyecciones también son una terapia de primera línea. [7] Los anestésicos locales , los corticosteroides y la toxina botulínica (botox) se utilizan con frecuencia en afecciones como el síndrome piriforme . [21] La guía por ecografía es una opción popular para las inyecciones, [5] pero las inyecciones también se pueden realizar bajo guía de TC o RMN. [4] [6] Estudios controlados han encontrado que para los pacientes con sospecha de síndrome piriforme, las inyecciones de botox en el piriforme son más efectivas que un placebo [22] y también más efectivas que un solo bloqueo anestésico solo. [23] [24] La duración de los anestésicos es en horas [17] y, en consecuencia, el anestésico solo no produce un alivio duradero. Los corticosteroides se utilizan a menudo por sus efectos antiinflamatorios [25] que pueden ayudar cuando los nervios están sensibilizados debido a una inflamación local cercana, así como para reducir la presión sobre un nervio por la hinchazón. [26] La duración de las inyecciones de esteroides no está clara, pero los estudios sobre la osteoartritis de rodilla han informado de efectos que duran al menos 1 semana y hasta 3 meses. [27] [28] El bótox paralizará un músculo, lo que puede ser útil para los espasmos musculares crónicos que causan atrapamiento dinámico o hipertrofia que ejerce presión sobre un nervio. [24] El bótox durará unos 3 meses. [29]
La cirugía implica una descompresión nerviosa con o sin resección muscular. [5] La cirugía se puede realizar con incisiones externas (cirugía abierta) o endoscópicamente. La endoscopia permite la visualización completa del nervio ciático y el acceso para la descompresión en el espacio glúteo extrapélvico. [1] El objetivo de la cirugía es restaurar la cinemática nerviosa normal y la conducción nerviosa. Durante la cirugía, esto se mide mediante estudios de conducción nerviosa y electromiografía , así como observando la movilidad del nervio ciático mientras se mueven las caderas del paciente. [1] [2] Esta prueba se puede realizar antes y después de la descompresión para verificar la mejoría antes de concluir la cirugía.
Las medidas de resultados incluyen la puntuación de Harris de cadera modificada (mHHS), la puntuación VAS (puntuaciones numéricas del dolor) y el cuestionario de resultados de Benson. [2] En un seguimiento de 2 años, el 80% de los pacientes demostraron calificaciones de Benson de buenas a excelentes después de la operación. [2] En un estudio que evaluó a 122 pacientes, para las evaluaciones del dolor, el 90% mejoró, el 8% no tuvo cambios y el 2% empeoró. Para las evaluaciones de fuerza, el 86% mejoró, el 9% no vio cambios y el 5% empeoró. Si los pacientes tenían entumecimiento, entonces el 59% vio una mejoría y el 41% no vio una mejoría. [7] Los cambios en la puntuación VAS son consistentemente positivos, con un promedio de 6,7 preoperatorio (dolor moderado a severo) a 2,1 posoperatorio (dolor leve). [7] [30] El abordaje endoscópico tiene una baja tasa de complicaciones (0% mayores y 1% menores). La cirugía abierta tiene una tasa de complicaciones más alta (1% mayores y 8% menores). [7] Las complicaciones mayores son potencialmente mortales y requieren intervenciones médicas inmediatas e intensivas, mientras que las complicaciones menores no son mortales y pueden controlarse con un tratamiento menos agresivo.
Hay pocos datos epidemiológicos sobre el síndrome del glúteo profundo. Los principales datos epidemiológicos disponibles son sobre el síndrome piriforme . Debido a los desafíos en la definición y el diagnóstico del síndrome piriforme, los intentos de cuantificar su prevalencia han llevado a estimaciones contradictorias. Las estimaciones recientes para la prevalencia del síndrome piriforme son del 6% y el 17% de todos los pacientes con dolor lumbar / ciática. [8] Sin embargo, esto puede ser una subestimación debido a la alta sensibilidad de la resonancia magnética para identificar patologías lumbares (lo que lleva a diagnósticos discogénicos incorrectos), la menor tasa de derivación de pacientes con síndrome del glúteo profundo a neurocirujanos y especialistas en columna ortopédica (lo que lleva a diagnósticos erróneos) y la frecuente falla en reconocer el diagnóstico. [3]
La comprensión de la ciática ha evolucionado. Las causas discogénicas (que provienen de la columna vertebral) fueron las primeras en reconocerse. Más tarde, se propuso el síndrome piriforme como causa del atrapamiento no discogénico del nervio ciático . Sin embargo, el síndrome piriforme siguió siendo controvertido durante muchos años como una entidad fisiopatológica distinta porque no había criterios de diagnóstico objetivos, ningún tratamiento confiable y ninguna fisiopatología razonable que respaldara su existencia. [4] Con el tiempo, se mejoraron el diagnóstico, el tratamiento y la fisiopatología precisos. Esta mejor comprensión de la anatomía posterior de la cadera y la cinemática del nervio ayudó a identificar otras ubicaciones en las que el nervio ciático podría estar atrapado. [1] El desarrollo eventual de técnicas quirúrgicas endoscópicas para explorar el nervio ciático cambió radicalmente la comprensión del atrapamiento no discogénico del nervio ciático. Apoyó una clasificación adicional porque se encontraron muchas otras causas que no encajaban en el modelo tradicional del síndrome piriforme. En particular, el concepto de bandas fibrosas (tejido cicatricial) que restringen la movilidad del nervio ciático y causan atrapamiento fue un cambio radical en el diagnóstico y el enfoque terapéutico de la ciática no discogénica. [6] El término general "síndrome del glúteo profundo" se desarrolló para apreciar las muchas causas de atrapamiento del nervio ciático no discogénico en el espacio glúteo profundo. El síndrome del piriforme ahora se considera una de las muchas causas del síndrome del glúteo profundo. [1]
Los pacientes a menudo enfrentan desafíos cuando intentan encontrar un diagnóstico preciso y un tratamiento quirúrgico para el síndrome del glúteo profundo. Históricamente, las patologías de los nervios pélvicos rara vez se han explorado seriamente desde el punto de vista clínico, [35] a pesar de que cientos de miles de personas con ciática cada año no tienen hernia de disco lumbar en la RMN . [3] El difícil acceso a los nervios ha hecho que la evaluación clínica y el tratamiento quirúrgico sean históricamente poco prácticos. [35] La obtención de imágenes poco fiables de los nervios en la RMN estándar ha dificultado el establecimiento de diagnósticos. [3] En consecuencia, el régimen de tratamiento estándar ha sido tratar sintomáticamente cuando no se encuentra la causa. [35] Sin embargo, los pacientes con síndrome del glúteo profundo pueden informar puntuaciones VAS altas (6,7 +/-2 [34] ) características de dolor moderado (>3) y severo (>7,5), [36] [30] y pueden no encontrar alivio suficiente en el tratamiento conservador o sintomático. Si los pacientes no responden a la terapia sin opioides, la renuencia del médico a recetar opioides para el dolor crónico no maligno [37] [38] [39] puede dejar a los pacientes con un dolor severo no controlado que puede afectar profundamente la calidad de vida. [40]
Existe una propiedad poco clara entre las especialidades médicas para muchas neuropatías por atrapamiento , lo que agrega desafíos adicionales para los pacientes. [41] [42] Por ejemplo, las neuropatías por atrapamiento requieren una comprensión detallada de la neurología y la neuropatología, pero estas especialidades paradójicamente rara vez están involucradas, especialmente para los nervios pélvicos. [43] En cambio, los pacientes con atrapamiento de los nervios pélvicos pueden ver especialistas que tratan partes del cuerpo relacionadas, como los de urología , ginecología , fisiatría , gastroenterología médica y quirúrgica y cirugía ortopédica , quienes se ven obstaculizados por un conocimiento deficiente de los nervios [35] y las herramientas de diagnóstico ( neurografía por resonancia magnética y bloqueos nerviosos guiados por imágenes ). La lista de especialidades que los pacientes pueden ver por atrapamiento del nervio ciático también incluye neurólogos (nervios), neurocirujanos (cirugía nerviosa), cirujanos de columna ( radiculopatía ), radiólogos intervencionistas (inyecciones) y anestesiólogos ( manejo del dolor ). Esta falta de claridad en la titularidad puede llevar a los pacientes a consultar a muchos especialistas antes de encontrar uno con los conocimientos y la capacidad adecuados para tratarlos, si es que encuentran alguno. Un autor de un estudio informó que sus pacientes tratados con éxito por síndrome del piriforme visitaron una media de 8,5 médicos especialistas por ciática antes de que se les propusiera el diagnóstico. [3]