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Regurgitación aórtica

La regurgitación aórtica ( RA ), también conocida como insuficiencia aórtica ( IA ), es la fuga de la válvula aórtica del corazón que hace que la sangre fluya en dirección inversa durante la diástole ventricular , desde la aorta hacia el ventrículo izquierdo . Como consecuencia, el músculo cardíaco se ve obligado a trabajar más de lo normal. [4]

Signos y síntomas

Los síntomas de la insuficiencia aórtica son similares a los de la insuficiencia cardíaca e incluyen los siguientes: [1]

Causas

En términos de la causa de la insuficiencia aórtica, a menudo se debe a la dilatación de la raíz aórtica ( ectasia anuloaórtica ), que es idiopática en más del 80% de los casos, pero por lo demás puede ser resultado del envejecimiento , aortitis sifilítica , osteogénesis imperfecta , disección aórtica , enfermedad de Behçet , artritis reactiva e hipertensión sistémica . [1] La dilatación de la raíz aórtica es la causa más común de insuficiencia aórtica en los países desarrollados. [5] Además, la insuficiencia aórtica se ha relacionado con el uso de algunos medicamentos, específicamente medicamentos que contienen isómeros de fenfluramina o dexfenfluramina y agonistas de la dopamina . [6] [7] Otras causas potenciales que afectan directamente a la válvula incluyen el síndrome de Marfan , el síndrome de Ehlers-Danlos , la espondilitis anquilosante y el lupus eritematoso sistémico . En los casos agudos de insuficiencia aórtica, las principales causas son la endocarditis infecciosa , la disección aórtica o el traumatismo . [1]

Fisiopatología

Micrografía de insuficiencia aórtica.
Micrografía de degeneración mixomatosa, una causa de insuficiencia aórtica.

El mecanismo de la regurgitación aórtica consiste en que la presión en el ventrículo izquierdo cae por debajo de la presión en la aorta, por lo que la válvula aórtica no puede cerrarse por completo. Esto provoca una fuga de sangre desde la aorta hacia el ventrículo izquierdo. Esto significa que parte de la sangre que ya fue expulsada del corazón regurgita de nuevo hacia el corazón. El porcentaje de sangre que regurgita de nuevo a través de la válvula aórtica debido a la regurgitación aórtica se conoce como fracción regurgitante . Este flujo regurgitante provoca una disminución de la presión arterial diastólica en la aorta y, por lo tanto, un aumento de la presión del pulso . Dado que parte de la sangre que se expulsa durante la sístole regurgita de nuevo hacia el ventrículo izquierdo durante la diástole , hay una disminución del flujo hacia adelante efectivo en la regurgitación aórtica . [8] [9]

Mientras que la presión arterial diastólica disminuye y la presión del pulso se amplía, la presión arterial sistólica generalmente permanece normal o incluso puede estar ligeramente elevada, esto se debe a que el sistema nervioso simpático y el eje renina-angiotensina-aldosterona de los riñones compensan la disminución del gasto cardíaco. [10] Las catecolaminas aumentarán la frecuencia cardíaca y aumentarán la fuerza de la contracción ventricular, aumentando directamente el gasto cardíaco. Las catecolaminas también causarán vasoconstricción periférica, lo que provoca un aumento de la resistencia vascular sistémica y asegura que los órganos estén adecuadamente perfundidos. [11] La renina , una enzima proteolítica, escinde el angiotensinógeno en angiotensina I, que se convierte en angiotensina II. [12] En el caso de la aorta crónica con remodelación cardíaca resultante, se desarrollará insuficiencia cardíaca y es posible ver disminuir las presiones sistólicas. [13] La regurgitación aórtica causa tanto una sobrecarga de volumen ( precarga elevada ) como una sobrecarga de presión ( poscarga elevada ) del corazón. [14]

La sobrecarga de volumen, debido a la presión de pulso elevada y los efectos sistémicos de las hormonas neuroendocrinas, causa hipertrofia ventricular izquierda (HVI). [9] En la IA, hay hipertrofia concéntrica e hipertrofia excéntrica . La hipertrofia concéntrica se debe a la sobrecarga de presión ventricular izquierda aumentada asociada con la IA, mientras que la hipertrofia excéntrica se debe a la sobrecarga de volumen causada por la fracción regurgitante. [15]

Fisiológicamente , en individuos con una válvula aórtica que funciona normalmente, la válvula solo se abre cuando la presión en el ventrículo izquierdo es mayor que la presión en la aorta . Esto permite que la sangre sea expulsada desde el ventrículo izquierdo hacia la aorta durante la sístole ventricular . La cantidad de sangre que es expulsada por el corazón se conoce como volumen sistólico . En condiciones normales, >50% de la sangre en un ventrículo izquierdo lleno se expulsa hacia la aorta para que sea utilizada por el cuerpo. Después de la sístole ventricular, la presión en el ventrículo izquierdo disminuye a medida que se relaja y comienza a llenarse con sangre de la aurícula izquierda . Esta relajación del ventrículo izquierdo ( diástole ventricular temprana ) provoca una caída en su presión. Cuando la presión en el ventrículo izquierdo cae por debajo de la presión en la aorta , la válvula aórtica se cerrará, impidiendo que la sangre en la aorta regrese al ventrículo izquierdo. [16] [17] [18]

Diagnóstico

Ecografía que muestra insuficiencia aórtica y vegetaciones en la válvula aórtica. [19]

En términos del diagnóstico de insuficiencia aórtica, una prueba común para la evaluación de la gravedad es la ecocardiografía transtorácica , que puede proporcionar vistas bidimensionales del chorro regurgitante, permitir la medición de la velocidad y estimar el volumen del chorro. [2] Los hallazgos en la insuficiencia aórtica grave, según las pautas de 2012 del Colegio Americano de Cardiología/Asociación Americana del Corazón, incluyen: [20] [21]

La radiografía de tórax puede ayudar a realizar el diagnóstico, mostrando hipertrofia ventricular izquierda y dilatación de la aorta. El ECG generalmente indica hipertrofia ventricular izquierda . El cateterismo de la cámara cardíaca ayuda a evaluar la gravedad de la regurgitación y cualquier disfunción ventricular izquierda. [1]

Examen físico

El examen físico de un individuo con insuficiencia aórtica implica la auscultación del corazón para escuchar el soplo de la insuficiencia aórtica y el ruido cardíaco S3 (el galope S3 se correlaciona con el desarrollo de disfunción del VI). [1] El soplo de la insuficiencia aórtica crónica se describe típicamente como diastólico temprano y decrescendo, que se escucha mejor en el tercer espacio intercostal izquierdo y puede irradiarse a lo largo del borde esternal izquierdo. [22]

Si hay un aumento del volumen sistólico del ventrículo izquierdo debido a una sobrecarga de volumen, también puede estar presente un soplo de "flujo" sistólico de eyección al auscultar la misma área aórtica. A menos que haya una estenosis de la válvula aórtica concomitante , el soplo no debe comenzar con un clic de eyección. También puede haber un soplo de Austin Flint , [1] un suave retumbo mesodiastólico que se escucha en el área apical; aparece cuando un chorro regurgitante de sangre de una insuficiencia aórtica grave cierra parcialmente la valva mitral anterior. Los signos físicos periféricos de la insuficiencia aórtica están relacionados con la alta presión del pulso y la rápida disminución de la presión arterial durante la diástole debido al retorno de la sangre al corazón desde la aorta a través de la válvula aórtica incompetente, aunque se ha cuestionado la utilidad de algunos de los signos epónimos: [23] Los fonocardiogramas detectan la insuficiencia aórtica al hacer que el voltaje eléctrico imite los sonidos que produce el corazón. [24]

Las características indicativas de insuficiencia aórtica son las siguientes:

Clasificación

Las secuelas hemodinámicas de la IA dependen de la velocidad de aparición de la IA. [28] Por lo tanto, pueden ser agudas o crónicas de la siguiente manera:

Regurgitación aórtica

Tratamiento

La insuficiencia aórtica puede tratarse médica o quirúrgicamente, dependiendo de la agudeza de la presentación, los síntomas y signos asociados con el proceso de la enfermedad y el grado de disfunción ventricular izquierda. [5] [31] Se ha recomendado el tratamiento quirúrgico en pacientes asintomáticos si la fracción de eyección cae al 50% o menos, ante una dilatación ventricular izquierda progresiva y grave, o con síntomas o respuesta anormal a la prueba de esfuerzo. Para ambos grupos de pacientes, se espera que la cirugía antes del desarrollo de empeoramiento de la fracción de eyección/dilatación del VI reduzca el riesgo de muerte súbita y se asocie con una menor mortalidad perioperatoria. Además, la cirugía se realiza óptimamente de inmediato en casos agudos. [1] [5]

Tratamiento médico

Losartán es un tipo de antagonista del receptor de angiotensina II.

El tratamiento médico de la insuficiencia aórtica crónica estable y asintomática implica el uso de vasodilatadores. [1] Los ensayos han demostrado un beneficio a corto plazo en el uso de inhibidores de la ECA o antagonistas del receptor de angiotensina II , nifedipina e hidralazina para mejorar la tensión de la pared del ventrículo izquierdo, la fracción de eyección y la masa. [5] El objetivo de utilizar estos agentes farmacológicos es disminuir la poscarga de modo que el ventrículo izquierdo quede algo a salvo. [32] La fracción regurgitante puede no cambiar significativamente, ya que el gradiente entre las presiones aórtica y ventricular izquierda suele ser bastante bajo al inicio del tratamiento. Otros tratamientos médicos bastante conservadores para los casos estables y asintomáticos incluyen una dieta baja en sodio , diuréticos , digoxina , bloqueadores del calcio y evitar la actividad muy extenuante . [1]

A partir de 2007, la Asociación Estadounidense del Corazón ya no recomienda antibióticos para la profilaxis de la endocarditis antes de ciertos procedimientos en pacientes con insuficiencia aórtica. [33] La profilaxis con antibióticos para prevenir la endocarditis antes de procedimientos gastrointestinales o genitourinarios ya no se recomienda para ningún paciente con enfermedad valvular. [33] La prueba de esfuerzo cardíaco es útil para identificar a los individuos que pueden ser más adecuados para la intervención quirúrgica. [34] La angiografía con radionúclidos se recomienda y es útil cuando se calcula la tensión sistólica de la pared y se combina con los resultados. [35]

Cirugía

El tratamiento quirúrgico de la insuficiencia aórtica aguda es el reemplazo valvular aórtico [3] , actualmente un procedimiento a corazón abierto. En caso de insuficiencia aórtica aguda grave, todos los individuos deben someterse a cirugía, si no hay contraindicaciones absolutas (para la cirugía). [5] [36] Los individuos con bacteriemia con endocarditis valvular aórtica no deben esperar a que el tratamiento con antibióticos surta efecto, dada la alta mortalidad asociada con la insuficiencia aórtica aguda. El reemplazo con un homoinjerto valvular aórtico debe realizarse si es posible. [37] [38]

Pronóstico

El riesgo de muerte en individuos con insuficiencia aórtica, ventrículo dilatado y fracción de eyección normal que son asintomáticos es de alrededor del 0,2 por ciento al año. El riesgo aumenta si la fracción de eyección disminuye o si el individuo desarrolla síntomas. [36]

Las personas con insuficiencia aórtica crónica (grave) siguen una evolución en la que, una vez que aparecen los síntomas, es necesaria una intervención quirúrgica. La insuficiencia aórtica crónica es mortal en el 10 al 20 % de las personas que no se someten a una cirugía para tratar esta afección. La disfunción del ventrículo izquierdo determina en cierta medida el pronóstico de gravedad de los casos de insuficiencia aórtica. [5] [39]

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Lectura adicional

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