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Enfermedad de las arterias periféricas

La enfermedad de las arterias periféricas ( EAP ) es un trastorno vascular que causa un estrechamiento anormal de arterias distintas de las que irrigan el corazón o el cerebro . [5] [15] La EAP puede ocurrir en cualquier vaso sanguíneo, pero es más común en las piernas que en los brazos. [dieciséis]

Cuando se produce un estrechamiento en el corazón, se llama enfermedad de las arterias coronarias (EAC), y en el cerebro, se llama enfermedad cerebrovascular . [4] La enfermedad de las arterias periféricas afecta con mayor frecuencia las piernas , pero también pueden estar afectadas otras arterias, como las de los brazos, el cuello o los riñones. [4] [17]

La enfermedad de las arterias periféricas (EAP) es una forma de enfermedad vascular periférica . Vascular se refiere tanto a las arterias como a las venas del cuerpo. La EAP se diferencia de la enfermedad venosa periférica . La EAP significa que las arterias, los vasos que transportan sangre rica en oxígeno a medida que se aleja del corazón a otras partes del cuerpo, están estrechadas o bloqueadas. La enfermedad venosa periférica , por otro lado, se refiere a problemas con las venas, los vasos que llevan la sangre de regreso al corazón. [18]

El síntoma clásico es el dolor en las piernas al caminar, que se resuelve con el reposo y se conoce como claudicación intermitente . [2] Otros síntomas incluyen úlceras en la piel , piel azulada , piel fría o crecimiento anormal de uñas y cabello en la pierna afectada. [3] Las complicaciones pueden incluir una infección o muerte del tejido , que puede requerir una amputación ; arteriopatía coronaria ; o derrame cerebral . [4] Hasta el 50% de las personas con EAP no presentan síntomas. [2]

El mayor factor de riesgo para la EAP es fumar cigarrillos . [4] Otros factores de riesgo incluyen diabetes , presión arterial alta , problemas renales y colesterol alto en sangre . [7] [19] La EAP es causada principalmente por la acumulación de placa grasa en las arterias, lo que se llama aterosclerosis , especialmente en personas mayores de 40 años. [6] [20] [16] Otros mecanismos incluyen espasmo arterial , coágulos sanguíneos , traumatismo, displasia fibromuscular y vasculitis . [5] [19] La EAP generalmente se diagnostica al encontrar un índice tobillo-brazo (ITB) inferior a 0,90, que es la presión arterial sistólica en el tobillo dividida por la presión arterial sistólica del brazo. [9] También se pueden utilizar la ecografía dúplex y la angiografía . [8] La angiografía es más precisa y permite el tratamiento al mismo tiempo; sin embargo, se asocia con mayores riesgos. [9]

No está claro si la detección de enfermedad arterial periférica en personas sin síntomas es útil, ya que no se ha estudiado adecuadamente. [21] [22] [20] Para aquellos con claudicación intermitente debido a la EAP, dejar de fumar y realizar un tratamiento de ejercicio supervisado puede mejorar los resultados. [11] [12] Los medicamentos, incluidas las estatinas , los inhibidores de la ECA y el cilostazol , también pueden ayudar. [12] [23] La aspirina , que ayuda a diluir la sangre y, por lo tanto, a mejorar el flujo sanguíneo, no parece ayudar a quienes padecen una enfermedad leve, pero generalmente se recomienda para quienes padecen una enfermedad más grave debido al mayor riesgo de ataques cardíacos. [20] [24] [25] Los anticoagulantes (anticoagulantes) como la warfarina no muestran evidencia científica definitiva de beneficio en la EAP. [26] Los procedimientos quirúrgicos utilizados para tratar la EAP incluyen injerto de derivación , angioplastia y aterectomía . [10]

En 2015, alrededor de 155 millones de personas padecían PAD en todo el mundo. [13] Se vuelve más común con la edad. [27] En el mundo desarrollado, afecta aproximadamente al 5,3% de las personas de 45 a 50 años y al 18,6% de las personas de 85 a 90 años. [7] En el mundo en desarrollo, afecta al 4,6% de las personas entre 45 y 50 años y al 15% de las personas entre 85 y 90 años. [7] La ​​EAP en el mundo desarrollado es igualmente común entre hombres y mujeres, aunque en el mundo en desarrollo las mujeres se ven afectadas con mayor frecuencia. [7] En 2015, la PAD provocó alrededor de 52 500 muertes, lo que representa un aumento con respecto a las 16 000 muertes en 1990. [14] [28]

Signos y síntomas

Enfermedad arterial periférica que resulta en necrosis de múltiples dedos del pie [29]

Los signos y síntomas de la enfermedad arterial periférica se basan en la parte del cuerpo afectada. Aproximadamente el 66% de los pacientes afectados por PAD no presentan síntomas o presentan síntomas atípicos. [19] El síntoma de presentación más común es la claudicación intermitente (CI), que generalmente se refiere al dolor del músculo esquelético de las extremidades inferiores que ocurre durante el ejercicio. La CI se presenta cuando no hay suficiente suministro de oxígeno para satisfacer las necesidades metabólicas de los músculos esqueléticos. La CI es una manifestación común de la enfermedad arterial periférica (EAP). El dolor suele localizarse en los músculos de la pantorrilla de la pierna afectada y se alivia con el reposo. [30] Esto ocurre porque durante el ejercicio, los músculos requieren más oxígeno . Normalmente, las arterias podrían aumentar la cantidad de flujo sanguíneo y, por lo tanto, aumentar la cantidad de oxígeno que llega al músculo ejercitado. Sin embargo, en la EAP, la arteria no puede responder adecuadamente al aumento de la demanda de oxígeno de los músculos y, como resultado, los músculos se ven privados de oxígeno, lo que provoca dolor muscular que desaparece con el reposo. [30]

Otros síntomas pueden incluir: [31]

En personas con EAP grave, pueden surgir complicaciones, incluidas isquemia crítica de extremidades y gangrena . La isquemia crítica de las extremidades ocurre cuando la obstrucción del flujo sanguíneo en la arteria se ve comprometida hasta el punto en que la sangre no puede mantener la oxigenación del tejido en reposo. [19] Esto puede provocar dolor en reposo, sensación de frío o entumecimiento en el pie y los dedos afectados. Otras complicaciones de la EAP grave incluyen pérdida de tejido de las extremidades inferiores (amputación), úlceras por insuficiencia arterial , disfunción eréctil y gangrena . [32] Las personas con diabetes se ven afectadas por la gangrena de los pies a un ritmo 30 veces mayor que la población no afectada. Muchas de estas complicaciones graves, como las que conducen a una amputación, son irreversibles. [33]

Causas

Factores de riesgo

La ilustración muestra cómo la EAP puede afectar las arterias de las piernas. La figura A muestra una arteria normal con flujo sanguíneo normal. La imagen insertada muestra una sección transversal de la arteria normal. La Figura B muestra una arteria con acumulación de placa que bloquea parcialmente el flujo sanguíneo. La imagen insertada muestra una sección transversal de la arteria estrechada.

Los factores que contribuyen a un mayor riesgo de EAP son los mismos que los de la aterosclerosis. [34] [35] Estos incluyen edad, sexo y origen étnico. [36] La EAP es dos veces más común en hombres que en mujeres. En términos étnicos, la EAP es más común en personas de color en comparación con la población blanca en una proporción de 2:1. [37] Los factores con mayores asociaciones de riesgo son la hiperlipidemia, la hipertensión, la diabetes mellitus, la enfermedad renal crónica y el tabaquismo. Presentar tres de estos factores o más aumenta diez veces el riesgo de desarrollar EAP. [38]

Poblaciones de alto riesgo

La enfermedad arterial periférica es más común en estas poblaciones: [42] [50]

Etiología y fisiopatología.

Ilustración de cómo la acumulación de lípidos provoca un bloqueo del flujo sanguíneo a la porción de la arteria debajo del estrechamiento.

Se considera enfermedad arterial periférica a un conjunto de síndromes crónicos o agudos, generalmente derivados de la presencia de enfermedad arterial oclusiva, que provoca un flujo sanguíneo inadecuado a las extremidades. [51] [52]

Como se mencionó anteriormente, la etiología más común de la enfermedad arterial periférica, especialmente en pacientes mayores de 40 años, es la aterosclerosis. [19] La aterosclerosis es un estrechamiento de las arterias causado por la acumulación de lípidos o grasas y la deposición de calcio en la pared de las arterias afectadas.

La fisiopatología de la aterosclerosis implica interacciones complejas entre el colesterol y las células vasculares. [52] En las primeras etapas de la EAP, las arterias compensan la acumulación de placa dilatándose para preservar el flujo a través del vaso. Con el tiempo, la arteria no puede dilatarse más y la placa aterosclerótica comienza a estrechar la luz del flujo arterial. [51]

Cuando existe un desequilibrio entre las necesidades de los tejidos periféricos y el riego sanguíneo, nos encontramos ante una situación de isquemia.

Desde el punto de vista fisiopatológico, una restricción del suministro de sangre ( isquemia ) a los miembros inferiores puede clasificarse como funcional o crítica. La isquemia funcional ocurre cuando el flujo sanguíneo es normal en reposo pero insuficiente durante el ejercicio, presentándose clínicamente como claudicación intermitente. La isquemia crítica se produce cuando la reducción del flujo sanguíneo produce un déficit de perfusión en reposo y se define por la presencia de dolor en reposo o lesiones tróficas en las piernas. En esta situación, el diagnóstico preciso es fundamental, ya que existe un claro riesgo de pérdida de la extremidad si no se restablece el flujo sanguíneo adecuado, ya sea mediante cirugía o terapia endovascular. Diferenciar entre ambos conceptos es importante para establecer la indicación terapéutica y el pronóstico en pacientes con EAP. [52]

Otras causas incluyen vasculitis y trombosis in situ relacionadas con estados de hipercoagulabilidad. [53] Los mecanismos adicionales de la enfermedad arterial periférica incluyen el espasmo arterial y la displasia fibromuscular. [19] La causa y la fisiopatología del espasmo arterial no se comprenden completamente, pero se plantea la hipótesis de que pueden ocurrir como consecuencia de un traumatismo. [54] Los síntomas de la claudicación se producen cuando la arteria sufre un espasmo o se cierra sobre sí misma, creando una obstrucción. De manera similar a la aterosclerosis, esto conduce a una disminución del flujo sanguíneo al tejido aguas abajo de la obstrucción. La trombosis , o la formación de un coágulo de sangre, suele ocurrir debido a estasis o traumatismo. [54]

Diagnóstico

Medición del índice tobillo-brazo

El diagnóstico o la identificación de la enfermedad de las arterias periféricas requiere un historial de síntomas y un examen físico, seguido de pruebas de confirmación. [20] Estas pruebas podrían incluir tomografías computarizadas (angiografía por tomografía computarizada), exploraciones por ARM (angiografía por resonancia magnética) o ecografías para obtener imágenes. [31] En el caso de síntomas consistentes con enfermedad arterial periférica, un médico examinará a un individuo para detectar hallazgos específicos del examen. Los hallazgos anormales del examen físico pueden llevar a un proveedor de atención médica a considerar un diagnóstico específico. [19] Sin embargo, para confirmar un diagnóstico, se requieren pruebas de confirmación. [20]

Estos hallazgos están asociados con la enfermedad arterial periférica: [19]

Si se sospecha enfermedad arterial periférica, el estudio inicial es el índice tobillo-brazo (ITB). [20] El ITB es una prueba sencilla y no invasiva que mide la relación entre la presión arterial sistólica en el tobillo y la presión arterial sistólica en la parte superior del brazo. Esto se basa en la idea de que si las lecturas de la presión arterial en el tobillo son más bajas que las del brazo, se sospecha una obstrucción en las arterias que suministran sangre desde el corazón al tobillo. [55] Un rango de ITB de 0,90 a 1,40 se considera normal. Se considera que una persona tiene PAD cuando el ITB es ≤ 0,90. Sin embargo, la EAP puede clasificarse como leve a moderada si el ITB está entre 0,41 y 0,90, y grave si el ITB es inferior a 0,40. Estas categorías pueden proporcionar información sobre el curso de la enfermedad. [42] Además, los valores de ITB de 0,91 a 0,99 se consideran dudosos y los valores >1,40 indican arterias no compresibles. Si se calcula un ITB >1,40, esto podría indicar rigidez de la pared del vaso causada por la calcificación, que puede ocurrir en personas con diabetes no controlada. Los ITB anormalmente altos (>1,40) generalmente se consideran falsos negativos y, por lo tanto, tales resultados merecen más investigación y estudios de mayor nivel. [56] Las personas con arterias no compresibles tienen un mayor riesgo de mortalidad cardiovascular en un período de dos años. [57]

Las personas con sospecha de EAP y un ITB normal pueden someterse a una prueba de esfuerzo para detectar el ITB. Se obtiene un ITB inicial antes del ejercicio. Luego se le pide al paciente que haga ejercicio (generalmente se le hace caminar en una cinta rodante a una velocidad constante) hasta que se presente dolor de claudicación (durante un máximo de 5 minutos), después de lo cual se mide nuevamente la presión en el tobillo. Una disminución del ITB del 15% al ​​20% sería diagnóstica de PAD. [42] [50]

Si los ITB son anormales, el siguiente paso generalmente es una ecografía Doppler de las extremidades inferiores para observar el sitio de la obstrucción y el alcance de la aterosclerosis. Se pueden realizar otras imágenes mediante angiografía , [34] donde se inserta un catéter en la arteria femoral común y se guía selectivamente hasta la arteria en cuestión. Mientras se inyecta un agente de contraste radiodenso , se toma una radiografía . Cualquier obstrucción que limite el flujo sanguíneo encontrada en la radiografía se puede identificar y tratar mediante procedimientos que incluyen aterectomía , angioplastia o colocación de stent . La angiografía con contraste es la técnica de imagen más disponible y más utilizada. [ cita necesaria ] Los escáneres de tomografía computarizada (TC) modernos proporcionan imágenes directas del sistema arterial. Los estudios han demostrado que la sensibilidad y especificidad de la TC para identificar lesiones con estenosis >50% son del 95 y el 96%, respectivamente. [58] Como tal, la TC puede considerarse como una alternativa a la angiografía invasiva. Una distinción importante entre ambos es que, a diferencia de la angiografía invasiva, la evaluación del sistema arterial con TC no permite la intervención vascular. [59]

La angiografía por resonancia magnética (ARM) es un procedimiento de diagnóstico no invasivo que utiliza una combinación de un imán grande, radiofrecuencias y una computadora para producir imágenes detalladas de los vasos sanguíneos dentro del cuerpo. Las ventajas de la ARM incluyen su seguridad y su capacidad para proporcionar imágenes tridimensionales de alta resolución de todo el abdomen, la pelvis y las extremidades inferiores de una sola vez. [60] [61]

Clasificación

Gangrena de tres dedos del pie como resultado de una enfermedad arterial periférica

Los dos métodos más utilizados para clasificar la enfermedad arterial periférica son los sistemas de clasificación de Fontaine y Rutherford. [62] Las etapas de Fontaine fueron introducidas por René Fontaine en 1954 para definir la gravedad de la isquemia crónica de las extremidades : [50] [62] [63]

La clasificación de Rutherford fue creada por la Sociedad de Cirugía Vascular y la Sociedad Internacional de Cirugía Cardiovascular, introducida en 1986 y revisada en 1997 (y conocida como clasificación de Rutherford en honor al autor principal, Robert B. Rutherford ). Este sistema de clasificación consta de cuatro grados y siete categorías (categorías 0 a 6): [50] [64]

La EAP de moderada a grave, clasificada según los estadios III a IV de Fontaine o las categorías 4 a 5 de Rutherford, presenta una amenaza para las extremidades (riesgo de pérdida de una extremidad) en forma de isquemia crítica de las extremidades . [sesenta y cinco]

Recientemente, la Sociedad de Cirugía Vascular presentó un sistema de clasificación basado en "heridas, isquemia e infección del pie" (WIfI). [66] Este sistema de clasificación, publicado en 2013, se creó para tener en cuenta los cambios demográficos que han ocurrido en los últimos cuarenta años, incluida la mayor incidencia de niveles altos de azúcar en sangre y la evolución de técnicas y capacidades para la revascularización . Este sistema se creó sobre la base de que la isquemia y los patrones de enfermedad angiográfica no son los únicos determinantes del riesgo de amputación. [67] El sistema de clasificación WIfI se divide en dos partes: heridas e isquemia. Las heridas se clasifican del 0 al 3 según la presencia de ulceración, gangrena e isquemia. [66]

La isquemia se clasifica de 0 a 3 según el ITB, la presión sistólica del tobillo y la presión de los dedos del pie. [66]

La clasificación TASC (y TASC II) sugiere que el tratamiento de la EAP se basa en la gravedad de la enfermedad observada en una angiografía . [50]

Poner en pantalla

No está claro si la detección de enfermedades en la población general es útil, ya que no se ha estudiado exhaustivamente. [21] Esto incluye la detección con el índice tobillo-brazo [68] (ITB), aunque una revisión sistemática de la literatura no respaldó el uso de la detección sistemática del ITB en pacientes asintomáticos. [69]

Las pruebas de enfermedad de las arterias coronarias o de las arterias carótidas no tienen un beneficio claro. [20] Si bien la EAP es un factor de riesgo para los aneurismas de la aorta abdominal (AAA), no hay datos sobre la detección de aneurismas de la aorta abdominal en personas con EAP asintomática. [20] Para las personas con EAP sintomática, la detección mediante ecografía de AAA no es descabellada. [20]

Dispositivos portátiles y monitorización remota de pacientes

Una revisión de 2022 encontró que una variedad de dispositivos médicos portátiles que miden diferentes parámetros (como la temperatura corporal) se estaban combinando con la monitorización remota de pacientes con EAP, con el objetivo de mejorar los resultados de salud. [70]

Algunos estudios proponen el desarrollo de dispositivos que midan el oxígeno de forma continua durante el ejercicio. Esto se debe a que la perfusión en reposo y la actividad metabólica son extremadamente bajas y las diferencias entre los no pacientes y los pacientes con EAP apenas son mensurables. Como tal, las pruebas de la función vascular y la energía requieren un desafío fisiológico. [71] Los oxímetros de pulso pueden ser incómodos de usar durante el ejercicio y solo brindan valores de oxígeno en momentos discretos, y tampoco existe evidencia suficiente para respaldar su uso en la identificación de la EAP. Por lo tanto, algunas publicaciones y estudios analizan el uso de sensores portátiles que miden los niveles de oxígeno de forma continua en pacientes con EAP, por ejemplo a través de medios transcutáneos . Sin embargo, debido a que las mediciones transcutáneas se ven afectadas por el movimiento (como durante el ejercicio) y la temperatura corporal, el uso de sensores de oxígeno que se insertan por vía subcutánea en lugar de transcutáneamente puede ayudar más eficazmente a monitorear el progreso de un paciente con EAP y dirigir las decisiones terapéuticas. [72] Hasta la fecha, se ha aprobado un sistema de detección de oxígeno para su uso en Europa para medir la perfusión tisular en todos los pacientes con EAP. [73]

Tratamiento

Dependiendo de la gravedad de la enfermedad, se pueden tomar estas medidas, de acuerdo con estas pautas: [74]

Estilo de vida

Medicamento

Según las directrices, se recomienda tomar aspirina o clopidogrel para reducir el IAM ("ataque cardíaco"), el accidente cerebrovascular y otras causas de muerte vascular en personas con enfermedad arterial periférica sintomática. [20] Se recomienda tomar aspirina y clopidogrel solos y no juntos (es decir, no como terapia antiplaquetaria dual ). La dosis diaria recomendada de aspirina para el tratamiento de la EAP es de entre 75 y 325 mg, mientras que la dosis diaria recomendada de clopidogrel es de 75 mg. [38] La eficacia de la aspirina y el clopidogrel para reducir el riesgo de eventos isquémicos cardiovasculares en personas con EAP sintomática no está bien establecida. La investigación también sugiere que rivaroxaban en dosis bajas más aspirina es eficaz como nuevo régimen antitrombótico para la EAP. [75]

El cilostazol puede mejorar los síntomas en algunas personas. [23] La pentoxifilina tiene un beneficio poco claro. [76] El cilostazol puede mejorar la distancia recorrida en personas que experimentan claudicación debido a enfermedad arterial periférica, pero no hay evidencia sólida que sugiera que mejore la calidad de vida, disminuya la mortalidad o disminuya el riesgo de eventos cardiovasculares. [23]

El tratamiento con otros medicamentos o vitaminas no está respaldado por evidencia clínica, "pero los ensayos que evalúan el efecto del folato y la vitamina B 12 sobre la hiperhomocisteinemia , un supuesto factor de riesgo vascular, están a punto de completarse". [74]

Revascularización

Después de probar el mejor tratamiento médico descrito anteriormente, si los síntomas persisten, los pacientes pueden ser remitidos a un cirujano vascular o endovascular. Se cree que el beneficio de la revascularización corresponde a la gravedad de la isquemia y la presencia de otros factores de riesgo de pérdida de la extremidad, como la gravedad de la herida y la infección. [67]

Pautas

En 2013 se compiló una guía del Colegio Americano de Cardiología y la Asociación Americana del Corazón para el diagnóstico y tratamiento de la EAP de las extremidades inferiores, renal, mesentérica y aórtica abdominal, combinando las guías de 2005 y 2011. [42] Para la isquemia crónica que amenaza las extremidades, las pautas de la ACCF/AHA recomiendan la angioplastia con balón solo para personas con una esperanza de vida de 2 años o menos o aquellas que no tienen una vena autógena disponible. Para aquellas personas con una esperanza de vida mayor a 2 años o que tienen una vena autógena , se recomienda la cirugía de bypass. [83]

Pronóstico

Las personas con EAP tienen un "riesgo excepcionalmente elevado de sufrir eventos cardiovasculares y la mayoría eventualmente morirá de una etiología cardíaca o cerebrovascular". [84] El pronóstico se correlaciona con la gravedad de la EAP medida por un ITB. [84] La EAP de grandes vasos aumenta significativamente la mortalidad por enfermedades cardiovasculares. La EAP conlleva un riesgo superior al "20% de sufrir un evento coronario en 10 años". [84]

El riesgo de que un individuo con claudicación desarrolle isquemia grave y requiera amputación es bajo, pero el riesgo de muerte por eventos coronarios es de tres a cuatro veces mayor que el de los controles comparables sin claudicación. [74] De los pacientes con claudicación intermitente, sólo "el 7% se someterá a una cirugía de bypass de las extremidades inferiores, el 4% a amputaciones mayores y el 16% a un empeoramiento de la claudicación", pero los eventos de accidente cerebrovascular y ataque cardíaco son elevados, y la "tasa de mortalidad a 5 años se estima en un 30% (frente a un 10% en los controles)". [84]

Epidemiología

La prevalencia de la EAP en la población general es del 3 al 7% y afecta hasta al 20% de las personas mayores de 70 años; [85] Entre el 70% y el 80% de las personas afectadas son asintomáticas; sólo una minoría alguna vez requiere revascularización o amputación. [ cita necesaria ] La enfermedad de las arterias periféricas afecta a uno de cada tres diabéticos mayores de 50 años. En los EE. UU., afecta entre el 12 y el 20 por ciento de los estadounidenses de 65 años o más. Alrededor de 10 millones de estadounidenses padecen PAD. A pesar de su prevalencia y sus implicaciones para el riesgo cardiovascular, todavía existen bajos niveles de conciencia sobre los factores y síntomas de riesgo: el 26% de la población de EE. UU. informa tener conocimiento sobre la EAP. [86] [ cita necesaria ]

En 2000, entre las personas de 40 años o más en los Estados Unidos, las tasas de PAD eran del 4,3%. [87] Las tasas fueron del 14,5% para las personas de 70 años o más. Dentro de los grupos de edad, las tasas fueron generalmente más altas para las mujeres que para los hombres. Los negros no hispanos tenían una tasa del 7,9% en comparación con el 4,4% de los blancos no hispanos y el 3,0% (1,4% –4,6%) de los mexicoamericanos . [87]

La incidencia de EAP sintomática aumenta con la edad, desde aproximadamente 0,3% por año para hombres de 40 a 55 años hasta aproximadamente 1% por año para hombres mayores de 75 años. La prevalencia de la EAP varía considerablemente según cómo se define la EAP y la edad de la población que se estudia. Las personas diagnosticadas con PAD tienen un mayor riesgo de sufrir un MACE (evento cardíaco adverso mayor) y un derrame cerebral. Su riesgo de desarrollar un reinfarto, un accidente cerebrovascular o un ataque isquémico transitorio dentro del año siguiente a un ataque cardíaco aumenta al 22,9%, en comparación con el 11,4% para aquellos sin EAP. [88]

Los ensayos Diabetes Control and Complications Trial y UK Prospective Diabetes Study en personas con diabetes tipo 1 y tipo 2 , respectivamente, demostraron que el control glucémico está más fuertemente asociado con la enfermedad microvascular que con la enfermedad macrovascular. Los cambios patológicos que ocurren en los vasos pequeños pueden ser más sensibles a los niveles de glucosa crónicamente elevados que la aterosclerosis que ocurre en las arterias más grandes. [89]

Investigación

Se están realizando investigaciones sobre terapias para prevenir la progresión de la EAP. [90] En aquellos que han desarrollado un flujo sanguíneo críticamente deficiente a las piernas, el beneficio del autotrasplante de células mononucleares autólogas no está claro. [91]

Sólo se ha realizado un ensayo controlado aleatorio que comparó la derivación vascular con la angioplastia para el tratamiento de la EAP grave . [92] El ensayo no encontró diferencias en la supervivencia sin amputación entre el bypass vascular y la angioplastia en el criterio de valoración clínico planificado , pero el ensayo ha sido criticado por tener poco poder estadístico, limitar las opciones endovasculares y comparar criterios de valoración inapropiados. [93] A partir de 2017, se están realizando dos ensayos clínicos aleatorios para comprender mejor la técnica de revascularización óptima para la EAP grave y la isquemia crítica de las extremidades (CLI), el BEST-CLI (Best Endovascular Versus Best Surgical Therapy for Patients With Critical Limb Ischemia) Ensayo y ensayo BASIL-2 (bypass versus angioplastia en isquemia grave de la pierna – 2). [94] [95]

En 2011, pCMV-vegf165 se registró en Rusia como el primer fármaco de terapia génica de su clase para el tratamiento de la EAP, incluida la fase avanzada de isquemia crítica de las extremidades. [96] [97]

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