El VIH en el embarazo es la presencia de una infección por VIH/SIDA en una mujer mientras está embarazada. Existe riesgo de transmisión del VIH de madre a hijo en tres situaciones principales: embarazo , parto y lactancia . Este tema es importante porque el riesgo de transmisión viral se puede reducir significativamente con una intervención médica adecuada y, sin tratamiento, el VIH/SIDA puede causar enfermedades importantes y la muerte tanto en la madre como en el niño. Esto lo ejemplifican los datos de los Centros para el Control de Enfermedades (CDC): en los Estados Unidos y Puerto Rico, entre los años 2014 y 2017, donde la atención prenatal es generalmente accesible, hubo 10,257 bebés en los Estados Unidos y Puerto Rico que fueron expuestos a una infección materna por VIH en el útero que no se infectaron y 244 bebés expuestos que sí se infectaron. [1]
La carga de la pandemia del VIH/SIDA , incluida la transmisión maternoinfantil del VIH, afecta desproporcionadamente a los países de ingresos bajos y medianos , en particular a los países del sur de África. [2] La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que 1,3 millones de mujeres y niñas que viven con el VIH quedan embarazadas cada año. [3]
Los riesgos tanto de infección neonatal por VIH como de enfermedad materna se reducen mediante un examen prenatal adecuado, el tratamiento de la infección por VIH con terapia antirretroviral (TAR) y el cumplimiento de las recomendaciones después del nacimiento. En particular, sin medicamentos antirretrovirales, intervenciones obstétricas y recomendaciones sobre lactancia materna, existe aproximadamente un 30% de riesgo de transmisión del VIH de madre a hijo. [4] Este riesgo se reduce a menos del 1% cuando se emplean las intervenciones mencionadas anteriormente. [5] Por lo tanto, el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (ACOG) recomienda la prueba del VIH como un componente de rutina de la atención prenatal antes del embarazo y del primer trimestre para garantizar intervenciones oportunas y apropiadas. [6]
La infección por VIH no es una contraindicación para el embarazo. Las mujeres con VIH pueden optar por quedar embarazadas si así lo desean; sin embargo, se les recomienda hablar con sus médicos de antemano. En particular, entre el 20% y el 34% de las mujeres en los Estados Unidos que viven con el VIH desconocen su diagnóstico hasta que quedan embarazadas y se someten a exámenes prenatales. [7]
El VIH puede transmitirse de una madre infectada al recién nacido en tres circunstancias: a través de la placenta durante el embarazo ( en el útero) , en el nacimiento debido al contacto del feto con secreciones genitales y sangre maternas infectadas, o posnatalmente a través de la leche materna. [8] Este tipo de transmisión viral también se conoce como transmisión vertical . Se cree que la transmisión del VIH de madre a hijo ocurre más comúnmente en el momento del parto, cuando el bebé entra en contacto directo con la sangre infectada o las secreciones o fluidos genitales de la madre en el canal del parto. [8] El tratamiento materno con terapia ART antes del parto disminuye la carga viral , o la cantidad de virus presente en la sangre y otros fluidos corporales de la madre, lo que reduce significativamente la posibilidad de transmisión viral al feto durante el parto. [8]
Las infecciones por VIH en adultos suelen seguir un curso de tres etapas, como se describe a continuación:
La presentación clínica del VIH en lactantes no tratados es menos predecible y específica que la de una infección en adultos. En particular, si se diagnostica y trata adecuadamente un diagnóstico de VIH, los síntomas y complicaciones en el bebé son raros. Sin terapia ART, los bebés que nacen con VIH tienen un mal pronóstico. Si se desarrollan síntomas, los más comunes incluyen fiebre persistente, inflamación generalizada de los ganglios linfáticos, agrandamiento del bazo y/o del hígado, retraso del crecimiento y diarrea. Estos niños también pueden desarrollar infecciones oportunistas , en particular aftas orales recurrentes ( candidiasis ) y/o dermatitis del pañal por Candida, neumonía o infecciones bacterianas, virales, parasitarias o fúngicas invasivas. Los síntomas neurológicos, en particular la encefalopatía por VIH , son comunes en bebés con VIH no tratado. [11]
Los principales factores a considerar en la planificación del embarazo para personas VIH positivas son el riesgo de transmisión de enfermedades entre las propias parejas sexuales y el riesgo de transmisión de enfermedades al feto. Ambos riesgos pueden mitigarse con una planificación perinatal adecuada y atención preventiva. [12]
ACOG y los Institutos Nacionales de Salud (NIH) recomiendan que todas las parejas en las que uno o ambos miembros son VIH positivos busquen asesoramiento antes del embarazo y consulten a expertos en obstetricia y ginecología, enfermedades infecciosas y posiblemente endocrinología reproductiva e infertilidad para garantizar que las parejas reciban la atención adecuada. , orientación individualizada basada en sus estados patológicos específicos y sopesando los riesgos para el feto asociados con la toma de medicamentos ART. [13] [14]
Las parejas en las que sólo uno de los miembros es VIH positivo corren el riesgo de transmitir el VIH a la pareja no infectada. Estas parejas se conocen como parejas serodiscordantes . Los CDC informan que las personas VIH positivas que pueden mantener cargas virales indetectables mientras reciben terapia ART tienen un riesgo insignificante de transmitir el VIH a su pareja a través del sexo, según datos de observación de múltiples estudios a gran escala, en particular el ensayo clínico HPTN052 , el PARTNER. estudio, el estudio PARTNER2 y el estudio de atracción de opuestos. [15] Por lo tanto, los NIH advierten que las personas VIH positivas que mantienen una carga viral indetectable mediante el cumplimiento de la terapia ART a largo plazo pueden intentar concebir a través de relaciones sexuales sin condón con un riesgo mínimo de transmisión de la enfermedad a la pareja VIH negativa. [14] Los NIH recomiendan además que alinear las relaciones sexuales sin condón con la fertilidad máxima, que ocurre en el momento de la ovulación, mediante kits de prueba de ovulación y consultas con expertos clínicos puede maximizar las posibilidades de concepción. [14]
Cuando el individuo VIH positivo en una pareja serodiscordante no ha logrado la supresión viral o se desconoce su estado viral, existen otras opciones para prevenir la transmisión entre parejas. La primera opción incluye administrar terapia ART de profilaxis previa a la exposición (PrEP) a la pareja VIH negativa, que implica la dosificación una vez al día de una combinación de medicamentos para prevenir la transmisión del VIH después de tener relaciones sexuales sin condón. [14] Los NIH aconsejan administrar PrEP a parejas serodiscordantes que van a intentar concebir a través de relaciones sexuales sin condón; sin embargo, enfatizan que el cumplimiento es absolutamente necesario para proteger eficazmente a la pareja VIH negativa. [14] La otra opción para lograr la concepción y al mismo tiempo prevenir la transmisión del VIH entre las parejas es la asistencia reproductiva. Cuando la mujer que intenta concebir es VIH positiva, puede someterse a una inseminación asistida con semen de su pareja para reducir el riesgo de transmisión. [14] Cuando el hombre de la pareja es VIH positivo, la pareja puede optar por utilizar esperma de donante o utilizar técnicas de preparación de esperma (por ejemplo, lavado de esperma y posterior prueba viral de la muestra) y fertilización intrauterina o in vitro para lograr la concepción. reducir el riesgo de transmisión a su pareja. [14]
En parejas en las que tanto el hombre como la mujer son VIH positivos, la concepción puede ocurrir normalmente sin preocupación por la transmisión de enfermedades entre ellos. Sin embargo, es vital que cualquier madre VIH positiva inicie y mantenga una terapia ART adecuada bajo la guía de un experto en VIH antes y durante el embarazo para reducir el riesgo de transmisión perinatal al feto. [14]
Aunque existen técnicas de reproducción asistida para parejas serodiscordantes, todavía existen limitaciones para lograr un embarazo exitoso. Se ha demostrado que las mujeres con VIH tienen una fertilidad reducida, lo que puede afectar las opciones reproductivas disponibles. [16] las mujeres con VIH también tienen más probabilidades de contraer otras enfermedades de transmisión sexual, lo que las coloca en mayor riesgo de infertilidad. Los hombres con VIH parecen tener una disminución del volumen de semen y de la motilidad de los espermatozoides, lo que disminuye su fertilidad. [17] El ART también puede afectar la fertilidad tanto masculina como femenina y algunos medicamentos pueden ser tóxicos para los embriones. [18]
La identificación temprana de la infección materna por VIH y el inicio del tratamiento antirretroviral durante el embarazo son vitales para prevenir la transmisión viral al feto y proteger la salud materna, ya que las mujeres infectadas por el VIH que no se hacen la prueba tienen más probabilidades de transmitir la infección a sus hijos. [6] [19] Los CDC, los NIH, el ACOG y la Academia Estadounidense de Pediatría recomiendan la prueba del VIH en el primer trimestre para todas las mujeres embarazadas como parte de la atención prenatal de rutina. [7] [1] Los NIH profundizan en esta recomendación, indicando que las pruebas de VIH deben realizarse lo antes posible dondequiera que una mujer busque atención y determine inicialmente que está embarazada (por ejemplo, en el Departamento de Emergencias). [7] Las pruebas de VIH del primer trimestre se realizan simultáneamente con otros análisis de laboratorio de rutina al comienzo del embarazo en los Estados Unidos, que incluyen: un hemograma completo, grupo sanguíneo y factor Rhesus, análisis de orina, urocultivo, títulos de rubéola, títulos de hepatitis B y C, pruebas de infecciones de transmisión sexual y pruebas de tuberculosis. [20] ACOG aconseja que los cuidadores prenatales repitan las pruebas de VIH en el tercer trimestre antes de las 36 semanas de gestación para las siguientes mujeres: aquellas que siguen en alto riesgo de contraer una infección por VIH, aquellas que residen en áreas con una alta incidencia de infección por VIH durante el embarazo, aquellos que están encarcelados o aquellos con síntomas que sugieren una infección aguda por VIH. [6] Para las mujeres que no han recibido atención prenatal o que no se han sometido previamente a pruebas de detección de infección por VIH durante el embarazo, ACOG y NIH sugieren realizar pruebas rápidas de detección de VIH en la unidad de partos antes del parto o inmediatamente después del parto. [6] [7]
Actualmente, las pruebas de VIH en los Estados Unidos se ofrecen con opción de exclusión voluntaria , según la recomendación de los CDC. [19] La exclusión voluntaria de la prueba implica educar a la paciente sobre el impacto de una infección por VIH en el embarazo, notificarle que se recomienda la prueba de detección del VIH para todas las mujeres embarazadas e informarle que automáticamente recibirá la prueba junto con sus otros análisis de laboratorio de rutina. a menos que rechace explícitamente la prueba y firme un formulario de consentimiento para que se elimine de su panel de laboratorio. [6] El modelo alternativo, conocido como modelo de participación voluntaria , implica asesorar a las mujeres sobre la prueba del VIH, después de lo cual eligen recibir la prueba firmando un formulario de consentimiento. Los CDC no recomiendan el modelo de participación voluntaria , ya que está asociado con tasas de pruebas más bajas. [7]
Si una mujer decide rechazar la prueba, no se la realizará. Sin embargo, seguirá recibiendo asesoramiento sobre el VIH durante todo el embarazo para estar lo más informada posible sobre la enfermedad y su posible impacto. Se le ofrecerán pruebas de VIH en todas las etapas de su embarazo en caso de que cambie de opinión. [21]
Los protocolos de prueba del VIH más actualizados recomiendan el uso del inmunoensayo de combinación de antígeno/anticuerpo del VIH-1 y VIH-2 como prueba de detección inicial de una infección por VIH. [22] Este análisis de sangre evalúa si la madre ha creado o no anticuerpos , que son proteínas del sistema inmunológico que combaten enfermedades, contra los virus VIH-1 y VIH-2. Estos anticuerpos sólo estarán presentes si el paciente ha estado expuesto al VIH, por tanto, actúan como marcador de infección. Esta prueba también detecta una proteína llamada p24 en la sangre materna, que es un componente específico del propio virus VIH y también actúa como marcador temprano de una infección por VIH. Si esta prueba es positiva, los CDC recomiendan realizar pruebas de seguimiento utilizando una prueba llamada inmunoensayo de diferenciación de anticuerpos VIH-1/VIH-2 que confirma el diagnóstico y determina el tipo específico de infección por VIH que tiene el paciente para adaptar específicamente el tratamiento posterior. del paciente. [22]
A veces, sin embargo, una persona puede estar infectada con VIH pero el cuerpo no ha producido suficientes anticuerpos para ser detectados por la prueba. [7] Si una mujer tiene factores de riesgo de infección por VIH o síntomas de una infección aguda pero la prueba de detección inicial da negativo, se le debe volver a realizar la prueba en 3 meses para confirmar que no tiene VIH, o se le deben realizar más pruebas con un ensayo de ARN del VIH, que puede ser positivo antes que el inmunoensayo de anticuerpos/antígeno. [7] [23] Los medicamentos antirretrovirales deben iniciarse en el momento del diagnóstico materno de VIH y deben continuarse indefinidamente. [24]
El riesgo de transmisión del VIH de madre a hijo está más directamente relacionado con la carga viral plasmática de la madre. Las madres no tratadas con un nivel alto (ARN del VIH superior a 100.000 copias/mL) tienen un riesgo de transmisión superior al 50%. [25] Para las mujeres con una carga viral más baja (ARN del VIH inferior a 1000 copias/mL), el riesgo de transmisión es inferior al 1%. [26] En general, cuanto menor es la carga viral, menor es el riesgo de transmisión. Por este motivo, se recomienda el TAR durante todo el embarazo para que los niveles de carga viral se mantengan lo más bajos posible y se reduzca el riesgo de transmisión. [7] [27] El uso de medicamentos ART que atraviesan efectivamente la placenta también puede actuar como profilaxis previa a la exposición para el bebé, ya que pueden alcanzar niveles adecuados de medicamentos ART en el feto para prevenir la adquisición de la enfermedad viral. [27] Finalmente, se recomienda que los medicamentos ART se administren al bebé después del nacimiento para continuar brindándole protección contra el virus al que el bebé podría haber estado expuesto durante el parto. [27] [28]
.png/1280px-Antiretroviral_Therapy_for_HIV_Infection_(27423001115).png)
Todas las mujeres embarazadas que tengan resultados positivos en la prueba del VIH deben comenzar y continuar la terapia ART independientemente de los recuentos de CD4 o la carga viral para reducir el riesgo de transmisión viral. [27] Cuanto antes se inicie el TAR, es más probable que la carga viral esté suprimida en el momento del parto. [27] [29] A algunas mujeres les preocupa el uso de ART al principio del embarazo, ya que los bebés son más susceptibles a la toxicidad de los medicamentos durante el primer trimestre. Sin embargo, retrasar el inicio del TAR puede ser menos eficaz para reducir la transmisión de infecciones. [30]
La terapia antirretroviral se utiliza principalmente en los siguientes momentos del embarazo para reducir el riesgo de transmisión del VIH de madre a hijo:
Según las recomendaciones actuales de la OMS, los CDC y el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. (DHHS), todas las personas con VIH deben comenzar el tratamiento antirretroviral tan pronto como se les diagnostique el VIH. La recomendación es más fuerte en las siguientes situaciones: [34]
Las mujeres deben continuar tomando su régimen de TAR según lo programado y según lo prescrito durante el período prenatal y el parto. La carga viral ayuda a determinar qué modo de parto es más seguro tanto para la madre como para el bebé. [35]
Según los NIH, cuando la madre ha estado recibiendo TAR y su carga viral es baja (ARN del VIH inferior a 1000 copias/mL) en el momento del parto, el riesgo de transmisión viral durante el parto es muy bajo y puede ser necesario un parto vaginal . realizado. Sólo se debe realizar una cesárea o una inducción del parto en esta población de pacientes si son médicamente necesarios por razones no relacionadas con el VIH. [35]
Si la carga viral materna es alta (ARN del VIH superior a 1000 copias/mL) o si se desconoce su carga viral del VIH en el momento del parto (más de 34 semanas de gestación), es apropiado programar un parto por cesárea a las 38 semanas para Reducir el riesgo de transmisión del VIH durante el parto. En estas situaciones, esta es la pauta de manejo adecuada independientemente de si la madre ha tomado TAR prenatal o no. [35]
A veces, las mujeres que tienen una carga viral alta y que deben recibir un parto por cesárea se presentarán en el hospital cuando se rompa fuente o estén en trabajo de parto, y el manejo de estas pacientes es específico para cada paciente y se determinará en el momento de la presentación. ya que un parto por cesárea puede no reducir significativamente el riesgo de transmisión de infecciones. [35] Los NIH recomiendan que los proveedores de atención médica en los Estados Unidos se comuniquen con el Centro Nacional de Consulta Clínica Perinatal sobre VIH/SIDA al 1-888-448-8765 para obtener más recomendaciones en estas situaciones. [35]
Todas las mujeres que acuden al hospital en trabajo de parto y se desconoce su estado serológico respecto del VIH o tienen un alto riesgo de contraer una infección por VIH pero no se han repetido las pruebas del tercer trimestre deben hacerse la prueba del VIH mediante una prueba rápida de antígeno/anticuerpo del VIH. [35] Si la prueba de detección rápida es positiva, se debe iniciar inmediatamente la administración de zidovudina intravenosa (IV) en la madre y se deben realizar más pruebas de confirmación. [35]
La zidovudina intravenosa es un fármaco antirretroviral que debe administrarse a las mujeres en el momento del parto o cerca de él en las siguientes situaciones: [35]
La administración de zidovudina intravenosa se puede considerar caso por caso para mujeres que tienen una carga viral moderada (ARN del VIH mayor o igual a 50 copias/mL Y menos de 1000 copias/mL) cerca del momento del parto. La zidovudina intravenosa sólo no se administra si las mujeres cumplen con el régimen de TAR prescrito durante todo el embarazo y han mantenido una carga viral baja cerca del momento del parto (ARN del VIH inferior a 50 copias/ml entre las semanas 34 y 36 de gestación).
Otras consideraciones para el manejo de mujeres VIH positivas durante el parto incluyen las siguientes recomendaciones para reducir el riesgo de transmisión del VIH: [35]
Todas las mujeres embarazadas deben recibir la vacuna inactivada contra la influenza y la vacuna TdaP , que cubre el tétanos , la difteria y la tos ferina (tos ferina) durante el primer trimestre, independientemente de su estado serológico respecto del VIH. [36] Si una mujer embarazada da positivo en la prueba del VIH, también se le debe administrar la vacuna neumocócica , la vacuna meningocócica y la vacuna contra la hepatitis A y la vacuna contra la hepatitis B después de una conversación con su proveedor. [36] La vacunación es importante para prevenir complicaciones infecciosas graves asociadas con las enfermedades antes mencionadas, que los pacientes con VIH tienen un mayor riesgo de contraer. [36]
En particular, las mujeres embarazadas no deben recibir vacunas vivas , incluida la vacuna contra el virus del papiloma humano (VPH) , la vacuna contra el sarampión, las paperas y la rubéola (MMR) , la vacuna viva contra la influenza y la vacuna contra la varicela (varicela), independientemente de su estado serológico respecto del VIH, ya que estas vacunas pueden potencialmente dañar al feto. [37]
Se recomiendan las siguientes pruebas de seguimiento para mujeres a las que se les diagnostica VIH antes o durante el embarazo: [38]
Los objetivos de la administración de antirretrovirales durante el embarazo son reducir el riesgo de transmisión del VIH de madre a hijo, retardar la progresión de la enfermedad materna y reducir los riesgos de infección oportunista y muerte materna. Es importante elegir medicamentos que sean lo más seguros posible para la madre y el feto y que sean eficaces para disminuir la carga viral total. Ciertos medicamentos antirretrovirales conllevan un riesgo de toxicidad para el feto. Sin embargo, los beneficios generales de un régimen de TAR eficaz superan los riesgos y se anima a todas las mujeres a utilizar el TAR durante todo el embarazo. [27] [42] Es importante señalar que las asociaciones entre los defectos de nacimiento y los medicamentos antirretrovirales se ven confundidas por varios factores importantes que también podrían contribuir a estas complicaciones, por ejemplo: exposición a antagonistas del folato, estado nutricional y de folato, y tabaco. consumo de alcohol y drogas durante el embarazo. [27]
El régimen de TAR recomendado para mujeres embarazadas VIH positivas es similar al de la población general. En Estados Unidos, el régimen de TAR preferido es una rutina de tres fármacos en la que los dos primeros son NRTI y el tercero es un inhibidor de la proteasa, un inhibidor de la integrasa o un NNRTI. [43]
.jpg/1280px-Gilead_Truvada_for_HIV_PrEP_-_Blue_Pills_(48610083847).jpg)
La profilaxis previa a la exposición (PrEP) debe ofrecerse en forma de combinación oral de tenofovir disoproxil fumarato/emtricitabina (TDF/FTC) a pacientes que corren riesgo de contraer VIH y están intentando quedar embarazadas, que están embarazadas, que están en posparto o amamantamiento. Las personas que se consideran en riesgo de desarrollar VIH son aquellas que mantienen relaciones sexuales sin condón con una pareja que es VIH positiva, los pacientes a quienes se les ha diagnosticado recientemente una infección de transmisión sexual (ITS) y los pacientes que consumen drogas inyectables. La PrEP es notablemente opcional si la pareja VIH positiva de un paciente ha recibido TAR de manera confiable y tiene una carga viral indetectable. La PrEP puede reducir el riesgo de que tanto la madre como el feto contraigan el VIH. A los pacientes que toman PrEP se les debe asesorar sobre la importancia de seguir estrictamente la medicación y realizar pruebas de VIH cada tres meses y ser conscientes de los síntomas de una infección aguda por VIH en caso de contracción viral. [12]
La vitamina A desempeña un papel en el sistema inmunológico y se ha sugerido como una intervención de bajo costo que podría ayudar a prevenir la transmisión del VIH de madre a hijo. Sin embargo, el análisis de 5 grandes estudios que utilizaron suplementos de vitamina A para prevenir la transmisión del VIH mostró que dichos suplementos probablemente tengan poco o ningún efecto sobre la transmisión del virus en mujeres embarazadas. La suplementación con vitamina A ha sido reemplazada en gran medida por la terapia antirretroviral a nivel mundial. [45] Además, las dosis altas de vitamina A natural pueden ser tóxicas para el feto, lo cual es importante tener en cuenta en el tratamiento del VIH en mujeres embarazadas. [46]
El componente más importante del seguimiento materno de madres VIH positivas en el período posnatal es el TAR. Todas las madres deben continuar con sus medicamentos antirretrovirales después del alta hospitalaria, y cualquier cambio en sus regímenes debe realizarse en consulta con los médicos que coordinan su atención del VIH. Los NIH también advierten que los proveedores deben tener cuidado con los desafíos únicos para el cumplimiento de la medicación que enfrentan las madres en el período posparto al diseñar un régimen de TAR al alta para sus pacientes. [47]
Todos los recién nacidos que estuvieron expuestos al VIH en el útero deben recibir medicamentos antirretrovirales posparto dentro de las 6 horas posteriores al parto, y su dosis debe basarse en la edad gestacional del recién nacido. Los recién nacidos prematuros solo deben recibir zidovudina, lamivudina y/o nevirapina según las pruebas de toxicidad. [48]
A los recién nacidos que estuvieron expuestos al VIH en el útero y cuyas madres recibieron TAR antes y durante el embarazo y lograron la supresión viral durante el parto se les debe administrar zidovudina durante 4 semanas para continuar previniendo la transmisión del VIH después del parto. Si una mujer embarazada se presenta en trabajo de parto con un estado de VIH desconocido y un resultado positivo en la prueba rápida de VIH o un bebé tiene un alto riesgo de transmisión del VIH en el útero (por ejemplo, la madre no estaba tomando medicamentos antirretrovirales en el período previo al embarazo o durante embarazo, la madre no había logrado la supresión viral, o la madre experimentó una infección aguda por VIH durante el embarazo o durante la lactancia), se debe iniciar al bebé con un régimen presuntivo de TAR de tres medicamentos para el tratamiento de la infección hasta que los resultados de las pruebas del bebé estén disponibles. Si el bebé tiene una infección por VIH documentada después del nacimiento, se le debe iniciar un tratamiento antirretroviral de tres medicamentos en dosis que se continuarán indefinidamente. [48]
En bebés menores de 18 meses, las pruebas del VIH deben consistir en ensayos virológicos que detecten directamente el virus del VIH, no en pruebas de anticuerpos contra el VIH, ya que son menos confiables en el período posparto. Los resultados de estas pruebas pueden verse afectados por los medicamentos antirretrovirales, por lo que conviene repetirlas. Todos los bebés expuestos al VIH en el útero deben hacerse la prueba a tres edades: 14 a 21 días, 1 a 2 meses y 4 a 6 meses. Cualquier prueba de VIH positiva debe repetirse lo antes posible. El VIH no puede excluirse como diagnóstico en un lactante no amamantado y expuesto al VIH hasta que el bebé haya tenido dos o más pruebas virológicas negativas al menos al mes 1 y 4 meses de edad, o dos pruebas de anticuerpos del VIH negativas al menos a los 6 meses. meses de edad. [49]
Otras pruebas importantes para los recién nacidos incluyen un hemograma completo al nacer para determinar un punto de referencia para el número de células sanguíneas del bebé. Luego se debe realizar un seguimiento del bebé con un control de laboratorio adecuado en función de su edad gestacional y condición clínica, y de los regímenes farmacológicos tanto fetales como maternos. Las anomalías hematológicas importantes que se están monitoreando incluyen anemia y neutropenia . Si se produce cualquiera de estas complicaciones, es posible que el bebé deba suspender su régimen de TAR bajo supervisión médica. Los bebés expuestos al VIH en el útero también deben recibir medicamentos preventivos contra la neumonía por Pneumocystis jirovecii entre las 4 y 6 semanas de edad después de completar su tratamiento de 4 semanas de medicamentos antirretrovirales, ya que se trata de una complicación del VIH potencialmente mortal. [50]
Aunque el riesgo es muy bajo, el VIH también se puede transmitir al bebé a través de alimentos masticados previamente por una madre o un cuidador infectado con el VIH. Para estar seguros, los bebés no deben recibir alimentos premasticados. [50]
Si bien el cumplimiento materno del TAR reduce la posibilidad de transmisión del VIH al bebé, todavía existe el riesgo de transmisión viral a través de la leche materna . Además, existe la preocupación de que los medicamentos antirretrovirales maternos puedan pasar a la leche materna y causar problemas de toxicidad en el bebé o resistencia futura a los medicamentos. Por estas razones, los NIH, los CDC y la AAP desalientan la lactancia materna entre las mujeres VIH positivas en los Estados Unidos y otras naciones desarrolladas porque existen alternativas de alimentación seguras y asequibles y agua potable limpia. [47] [51] [52] De hecho, ACOG enumera la infección materna por VIH como una de las pocas contraindicaciones para la lactancia materna. [53]
A pesar de estas recomendaciones, algunas mujeres de los países desarrollados optaron por amamantar. En estas situaciones, es importante que las madres cumplan estrictamente sus regímenes de TAR y se recomienda que a los bebés se les administren medicamentos antirretrovirales para la prevención de una posible transmisión viral durante al menos 6 semanas. En particular, cuando las madres no cumplen con sus regímenes de TAR, existe un riesgo de entre 15 y 20% de contraer el VIH en el lactante durante 2 años. Tanto los bebés como las madres deben someterse a pruebas periódicas durante la lactancia para garantizar una supresión viral adecuada y la ausencia de transmisión del VIH. La monitorización materna debe realizarse con una evaluación de la carga viral del VIH y las pruebas infantiles deben realizarse con pruebas virológicas del VIH. [54]
La OMS dicta que en los países en desarrollo, la decisión sobre si las madres amamantan o no a sus bebés debe sopesar el riesgo de prevenir la adquisición del VIH en el bebé frente al mayor riesgo de muerte por desnutrición, diarrea e infección grave no relacionada con el VIH si el bebé es amamantado. no amamantado. [55] En los países en desarrollo, el agua potable y la fórmula no están tan fácilmente disponibles, por lo tanto, a menudo se recomienda la lactancia materna para proporcionar a los niños alimentos y nutrientes adecuados porque el beneficio de la alimentación supera el riesgo de transmisión del VIH. [56] Las Recomendaciones sobre VIH y alimentación infantil de 2010 de la OMS tienen como objetivo aumentar la tasa de supervivencia al VIH y reducir los riesgos no relacionados con el VIH en bebés y madres, e incluyen lo siguiente: [57]
En los países en desarrollo, si la madre tiene una carga viral del VIH elevada (ARN del VIH superior a 1.000 copias/l), la alimentación de sustitución con fórmula sólo se inicia según las directrices de ONUSIDA , denominadas criterios AFASS, "cuando la alimentación de sustitución es aceptable, factible , asequible, sostenible y seguro". [58] [33] :95-6 Una madre sólo debe dar fórmula infantil, como lo explica la OMS, si se cumplen las siguientes condiciones: [59]
A pesar de los avances logrados en la prevención de la transmisión, las mujeres VIH positivas todavía enfrentan discriminación con respecto a sus opciones reproductivas. [60] [61] En Asia, se descubrió que a la mitad de las mujeres que viven con el VIH se les recomendó que no tuvieran hijos y hasta el 42% informa que se les niegan servicios de salud debido a su estado serológico respecto del VIH. [62]
En África, Asia y América Latina se ha practicado la esterilización obligatoria en un intento de limitar la transmisión de madre a hijo. [63] [64] [65] las mujeres se ven obligadas a someterse a esterilización sin su conocimiento o consentimiento informado , y a menudo se utiliza información errónea e incentivos para obligarlas a aceptar el procedimiento. La esterilización forzada de mujeres VIH positivas está reconocida internacionalmente como una violación de los derechos humanos. [66]
En algunos países se ha producido defensa legal contra esta práctica. En Namibia, tres mujeres VIH positivas entablaron un litigio contra el gobierno que afirmaron que fueron obligadas durante el parto a firmar formularios de consentimiento que daban permiso al hospital para realizar una esterilización. [67] El caso LM y otros contra el Gobierno de Namibia es el primero de su tipo en el África subsahariana que aborda la esterilización forzada de mujeres VIH-positivas. El tribunal dictaminó que estas mujeres fueron esterilizadas sin su consentimiento, pero no encontró que esto se debiera a su estado serológico respecto del VIH. [68] Un caso de 2010 en Chile también tuvo como objetivo buscar la rendición de cuentas del gobierno por la violación de los derechos sexuales y reproductivos de las mujeres que viven con el VIH. [69]
Las mujeres embarazadas con VIH aún pueden recibir la vacuna trivalente inactivada contra la influenza y la vacuna contra el tétanos, la difteria y la tos ferina (Tdap) durante el embarazo. [70]
Muchos pacientes VIH positivos también tienen otras condiciones de salud conocidas como comorbilidades . La hepatitis B, la hepatitis C, la tuberculosis y el uso de drogas inyectables son algunas de las comorbilidades más comunes asociadas con el VIH. Las mujeres que dan positivo en la prueba de VIH también deben hacerse pruebas para detectar estas afecciones, de modo que puedan recibir tratamiento o control adecuado durante el embarazo. Las comorbilidades pueden tener efectos adversos graves en la madre y el niño durante el embarazo, por lo que es extremadamente importante identificarlas temprano durante el embarazo. [71]
Existen disparidades bien documentadas con respecto a quién se ve afectado por el VIH/SIDA durante el embarazo. [72] [73] Por ejemplo, un estudio de nacimientos en Florida entre 1998 y 2007 mostró que los padres identificados como hispanos o negros en los registros médicos tenían más probabilidades de tener VIH durante el embarazo. [73] Aunque se necesita más investigación, la pobreza es una desigualdad estructural significativa que puede impulsar estas diferencias en las tasas de VIH. [74] [75] [76] Además, existen grandes disparidades en el acceso a terapias antirretrovirales, medicamentos importantes para prevenir la transmisión del VIH de padres a hijos. [77] No recibir terapias antirretrovirales se asoció significativamente con una elegibilidad restringida para Medicaid. [77] Estos datos sugieren que una mejor cobertura de seguro para diagnosticar, detectar y tratar a personas embarazadas con VIH ayudaría a aumentar el acceso a medicamentos esenciales y reducir la transmisión del VIH de padres a hijos. [77]
Bateganya et al. Estudió el impacto de los grupos de apoyo para personas que viven con el VIH y encontró que 18/20 (90%) de los artículos revisados mostraban que los grupos de apoyo tenían un resultado positivo significativo. [78] Los estudios muestran que los grupos de apoyo reducen la morbilidad (tener una enfermedad o síntomas de enfermedad), reducen la mortalidad (probabilidad de morir), aumentan la calidad de vida y aumentan el uso de la atención médica. [78] También hay investigaciones que muestran que los grupos de apoyo, a corto plazo, tienen un impacto positivo significativo para las mujeres embarazadas que viven con el VIH. [79] Mundell y otros. mostró que las mujeres embarazadas inscritas en un grupo de apoyo tenían 1) mejor autoestima, 2) una mayor capacidad para afrontar sus diagnósticos médicos y 3) tenían más probabilidades de hacer un seguimiento de los servicios de atención médica y compartir su diagnóstico de VIH con otras personas que aquellas no inscrito en un grupo de apoyo. [79] Esta investigación sugiere que las mujeres embarazadas que viven con el VIH pueden beneficiarse de los grupos de apoyo de pares.
{{cite book}}: Mantenimiento CS1: falta el editor de la ubicación ( enlace ){{cite journal}}: Citar diario requiere |journal=( ayuda )
Este artículo incorpora material de dominio público de sitios web o documentos del gobierno de los Estados Unidos .