La polisomnografía ( PSG ), un tipo de estudio del sueño , [1] es un estudio multiparamétrico del sueño y una herramienta de diagnóstico en medicina del sueño . El resultado de la prueba se llama polisomnograma , también abreviado PSG. El nombre se deriva de raíces griegas y latinas : el griego πολύς ( polus para "muchos, mucho", que indica muchos canales), el latín somnus ("dormir") y el griego γράφειν ( graphein , "escribir").
La polisomnografía tipo I es un estudio del sueño que se realiza durante la noche mientras es monitoreado continuamente por un tecnólogo acreditado. Registra los cambios fisiológicos que ocurren durante el sueño, generalmente por la noche, aunque algunos laboratorios pueden acomodar a trabajadores por turnos y personas con trastornos del ritmo circadiano del sueño que duermen a otras horas. El PSG monitorea muchas funciones corporales, incluida la actividad cerebral ( EEG ), los movimientos oculares ( EOG ), la actividad muscular o la activación del músculo esquelético ( EMG ) y el ritmo cardíaco ( ECG )1. Después de la identificación del trastorno del sueño apnea del sueño en la década de 1970, se agregaron los indicadores de funciones respiratorias, flujo de aire respiratorio y esfuerzo respiratorio junto con la oximetría de pulso periférica . La polisomnografía ya no incluye la monitorización NPT para la disfunción eréctil , ya que se informa que todos los pacientes masculinos experimentarán erecciones durante el sueño REM fásico , independientemente del contenido del sueño.
La polisomnografía de canal limitado, o pruebas de sueño domiciliarias desatendidas, se denomina polisomnografía de canal tipo II-IV. La polisomnografía sólo debe ser realizada por técnicos y tecnólogos específicamente acreditados en medicina del sueño. Sin embargo, en ocasiones las enfermeras y los terapeutas respiratorios realizan polisomnografía sin conocimientos ni formación específicos en el campo.
Los datos de la polisomnografía pueden estar directamente relacionados con la latencia de inicio del sueño (SOL), la latencia de inicio del sueño REM, el número de despertares durante el período de sueño, la duración total del sueño, los porcentajes y duraciones de cada etapa del sueño y el número de despertares . Pero también puede haber otra información crucial para el diagnóstico que no está directamente relacionada con el sueño, como los movimientos, la respiración y los parámetros cardiovasculares. En cualquier caso, mediante la evaluación polisomnográfica se puede obtener otra información (como la temperatura corporal o el pH esofágico ) según las necesidades del paciente o del estudio. [2]
La polisomnografía por video-EEG que combina polisomnografía con grabación de video se ha descrito como más efectiva que solo la polisomnografía para la evaluación de problemas del sueño como las parasomnias , porque permite una correlación más fácil del EEG y la polisomnografía con el movimiento corporal. [3]
La polisomnografía se utiliza para diagnosticar o descartar muchos tipos de trastornos del sueño , incluida la narcolepsia , la hipersomnia idiopática , el trastorno del movimiento periódico de las extremidades (PLMD), el trastorno de conducta REM , las parasomnias y la apnea del sueño . Aunque no es directamente útil para diagnosticar los trastornos del sueño del ritmo circadiano, puede usarse para descartar otros trastornos del sueño.
El uso de la polisomnografía como prueba de detección para personas que tienen somnolencia diurna excesiva como único síntoma de presentación es controvertido. [4] [5]
Un polisomnograma normalmente registrará un mínimo de 12 canales que requieren un mínimo de 22 conexiones de cables al paciente. Estos canales varían en cada laboratorio y pueden adaptarse para satisfacer las solicitudes del médico. Hay un mínimo de tres canales para el EEG, uno o dos miden el flujo de aire, uno o dos son para el tono muscular del mentón, uno o más para los movimientos de las piernas, dos para los movimientos oculares (EOG), uno o dos para la frecuencia y el ritmo cardíacos. uno para la saturación de oxígeno y uno para los cinturones, que miden el movimiento de la pared torácica y el movimiento de la pared abdominal superior. El movimiento de las correas normalmente se mide con sensores piezoeléctricos o pletismografía de inductancia respiratoria . Este movimiento se equipara al esfuerzo y produce una forma de onda sinusoidal de baja frecuencia cuando el paciente inhala y exhala.
Los cables para cada canal de datos registrados salen del paciente y convergen en una caja central, que a su vez está conectada a un sistema informático para registrar, almacenar y mostrar los datos. Durante el sueño, el monitor de la computadora puede mostrar múltiples canales continuamente. Además, la mayoría de los laboratorios tienen una pequeña cámara de video en la sala para que el técnico pueda observar visualmente al paciente desde una sala adyacente.
El electroencefalograma (EEG) generalmente utilizará seis electrodos de "exploración" y dos electrodos de "referencia", a menos que se sospeche un trastorno convulsivo, en cuyo caso se aplicarán más electrodos para documentar la apariencia de actividad convulsiva. Los electrodos de exploración generalmente se colocan en el cuero cabelludo cerca de las porciones frontal, central (superior) y occipital (posterior) del cerebro mediante una pasta que conducirá señales eléctricas que se originan en las neuronas de la corteza. Estos electrodos proporcionarán una lectura de la actividad cerebral que se puede "puntuar" en diferentes etapas del sueño (N1, N2 y N3, que combinadas se conocen como sueño NREM , y la etapa R, que es el sueño con movimientos oculares rápidos , o REM y Vigilia). Los electrodos de EEG se colocan según el sistema Internacional 10-20 .
El electrooculograma (EOG) utiliza dos electrodos; uno que se coloca 1 cm por encima del canto externo del ojo derecho y otro que se coloca 1 cm por debajo del canto externo del ojo izquierdo. Estos electrodos captan la actividad de los ojos en virtud de la diferencia electropotencial entre la córnea y la retina (la córnea está cargada positivamente con respecto a la retina). Esto ayuda a determinar cuándo ocurre el sueño REM, del cual son característicos los movimientos oculares rápidos, y también ayuda esencialmente a determinar cuándo ocurre el sueño.
El electromiograma (EMG) normalmente utiliza cuatro electrodos para medir la tensión muscular en el cuerpo, así como para controlar una cantidad excesiva de movimientos de las piernas durante el sueño (lo que puede ser indicativo de un trastorno del movimiento periódico de las extremidades , PLMD). Se colocan dos cables en la barbilla, uno encima de la línea de la mandíbula y otro debajo. Esto, al igual que el EOG, ayuda a determinar cuándo se produce el sueño y el sueño REM. El sueño generalmente incluye relajación y por eso se produce una marcada disminución de la tensión muscular. Durante el sueño REM se produce una mayor disminución de la tensión del músculo esquelético. Una persona queda parcialmente paralizada para hacer imposible actuar en sueños, aunque las personas que no tienen esta parálisis pueden desarrollar un trastorno de conducta REM . Finalmente, se colocan dos cables más en el tibial anterior de cada pierna para medir los movimientos de las piernas.
Aunque un electrocardiograma típico (ECG o EKG) utilizaría diez electrodos, para un polisomnograma sólo se utilizan dos o tres. Se pueden colocar debajo de la clavícula a cada lado del pecho o uno debajo de la clavícula y el otro seis pulgadas por encima de la cintura a cada lado del cuerpo. Estos electrodos miden la actividad eléctrica del corazón a medida que se contrae y expande, registrando características como la onda "P", el complejo "QRS" y la onda "T". Estos se pueden analizar para detectar cualquier anomalía que pueda ser indicativa de una patología cardíaca subyacente.
El flujo de aire nasal y oral se puede medir utilizando transductores de presión y/o un termopar instalado en las fosas nasales o cerca de ellas; el transductor de presión se considera el más sensible. [ cita necesaria ] Esto permite al médico / investigador medir la frecuencia respiratoria e identificar interrupciones en la respiración. El esfuerzo respiratorio también se mide junto con el flujo de aire nasal/oral mediante el uso de cinturones. Estos cinturones se expanden y contraen con el esfuerzo respiratorio. Sin embargo, este método de respiración también puede producir falsos negativos. Algunos pacientes abren y cierran la boca mientras se producen apneas obstructivas. Esto fuerza la entrada y salida del aire por la boca, mientras que no entra aire en las vías respiratorias ni en los pulmones. Por lo tanto, el transductor de presión y el termopar detectarán esta disminución del flujo de aire y el evento respiratorio puede identificarse erróneamente como una hipopnea o un período de flujo de aire reducido, en lugar de una apnea obstructiva.
La oximetría de pulso determina los cambios en los niveles de oxígeno en sangre que a menudo ocurren con la apnea del sueño y otros problemas respiratorios. El oxímetro de pulso se coloca sobre la punta de un dedo o sobre el lóbulo de la oreja.
Los ronquidos se pueden registrar con una sonda de sonido colocada sobre el cuello, aunque lo más común es que el técnico del sueño simplemente registre los ronquidos como "leves", "moderados" o "fuertes" o dé una estimación numérica en una escala del 1 al 10. Además, los ronquidos indica el flujo de aire y puede usarse durante las hipopneas para determinar si la hipopnea puede ser una apnea obstructiva.
Para la prueba estándar, el paciente llega a un laboratorio del sueño temprano en la noche y durante las siguientes 1 a 2 horas se le presenta el entorno y se le "conecta" para que se puedan registrar múltiples canales de datos cuando se duerma. El laboratorio del sueño puede estar en un hospital, un consultorio médico independiente o en un hotel. Siempre debe estar presente un técnico del sueño y es responsable de colocar los electrodos al paciente y monitorearlo durante el estudio. [ cita necesaria ]
Durante el estudio, el técnico observa la actividad del sueño mirando el monitor de vídeo y la pantalla del ordenador que muestra todos los datos segundo a segundo. En la mayoría de los laboratorios, la prueba se completa y el paciente es dado de alta a casa a las 7 am, a menos que se deba realizar una prueba de latencia múltiple del sueño (MSLT) durante el día para detectar somnolencia diurna excesiva .
Más recientemente, los proveedores de atención médica pueden prescribir estudios caseros para mejorar la comodidad del paciente y reducir los gastos. El paciente recibe instrucciones después de utilizar una herramienta de detección, utiliza el equipo en casa y lo devuelve al día siguiente. La mayoría de las herramientas de detección consisten en un dispositivo de medición del flujo de aire (termistor) y un dispositivo de monitoreo de oxígeno en sangre (oxímetro de pulso). El paciente dormiría con el dispositivo de detección durante uno o varios días y luego lo devolvería al proveedor de atención médica. El proveedor recuperaría datos del dispositivo y podría hacer suposiciones basadas en la información proporcionada. Por ejemplo, una serie de desaturaciones drásticas de oxígeno en sangre durante los períodos nocturnos pueden indicar algún tipo de evento respiratorio (apnea). El equipo monitorea, como mínimo, la saturación de oxígeno. Los dispositivos de estudio en el hogar más sofisticados tienen la mayor parte de la capacidad de monitoreo de sus contrapartes manejadas por técnicos de laboratorio del sueño, y su configuración para el autocontrol puede ser compleja y llevar mucho tiempo. [ cita necesaria ]
Una vez completada la prueba, un "puntuador" analiza los datos revisando el estudio en "épocas" de 30 segundos. [6]
La puntuación consta de la siguiente información: [ cita necesaria ]
(El porcentaje de cada etapa del sueño varía según la edad, con cantidades decrecientes de REM y sueño profundo en las personas mayores. La mayor parte del sueño en todas las edades (excepto la infancia) es la etapa 2. REM normalmente ocupa alrededor del 20 al 25 % del tiempo de sueño. Muchos factores además de la edad pueden afectar tanto la cantidad como el porcentaje de cada etapa del sueño, incluidos los medicamentos (particularmente antidepresivos y analgésicos), el alcohol consumido antes de acostarse y la falta de sueño).
Una vez calificado, la grabación de la prueba y los datos de la puntuación se envían al médico especialista en medicina del sueño para su interpretación. Idealmente, la interpretación se realiza junto con el historial médico, una lista completa de los medicamentos que está tomando el paciente y cualquier otra información relevante que pueda afectar el estudio, como la siesta antes de la prueba.
Una vez interpretado, el médico del sueño redacta un informe que se envía al proveedor remitente, generalmente con recomendaciones específicas basadas en los resultados de la prueba.
El siguiente informe de ejemplo describe la situación de un paciente, los resultados de algunas pruebas y menciona la CPAP como tratamiento para la apnea obstructiva del sueño . CPAP es presión positiva continua en las vías respiratorias y se administra mediante una máscara a la nariz del paciente o a la nariz y la boca del paciente. (Algunas máscaras cubren uno, otras ambos). La CPAP generalmente se prescribe después de que se realiza el diagnóstico de AOS a partir de un estudio del sueño (es decir, después de una prueba de PSG). Para determinar la cantidad correcta de presión y el tipo y tamaño de máscara correctos, y también para asegurarse de que el paciente pueda tolerar esta terapia, se recomienda un "estudio de titulación de CPAP". Esto es lo mismo que un "PSG", pero con la adición de la máscara aplicada para que el técnico pueda aumentar la presión de las vías respiratorias dentro de la máscara según sea necesario, hasta que se eliminen todas, o la mayoría, de las obstrucciones de las vías respiratorias del paciente. [ cita necesaria ]
El Sr. J----, 41 años, 5'8" de altura, 265 libras, vino al laboratorio del sueño para descartar apnea obstructiva del sueño. Se queja de algunos ronquidos y somnolencia diurna. Su puntuación en la escala de somnolencia de Epworth es elevado a 15 (de 24 puntos posibles), afirmando somnolencia diurna excesiva (lo normal es <10/24).
Este estudio de diagnóstico del sueño de una sola noche muestra evidencia de apnea obstructiva del sueño (AOS). Durante toda la noche su índice de apnea+hipopnea se elevó a 18,1 eventos/hora. (normal <5 eventos/h; esto es AOS "moderado"). Mientras dormía en decúbito supino, su IAH fue el doble, de 37,1 eventos/hora. También tenía cierta desaturación de oxígeno; durante el 11% del tiempo de sueño su SaO2 estuvo entre el 80% y el 90%.
Los resultados de este estudio indican que el Sr. J---- se beneficiaría de la CPAP. Para ello recomiendo que regrese al laboratorio para un estudio de titulación de CPAP.
Este informe recomienda que el Sr. J---- regrese para un estudio de titulación de CPAP, lo que significa regresar al laboratorio para una segunda PSG durante toda la noche (esta con la máscara aplicada). Sin embargo, a menudo, cuando un paciente manifiesta AOS en las primeras 2 o 3 horas de la PSG inicial, el técnico interrumpirá el estudio y aplicará la mascarilla en ese mismo momento; Se despierta al paciente y se le coloca una máscara. El resto del estudio del sueño es una "titulación de CPAP". Cuando tanto el PSG de diagnóstico como la titulación de CPAP se realizan la misma noche, todo el estudio se denomina "noche dividida".
El estudio de noche dividida tiene estas ventajas:
El estudio de noche dividida tiene estas desventajas:
Debido a los costos, cada vez más estudios sobre la "apnea del sueño" se intentan en estudios de dos noches cuando hay evidencia temprana de AOS. (Tenga en cuenta que ambos tipos de estudio, con y sin máscara CPAP, siguen siendo polisomnogramas). Sin embargo, cuando se usa la máscara CPAP, se retira el cable de medición de flujo en la nariz del paciente. En cambio, la máquina CPAP transmite todos los datos de medición de flujo a la computadora. El siguiente informe es un ejemplo de informe que podría producirse a partir de un estudio nocturno dividido:
El Sr. B____, de 38 años, 6 pies de altura y 348 libras, acudió al Laboratorio del Sueño del Hospital para diagnosticar o descartar la apnea obstructiva del sueño. Este polisomnograma consistió en el registro nocturno de EOG izquierdo y derecho, EMG submentoniano, EMG anterior izquierdo y derecho, EEG central y occipital, EKG, medición del flujo de aire, esfuerzo respiratorio y oximetría de pulso. La prueba se realizó sin oxígeno suplementario. Su latencia hasta el inicio del sueño se prolongó ligeramente: 28,5 minutos. La eficiencia del sueño fue normal en un 89,3% (413,5 minutos de sueño de 463 minutos en cama).
Durante los primeros 71 minutos de sueño el Sr. B____ manifestó 83 apneas obstructivas, 3 apneas centrales, 1 apnea mixta y 28 hipopneas, para un índice de apnea+hipopnea (IAH) elevado de 97 eventos/h (AOS *"severa"). Su SaO 2 más baja durante el período previo a la CPAP fue del 72 %. Luego se aplicó CPAP a 5 cm H 2 O y se tituló secuencialmente hasta una presión final de 17 cm H 2 O. A esta presión su IAH fue de 4 eventos/h. y la baja SaO 2 había aumentado al 89%. Este nivel de titulación final se produjo mientras estaba en sueño REM. La mascarilla utilizada fue una nasal Respironics Classic (tamaño mediano).
En resumen, este estudio nocturno dividido muestra AOS grave en el período previo a la CPAP, con una mejora definitiva en niveles altos de CPAP. A 17 cm H 2 O su IAH era normal a 4 eventos/h. y la SaO 2 baja fue del 89%. Según este estudio de noche dividida, le recomiendo que comience con CPAP nasal de 17 cm H 2 O junto con humedad caliente.
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