La filosofía de la medicina es una rama de la filosofía que explora cuestiones de teoría, investigación y práctica dentro del campo de las ciencias de la salud, [1] más específicamente en temas de epistemología , metafísica y ética médica , que se superpone con la bioética . La filosofía y la medicina han tenido una larga historia de ideas superpuestas. No fue hasta el siglo XIX que se produjo la profesionalización de la filosofía de la medicina. [2] A finales del siglo XX, se produjeron debates entre filósofos y médicos sobre si la filosofía de la medicina debería considerarse un campo propio de la filosofía o la medicina. [3] Desde entonces se ha llegado a un consenso de que, de hecho, es una disciplina distinta con su conjunto de problemas y preguntas separados. En los últimos años ha habido una variedad de cursos universitarios, [4] [5] revistas, [6] [7 ] [ 8] [9] libros, [10] [11] [12] [13] libros de texto [14] y conferencias dedicadas a la filosofía de la medicina.
Los autodenominados oponentes de la eugenesia histórica , en primer lugar y sobre todo, [a] son conocidos por insistir en una distinción particularmente estricta entre tratamiento y mejora (a veces también llamada brecha o brecha ). Esta distinción, naturalmente, "traza una línea entre los servicios o intervenciones destinados a prevenir o curar (o mejorar de otro modo) las condiciones que consideramos enfermedades o discapacidades y las intervenciones que mejoran una condición que consideramos una función o característica normal de los miembros de nuestra especie ". [18] Dos defensores de la modalidad de mejora , a su vez, definen el supuesto cisma de la siguiente manera:
Una intervención que tiene como objetivo corregir una patología o defecto específico de un subsistema cognitivo puede caracterizarse como terapéutica . Una mejora es una intervención que mejora un subsistema de alguna manera distinta a reparar algo que está roto o remediar una disfunción específica. [19]
Y, sin embargo, la idoneidad de tal dicotomía es muy discutida en la bioética académica moderna. Un simple contraargumento es que ya ha sido ignorada durante mucho tiempo en varios campos contemporáneos de estudio y práctica científica, como " la medicina preventiva , los cuidados paliativos , la obstetricia , la medicina deportiva , la cirugía plástica , los dispositivos anticonceptivos , los tratamientos de fertilidad , los procedimientos dentales cosméticos y muchos otros". [20] Esta es una forma de llevar a cabo ostensiblemente lo que algunos de sus críticos han denominado el "argumento del continuo moral". [21]
Otros postulan, sobre bases más teóricas, que la noción de terapia está conectada a conceptos presuntuosos como “normalidad” o “salud”, que han sido calificados de “sospechosos”, [22] y que, viceversa, la “enfermedad” es imposible de definir de manera concluyente, [23] es decir, una noción vaga , y tanto es así que algunos la consideran prácticamente inútil. [24] Y otros, sin embargo, se centran en el límite entre estas categorías terapéuticas y otras relacionadas de los discursos de mejora, considerándolo, en el mejor de los casos, como “difuso” [25] o relativo. [26] [b]
Si se reconoce la validez de estas afirmaciones, se puede decir, una vez más, que se trata, en primer lugar, de un colapso moral de la distinción entre terapia y mejora. Sin una división tan clara, la medicina restaurativa y la eugenesia exploratoria también se vuelven invariablemente más difíciles de distinguir; [c] y, en consecuencia, se podría explicar la relevancia de la cuestión para el discurso transhumanista en curso .
La epistemología es una rama de la filosofía de la medicina que se ocupa del conocimiento. [29] Las preguntas más comunes son "¿Qué es saber o conocimiento?", "¿Cómo sabemos lo que sabemos?", "¿Qué es lo que sabemos cuando afirmamos que sabemos?". [30] [ página necesaria ] Los filósofos diferencian las teorías del conocimiento en tres grupos: conocimiento de familiaridad, conocimiento de competencia y conocimiento proposicional. El conocimiento de familiaridad es estar familiarizado con un objeto o evento. Por ejemplo, un cirujano necesitaría conocer la anatomía humana antes de operar el cuerpo. La competencia del conocimiento es usar el conocimiento conocido para realizar una tarea hábilmente. El cirujano debe saber cómo realizar el procedimiento quirúrgico antes de ejecutarlo. El conocimiento proposicional es explicativo; pertenece a ciertas verdades o hechos. Si el cirujano está realizando una operación en el corazón, debe conocer la función fisiológica del corazón antes de realizar la cirugía. [31]
La metafísica es la rama de la filosofía que examina la naturaleza fundamental de la realidad, incluyendo la relación entre mente y materia , sustancia y atributo , y posibilidad y actualidad . [32] Las preguntas comunes que se hacen dentro de esta rama son "¿Qué causa la salud?" y "¿Qué causa la enfermedad?". Existe un creciente interés en la metafísica de la medicina, particularmente en la idea de causalidad . [33] Los filósofos de la medicina podrían no solo estar interesados en cómo se genera el conocimiento médico, sino también en la naturaleza de tales fenómenos. La causalidad es de interés porque el propósito de gran parte de la investigación médica es establecer relaciones causales, por ejemplo, qué causa la enfermedad o qué hace que las personas mejoren. [34] Los procesos científicos utilizados para generar conocimiento causal dan pistas sobre la metafísica de la causalidad. Por ejemplo, la característica definitoria de los ensayos controlados aleatorios (ECA) es que se cree que establecen relaciones causales, mientras que los estudios observacionales no lo hacen. [35] En este caso, la causalidad puede considerarse como algo que depende contrafácticamente, es decir, la forma en que los ECA se diferencian de los estudios observacionales es que tienen un grupo de comparación en el que no se da la intervención de interés.
Existe una gran cantidad de trabajos sobre la ontología de la biomedicina, que incluyen estudios ontológicos de todos los aspectos de la medicina. Las ontologías de interés específico para la filosofía de la medicina incluyen, por ejemplo: (1) la revolución ontológica que hizo posible la ciencia moderna , en general, (2) el dualismo cartesiano que hace posible la medicina moderna, en particular, (3) la concepción monogenética de la enfermedad que ha informado la medicina clínica durante un siglo aproximadamente [36] [ página requerida ] y también las vías químicas y biológicas que subyacen a los fenómenos de salud y enfermedad en todos los organismos, (4) la conceptualización de entidades como "placebos" y "efectos placebo".
La ontología de la ciencia médica general (OGMS) es una ontología de entidades involucradas en un encuentro clínico. Incluye un conjunto de definiciones lógicas de términos muy generales que se utilizan en todas las disciplinas médicas, como enfermedad , trastorno , curso de la enfermedad , diagnóstico y paciente . El alcance de la OGMS está restringido a los humanos, pero muchos términos también se pueden aplicar a otros organismos. La OGMS proporciona una teoría formal de la enfermedad que se elabora aún más mediante ontologías de enfermedades específicas que la extienden, incluida la ontología de enfermedades infecciosas (IDO) y la ontología de enfermedades mentales. [37] [ ¿ violación de derechos de autor? ]
René Descartes creó un espacio ontológico para la medicina moderna al separar el cuerpo de la mente: mientras que la mente es superior al cuerpo, ya que constituye la singularidad del alma humana (el ámbito de la teología), el cuerpo es inferior a la mente, ya que es mera materia. La medicina simplemente investigó el cuerpo como máquina. Si bien el dualismo cartesiano domina los enfoques clínicos de la investigación y el tratamiento médicos, la legitimidad de la división entre mente y cuerpo ha sido cuestionada constantemente desde una variedad de perspectivas. [38] [ página necesaria ] [39] [ página necesaria ]
La medicina moderna, a diferencia de la medicina galénica (que se ocupaba de los humores ), es mecanicista . Por ejemplo, cuando un trozo de materia sólida, como un veneno o un gusano, choca con otro trozo de materia (cuando entra en el cuerpo humano), se desencadena una cadena de movimientos que dan lugar a la enfermedad, al igual que cuando una bola de billar choca con otra bola de billar, esta última se pone en movimiento. Cuando el cuerpo humano se expone al patógeno sólido , enferma, lo que da lugar a la noción de entidad patológica. Más adelante en la historia de la medicina moderna, en particular a finales del siglo XIX y a finales del siglo XX, en la nosología (que es la clasificación de las enfermedades), el enfoque más poderoso es el definido etiológicamente, como se puede encontrar en la concepción monogénica de la enfermedad, que abarca no solo los agentes infecciosos (bacterias, virus, hongos, parásitos, priones), sino también la genética y los venenos. Mientras que la medicina clínica se ocupa de la mala salud del paciente individual cuando ha sucumbido a la enfermedad, la epidemiología se ocupa del patrón de enfermedades en las poblaciones con el fin de estudiar sus causas, así como la forma de gestionar, controlar y mejorar los problemas identificados en el estudio.
La medicina clínica, tal como se ha presentado anteriormente, forma parte de un enfoque reduccionista de la enfermedad, basado en última instancia en el dualismo cartesiano, que dice que el estudio adecuado de la medicina es una investigación del cuerpo cuando este se considera como una máquina. Una máquina puede descomponerse exhaustivamente en sus partes componentes y sus respectivas funciones; de la misma manera, el enfoque dominante de la investigación y el tratamiento clínicos supone que el cuerpo humano puede descomponerse o analizarse en términos de sus partes componentes y sus respectivas funciones, como sus órganos internos y externos, los tejidos y huesos que los componen, las células que forman los tejidos, las moléculas que constituyen la célula, hasta los átomos (las secuencias de ADN) que forman la célula en el cuerpo.
Los placebos y los efectos placebo han generado años de confusión conceptual sobre qué tipo de cosas son. [40] [41] [42] [43] [44] Las definiciones de ejemplo de un placebo pueden hacer referencia a su inercia o inactividad farmacológica en relación con la enfermedad para la que se administran. De manera similar, las definiciones de ejemplo de los efectos placebo pueden hacer referencia a la subjetividad o la no especificidad de esos efectos. [45] [ página necesaria ] Este tipo de definiciones sugieren la opinión de que cuando se administra un tratamiento placebo, uno puede simplemente sentirse mejor sin estar realmente mejor.
Las distinciones que se dan en este tipo de definiciones: entre activo e inactivo o inerte, específico y no específico, y subjetivo y objetivo, han sido problematizadas. [40] [46] [47] Por ejemplo, si los placebos son inactivos o inertes, ¿cómo causan efectos placebo? En términos más generales, hay evidencia científica proveniente de investigaciones que investigan los fenómenos placebo que demuestran que, para ciertas condiciones (como el dolor), los efectos placebo pueden ser tanto específicos como objetivos en el sentido convencional. [48] [ página necesaria ]
Por lo tanto, otros intentos de definir placebos y efectos placebo desvían la atención de estas distinciones y la centran en los efectos terapéuticos que son causados o modulados por el contexto en el que se administra un tratamiento y el significado que tienen los diferentes aspectos de los tratamientos para los pacientes. [49] [50]
Los problemas que surgen en torno a la definición de los placebos y sus efectos pueden considerarse herencia del dualismo cartesiano, según el cual la mente y la materia se entienden como dos sustancias diferentes. Además, el dualismo cartesiano aprueba una forma de materialismo que permite que la materia tenga un efecto sobre la materia, o incluso que la materia actúe sobre la mente ( epifenomenalismo , que es la razón de ser de la psicofarmacología ), pero no permite que la mente tenga ningún efecto sobre la materia. Esto significa que la ciencia médica tiene dificultades para considerar incluso la posibilidad de que los efectos placebo sean reales, existan y puedan determinarse objetivamente, y que resulta difícil, si no imposible, comprender y/o aceptar tales informes. Sin embargo, esos informes que parecen ser genuinos plantean una amenaza al dualismo cartesiano, que proporciona el fundamento ontológico de la biomedicina, especialmente en su ámbito clínico. [36]
La medicina basada en la evidencia (MBE) se sustenta en el estudio de las formas en que se puede obtener conocimiento sobre cuestiones clínicas clave, como los efectos de las intervenciones médicas, la precisión de las pruebas diagnósticas y el valor predictivo de los marcadores pronósticos. La MBE proporciona una explicación de cómo se puede aplicar el conocimiento médico a la atención clínica. La MBE no solo proporciona a los médicos una estrategia para las mejores prácticas , sino también, como base, una filosofía de la evidencia.
El interés por la filosofía de la evidencia basada en la EBM ha llevado a los filósofos a considerar la naturaleza de la jerarquía de evidencia de la EBM , que clasifica diferentes tipos de metodología de investigación, aparentemente, por el peso evidencial relativo que proporcionan. Si bien Jeremy Howick ofrece una defensa crítica de la EBM, [11] la mayoría de los filósofos han planteado preguntas sobre su legitimidad. Las preguntas clave que se formulan sobre las jerarquías de evidencia se refieren a la legitimidad de las metodologías de clasificación en términos de la fuerza del apoyo que proporcionan; [51] [52] cómo las instancias de métodos particulares pueden subir y bajar en una jerarquía; [53] así como también cómo se deben combinar diferentes tipos de evidencia, de diferentes niveles en las jerarquías. Los críticos de la investigación médica han planteado numerosas preguntas sobre la falta de fiabilidad de la investigación médica. [54] [ página necesaria ]
Además, se han examinado las virtudes epistemológicas de aspectos particulares de la metodología de ensayos clínicos , en particular el lugar especial que se da a la aleatorización , [55] [56] [57] la noción de un experimento ciego y el uso de un control placebo .
Algunas formas de reproducción asistida que antes se consideraban como una mejora ahora se consideran tratamientos. Esta vaguedad en la terapia se refleja en la clasificación de las intervenciones. La vacunación puede considerarse una forma de prevención, pero también una mejora del sistema inmunológico. La distinción entre cirugía ocular con láser y lentes de contacto o anteojos parece artificial. [27]
Dado que una definición flexible de la salud se relaciona con una definición flexible de la discapacidad, cualquier intento de prohibir el acceso a la tecnología de mejora puede ser cuestionado como una violación de los derechos de las personas con discapacidad. Presentados de esta manera, los derechos de las personas con discapacidad son la puerta de entrada para la aplicación del transhumanismo. Cualquier intento de identificar un peligro moral o natural asociado con la tecnología de mejora también debe incluir alguna limitación de los derechos de las personas con discapacidad, lo que parece ir en contra de toda la dirección de la legislación sobre derechos humanos durante el último siglo. [28]